Anlage 2 KÜO

(Fundstelle: BGBl. I 2013, 762 - 772; bezüglich der einzelnen Änderungen vgl. Fußnote)

Datum des Feuerstättenbescheides: Objektnummer laut Feuerstättenbescheid:Bevollmächtigte(r) Bezirksschornsteinfeger(in) Liegenschaft: Formblatt zum Nachweis der Durchführung von Schornsteinfegerarbeiten (§ 4 Absatz 1 des Schornsteinfeger-Handwerksgesetzes – SchfHwG – vom 26. November 2008, BGBl. I S. 2242) Folgende Anlagen sind nach der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder nach der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38) jeweils an dem angegebenen Datum gekehrt, überprüft oder überwacht worden: Laut FeuerstättenbescheidDatum der Arbeits- ausführungMängel vorhanden ja/neinÄnderungsmitteilung/Mängelart/ Bemerkungen (ggf. Verweis auf gesondertes Blatt)Nr.Anlage (Art/Standort oder Verweis auf Anhang)Name und Anschrift des SchornsteinfegerbetriebesDie Schornsteinfegerarbeiten sind entsprechend dem Feuerstättenbescheid ordnungsgemäß durchgeführt worden.Handwerkskammer, bei der der Betrieb in der Handwerksrolle eingetragen ist bzw. bei der die Anzeige nach § 9 EU/EWR-Handwerk-Verordnung erstattet wurde: Datum Unterschrift des ausführenden Schornsteinfegers Ausführende(r) Schornsteinfeger(in) (in Druckbuchstaben):

Anschrift des SchornsteinfegerbetriebesDatum der Arbeitsausführung:[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO [ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO [ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchVAusfertigung fürName und Anschrift des Eigentümers/VerwaltersBetreiber/Aufstellungsort der Anlage:Gebäudeteil:Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für gasförmige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungLeistungsbereich/Leistung bei der Messung NennleistungBrenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungBrennerartLeistungsbereich/Leistung bei der Messung BrennstoffFeuerstättenartArt der AnlageHerstellerbescheinigung nach § 6 1. BImSchV () ja () neinÜberprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):Verbrennungsluft/LüftungAbgasabzug:AbgasleitungFeuerstätte:– an der StrömungssicherungO2-Gehalt im Abgas %– Befestigung/Abstände– in Brennerhöheunverdünnter CO-Gehaltppm– äußerer Zustand– an anderer StelleO2-Differenz im Ringspalt %Brenner/HeizgaswegAbgasklappeLufttemperatur im Ringspalt°CFlammenbildVerbindungsstückDruckdifferenz im Ringspalt Pa[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt:[ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen. [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu beseitigen. [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.Messergebnis gemäß 1. BImSchV:Grenzwert für Abgasverlust %Wärmeträgertemperatur °CVerbrennungslufttemperatur °CAbgastemperatur °CSauerstoffgehalt im Abgas %Druckdifferenz PaAbgasverlust %[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.Messunsicherheit %[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil ..... Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen. Die Messung ist bis zum …………………………………………… zu wiederholen.Bemerkungen:Messgeräte-Identifikationsnummer(n) DatumUnterschrift des Schornsteinfegers Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.

Anschrift des SchornsteinfegerbetriebesDatum der Arbeitsausführung:[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO [ ] Wiederholungsmessung nach § 1 Absatz 2 KÜO [ ] Erstmessung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederkehrende Messung nach § 15 Absatz 3 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Wiederholungsmessung nach § 15 Absatz 5 1. BImSchVAusfertigung fürName und Anschrift des Eigentümers/VerwaltersBetreiber/Aufstellungsort der Anlage:Gebäudeteil:Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung und Messung an einer Feuerstätte für flüssige Brennstoffe gemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292), nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwG oder der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)Wärmeaustauscher: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungLeistungsbereich/Leistung bei der Messung NennleistungBrenner: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungBrennerartLeistungsbereich/Leistung bei der Messung BrennstoffFeuerstättenartArt der AnlageHerstellerbescheinigung nach § 6 1. BImSchV [ ] Ja [ ] NeinÜberprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):Verbrennungsluft/LüftungBrenner/HeizgaswegVerbindungsstückFeuerstätte:Abgasabzug:AbgasleitungO2-Gehalt im Abgas %– Befestigung/Abstände– in Brennerhöheunverdünnter CO-Gehaltppm– äußerer Zustand– an anderer StelleO2-Differenz im Ringspalt%[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt:Lufttemperatur im Ringspalt°CDruckdifferenz im RingspaltPa[ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen. [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ………………………… zu beseitigen. [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.Grenzwerte:RußzahlCO-Gehalt 1 300 Messergebnis gemäß 1. BImSchV:ÖlderivateKeineAbgasverlust %Rußzahl-EinzelwerteRußzahl-MittelwertÖlderivateCO-GehaltWärmeträgertemperatur °CVerbrennungslufttemperatur °C Abgastemperatur°CSauerstoffgehalt im Abgas %Druckdifferenz Pa Abgasverlust %[ ] Das Messergebnis entspricht der Verordnung.Messunsicherheit %[ ] Das Messergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil ………………………………………………………………………………….. Der Betreiber ist verpflichtet, die notwendigen Verbesserungsmaßnahmen an der Anlage zu treffen. Die Messung ist bis zum ………………………… zu wiederholen.Bemerkungen:Messgeräte-Identifikationsnummer(n) DatumUnterschrift des Schornsteinfegers Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsmessung erfolgen kann.

