Amtsgericht Mülheim an der Ruhr, Richterin am Amtsgericht — 13 C 135/22

Der Kläger ist bei der Beklagten privat krankenversichert.

Der Kläger unterzog sich im Juni bzw. Juli 2021 im Klinikum A. an beiden Augen jeweils einer Katarakt-Operation wegen eines Grauen Stars. Die Operationen wurden unter Verwendung des Femtosekundenlasers durchgeführt.

Der behandelnde Arzt Dr. N. berechnete für die am 28.06.2021 durchgeführte Operation 1.178,38 € und für die am 05.07.2021 durchgeführte zweite Operation 1.247,29 €. Diese beiden Rechnungsbeträge hat die Beklagte dem Kläger in vollem Umfang erstattet. Mit weiteren Rechnungen des Krankenhauses vom 28.06.2021 und 05.07.2021 sind dem Kläger jeweils weitere 920,44 € für den Einsatz des Femtosekundenlasers berechnet worden. Die Parteien streiten um die Erstattungsfähigkeit dieser Rechnungen. Wegen der einzelnen Rechnungspositionen wird auf die Rechnungen Bl. 7 und 8 d. A. Bezug genommen.

Die Beklagte erstattete jeweils 216,74 €. Hierbei akzeptierte sie für den Einsatz des Femtosekundenlasers einen Zuschlag nach Ziff 441 GOÄ; eine analoge Berechnung der Ziff. 5855 GOÄ lehnte sie dagegen ab. Ebenso hielt sie die Ziffern 424 GOÄ analog, 406, 1252 GOÄ sowie 5733 GOÄ analog für nicht erstattungsfähig.

Der Kläger ist der Ansicht, es komme im Einzelfall auf das Vorliegen einer eigenständigen Indikation zum Einsatz des Femtosekundenlasers an. Diese sei in seinem Fall gegeben, da er ausschließlich mit dem Laser und nicht auf herkömmliche Art habe behandelt werden dürfen. Er behauptet, der Einsatz des Femtosekundenlasers sei eigenständig indiziert gewesen, da an seinen Augen die Endothelzellzahlen auf 1904 bzw. 1906 Zellen je Quadratmillimeter reduziert waren. Es hätte kein Ultraschall im Rahmen des herkömmlichen Verfahrens angewendet werden dürfen, da dies unweigerlich zu einer weiteren Vernichtung dieser Zellen führe. Daher erfülle der Laser nicht nur eine bloße Schonfunktion, sondern decke einen sonst nicht lösbaren Behandlungsbedarf des Klägers.

Der Kläger beantragt,

1. die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1.840,44 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz der EZB seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

2. die Beklagte zu verurteilen, an ihn vorgerichtliche Rechtsverfolgungskosten in Höhe von 280,60 € nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz der EZB zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Ansicht, der Einsatz des Femtosekundenlasers, dessen medizinische Notwendigkeit nicht in Abrede gestellt wird, könne nicht als selbständige Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 u. 2a GOÄ im Verhältnis zur operativen Hauptleistung nach Gebührenziffer 1375 GOÄ qualifiziert werden. Richtigerweise sei der Einsatz des Femtosekundenlasers mit dem jeweils einmaligen Ansatz der Gebührenziffer 441 GOÄ zum Höchstsatz zu erfassen und abzugelten, wie dies von ihr berücksichtigt worden sei. Nach Maßgabe des in § 4 Abs. 2 u. 2a) GOÄ verankerten Zielleistungsprinzips scheide eine gesonderte Berechenbarkeit für den Einsatz des Femtosekundenlasers aus. Das Zielleistungsprinzip bedeute, dass jede Leistung, die keinen selbständigen Charakter habe, weil sie nur erbracht werde, um eine Maßnahme zu erbringen, die das Leistungsziel darstelle, ohne die Zielleistung also nicht erbracht worden wäre, nicht gesondert neben dieser Zielleistung berechnet werden könne. Die Verwendung des Lasers stelle nur eine Form des von der Ziff. 1375 GOÄ erfassten und von der Beklagten erstatteten Operationsverfahrens dar. Der Laser diene hierbei lediglich als Werkzeug und ersetze die Inzisionslanze und das Kapselmesser.

