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(Fundstelle: Fundstelle: BGBl. 2023 II Nr. 105, 15)
Name, Vorname (falls vorhanden auch Geburtsname) des UntersuchtenGeburtsdatum und -ortAusgewiesen durch Vorlage von (Personalausweis oder Reisepass oder anderes amtliches Identitätsdokument)
Name und Vorname des untersuchenden ArztesAnschriftTelefonische Erreichbarkeit
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen und psychischen Tauglichkeit nach den Vorgaben in Anlage 4 der Binnenschiffspersonalverordnung über medizinische Tauglichkeitskriterien (allgemein, in Bezug auf das Sehvermögen, in Bezug auf das Hörvermögen) mit den folgenden Ergebnissen untersucht:
StempelDatum, Unterschrift des Arztes/der Ärztin
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