Amtsgericht Dorsten, Zivilabteilung 21 — 21 C 277/21

Die Klägerin hat mit der Beklagten einen privaten Krankenversicherungsvertrag mit der Versicherungsschein-Nr. N01 abgeschlossen. Die Klägerin ist zu 70 % Beihilfe berechtigt, so dass 30 % der Kosten von der Beklagten zu erstatten sind.

Die Klägerin behauptet, sie benötige zur Behandlung chronischer generativer Wirbelsäulenerkrankungen eine manuelle Therapie. Diese müsse aufgrund einer Latex-Allergie bei ihr zu Hause ausgeführt werden. Bei den Terminen handele es sich um Doppeleinheiten. Die Beihilfe erstatte die Kosten für diese Therapie vollständig. Die Beklagte habe erstmalig mit Abrechnung vom 16.04.2019 die Erstattung der manuellen Therapie als Doppeleinheit abgelehnt. Sie halte diese für nicht medizinisch notwendig. Gleichzeitig sei die Notwendigkeit der Hausbesuche in Zweifel gezogen.

Die Beklagte teilte im Schreiben vom 19.12.2019 der Klägerin mit, dass die manuelle Therapie nur als Einzelstunde an 40 Terminen medizinisch notwendig und erstattungsfähig sei.

Mit Schreiben vom 19.11.2019 sei die Beklagte aufgefordert worden, die bis dahin nicht erstatteten Behandlungskosten zu übernehmen und auch zukünftig eine Erstattung in vollständiger Höhe vorzunehmen.

Insgesamt hat die Beklagte Behandlungskosten in Höhe von insgesamt 816,00 Euro nicht erstattet.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 816,60 Euro nebst Zinsen in Höhe von

5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 216,00 Euro seit dem

29.12.2019, aus 90,00 Euro seit dem 16.06.2020, aus 90,00 Euro seit

dem 08.08.2020, aus 90,00 Euro seit dem 02.12.2020, aus 90,00 Euro

seit dem 07.01.2021, aus 62,40 Euro seit dem 26.05.2021, aus

89,10 Euro seit dem 17.09.2021 und aus 89,10 Euro seit dem

17.11.2021 zu zahlen;

die Beklagte zu verurteilen, sie von vorgerichtlichen Rechtsanwalts-

gebühren in Höhe von 180,88 Euro freizustellen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte behauptet, dass die Klägerin aufgrund einer generativen Wirbelsäulenerkrankung seit Jahren manuelle Therapie in Anspruch nehme, so z. B. im Jahre 2018: 52 x manuelle Therapie und 20 x Krankengymnastik. Die Behandlungen seien vollumfänglich erstattet worden. Für das Kalenderjahr 2019 habe sie, die Beklagte, 40 Einzeleinheiten an manueller Therapie zugesagt.

Die Klägerin habe ein ärztliches Attest vom 24.01.2019 eingereicht. Nach beratungsärztlicher Prüfung sei zunächst festzustellen gewesen, dass aus dem Attest nicht hervorgehe, weshalb eine manuelle Therapie als Doppelstunde medizinisch notwendig sei. Des Weiteren habe eine Latex-Allergie als Grund für eine manuelle Therapie zu Hause nicht nachvollzogen werden können. Die Klägerin sei mit Schreiben vom 17.04.2019 über das Ergebnis der Prüfung informiert und über eine Kostenerstattung für 40 Einzeleinheiten manuelle Therapie im Kalenderjahr 2019 informiert worden. Hiergegen habe die Klägerin mit Schreiben vom 29.04.2019 Widerspruch eingelegt und ein ärztliches Schreiben vom 26.04.2019 sowie ein Attest vom 29.07.2016 vorgelegt.

Sie, die Beklagte, habe die weiteren medizinischen Unterlagen beratungsärztlich prüfen lassen. Die medizinische Notwendigkeit einer Doppeleinheit von manueller Therapie sei weiterhin nicht nachgewiesen. Das sei der Klägerin mit Schreiben vom 28.05.2019 mitgeteilt worden.