Die Gebührenziffern 424a, 406 und 1252 GOÄ seien bereits deshalb nicht (erneut) zu erstatten, weil sie bereits mit den Rechnungen vom 30.06.2021 und 07.07.2021, die die Beklagte in vollem Umfang erstattet habe, abgerechnet worden seien.

Die Ziff. 5733 GOÄ könne nicht analog für die 3D-Rekonstruktion abgerechnet werden. Hier sei die ärztliche Leistung, die Echocardiographie, bereits über die Ziff. 424 GOÄ abgerechnet.

Die Klage ist unbegründet. Der Kläger hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 1.840,44 €.

Zwischen den Parteien besteht ein Vertrag über eine private Krankenversicherung. Aus diesem ist die Beklagte verpflichtet, dem Kläger die Kosten notwendiger ärztlicher Behandlung zu erstatten. Im Hinblick auf die beiden Kataraktoperationen vom 28.06.2021 und 05.07.2021 besteht ein solcher Anspruch nicht mehr.

Der Versicherungsfall nach § 1 (2) MB/KK, nämlich die medizinische notwendige Heilbehandlung der versicherten Person ist eingetreten. Es steht unstreitig fest, dass die Kataraktoperationen vom 28.06.2021 und 05.07.2021 medizinisch notwendig waren. Eine Behandlungsmaßnahme ist medizinisch notwendig, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen vertretbar ist, sie als medizinisch notwendig anzusehen. Dies wird von der Beklagten im Hinblick auf die Kataraktoperationen nicht in Abrede gestellt. Ebenso ist unstreitig der Femtosekundenlaser ein geeignetes Mittel zur Durchführung dieser Operationen.

Die Klage ist in Höhe von 433,48 € aber bereits deshalb unbegründet, weil die Beklagte den Anspruch durch Leistung vorgerichtlich erfüllt hat, vgl. Abrechnungsschreiben vom 25.08.2021. Ein weitergehender Anspruch besteht nicht.

Der Einsatz eines Femtosekundenlasers bei Durchführung einer Katarakt-Operation ist nach Nummer 1375 GOÄ, zu welcher der Zuschlag nach Nummer 441 GOÄ für die Anwendung eines Lasers bei ambulanten operativen Leistungen gegebenenfalls hinzukommt, zu honorieren und nicht zusätzlich nach Nummer 5855 GOÄ analog abrechenbar. Da der behandelnde Augenarzt diese Gebührenposition nicht hätte in Rechnung stellen dürfen, hat der Kläger keinen Erstattungsanspruch gegen die Beklagte aus dem Krankheitskostenversicherungsvertrag i.V.m. § 1 Satz 1, § 192 Abs. 1 VVG.

Für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei der hier durchgeführten Katarakt-Operation nach Nummer 1375 GOÄ enthält das Gebührenverzeichnis der GOÄ keinen eigenen Vergütungstatbestand. Auch eine gesonderte Abrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers durch die analoge Anwendung eines im Gebührenverzeichnis explizit enthaltenen Gebührentatbestands, insbesondere die analoge Anwendung der Nummer 5855, kommt nicht in Betracht (hierzu grundlegend BGH III ZR 350/20, Urteil vom 14.10.2021).

Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, die nach Abs. 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, das heißt die Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses, nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet. Grundvoraussetzung einer gesonderten Abrechnung des Einsatzes des Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation ist somit, dass es sich dabei um eine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von § 4 Abs. 2 Satz 1, § 6 Abs. 2 GOÄ handelt (BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 – III ZR 350/20 –, Rn. 12, juris). Dies ist hier nicht der Fall.