Anschrift des SchornsteinfegerbetriebesDatum der Arbeitsausführung:[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV [ ] Messung und Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Messung und Überprüfung nach § 15 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 4 1. BImSchV [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 1. BImSchVAusfertigung fürName und Anschrift des Eigentümers/VerwaltersBetreiber/Aufstellungsort der Anlage:Gebäudeteil:Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung, Messung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.BaujahrDatum/Jahr der Errichtung Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kWFeuerstättenbauartBeschickungsartArt der Anlage Teillastmessung [ ] ja [ ] neinEingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.)Wärmespeicher vorhanden [ ] ja [ ] neinWärmespeichervolumen LiterOrdnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1):[ ] ja [ ] neinVorhandenes Wärmespeichervolumen ausreichend (§ 5 Absatz 4):[ ] ja [ ] neinausreichende Höhe und Firstnähe der Schornsteinmündung (§ 19 Absatz 1 Satz 1 bis 4, Absatz 2 Satz 1 Nummer 1):[ ] ja [ ] neinAbstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Satz 5, Absatz 2 Satz 1 Nummer 2):[ ] ja [ ] neinFeuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) bzw. § 5 Absatz 2 und 3 geeignet:[ ] ja [ ] neinMessergebnis (Werte im Abgas):KohlenmonoxidgehaltStaubgehaltWärmeträgertemperatur °CSauerstoffgehalt %Grenzwert (§ 5 Absatz 1 bzw. § 25 Absatz 2)g/m3g/m3Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3)g/m3g/m3Abgastemperatur °CDruckdifferenz PaMesswert bezogen auf … % Sauerstoff (Anlage 2 Nummer 2.2)g/m3g/m3Messwert abzüglich Messunsicherheit (Anlage 2 Nummer 2.3)g/m3g/m3[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil [ ] Die Mängel sind zu beseitigen. Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich. Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).Beratung wurde in folgenden Punkten durchgeführt (§ 4 Absatz 8, für handbeschickte Feuerungsanlagen): [ ] Sachgerechte Bedienung der Feuerungsanlage [ ] Ordnungsgemäße Lagerung des Brennstoffes [ ] Besonderheiten beim Umgang mit festen Brennstoffen[ ] Feuchtegehalt im Brennstoff wurde gemessen (§ 3 Absatz 3): Mittelwert: % Sofern der Feuchtegehalt … % oder mehr beträgt, ist der Brennstoff vor der Verwendung nachzutrocknen.Messgeräte-Identifikationsnummer(n)Bemerkungen: DatumUnterschrift des Schornsteinfegers Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.

