Anlage 2a AnzV
(Fundstelle: BGBl. I 2018, 1732 — 1734)
1. Institut/Finanzholding-Gesellschaft/gemischte Finanzholding-GesellschaftFirma und Sitz (lt. Registereintragung) mit PLZBAK-Nr. (sechsstellig); Identnr. (achtstellig)
2. Angaben zur Person
□ Herr □ Frau Nachname, sämtliche VornamenGeburtsnameGeburtsdatumGeburtsortStaatsangehörigkeitWohnsitz (Straße, Hausnummer, PLZ, Ort, Staat)
3. Angaben zur Tätigkeit□–Geschäftsleiter(in)–zur Einzelvertretung des Instituts ermächtigte Person–Person, die die Geschäfte der Finanzholding-Gesellschaft tatsächlich führen soll–Person, die die Geschäfte der gemischten Finanzholding-Gesellschaft tatsächlich führen soll□–Mitglied des Verwaltungsrats–Mitglied des Aufsichtsrats–Mitglied des Beirats
4. Angaben zur Zuverlässigkeit
Ich erkläre hiermit, dass nach meiner Kenntnis
weder derzeit gegen mich ein Strafverfahren (umfasst Ermittlungsverfahren, Zwischenverfahren, Hauptverfahren) wegen eines Verbrechens oder Vergehens geführt wird noch zu einem früheren Zeitpunkt ein derartiges Verfahren geführt und mit einer Verurteilung oder Einstellung gemäß den §§ 153 und 153a StPO abgeschlossen wurde;
weder derzeit gegen mich ein Ordnungswidrigkeitenverfahren oder vergleichbares Verfahren im Zusammenhang mit einer unternehmerischen oder sonstigen beruflichen Tätigkeit geführt wird noch zu einem früheren Zeitpunkt ein derartiges Verfahren mit einer Geldbuße oder sonstigen Sanktion abgeschlossen wurde;
gegen mich keine Aufsichtsbehörde eine gewerberechtliche Zuverlässigkeits- oder Eignungsprüfung oder ein aufsichtliches Verfahren zum Erlass von Maßnahmen eingeleitet oder durchgeführt hat;
weder eine durch eine öffentliche Stelle auf mich oder auf ein von mir geleitetes Unternehmen oder Gewerbe lautende Zulassung (Erlaubnis, Genehmigung, Konzession, Bewilligung), Mitgliedschaft oder Registereintragung versagt, aufgehoben, zurückgenommen, widerrufen oder gelöscht wurde noch mir in sonstiger Weise die Ausübung eines Berufes, der Betrieb eines Gewerbes oder die Vertretung oder Führung der Geschäfte untersagt wurde oder ein entsprechendes Verfahren geführt wird;
weder ich noch ein von mir geleitetes Unternehmen als Schuldner ein Insolvenzverfahren, ein Verfahren zur Abgabe einer eidesstattlichen Versicherung über die Vermögensverhältnisse oder ein vergleichbares Verfahren verwickelt bin/ist oder war.
Falls die vorstehende Erklärung nicht uneingeschränkt abgegeben werden kann, sondern ein Sachverhalt gemäß den Buchstaben a bis e positiv einschlägig ist, sind Angaben zum entsprechenden Verfahren zu machen und ggf. auf einem gesonderten Blatt auszuführen. Kopien der Urteile, Beschlüsse, Bescheide oder sonstiger Dokumente über die Verfahren sind beizufügen.
In der Erklärung können Strafverfahren unberücksichtigt bleiben
die mangels hinreichenden Tatverdachts eingestellt wurden oder
die wegen eines Verfahrenshindernisses eingestellt wurden oder
die mit einem Freispruch beendet worden sind oder
bei denen eine ergangene Eintragung im BZR entfernt oder getilgt wurde oder
die gemäß § 53 BZRG nicht angegeben werden müssen.
Eintragungen, die gemäß § 153 GewO aus dem Gewerbezentralregister zu tilgen sind, können unerwähnt bleiben.