Es entspricht der ständigen Rechtsprechung, dass die Selbständigkeit einer ärztlichen Leistung danach zu beurteilen ist, ob für sie eine eigenständige medizinische Indikation besteht. Ob dies der Fall ist, bestimmt sich maßgeblich nach dem in§ 4 Abs. 2a GOÄ niedergelegten Zielleistungsprinzip. Nach Satz 1 dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Durch das Zielleistungsprinzip wird somit gewährleistet, dass ein und dieselbe ärztliche Leistung, die zugleich Bestandteil einer vom behandelnden Arzt gleichfalls vorgenommenen umfassenderen Leistung ist, nicht zweimal abgerechnet wird (BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 – III ZR 350/20 –, Rn. 13, juris).

Im vorliegenden Fall kommt es daher entscheidend darauf an, ob - wie die Beklagte geltend macht - die in Nummer 1375 des Gebührenverzeichnisses beschriebene Leistung als eine solche Zielleistung der durchgeführten Operation angesehen werden muss und die femtosekundenlaser-assistierte Katarakt-Operation keine eigenständige neue Operationsmethode, sondern lediglich eine besondere Ausführungsart der in Nummer 1375 beschriebenen extrakapsulären Katarakt-Operation mittels Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) darstellt, die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann. Diese früher in der Rechtsprechung der Instanzgerichte und in der Literatur unterschiedlich beurteilte Frage hat der BGH in der grundlegenden Entscheidung vom 14.10.2021 bejaht. Die herkömmliche Katarakt-Operation, zu der als Bestandteil die Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation) gehört, wird durch den Lasereinsatz nicht ersetzt, sondern lediglich hinsichtlich einzelner Teilschritte bei der Vorbereitung der Entfernung der getrübten Linse modifiziert, so dass die Voraussetzungen einer "besonderen Ausführung" im Sinne des § 4 Abs. 2a Satz 1 Alt. 2 GOÄ erfüllt sind (BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 – III ZR 350/20 –, Rn. 14, juris). Es kann dagegen nicht festgestellt werden, dass bei Verwendung eines Femtosekundenlasers im Rahmen einer Katarakt-Operation eine eigenständige neue Methode zur Beseitigung des Grauen Stars zum Einsatz kommt. Die Zielleistung "extrakapsuläre Operation des Grauen Stars mittels Linsenkernverflüssigung (Phakoemulsifikation)" bleibt unabhängig von der Ausführungsart dieselbe (BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 – III ZR 350/20 –, Rn. 19, juris). Der Einsatz des Femtosekundenlasers ist daher zwar nicht notwendiger Bestandteil dieser Operation (die auch ohne Einsatz dieser Technik vorgenommen werden kann), aber eine besondere (unselbständige) Ausführungsart (BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 – III ZR 350/20 –, Rn. 19, juris).

Eine eigenständige medizinische Indikation für den Einsatz eines Femtosekundenlasers bei einer Katarakt-Operation ergibt sich auch nicht daraus, dass die Lasertechnologie eine präzisere Schnittführung ermöglicht und durch die Reduzierung der benötigten Ultraschallenergie gegenüber der Standard-Katarakt-Operation für die Gewebestrukturen, die sich im Nahbereich der getrübten Linse befinden, schonender sein soll, insbesondere auf Grund einer geringeren Belastung des Hornhautendothels. Nach der Rechtsprechung des BGH sind die angestrebte Schonung benachbarter Strukturen beim Erreichen des Operationsziels und die bloße Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung, sofern die Beschreibung der Zielleistung das methodische Verfahren - wie im Fall der Operation des Grauen Stars "mittels Linsenkernverflüssigung" nach Nummer 1375 GOÄ - nicht nach Techniken und Methoden (z.B. Ultraschall- bzw. Lasereinsatz) spezifiziert, nicht geeignet, eine selbständige ärztliche Leistung zu begründen (BGH, Urteil vom 14. Oktober 2021 – III ZR 350/20 –, Rn. 20, juris).