Wegen der Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat Beweis erhoben gemäß Beweisbeschluss vom 25.03.2022 durch Einholung eines schriftlichen Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Y. vom 28.10.2022 sowie auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 07.12.2023 Bezug genommen.

Die Klage ist unbegründet.

Der Klägerin steht gegen die Beklagte aus dem zwischen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag mit der Versicherungsschein-Nr.: N01 i. V. m. § 1 Abs. 2 AVB ein Anspruch auf Erstattung der Kosten einer Doppeleinheit nicht zu. Denn die Klägerin konnte nicht beweisen, dass die streitgegenständliche Behandlung, nämlich eine Doppeleinheit der manuellen Therapie, medizinisch notwendig im Sinne des § 1 Abs. 2 der AVB war.

Die medizinische Notwendigkeit bestimmt sich nach objektiven Kriterien (vgl. dazu BGHZ 133, 208; BGHZ 184, 61), so dass die ärztliche Verordnung einer Methode noch nicht ihre Notwendigkeit bestätigt. Diese ist vielmehr erst gegeben, wenn es nach objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der ärztlichen Behandlung vertretbar war, sie als notwendig anzusehen (vgl. dazu BGHZ 133, 208).

Im Streitfall ist die medizinische Notwendigkeit durch ein Sachverständigengutachten zu klären.

Das Gericht hat über die medizinische Notwendigkeit einer Doppeleinheit ein Sachverständigengutachten eingeholt.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht zur Überzeugung des Gerichts fest ( § 286 ZPO ), dass die Verordnung von Doppeleinheiten der manuellen Therapie nicht medizinisch notwendig war. Vertretbar ist die medizinische Notwendigkeit einer Heilbehandlung, wenn sie sowohl in begründeter und nachvollziehbarer wie wissenschaftlich fundierter Vorgehensweise das zugrundeliegende Leiden diagnostisch hinreichend erfasst und eine ihm adäquate, geeignete Therapie anwendet (vgl. dazu BGH VersR 1996, 1224; OLG Köln VersR 2004, 631). Nach den Ausführungen des Sachverständigen war indes die Verordnung der manuellen Therapie nicht mehr adäquat zur Linderung oder Heilung des bei der Klägerin diagnostizierten Leidens

Der Sachverständige führte aus, dass das beschriebene Krankheitsbild in den nationalen Versorgung-Leitlinien des nicht- spezifischen Kreuzschmerzes und hierbei Chronifizierung des Kreuzschmerzes gefasst werde. Innerhalb dieser Leitlinien werde für das beschriebene Krankheitsbild ein Empfehlungsgrad für verschiedene Behandlungen gegeben. Auf Seite 22 der Leitlinien werde unter Punkt 5. 16 die manuelle Therapie für die Behandlung der Kreuzschmerzen als „O“, „offen“, „kann“ angegeben. Das bedeute, die Behandlung mit manueller Therapie könne bei chronischen Rückenschmerzen erfolgen, eine Notwendigkeit dafür bestehe jedoch nicht.

Im Ergebnis stellt der Sachverständige fest, dass es vorliegend keine Notwendigkeit zur Dauerbehandlung mit Manualtherapie gibt. In der mündlichen Verhandlung hat der Sachverständige darüber hinaus ausgeführt, dass die manuelle Therapie zur Behandlung von chronischen Rückenschmerzen nicht indiziert, nicht geeignet, sei. In bestimmten Situationen könne man den Patienten einige Behandlungen verschreiben, aber nicht dauerhaft, weil diese Therapie nicht erfolgversprechend sei.

Dass die Therapie zur Behandlung von chronischen Rückenschmerzen nicht medizinisch notwendig ist, ergibt sich auch aus der Tatsache, dass diese bereits seit längerer Zeit bei der Klägerin durchgeführt wird und zu keinem messbaren Erfolg, d.h. keiner dauerhaften Linderung des Leidens der Klägerin, geführt hat.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 91 ZPO; die über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,

1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder

2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.

Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils bei dem Landgericht Essen, Zweigertstr. 52, 45130 Essen, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.

Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils gegenüber dem Landgericht Essen zu begründen.

Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Essen durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.

Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.