Vergleichbare Sachverhalte nach anderen Rechtsordnungen sind ebenfalls anzugeben.Behörde mit SitzAktenzeichenGegenstandVerfahrensstandDatum
Ich erkläre hiermit, dass ich nach meiner Kenntnis mit keinem Mitglied der Geschäftsleitung oder des Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans des Instituts, der Finanzholding-Gesellschaft oder der gemischten Finanzholding-Gesellschaft, dessen/deren Mutter- oder Tochterunternehmen in einem Angehörigkeitsverhältnis im Sinne von § 11 Abs. 1 Nr. 1 StGB stehe.
Falls die vorstehende Erklärung nicht abgegeben werden kann, sind Angaben zur Person, zu deren Funktion im Unternehmen und zum Angehörigkeitsverhältnis zu machen und ggf. auf einem gesonderten Blatt auszuführen.Name des/der AngehörigenUnternehmen, Funktion des AngehörigenAngehörigkeitsverhältnis im Sinne des § 11 Abs. 1 Nr. 1 StGB
Ich erkläre hiermit, dass ich oder ein von mir geleitetes Unternehmen nach meiner Kenntnis keine Geschäftsbeziehungen zu dem Institut, der Finanzholding-Gesellschaft oder der gemischten Finanzholding-Gesellschaft sowie dessen/deren Mutter- oder Tochterunternehmen unterhalte/unterhält, aus denen sich eine gewisse wirtschaftliche Abhängigkeit ergeben kann;
kein naher Angehöriger nach meiner Kenntnis Geschäftsbeziehungen zu dem Institut, der Finanzholding-Gesellschaft oder der gemischten Finanzholding-Gesellschaft sowie dessen/deren Mutter- oder Tochterunternehmen unterhält, aus denen sich eine gewisse wirtschaftliche Abhängigkeit ergeben kann. Nahe Angehörige sind Ehepartner, eingetragene Lebenspartner, Partner in einer Lebensgemeinschaft, Kinder, Eltern; andere Verwandte, mit denen der Erklärende in einem Haushalt lebt.
Falls die vorstehende Erklärung nicht abgegeben werden kann, sind Angaben zu Art und Umfang der Geschäftsbeziehungen und ggf. zum Angehörigkeitsverhältnis zu machen und ggf. auf einem gesonderten Blatt auszuführen.
5. Angaben zu weiteren Tätigkeiten als Geschäftsleiter/in und als Mitglied in Verwaltungs- und Aufsichtsorganen□Es werden keine weiteren Tätigkeiten als Geschäftsleiter(in) und keine weiteren Mandate als Mitglied eines Verwaltungs- oder Aufsichtsorgans ausgeübt.□Es werden folgende weitere Tätigkeiten als Geschäftsleiter(in) ausgeübt (ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen): Name des Unternehmens, SitzOrgan, Funktion im Organtätig seitunter Aufsicht der BaFin ja/neinAngaben zur Mandatshöchst- zahlberechnung (als eines zu zählen; nicht zu berücksichtigen), ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen □Es werden folgende weitere Tätigkeiten als Mitglied in Verwaltungs- und Aufsichtsorganen ausgeübt (ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen):Name des Unternehmens, SitzOrgan, Funktion im OrganMitglied seitunter Aufsicht der BaFin ja/neinAngaben zur Mandatshöchst- zahlberechnung (als eines zu zählen; nicht zu berücksichtigen), ggf. auf einem gesonderten Blatt ausführen
6. Angaben zur zeitlichen Verfügbarkeit
Ich versichere die Richtigkeit und Vollständigkeit meiner Angaben. Über nachträglich auftretende Änderungen werde ich unverzüglich in Schriftform gegenüber der Bundesanstalt berichten. Ich bin mir bewusst, dass unvollständige oder falsche Angaben in der Selbstauskunft die persönliche Zuverlässigkeit berühren können. Ort/Datumeigenhändige Unterschrift