Schließlich ergibt sich eine eigenständige medizinische Indikation auch nicht daraus, dass bei dem Kläger besondere, individuelle Gegebenheiten vorliegen, die nach seinem Vortrag die Kataraktoperation nur mit Einsatz des Femtosekundenlasers ermöglichten. Auch wenn man seinen Vortrag, bei ihm bestehe eine erhebliche Verminderung an Endothelzellen und diese müssten daher besonders geschützt werden, als richtig unterstellt, begründet dies nicht eine eigenständige medizinische Indikation. Die medizinische Indikation und der Grund, warum der Kläger sich überhaupt augenärztlich hat behandeln lassen, sind und bleiben dieselbe: der Austausch der Linse wegen des grauen Stars. Dies ist das Ziel der ärztlichen Maßnahme, das mit der Gebührenziffer 1375 technik- und methodenoffen beschrieben wird. Allein der Umstand, dass von zwei grundsätzlich in Betracht kommenden Vorgehensweisen (nämlich die herkömmliche OP-Methode und der Einsatz des Femtosekundenlasers) aufgrund individueller Besonderheiten der Arzt letzteres wählt, führt nicht zu einer eigenständigen Indikation. Es bleibt dabei, dass der Femtosekundenlaser dann im konkreten Fall das Mittel der Wahl ist, um benachbarte Strukturen beim Erreichen des Operationsziels zu schonen, mag dies auch für den Kläger im Vergleich zu anderen Patienten besonders wichtig sein. Unabhängig vom Einsatz des Femtosekundenlasers ist die ärztliche Maßnahme für den Patienten die gleiche und keine weitere gehende: Die vom Grauen Star betroffene Linse wird durch eine Kunstlinse ersetzt (so auch Fenercioglu, jurisPR-MedizinR 2/2022 Anm. 1, juris S. 5). Einen weitergehenden Nutzen, etwa in dem Sinne, dass eine andere Erkrankung mitbehandelt würde, hat der Kläger nicht. Insoweit unterscheidet sich der vorliegende Sachverhalt von dem Verfahren LG Dortmund 2 S 17/21, auf das der Kläger sich nach Schluss der mündlichen Verhandlung durch Vorlage einer prozessleitenden Verfügung mit Hinweisen bezogen hat. Dort scheint der Femtosekundenlaser nicht allein zur Durchführung der Kataraktoperation eingesetzt worden zu sein, sondern zusätzlich sei ein Pseudoexfoliationsglaukom operativ behandelt worden.

Es verbleibt damit dabei, dass nach der Rechtsprechung des BGH, der das Gericht sich anschließt, der Einsatz des Femtosekundenlasers bei Durchführung einer Kataraktoperation keine selbständige ärztliche Leistung darstellt und zwar auch dann nicht, wenn die Methode gewählt wird, um das Hornhautendothel weniger zu belasten. Der Einholung eines Sachverständigengutachtens bedurfte es aus diesen Gründen nicht.

Die in den streitgegenständlichen Rechnungen ebenfalls enthaltenen Positionen 1252, 424 und 406 sind nicht erstattungsfähig, weil diese Leistungen bereits mit den Rechnungen vom 30.06.2021 und 07.07.2021 abgerechnet worden sind. Der Kläger ist diesem Vortrag der Beklagten nicht entgegengetreten und hat nicht erläutert, warum dieselben Positionen ein zweites Mal angefallen sein sollen.

Schließlich ist auch die Position 5733 GOÄ analog nicht zu erstatten. Der Kläger hat nicht dazu vorgetragen, für welche Leistung hier ein Zuschlag angefallen sein soll.

Nach alldem verbleibt ein Erstattungsanspruch des Klägers gegen die Beklagte nicht mehr. Da die Hauptforderung nicht besteht, besteht auch kein Anspruch auf die Nebenforderungen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 91 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit aus §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Gegenstandswert: 1.840,44 €

Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,

1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder

2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.

Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils bei dem Landgericht M. eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.

Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils gegenüber dem Landgericht T. zu begründen.

Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht T. durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.

Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.

S.