Anlage 4 GesBergV

(Fundstelle: BGBl. I 2017, 3592) 1Angaben zu der untersuchten Person1.1Name und Vorname1.2Geburtstag1.3Anschrift1.4Betrieb1.5Tätigkeit2Weitere Angaben2.1Erst-/Nachuntersuchung2.2Untersuchungsdatum2.3Name und Anschrift des untersuchenden Arztes3Allgemeine Beurteilung (Eignungsgruppe nach Anlage 1)4Einsatzbeschränkungen(zum Beispiel bei Absturzgefahr, bei unzureichender Seh- und Farbtüchtigkeit, bei Nacht- oder Schichtarbeit, bei Arbeit mit Druckluftwerkzeugen, bei vorwiegend kniend auszuführenden Arbeiten/niedrigen Grubenbauen, bei manueller Handhabung von Lasten, nur bei bestimmter Trocken- oder Effektivtemperatur, bei Tätigkeiten unter Tage gegebenenfalls Beschränkungen nach § 9 Absatz 2)5Beurteilung nach anderen Rechtsvorschriften6Bemerkungen (insbesondere Frist nach Anlage 2 Nummer 1.4 sowie kürzere Fristen nach § 3 Absatz 2 Satz 2; bei Tätigkeiten im untertägigen Steinkohlenbergbau gegebenenfalls Angaben zu zulässigen Staubbelastungswerte nach § 9 Absatz 1 Satz 1).