BSG, 3. Senat — B 3 P 6/23 R
Soziale Pflegeversicherung - häusliche Pflege - Entlastungsbetrag - Angebote zur Unterstützung im Alltag - Übertragung der Ausgestaltung der Qualitätssicherung auf die Länder verfassungsrechtlich unbedenklich - keine Ermächtigung zur materiellen Ausgestaltung des Anspruchs
Der Bundesgesetzgeber durfte die Ausgestaltung der Qualitätssicherung niedrigschwelliger Angebote zur Unterstützung Pflegeversicherter und Angehöriger im Alltag verfassungsrechtlich unbedenklich auf die Länder übertragen.
Zur materiellen Ausgestaltung des Anspruchs auf einen Entlastungsbetrag im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung ermächtigt dies die Länder nicht.
Die Revision wird zurückgewiesen.
Kosten sind nicht zu erstatten.
Im Streit steht die Zahlung eines Entlastungsbetrags für die Inanspruchnahme haushaltsnaher Dienstleistungen nach § 45b SGB XI.
Die 1997 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich pflegeversichert und pflegebedürftig nach dem Pflegegrad 3. Die Beklagte lehnte die Zahlung eines Entlastungsbetrags für die Inanspruchnahme einer Unterstützung im Alltag für Dienstleistungen im Haushalt (Wohnungsreinigung, Bügeln und Kochen) durch eine private Hilfsperson für September bis Dezember 2020 und Februar bis Mai 2021 ab (Bescheid vom 10.8.2021; Widerspruchsbescheid vom 27.10.2021). Für diese habe keine nach dem Landesrecht erforderliche Anerkennung oder Registrierung vorgelegen, was die Klägerin ihrerseits mit Blick auf die Erleichterungen während der Corona-Pandemie für entbehrlich erachtete.
Das SG hat die Klage abgewiesen und das LSG die Berufung zurückgewiesen (Urteile vom 11.1.2022 und vom 19.8.2022). Einerseits seien keine nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag in Anspruch genommen worden. Andererseits lägen die Voraussetzungen für eine vereinfachte Inanspruchnahme derartiger Leistungen während der Corona-Pandemie schon aufgrund des Umfangs der Pflegebedürftigkeit der Klägerin nicht vor. Es könne offenbleiben, ob ein pandemiebedingter pflegerischer Versorgungsengpass vorgelegen habe.
Mit der vom Senat zugelassenen Revision rügt die Klägerin neben der Verletzung von § 150 Abs 5b Satz 1 SGB XI insbesondere eine solche des allgemeinen Gleichheitssatzes. Art 3 Abs 1 GG gebiete, allen Pflegebedürftigen den Entlastungsbetrag unter den vereinfachten Voraussetzungen zu gewähren. Das LSG habe zudem seine Amtsermittlungspflicht verletzt.
Die Klägerin beantragt, die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 19. August 2022 und des Sozialgerichts Regensburg vom 11. Januar 2022 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. August 2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. Oktober 2021 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr für die Monate September bis Dezember 2020 und Februar bis Mai 2021 den Entlastungsbetrag in Höhe von insgesamt 1000 Euro zu zahlen.
Die Beklagte verteidigt die angegriffene Entscheidung und beantragt, die Revision zurückzuweisen.
Die zulässige Revision der Klägerin ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zutreffend haben die Vorinstanzen entschieden, dass der Klägerin ein Entlastungsbetrag für die in Anspruch genommene Haushaltshilfe im streitbefangenen Zeitraum weder nach der Sonderregelung wegen des Coronavirus noch nach den nicht zu beanstandenden Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zustand.
1. Streitgegenstand des Revisionsverfahrens sind die Entscheidungen der Vorinstanzen und der Bescheid der Beklagten vom 10.8.2021 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.10.2021, durch den die Beklagte den von der Klägerin verfolgten Anspruch auf Zahlung eines Entlastungsbetrags für die Monate September bis Dezember 2020 und Februar bis Mai 2021 in Höhe von insgesamt 1000 Euro abgelehnt hat. Richtige Klageart ist die auf Aufhebung der Bescheide und Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des Entlastungsbetrags gerichtete kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 Satz 1, Abs 4 SGG).
