Amtsgericht Köln, Abteilung 118 — 118 C 493/17
Es wird festgestellt, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen der Katarakt-Operation für ihren Ehemann Dr. med. E., geb. am 27.07.1938, gemäß dem Kostenvoranschlag der Praxis Dr. C. vom 15.08.2017 im tariflichen Umfang zu erstatten in Höhe von (kalkuliert) 2.772,00 EUR. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt zu 25 % die Klägerin und zu 75 % die Beklagte.
Das Urteil ist hinsichtlich der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Kläger vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet.
Die Klägerin ist bei der Beklagten privat krankenvollversichert. Im Rahmen dieser Versicherung ist ihr Ehemann, Dr. med. E., geb. am 27.07.1938, mitversichert. Auf die Versicherungsbedingungen wird insoweit Bezug genommen (Bl. 33 ff. d. A.). Eine Selbstbeteiligung ist nicht vereinbart.
Der Ehemann der Klägerin leidet an Katarakt an beiden Augen und beabsichtigt die Durchführung einer Katarakt-Operation unter Einsatz des Femtosekundenlasers. Ein eingeholter Kostenvoranschlag der Praxis Dr. C. sieht unter anderem Kosten für den Einsatz eines Femtosekundenlasers nebst Sachkosten und Zuschlag je Auge von 1.208,14 EUR vor.
Auf den eingereichten Kostenvoranschlag der Praxis Dr. C. (Bl. 4 ff. d. A.) erteilte die Beklagte am 21.09.2017 (Bl. 7 d. A.) die Auskunft, dass die Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers nicht erstattet werden und auch die Kosten für die beabsichtigte künstliche Augenlinse auf einen Betrag in Höhe von 200,00 EUR gedeckelt wird.
Der Kläger ist der Auffassung, sämtliche im Kostenvoranschlag vorgesehenen Positionen seien medizinisch notwendig und von der Beklagten nach Durchführung zu erstatten.
Der Kläger beantragt sinngemäß,
festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, der Klägerin die Kosten des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen der Katarakt-Operation für ihren Ehemann Dr. med. E., geb. am 27.07.1938, gemäß dem Kostenvoranschlag der Praxis Dr. C. vom 15.08.2017 im tariflichen Umfang zu erstatten in Höhe von (kalkuliert) 2.772,00 EUR sowie weiterhin festzustellen, dass der tarifliche Kostenersatz für die einzubringende Linse nicht auf 200,00 EUR beschränkt ist, sofern im maßgeblichen Zeitpinkt sämtliche übrigen Leistungsvoraussetzungen gegeben sind.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte behauptet, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei medizinisch nicht notwendig. Zudem sei der Einsatz einer Linse mit Kosten von mehr als 200,00 EUR medizinisch nicht notwendig, zumal Einstärkenlinsen ausreichen würden.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens des Sachverständigen PD Dr. med. J.. Hinsichtlich des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Sachverständigengutachten verwiesen.
Die zulässige Klage hat in der Sache im überwiegendem Umfang Erfolg.
Das Feststellungsinteresse folgt bereits daraus, dass sich ein Privatpatient möglicherweise nur dann einer Behandlung unterziehen möchte, wenn er weiß, ob seine Versicherung überhaupt im tariflichen Umfang zahlen wird.
Insoweit hat der Kläger gegen die Beklagte einen Anspruch auf Feststellung aus § 192 VVG i.V.m. dem Krankenversicherungsvertrag bezüglich der Kostenübernahme betreffend den Einsatz des Femtosekundenlasers.
Nach herrschender Rechtsprechung ist eine Behandlungsmaßnahme medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung notwendig war, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalls ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (vgl. nur BGH NJW-RR 2006, 678 m.w.N.). Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern oder ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken fest (OLG Köln, VersR 2000, 43), nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus auch grundsätzlich die Eintrittspflicht des Versicherers (BGH VersR 2006, 535).
