Amtsgericht Dortmund, 405 C — 405 C 4723/17

Der Kläger ist bei der Beklagten in dem Tarif S100/2 privat krankenversichert. Der Tarif umfasst augenchirurgische Eingriffe.

Infolge einer Katarakt-Erkrankung (Grauer Star) ließ der Kläger eine Operation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers vom 07.03.2017 auf den 08.03.2017 für das erste Auge und vom 14.03.2017 auf den 15.03.2017 für das zweite Auge durchführen. Durch den Einsatz des Femtosekundenlasers entstanden zusätzliche Kosten je Auge, welche das behandelnde Klinikum des Klägers mit den Rechnungen vom 07.03.2017 und 14.03.2017 in Rechnung stellte. Wegen der Einzelheiten wird auf diese beiden Rechnungen Bezug genommen, welche der Kläger mit Schriftsatz vom 07.06.2017 zu den Akten gereicht hat (Bl. 4 f. d.A.). Die Beklagte weigerte sich, diese zusätzlichen Behandlungskosten zu erstatten.

Der Kläger behauptet, dass der Einsatz des Femtosekundenlasers notwendig gewesen sei. Er meint, dessen Einsatz über Ziff. 5585 GOÄ analog abrechnen zu können.

Zunächst hat der Kläger beantragt,

festzustellen, dass die Beklagte verpflichtet ist, die Kosten in Höhe von 1.840,44 EUR je Auge für den beabsichtigten Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen der Katarakt-Operation im tariflichen Umfang an ihn zu zahlen.

Sodann hat der Kläger bei teilweiser Klagerücknahme im Übrigen beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1.840,44 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Neben dem Bestreiten der medizinischen Notwendigkeit erhebt die Beklagte Einwendungen gegen die Höhe der Rechnungen sowie zur grundsätzlichen Möglichkeit, die in Ansatz gebrachten Gebühren abzurechnen. Sie ist der Rechtsauffassung, dass nach dem Zielleistungsprinzip gem. § 4 Abs. 2 und 2a GOÄ nur die Berechnung selbständiger Leistungen möglich sei. Sei die Katarakt-Operation aber schon nach Ziff. 1375 GOÄ abgerechnet, könne keine zusätzliche Abrechnung nach Ziff. 5855 GOÄ analog erfolgen.

Für die weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat auf der Grundlage der Beweisbeschlüsse vom 19.10.2017 und 13.12.2017 Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens der Sachverständigen Dr. L. Die Sachverständige auf der Grundlage des Beschlusses vom 25.06.2018 ihr schriftliches Gutachten mündlich erläutert. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten vom 19.03.2018 sowie das Protokoll der mündlichen Verhandlung Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

I.

Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der weiteren, durch den Einsatz des Femtosekundenlasers entstandenen Kosten in Höhe von 1.840,44 EUR aus §§ 1 Abs. 1, 192 Abs. 1 VVG i.V.m. dem Vertrag über die private Krankenversicherung.

1.

Es kann dahin gestellt bleiben, ob ein Versicherungsfall nach § 1 Abs. 2 MB/KK 2009 vorliegt, der die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen vorsieht. Die medizinische Notwendigkeit ist zu bejahen, wenn eine Behandlungsmethode zur Verfügung steht und angewendet wird, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen, zu lindern und ihren Verschlimmerungen entgegenzuwirken. Nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen muss es im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar sein, die Heilbehandlung als notwendig anzusehen (BGH NJW 2017, 2408 [28 f.]). Gegen die medizinische Notwendigkeit können Kontraindikationen stehen, allgemeiner Art oder spezifischer Art. Die Feststellungen der Sachverständigen L sind hierzu noch nicht ausreichend. Bisher hat sie sich darauf beschränkt, die Vor- und Nachteile einer klassischen Phakoemulsifikation durch Ultraschall einerseits und einer Phakoemulsifikation mittels Femtosekundenlaser andererseits gegenüber zu stellen, ohne sich jedoch bisher mit denkbaren Kontraindiktionen des Klägers auseinanderzusetzen, deren Berücksichtigung erforderlich ist, um die medizinische Notwendigkeit beurteilen zu können (vgl. LG Dortmund, Urteil vom 17.08.2016, 2 O 252/14, BeckRS 2016, 124391 Rn. 16; Gramse, Anmerkungen zu BGH, Urteil vom 29.03.2017, IV ZR 533/17, NJW 2017, 2408).

2.

Die Einholung eines Ergänzungsgutachtes ist indes entbehrlich, weil es an einer gebührenrechtlichen Abrechnungsmöglichkeit fehlt. Die Katarakt-Operation wird grundsätzlich über Ziff. 1375 GOÄ abgerechnet. Eine weitere Abrechnung des eingesetzten Lasers über Ziff. 5855 GOÄ analog ist ausgeschlossen.

a)

Zwar ist über § 6 Abs. 2 GOÄ grundsätzlich die Möglichkeit eröffnet, über die analoge Anwendungen einer Abrechnungsziffer solche Leistungen abzurechnen, die nicht im Verzeichnis der GOÄ abgebildet sind. Einer Analogie, die eine Regelungslücke voraussetzt, steht Ziff. 441 GOÄ nicht entgegen. So hat die Sachverständige nachvollziehbar ausgeführt, dass durch diese Gebührenziffer nur kleinere Maßnahmen und Mittel abgegolten würden, die beispielsweise in einer Ambulanz zum Einsatz kämen.

Jedoch muss sich die zu bildende Analogie im Rahmen des § 4 Abs. 2 und 2a GOÄ halten. In § 4 Abs. 2a GOÄ ist das Zielleistungsprinzip verankert, nach dem selbständige ärztliche Leistungen nur berechnet werden können, wenn sie nicht schon unter einem anderen Gebührentatbestand abgerechnet worden sind. Alle im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen kommen als selbständige Leistung in Betracht (BGH NJW-RR 2010, 1355 [7]). Es obliegt allein der Entscheidung des Verordnungsgebers, ob er eine Selbständigkeit annehmen möchte, wenn diese bei Betrachtung der tatsächlichen Leistung auch fraglich ist (BGH NJW-RR 2010, 1355 [7]). Die Selbständigkeit einer Leistung ist danach zu beurteilen, ob für die Leistung eine eigenständige medizinische Indikation besteht (BGH NJW-RR 2010, 1355 [10]). Danach sind zum Beispiel nicht aufgeführte Leistungen nicht schon deshalb abrechenbar, weil sie bei Erreichen des OP-Ziels benachbarte Strukturen schonen und nicht verletzen (BGH NJW-RR 2004, 1202, 1203; |BGH NJW-RR 2010, 1355 [10]). Eine solche Indikation ist vorliegend weder vorgetragen noch finden sich entsprechende Feststellungen der Sachverständigen. Dass ein mittels Laser durchgeführter Schnitt schöner und präziser ausfallen mag, so die Feststellung der Sachverständigen, stellt keine Indikation dar. Die weiteren von der Sachverständigen aufgeführten Vorteile überwiegen nicht in einer signifikanten Weise die denkbaren Nachteile, welche die Sachverständige in ihrem schriftlichen Gutachten ebenso aufgeführt hat. Letztlich ist sie zu der Feststellung gelangt, dass derzeit noch ein in der Wissenschaft geführter Streit über die Vorteile der Laserbehandlung bestünde.

Gegen die Annahme einer Selbständigkeit spricht zudem, dass sich der Einsatz der Lasertechnik erst während der Operation entfaltet und Teil des in Ziff. 1375 GOÄ genannten OP-Erfolges ist (vgl. BGH NJW-RR 2010, 1355 [11]). So hat die Sachverständige festgestellt, dass der Femtosekundenlaser bei der Inzision, der Kapsulorhexis sowie der Mobilisierung, Zertrümmerung und Absaugung des Linsenkerns zum Einsatz kommt. Auch wenn es sich hierbei um wesentliche Arbeitsschritte handelt, sind sie auf das Ziel einer Katarakt-Operation ausgerichtet.

Die Selbständigkeit ergibt sich auch nicht aus der genau beschriebenen Methode. Zwar lässt der Wortlaut der Ziff. 1375 GOÄ das zu erreichende Ziel der Operation nicht offen, mit welchem Techniken und Methoden der Arzt das Ziel erreicht (vgl. für gegenteiligen Fall zu Ziff. 2153 GOÄ, vgl. BGH NJW-RR 2010, 1355 [11]). Aus dem Wortlaut der Ziff. 1375 GOÄ folgt:

„Extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels gesteuerten Saug-Spül-Verfahrens oder Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) – gegebenenfalls einschließlich Iridektomie –, mit Implantation einer intraokularen Linse“

Zwar wird unter dieser Ziffer im Gegensatz zu anderen Leistungsziffern nicht nur der Leistungserfolg benannt, sondern auch das Verfahren zur Erreichung des Leistungserfolgs. Die Sachverständige hat hierzu klargestellt, dass unter dem Begriff der Phakoemulsifikation sowohl die Methode mittels Ultraschalls als auch mittels eines Femtosekundenlasers zu fassen ist.

b)

Für eine analoge Anwendung kann denkbar sein, dass das Gebührenverzeichnis für die Anwendung eines Lasers nicht auskömmlich sein könnte (BGH NJW-RR 2010, 1355 [13]). Hierzu hat der Kläger aber bereits nicht vorgetragen. Die Sachverständige hat festgestellt, dass Kosten nicht ausreichend in Ziff. 1375 GOÄ abgebildet seien. Selbst wenn sich der Kläger diese Feststellung zu eigen gemacht hätte, folgt hieraus nicht schon die fehlende Auskömmlichkeit. Der Verordnungsgeber befindet darüber, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlass der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse, zu bewerten sind (BGH NJW-RR 2004, 1202, 1204). Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht – konkret Art. 3 GG oder Art. 12 GG – nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (BGH NJW-RR 2004, 1202, 1204). Ein solcher Rechtsverstoß lässt sich aber auch aufgrund der Ausführungen der Sachverständigen vorliegend nicht feststellen. Zu dieser objektiven Beurteilung hätte es einer Darstellung des Aufwandes und der Kostenstrukturen bedurft (BGH NJW-RR 2004, 1202, 1204).

II.

Der Zinsanspruch teilt als Nebenforderung das Schicksal der Hauptforderung.

III.

Die Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91, 269, 708 Nr. 11, 711 ZPO. In der Halbierung der Klageforderung ist eine hälftige Teilklagerücknahme zu sehen. Der Übergang von dem Antrag auf Feststellung hin zu einer Leistungsklage ist keine Klageänderung im Sinne des § 264 Nr. 1 ZPO.

Der Streitwert wird gem. § 3 ZPO auf 3.680,88 EUR bis zum 18.10.2017 und auf 1.840,44 EUR ab dem 19.10.2017 festgesetzt.

A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,

1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder

2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.

Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Dortmund, L-Straße, 44135 Dortmund, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.

Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Dortmund zu begründen.

Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Dortmund durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.

Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.

B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Dortmund statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Dortmund, H-Straße, 44135 Dortmund, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.

Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.