2. Rechtsgrundlage des geltend gemachten Anspruchs auf einen Entlastungsbetrag bei Inanspruchnahme eines Angebots zur Unterstützung im Alltag ist § 45b Abs 1 Satz 1 und 3 Nr 4 iVm § 45a Abs 1 SGB XI (idF des Dritten Pflegestärkungsgesetzes - PSG III vom 23.12.2016, BGBl I 3191 bzw des Pflegepersonal-Stärkungsgesetzes vom 11.12.2018, BGBl I 2394) iVm §§ 80 ff der auf § 45a Abs 3 SGB XI gestützten bayerischen Verordnung zur Ausführung der Sozialgesetze (AVSG). Hiernach haben Pflegebedürftige in häuslicher Pflege Anspruch auf einen Entlastungsbetrag in Höhe von bis zu 125 Euro für Leistungen der nach Landesrecht anerkannten Angebote zur Unterstützung im Alltag im Sinne des § 45a SGB XI. Dazu bestimmte im streitbefangenen Zeitraum § 81 Nr 6 AVSG (idF vom 27.11.2018, GVBl 2018, 830), dass auf Antrag nach Maßgabe des § 82 AVSG haushaltsnahe Dienstleistungen als Angebot zur Unterstützung im Alltag anerkannt werden, was jeweils eine Registrierung bei der zuständigen Behörde erforderte (vgl § 82 Abs 4 Satz 2 Nr 1 Buchst g AVSG). Nach dieser von Verfassungs wegen nicht zu beanstandenden Ausgestaltung (dazu sogleich 3.) steht der Klägerin der geltend gemachte Entlastungsbetrag nicht zu, weil es nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen jedenfalls an dem dazu erforderlichen Antrag auf Anerkennung des Leistungsangebots fehlte (dazu 4.).
3. Der Bundesgesetzgeber durfte die Ausgestaltung der Qualitätssicherung niedrigschwelliger Angebote zur Unterstützung Pflegeversicherter und Angehöriger im Alltag verfassungsrechtlich unbedenklich auf die Länder übertragen; zur materiellen Ausgestaltung des Anspruchs auf einen Entlastungsbetrag im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung ermächtigt dies die Länder nicht.
a) Die Regelung zu den Leistungen zur Unterstützung im Alltag und ihre Anbindung an das Landesrecht gehen zurück auf den 2002 eingeführten Betreuungsbetrag für Versicherte mit eingeschränkter Alltagskompetenz (§ 45b Abs 1 Satz 1 SGB XI idF des Pflegeleistungs-Ergänzungsgesetzes - PflEG vom 14.12.2001, BGBI I 3728), der mit der Erweiterung des Pflegebedürftigkeitsbegriffs 2017 im Entlastungsbetrag nach § 45b SGB XI aufgegangen ist. Er ermöglichte bei einem erheblichen Bedarf an allgemeiner Beaufsichtigung und Betreuung (§ 45a Abs 1 Satz 1 SGB XI idF des PflEG) die teilweise Deckung von Aufwendungen ua für niedrigschwellige Betreuungsangebote, die nach Landesrecht anerkannt waren und nach § 45c SGB XI anteilig mit Mitteln der Pflegeversicherung gefördert wurden oder werden konnten. Das sollte Betroffenen und Angehörigen die Möglichkeit eröffnen, neben der Versorgung durch nach dem SGB XI zugelassene Pflegeeinrichtungen auf Unterstützungsangebote insbesondere mit ehrenamtlicher Beteiligung und entsprechend geringerer Kostenbelastung zurückzugreifen, die mit Förderung der Länder entstanden waren und weiter entstehen sollten und ohne deren Ausweitung nach der zugrunde liegenden Einschätzung der steigende Betreuungsbedarf insbesondere bei demenzieller Erkrankung nicht zu decken sein würde (vgl BT-Drucks 14/6949 S 10 ff).
