Anlage 5 BinSchPersV
(zu § 21 Absatz 1) Muster des Tauglichkeitsnachweises für Besatzungsmitglieder (außer Maschinenpersonal)
Anlage 5 BinSchPersV
(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)
Anlage 5 BinSchPersV
Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des UntersuchtenGeburtsdatum und -ortAusgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument)
Anlage 5 BinSchPersV
Name und Vorname des untersuchenden ArztesAnschriftTelefonische Erreichbarkeit
Anlage 5 BinSchPersV
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
Anlage 5 BinSchPersV
StempelDatum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin