Landgericht Bielefeld, 22. Zivilkammer — 22 S 189/17

I.

Der Kläger verlangt von dem Beklagten, bei dem er privat krankenversichert ist, die Erstattung von Kosten für physiotherapeutische Behandlungen.

Der Beklagte schloss einen Krankenversicherungsvertrag nach dem Tarif 105 ab, der eine volle Erstattung von ambulanten Heilbehandlungen vorsieht und auf die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung, bestehend aus Teil I Musterbedingungen und Teil II Tarifbedingungen, verweist. Unter § 4 Teil II der im Zeitpunkt des Vertragsschlusses gültigen allgemeinen Versicherungsbedingungen ist geregelt:

1. zu § 4 (1) MB//KK

a) Gebühren und Kosten sind im tatsächlichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnung sowie den Verordnungen über Krankenhauspflegesätze in der Bundesrepublik Deutschland einschließlich Berlin-West erstattungspflichtig. Keine Leistungspflicht besteht für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder nicht den Vorschriften der Gebührenordnung bzw. Verordnungen über Krankenhauspflegesätze entsprechen. Dies gilt auch, wenn durch Vereinbarung eine von diesen Verordnungen abweichende Regelung getroffen wurde. ...

Der Kläger nimmt seit dem Jahr 1999 physiotherapeutische und krankengymnastische Behandlungen in Anspruch. Nachdem er dem Beklagten im Jahr 2014 erneut eine Rechnung über die Behandlungen überreicht hatte, teilte der Beklagte mit Schreiben vom 02.07.2014 mit, dass nach den gültigen Versicherungsbedingungen nur Kosten bis zu den Höchstsätzen der amtlichen Gebührenordnungen Berücksichtigung finden könnten. Zukünftigen Abrechnungen werde, soweit Leistungen nichtärztlicher Heilmittelerbringer betroffen seien, das Gebührenverzeichnis für die Angehörigen der Gesundheits- und Medizinalberufe zugrunde gelegt, es sei denn, die Sätze der GoÄ überstiegen die dortigen Höchstbeträge.

Der Kläger nahm in der Folgezeit weitere Behandlungen in Anspruch und legte die daraus resultierenden Rechnungen dem Beklagten zur Regulierung vor. Dieser erstattete die Behandlungskosten allerdings nur teilweise. Mit Schreiben vom 15.07.2015 und 02.02.2016 forderte der Kläger den Beklagten zur vollständigen Erstattung der Behandlungskosten auf.

Der Kläger macht die Differenzbeträge zwischen den ihm für Behandlungen zwischen dem 03.07.2014 und 15.03.2017 in Rechnung gestellten Kosten und den von dem Beklagten erstatteten Beträgen in einer Gesamthöhe von 1.052,56 € geltend.

Der Kläger hat die Ansicht vertreten, die in den Versicherungsbedingen vorgesehene Leistungsbegrenzung sei überraschend und daher unwirksam. Er hat behauptet, die ihm in Rechnung gestellten Entgelte entsprächen der ortsüblichen Vergütung.

Der Kläger hat beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, an ihn 1.094,26 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 83,54 € zu zahlen.

Der Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte hat die Ansicht vertreten, der Leistungsinhalt werde durch § 4 Teil II Ziffer 1) Buchstabe a) wirksam bestimmt.

Das Amtsgericht hat die Klage abgewiesen. Die streitgegenständliche Klausel sei wirksam. Es handele sich nicht um eine überraschende Klausel, weil der durchschnittliche Versicherungsnehmer wisse, dass der Versicherer die ihm vorgelegten Rechnungen auch anhand von Gebührenverordnungen überprüfe. Regele diese auch physiotherapeutische Maßnahmen, werde der Versicherungsnehmer jedenfalls dann nicht überrumpelt, wenn diese Gebührenordnung im Klauselwerk erwähnt werde. Die Leistungsbeschränkung benachteilige den Versicherungsnehmer auch nicht in unangemessener Weise, denn der Versicherer habe ein berechtigtes Interesse, die Höhe der erstattungsfähigen Kosten in einem geordneten Rahmen zu halten. Aber selbst wenn man von der Unwirksamkeit der Klausel ausgehe, sei der Leistungsanspruch nach § 192 Abs. 1 VVG nicht in Höhe der vollen Rechnungsbeträge gegeben. Für die Bestimmung der üblichen Vergütung sei auf die Gruppe aller Versicherten abzustellen. Hierzu habe der Kläger nicht hinreichend vorgetragen.

Mit der Berufung verfolgt der Kläger seinen Zahlungsanspruch weiter. Er rügt:

Die Klausel sei überraschend, weil der Versicherungsnehmer nicht damit rechnen müsse, dass Leistungen von Nichtmedizinern nach der Gebührenordnung für Ärzte berechnet würden. Eine unangemessene Benachteiligung sei darin zu sehen, dass er auf die physiotherapeutischen Behandlungen angewiesen sei.

Auf die übliche Vergütung komme es nicht an, weil der Kläger und sein Physiotherapeut eine Vergütungsvereinbarung getroffen hätten.

Bei der Bestimmung der üblichen Vergütung sei auf die Privatversicherten abzustellen.

Die Regelung in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen sei als Rechtsgrundverweisung auf die Gebührenordnung zu verstehen, gelte also nur bei ärztlichen Leistungen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Amtsgerichts Halle (Westfalen) abzuändern und den Beklagten zu verurteilen, an ihn 1.052,56 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit sowie vorgerichtliche Anwaltskosten in Höhe von 83,54 € zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und wiederholt und vertieft sein erstinstanzliches Vorbringen.