Diesen Ansatz hat der Gesetzgeber nach Einführung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs weiterentwickelt zu Entlastungsangeboten für Pflegebedürftige in häuslicher Pflege jeglichen Pflegegrads und jeglicher Ursache von Pflegebedürftigkeit mit einem breiteren Unterstützungsangebot bis hin zu Alltagsbegleitern, Pflegebegleitern und Serviceangeboten für haushaltsnahe Dienstleistungen. Diese Angebote sollen Pflegepersonen entlasten sowie Pflegebedürftigen helfen, möglichst lange in ihrer häuslichen Umgebung zu bleiben (zur Zielsetzung der Angebote allgemein eingehend BT-Drucks 18/1798 S 34 ff; vgl auch BT-Drucks 18/5926 S 132).
b) Die bei der Weiterentwicklung des Leistungsanspruchs beibehaltene Bindung an die landesrechtliche Anerkennung des jeweiligen Unterstützungsangebots und die Befugnis, das Nähere durch Rechtsverordnung der Landesregierungen zu bestimmen (vgl BT-Drucks 18/2379 S 17 f), ermächtigen die Landesebene verfassungsrechtlich unbedenklich zur Bestimmung von Qualitätsanforderungen an die Angebote zur Unterstützung im Alltag, nicht aber zur näheren materiell-rechtlichen Ausgestaltung des bei deren Inanspruchnahme zu zahlenden Entlastungsbetrags. Vielmehr versteht sich diese Einbeziehung der Länder als eine im Leistungserbringungsrecht der Sozialversicherung gebräuchliche und anerkannte Delegation von Rechtsetzungsbefugnissen zur Qualitätssicherung; durch den Verweis auf die nach Landesrecht erforderliche Anerkennung der zur Inanspruchnahme von Entlastungsbeträgen berechtigenden Angebote hat der Bundesgesetzgeber die Bestimmung der Anforderungen an deren Qualität für die Landesebene geöffnet. Das erscheint nicht zuletzt deshalb als sachgerecht, als diese Angebote wesentlich auf von den Ländern geförderten Initiativen zu niedrigschwelligen Betreuungsleistungen für Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz zurückgehen, deren Entwicklung zu einer leistungsfähigen wohnortnahen Infrastruktur der Verantwortung von Ländern und Kommunen zugeschrieben worden ist (vgl BT-Drucks 14/6949 S 10 f). Insoweit spricht auch in Bezug auf die in den Ländern zum Teil sehr unterschiedlich ausgestalteten Anforderungen (vgl BR-Drucks 165/1/23 S 15) jedenfalls derzeit nichts dafür, dass der Bundesgesetzgeber im Rahmen seiner Beobachtungspflichten im Hinblick auf die Erwartung von hinreichenden Angeboten zu Änderungen oder Konkretisierungen der erst vor kurzem neu gestalteten Rechtslage gehalten wäre.
c) Allerdings unterliegt diese Rechtsetzungskompetenz Grenzen. Der Bundesgesetzgeber ist bereits nach dem allgemeinen Gleichheitssatz gehindert, den Ländern die Entscheidung darüber zu überlassen, für welche der im bundesrechtlichen Katalog des § 45a Abs 1 Satz 5 SGB XI angeführten Entlastungsangebote Versicherte je nach Wohnsitzland Unterstützung aus Mitteln der sozialen Pflegeversicherung erhalten können und für welche nicht; für ein solches Verständnis bieten Wortlaut und Entstehungsgeschichte indes auch keinen Anhalt (vgl BT-Drucks 14/6949 S 13 "Gleichbehandlung der Versicherten"). Zudem reicht die Regelungsbefugnis der Länder zu qualitätssichernden Vorgaben für Angebote zur Unterstützung im Alltag nicht weiter als es zur Ausgestaltung des bundesrechtlichen Leistungsanspruchs in qualitativer Hinsicht erforderlich erscheinen darf. Schon dem Grunde nach außer Betracht bleiben müssen deshalb versorgungspolitische Erwägungen, wie sie vom Bundesrat in Stellungnahmen zur Ausweitung des Leistungsanspruchs verschiedentlich zum Ausdruck gebracht wurden (vgl BT-Drucks 18/2379 S 9; BT-Drucks 18/6182 S 15).