Anschrift des SchornsteinfegerbetriebesDatum der Arbeitsausführung:[ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 1 1. BImSchV [ ] Überprüfung nach § 14 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Überprüfung nach § 15 Absatz 2 1. BImSchV [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 14 Absatz 5 1. BImSchV [ ] Beratung nach § 4 Absatz 8 1. BImSchVAusfertigung fürName und Anschrift des Eigentümers/VerwaltersBetreiber/Aufstellungsort der Anlage:Gebäudeteil:Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung und Beratung für eine Feuerungsanlage für feste Brennstoffe gemäß der Ersten Verordnung zur Durchführung des Bundes-Immissionsschutzgesetzes (Verordnung über kleine und mittlere Feuerungsanlagen – 1. BImSchV vom 26. Januar 2010, BGBl. I S. 38)Feuerstätte: Hersteller, Typ, Herstell-Nr.Datum auf dem Typenschild Datum/Jahr der Errichtung Leistungsbereich/Nennwärmeleistung kWFeuerstättenbauart nach Anlage 4BeschickungsartArt der Anlage Eingesetzte Brennstoffe nach § 3 Absatz 1 (Nr.) Positive Prüfbescheinigung liegt vor (§ 4 Absatz 3 oder Absatz 5 Nummer 2) Offener Kamin, zugelassen nur für gelegentlichen Betrieb (§ 4 Absatz 4), oder historische Feuerstätte (§ 26 Absatz 3 Nummer 5) Einrichtung zur Reduzierung der Staubemissionen vorhanden (§ 4 Absatz 5) Messung durch eine Schornsteinfegerin oder einen Schornsteinfeger positiv (§ 4 Absatz 5 Nummer 1)Ordnungsgemäßer technischer Zustand der Feuerungsanlage (§ 4 Absatz 1):[ ] ja [ ] neinFeuerungsanlage nach Herstellerangaben für verwendete Brennstoffe (§ 4 Absatz 1) geeignet:[ ] ja [ ] neinAbstand der Austrittsöffnung des Schornsteins zum Dach ausreichend (§ 19 Absatz 1 Nummer 1):[ ] ja [ ] neinAbstand zu Lüftungsöffnungen, Fenstern und Türen ausreichend (§ 19 Absatz 1 Satz 5, Absatz 2 Satz 1 Nummer 2):[ ] ja [ ] nein[ ] Das Ergebnis entspricht der Verordnung.[ ] Das Ergebnis entspricht nicht der Verordnung, weil [ ] Die Mängel sind zu beseitigen. Danach ist bis zum …………………………………………… eine Wiederholungsüberprüfung erforderlich. Geben Sie bitte Nachricht, sobald diese erfolgen kann (§ 14 Absatz 5).Beratung wurde in folgenden Punkten durchgeführt (§ 4 Absatz 8, für handbeschickte Feuerungsanlagen): [ ] Sachgerechte Bedienung der Feuerungsanlage [ ] Ordnungsgemäße Lagerung des Brennstoffes [ ] Besonderheiten beim Umgang mit festen Brennstoffen[ ] Feuchtegehalt im Brennstoff wurde gemessen (§ 3 Absatz 3): Mittelwert: % Sofern der Feuchtegehalt … % oder mehr beträgt, ist der Brennstoff vor der Verwendung nachzutrocknen.Bemerkungen:Messgeräte-Identifikationsnummer(n) DatumUnterschrift des Schornsteinfegers Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, oder das Messergebnis nicht der Verordnung entspricht, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.

Anschrift des SchornsteinfegerbetriebesDatum der Arbeitsausführung:[ ] Überprüfung nach § 1 KÜO [ ] Wiederholungsüberprüfung nach § 1 Absatz 2 KÜOAusfertigung fürName und Anschrift des Eigentümers/VerwaltersBetreiber/Aufstellungsort der Anlage:Gebäudeteil:Bescheinigungüber das Ergebnis der Überprüfung an [ ] einem Blockheizkraftwerk (BHKW) [ ] einem ortsfesten Verbrennungsmotor [ ] einem Notstromaggregat für [ ] einer Wärmepumpe [ ] einem Brennstoffzellenheizgerät [ ] …[ ] gasförmige Brennstoffe [ ] flüssige Brennstoffe [ ] feste Brennstoffegemäß der Verordnung über die Kehrung und Überprüfung von Anlagen (Kehr- und Überprüfungsordnung – KÜO) vom 16. Juni 2009 (BGBl. I S. 1292) oder nach Rechtsverordnungen nach § 1 Absatz 1 Satz 3 SchfHwGAnlagenbeschreibung: Hersteller, Typ, Herstell-Nr., ErrichtungNennleistungThermische LeistungAufstellraumRaumgrößeraumluftabhängig [ ] Sonstiges: raumluftunabhängig [ ]Abgasanlage für[ ] Unterdruck (N)[ ] Überdruck (P)[ ] hohen Überdruck (H) [ ] …[ ] dicht geschweißtÜberprüfungsergebnis gemäß KÜO (✓ = in Ordnung, X = mangelhaft, – = nicht zutreffend):Verbrennungsluft/LüftungAbgasabzug:O2-Gehalt im Abgas %Gerät:– am Gerätunverdünnter CO-Gehalt ppm– Standsicherheit– am AbgasstutzenO2-Differenz im Ringspalt %– äußerer Zustand– am SchalldämpferLufttemperatur im Ringspalt °C– AbständeVerbindungsstückDruckdifferenz im Ringspalt PaSchalldämpferAbgasleitungAbgastemperatur °C[ ] Folgende Mängel wurden festgestellt:[ ] Es wurden keine Mängel festgestellt.[ ] Die Mängel stellen z. Zt. noch keine unmittelbare Gefahr dar, eine Überprüfung durch einen Fachbetrieb wird empfohlen. [ ] Die Mängel sind aus Sicherheitsgründen bis zum ……………… zu beseitigen. [ ] Aufgrund der festgestellten Mängel ist eine zusätzliche Überprüfung der Feuerungsanlage erforderlich.Messgeräte-Identifikationsnummer(n) DatumUnterschrift des Schornsteinfegers Falls Mängel festgestellt worden sind, die innerhalb einer Frist zu beseitigen sind, geben Sie bitte Nachricht, sobald die Mängel beseitigt sind bzw. die Wiederholungsüberprüfung erfolgen kann.