II.

Der Kläger hat keinen Anspruch gegen die Beklagte auf Zahlung der nicht erstatteten Differenzbeträge für physiotherapeutische Behandlungen in der Zeit vom 03.07.2014 bis zum 15.03.2017 in Höhe von insgesamt 1.052,56 € aus §§ 1 Satz 1, 192 Abs. 1 VVG. Denn die Beklagte hat die Erstattung der Heilbehandlungskosten in § 4 Teil II Nr. 1 zu § 4 (1) MB/KK wirksam auf die Höchstsätze der GOÄ beschränkt. Diese Klausel ist nicht nach §§ 305c Abs. 1, 307 Abs. 1 BGB unwirksam.

Allgemeine Versicherungsbedingungen sind so auszulegen, wie ein verständiger durchschnittlicher, um Verständnis bemühter Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs versteht (BGH, Urt. v. 13.07.2016 – IV ZR 292/14 – Rz. 19, juris). Eine Klausel ist überraschend, wenn ihr Inhalt so deutlich von den berechtigten Erwartungen des Versicherungsnehmers abweicht, dass dieser damit vernünftigerweise nicht zu rechnen braucht (Prölss/Martin-Armbrüster, VVG, 29.Aufl., Einl. Rz. 64). Zwar heißt es in dem versicherten Tarif, dass u.a. Arztbehandlungen und Heilmittel zu 100% erstattet werden. Einleitend heißt es jedoch, dass die jeweiligen Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und die Krankentagegeldversicherung, bestehend aus Teil I Musterbedingungen MB/KK und Teil II Tarifbedingungen TB/KK, gelten. Damit liegt ein hinreichend deutlicher Verweis auf die streitgegenständliche Klausel vor. Dass eine Klausel den Versicherungsschutz, wie er sich auf Grund der allgemeinen Beschreibung des versicherten Risikos und des gesetzlichen Leitbildes darstellt, reduziert, ist nicht ohne weiteres überraschend (vgl. Prölss/Martin-Armbrüster, a.a.O. Rz. 65). Nach § 4 (1) Teil I MB/KK ergeben sich Art und Höhe der Versicherungsleistungen aus dem Tarif und den Tarifbedingungen. Nach § 4 Teil II Ziffer 1 Buchstabe a) sind Gebühren und Kosten im tariflichen Umfang bis zu den Höchstsätzen der jeweils gültigen amtlichen ärztlichen Gebührenordnungen erstattungsfähig; keine Leistungspflicht besteht hingegen für die Teile einer Liquidation, die diese Höchstsätze überschreiten oder die nicht nach den Gebührenordnungen berechnet werden. Eine derartige Begrenzung der Erstattungsfähigkeit von Behandlungskosten ist nicht überraschend. Vielmehr muss jedem verständigen Versicherungsnehmer einleuchten, dass der Versicherer nicht jedes beliebige, zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Behandler ausgehandelte Honorar in vollem Umfang erstattet, da in diesem Fall eine Kostenexplosion drohte, die sich letztlich auch auf die Versicherungsbeiträge auswirken und damit die Versichertengemeinschaft erheblich belasten würde (vgl. OLG Celle, Urt. v. 01.11.2001 – 8 U 3/01).

Soweit die Klausel ausdrücklich nur auf „Gebühren und Kosten“ abstellt, ist damit bei verständiger Würdigung des durchschnittlichen Versicherungsnehmers nicht gemeint, dass die zugrunde liegende Behandlung oder Heilmaßnahme durch einen Arzt erfolgt sein muss. Denn es geht ersichtlich um die Kostenbegrenzung bei medizinisch notwendigen Heilbehandlungen. Dass diese Kostenbegrenzung auch bei nicht dem Berufsstand der Ärzte angehörenden Behandlungspersonen eingreifen soll, muss sich jedem verständigen Versicherungsnehmer erschließen. Auch wenn die GOÄ die Vergütung für berufliche Leistungen der Ärzte regelt, kann sie als Berechnungsgrundlage für die in ihr gebührenmäßig erfassten Leistungen herangezogen werden, ohne dass es darauf ankommt, ob diese Leistungen von einem Arzt oder einem Physiotherapeuten erbracht worden sind (vgl. auch LG Frankfurt/Main, Urt. v. 21.10.2016 – 2-23 O 175/16; LG Bonn, Urt. v. 14.02.2017 – 8 S 170/16; LG Lüneburg, Urt. v. 20.09.2016 – 5 O 33/16).

Eine unangemessene Benachteiligung des Versicherungsnehmers durch die Begrenzung der Kostenübernahme für einzelne therapeutische Maßnahmen ist ebenfalls nicht erkennbar. Es entspricht nicht nur dem Interesse des Versicherers, sondern auch den Interessen der Versicherten, das Kostenrisiko und damit die Beitragshöhe zu begrenzen (vgl. LG Frankfurt/Main a.a.O.).

Schließlich ist es der Beklagten nicht nach § 242 BGB verwehrt, sich auf ihre Versicherungsbedingungen zu berufen. Denn sie hat den Kläger rechtzeitig darüber informiert, dass sie in Zukunft nur noch nach ihren Tarifbedingungen abrechnen würde.

III.

Die Nebenentscheidungen folgen aus §§ 97 Abs. 1, 708 Nr. 10, 711, 543 Abs. 2 Satz 1 ZPO.