Die Vorgaben müssen sich vielmehr messen lassen an den Anforderungen der jeweiligen Unterstützungsleistung und den für sie unter Berücksichtigung der niedrigschwelligen Ausrichtung der Angebote zur Unterstützung im Alltag und ihrer Öffnung auch für nicht professionelle Beteiligte jeweils sachgerecht vorauszusetzenden Fähigkeiten und Kenntnissen, wegen der nach der gesetzlichen Konzeption auf Teilbereiche beschränkbaren Ausgestaltung der Angebote unter Umständen entsprechend beschränkt auf die daraus sich jeweils ergebenden Anforderungen (vgl auch BT-Drucks 18/2379 S 17 f für die höheren Anforderungen bei einem Betreuungsangebot für Demenzkranke als bei einem Entlastungsangebot im hauswirtschaftlichen Bereich). Gemessen an den Anforderungen des allgemeinen Gleichheitssatzes könnte das insbesondere bei Unterstützungsangeboten im Bereich der haushaltsnahen Dienstleistungen Fragen aufwerfen, wenn Versicherte mit einem ersichtlichen Unterstützungsbedarf in diesem Bereich mangels entsprechender nach Landesrecht anerkannter Angebote in erreichbarer Nähe den Entlastungsbetrag nicht in Anspruch nehmen können, obschon eine gemessen an den Anforderungen in ihrer Lage sachgerechte Hilfe zur Verfügung stünde.
4. Das kann hier indes dahinstehen, weil die von der Klägerin beauftragte Hilfsperson nach den den Senat bindenden Feststellungen des LSG zum Inhalt des bayerischen Landesrechts und nach dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen des LSG schon den danach für die landesrechtliche Anerkennung oder Registrierung vorausgesetzten Antrag nicht gestellt hat und ein solches Antragserfordernis unter Qualitätssicherungsgesichtspunkten bundesrechtlich keinen Bedenken unterliegt. Ob die landesrechtlichen Voraussetzungen für die Anerkennung des Angebots zu unterstützenden Hilfen im Haushalt im streitbefangenen Zeitraum den Anforderungen an die Ausgestaltung der Qualitätsanforderungen im Übrigen genügten, bedarf deshalb keiner Entscheidung. Insoweit greift auch die gegen die Feststellungen des LSG erhobene Verfahrensrüge ungeachtet der Frage ihrer Zulässigkeit nicht durch.
5. Ebenso hat die Klägerin keinen Anspruch auf einen Entlastungsbetrag nach § 150 Abs 5 SGB XI (eingefügt durch das COVID-19-Krankenhausentlastungsgesetz vom 27.3.2020, BGBl I 580). Danach können die Pflegekassen nach ihrem Ermessen zur Vermeidung von durch das neuartige Coronavirus SARS-CoV-2 im Einzelfall im häuslichen Bereich verursachten pflegerischen Versorgungsengpässen Kostenerstattung in Höhe der ambulanten Sachleistungsbeträge (§ 36 SGB XI) nach vorheriger Antragstellung gewähren, wenn die Maßnahmen nach § 150 Abs 1 Satz 3 SGB XI nicht ausreichend sind. Es fehlt jedoch bereits an einem entsprechenden Antrag der Klägerin vor der Inanspruchnahme der Leistung, auf den die Beklagte hätte reagieren können. Ein Anspruch nach § 150 Abs 5b SGB XI als Abweichung zu § 45b Abs 1 Satz 3 SGB XI scheidet überdies aus, weil dies das Vorliegen von Pflegegrad 1 voraussetzen würde. Anerkannt ist bei der Klägerin jedoch Pflegegrad 3.
6. Schließlich ist auch nicht zu entscheiden, welche Folgen einem etwaigen Beratungsmangel oder -ausfall zu den Voraussetzungen der Inanspruchnahme des Entlastungsbetrags nach bayerischem Landesrecht zukämen, weil nichts dafür ersichtlich ist, dass die Beklagte hinreichend konkreten Anlass für eine entsprechende Beratung nach den §§ 7, 7a SGB XI gehabt haben könnte (vgl zur Beratung und zu einem Beratungsmangel BSG vom 30.8.2023 - B 3 P 4/22 R - vorgesehen für BSGE und für SozR 4).