Unter Berücksichtigung der zuvor formulierten Maßstäbe liegt eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz des Femtosekundenlasers vor. Denn nach den überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen PD Dr. med. J. ist der Einsatz des Femtosekundenlasers der klassischen Katarakt-Operation überlegen, da er dem jeweiligen Patienten einen relevanten medizinischen Vorteil verschafft. So führt die Vorbehandlung mittels Femtosekundenlaser dazu, dass bei der Kataraktoperation die Endothelzellen weniger geschädigt werden. Endothelzellen sind die innere Auskleidung der Hornhaut und nicht regenerierbar. Erfolgt im Rahmen einer Katarakt-Operation ein erhöhter Verlust von Endothelzellen, besteht ein Risiko, dass postoperativ die Hornhaut schwillt und später trüb wird. Hinzu kommt, dass weitere potentielle Vorteile in den medizinischen Fachkreisen diskutiert werden wie etwa eine bessere Zentrierung der Kunstlinse sowie eine bessere Präzision bei der Berechnung der Kunstlinsenstärke. Insoweit verschafft der Einsatz des Femtosekundenlasers einen relevanten medizinischen Vorteil für den jeweiligen Patienten, womit konstatiert werden kann, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers objektiv imstande ist, eine Krankheit zu lindern bzw. einer anderen Erkrankung vorzubeugen. Ein Verstoß gegen das Zielleistungsprinzip ist angesichts der vorstehenden Erwägungen nicht festzustellen, zumal nicht lediglich der händische Schnitt ersetzt wird, sondern eigenständige weitergehende Behandlungserfolge erzielt und Komplikationen vermieden werden.
Hinsichtlich der Linse führt der Sachverständige aus, dass es lediglich medizinisch notwendig sein kann, eine Intraokularlinse zu verwenden, die Kosten von mehr als 200,00 EUR je Auge verursacht. Angesichts fehlender Befunde ist eine abschließende Aussage hierzu indes nicht möglich. Eine Linse kostet jedenfalls dann mehr als 200,00 je Auge, wenn eine Korrektur der Hornhautverkrümmung oder Altersweitsichtigkeit medizinisch notwendig ist.
Die Ausführungen des Sachverständigen haben das Gericht überzeugt. Dieser hat den Akteninhalt sorgfältig ausgewertet, ist von zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen und hat seine Ausführungen schlüssig und folgerichtig begründet.
Nach Maßgabe dessen ist der Feststellungsantrag betreffend den Einsatzes des Femtosekundenlasers begründet.
Nicht begründet ist hingegen der Feststellungsantrag gerichtet auf die Feststellung dass der tarifliche Kostenersatz für die einzubringende Linse nicht auf 200,00 EUR beschränkt ist, sofern im maßgeblichen Zeitpunkt sämtliche übrigen Leistungsvoraussetzungen gegeben sind. Denn der Sachverständige hat ausgeführt, dass es lediglich (grundsätzlich) denkbar ist, dass eine Linse mit Kosten von mehr als 200,00 EUR benötigt wird, dass dies vorliegend im Einzelfall erforderlich ist, ist weder dargetan noch ersichtlich. Zudem konnte der Sachverständige auch nicht feststellen, dass generell bei einer Femtosekundenlaser assistierten Katarakt-Operation Linsen mit Kosten von mehr als 200,00 EUR notwendig sind.
Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 92 Abs. 1, 708 Nr. 11, 711, 713 ZPO. Für den Streitwert hat das Gericht zwei Mal die veranschlagten Kosten für den Einsatz des Femtosekundenlasers angesetzt sowie zwei Mal einen Betrag von 400,00 EUR (§ 3 ZPO) für die Linsen. Von dem Gesamtbetrag wurde ein 20 %-iger Abschlag vorgenommen.
Streitwert: bis 3.000 EUR
A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,
1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder
2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.
Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.
Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.
Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.
Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.
B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Köln statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.
Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.
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