Anlage ChemGiftInfoV

(Fundstelle: BGBl. I 2002, 2523; bzgl. der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote) Bitte deutlich lesbar ausfüllen. ---------------------------------- I I I I An das I I Bundesinstitut für Risikobewertung I I Dokumentations- und Bewertungsstelle I I für Vergiftungen I I Postfach 12 69 42 I I 10609 Berlin I Originalstempel, I I Tel.-Nr. und I I Unterschrift des Arztes I I I ---------------------------------- Mitteilung bei Vergiftungen nach § 16e Abs. 2 des Chemikaliengesetzes (BfR: Telefon: +49 30 18412-3460, Fax: +49 30 18412-3929, E-Mail: giftdok@bfr.bund.de) 1. ------------------------------------------------------------------------------- I Alter .... Jahre ---- männlich ---- weiblich I Schwangerschaft: I I I I I I I ---- I I ---- ---- I I I Ja I I I ---- I I Monate ..... (bei Kindern unter 3 Jahren) I ---- I I I I I Nein I I I ---- I ------------------------------------------------------------------------------- I Freiwillig auszufüllen I -------------------------- 2. ---- Vergiftung ---- Verdacht I I I I ---- ---- ------------------------------------------------------------------------------- I Unbedingt Handelsname des Gemischs/des Biozid-Produkts oder I I Stoffname, aufgenommene Menge und Hersteller (Vertreiber) angeben; I I gegebenenfalls vermutete Ursache I ------------------------------------------------------------------------------- I I ------------------------------------------------------------------------------- I I ------------------------------------------------------------------------------- I I ------------------------------------------------------------------------------- 3. Exposition: ---- ---- I I akut I I chronisch ---- ---- ---- ---- ---- ---- ---- I I oral I I inhalativ I I Haut I I Auge(n) I I Sonstiges ---- ---- ---- ---- ---- welche? ... ------------------------------------------------------------------------------- I Ätiologie: ---- akzidentell ---- ---- I I I I (Unfall) I I gewerblich I I Verwechslung I I ---- ---- ---- I I I I ---- suizidale ---- ---- ---- I I I I Handlung I I Abusus I I Umwelt I I Sonstiges I I ---- ---- ---- ---- I I I I Ort: ---- ---- ---- I I I I Arbeitsplatz I I im Haus I I Schule I I ---- ---- ---- I I I I ---- ---- ---- I I I I Kindergarten I I im Freien I I Sonstiges I I ---- ---- ---- I I I I Labor-Nachweis: ---- ---- I I I I Ja I I Nein I I ---- ---- I I I I Behandlung: ---- ---- ---- I I I I keine I I ambulant I I stationär I I ---- ---- ---- I I I I Verlauf: ---- ---- ---- ---- I I I I nicht I I vollständige I I Defektheilung I I Tod I I ---- bekannt ---- Heilung ---- ---- I I I I ---- I I I I Spätschäden (nicht auszuschließen) I I ---- I ------------------------------------------------------------------------------- I Freiwillig auszufüllen I -------------------------------- ------------------------------------------------------------------------------- I 4. Symptome/Verlauf (stichwortartig) I I ggf. anonymisierte Befunde, Epikrise(n) I I I I I I I I I I I I I -------------------------------------------------------------------------------