Landgericht Köln, 11. große Strafkammer — 111 Ks 13/20

A.

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B.

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In der Q. R. Apotheke war die Angeklagte im September 2019 als filialleitende Apothekerin angestellt. Sie war an mindestens drei Tagen pro Woche, meist jedoch noch häufiger, in der Apotheke tätig, es konnte jedoch weder festgestellt werden, wie viele Arbeitsstunden sie pro Woche dort arbeitete noch ist die Höhe ihres Verdienstes bekannt geworden. Sie galt als kompetente Apothekerin und strenge Chefin, die dafür sorgte, dass die Arbeit erledigt wurde, aber auf Nachfrage der Mitarbeitenden auch aufgeschlossen gegenüber deren Anliegen war und sich im Rahmen der bestehenden Möglichkeiten bereit zeigte, diesen auch bei der Regelung privater Belange zu helfen. Bezüglich der in der Rezeptur anstehenden Arbeiten galt sie als in diesem Bereich wenig eingearbeitet und deshalb nur begrenzt kompetent. Sie erweckte gegenüber den dort tätigen Mitarbeiterinnen bisweilen den Eindruck, die dort anfallenden Tätigkeiten wenig wertzuschätzen, weil sie mitunter sinngemäß äußerte, man müsse dort ja nur etwas „zusammenmischen“. Die Tätigkeit als Filialleiterin übte die Angeklagte auch zur Zeit der Hauptverhandlung noch aus.

Neben der Angeklagten als Filialleiterin waren im Jahr 2019 drei weitere Apothekerinnen in der Q. R. Apotheke tätig, die Zeuginnen A., Dr. H. und K., die zeitversetzt anwesend waren. In der Rezeptur der Q. R. Apotheke wurden nicht nur die Rezepturen und Abfüllungen für Kunden dieser Apotheke, sondern auch sämtliche Abfüllungen, Rezepturen und Defekturen für die beiden weiteren durch den Zeugen Dr. E. betriebenen Apotheken, die U. Apotheke und die Apotheke am C., erstellt. Mit der Erstellung von Rezepturen und Defekturen waren vier pharmazeutisch-technische Assistentinnen (nachfolgend PTA(s)) betraut, nämlich die Zeuginnen M., F., P. und W., wobei die Zeiten, in denen diese in der Rezeptur arbeiteten, durch entsprechende Arbeitspläne unter ihnen aufgeteilt waren. Die Zeugin M. war in der Regel für die Rezeptur montags, dienstags und freitags zuständig, die Zeugin P. mittwochs und die Zeugin F. donnerstags. Die Zeugin F. war langjährig in diesem Bereich tätig, äußerst erfahren und für ihre akribische Arbeitsweise bekannt. Auch die Zeugin M. war in der Rezepturarbeit mehrjährig erfahren und galt als zuverlässige und sorgfältige Kraft. Die Zeugin P. beendete ihre Tätigkeit in der Q. R. Apotheke Ende August 2019, musste aber am Vormittag des 02.09.2019 noch einige Minusstunden nacharbeiten, die sie jedoch nicht mit Arbeiten in der Rezeptur oder Abfüllarbeiten verbrachte. Die Zeugin W. erledigte nur ungern und daher selten Rezepturarbeiten, im vorliegend relevanten Zeitraum von Ende August bis zum 11.09.2019 war sie nicht mit solchen Arbeiten betraut. Die Rezeptur nahm - je nach Anzahl der zu erstellenden Rezepturen - die Vormittage, mitunter auch die frühen Nachmittage in Anspruch, anschließend waren die Mitarbeiterinnen mit anderen Arbeiten, z. B. der Auslieferung von Medikamenten an Altersheime, betraut. Als Famulantin hatte die Zeugin I. im Rahmen ihrer Ausbildung zur PTA bis Ende August ein zweiwöchiges Praktikum in der Apotheke abgeleistet, sie war in der Folgezeit montagsnachmittags in der Apotheke tätig - ob dies auch am 02.09.2019 der Fall war, konnte nicht sicher festgestellt werden. Sie arbeitete im Labor oder der Rezeptur nur unter Aufsicht, nicht eigenständig. Glukose füllte sie zu keiner Zeit ab. Die Angeklagte arbeitete nur selten und aushilfsweise in der Rezeptur oder im Labor. Die übrigen Apothekerinnen kontrollierten nur die Richtigkeit der Anfertigung von Rezepturen, erstellten aber selber keine und füllten auch keine Wirkstoffe ab. Neben der Angeklagten wurde nur die Zeugin V., inzwischen verheiratete N., nachfolgend weiter Zeugin V. genannt, in Notfällen aushilfsweise in der Rezeptur tätig. Die Zeugin V. war als PTA im Wesentlichen mit der Organisation der Arbeitsabläufe, so z. B. mit der Erstellung der Arbeitspläne und der Pläne zur Auslieferung von Medikamenten an Alters- und Pflegeheime betraut. In dem vorliegend in Rede stehenden Zeitraum von Ende August bis zum 11.09.2019 war sie nicht in der Rezeptur tätig. Die übrigen Mitarbeiter der Apotheke, hierunter ein weiterer PTA, mehrere pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte (nachfolgend PKA(s)) und eine Reinigungskraft, führten keinerlei Arbeiten mit Wirkstoffen aus der Apotheke oder Abfüllarbeiten aus. Am 03.09.2019 hatte die Zeugin Y., eine fertig ausgebildete PTA, einen Probearbeitstag in der Q. R. Apotheke, an dem sie auch unter Aufsicht der Zeugin M. in der Rezeptur tätig war, wobei sie weder Glukose abfüllte noch eine Rezeptur unter Einsatz von Lidocain-HCl erstellte. Die Zeugin Y. war aufgrund der Geburt und Betreuung ihrer Kinder jahrelang nicht in ihrem erlernten Beruf tätig gewesen und versuchte nun wieder in diesen einzusteigen. Sie war ab dem 09.09.2019 in der Q. R. Apotheke als PTA auch in der Rezeptur tätig, wobei sie in den ersten Monaten angesichts der langen Pause in der Berufstätigkeit unsicher war und nur unter Aufsicht erfahrener Kräfte tätig wurde. Ein in der Apotheke wenig beliebter Praktikant, L. T., war bis Ende Juli in der Apotheke tätig gewesen und erschien im September lediglich bei einer Gelegenheit, um mit den Kollegen seinen Berufsabschluss dort zu feiern. Arbeiten führte er in der Apotheke bei dieser Gelegenheit nicht aus.

In den Räumlichkeiten des Q. R. Krankenhauses befindet sich auch die im Jahre 2019 durch die sachverständigen Zeugen Dr. S. und Dr. B. (ehemals S.) geleitete Frauenarztpraxis Dr. S.. Dort wurden im Jahre 2019 bei schwangeren Frauen auch regelmäßig Glukosetoleranztests durchgeführt. Hierbei handelt es sich um eine Routineuntersuchung zur Abklärung eines möglichen Schwangerschaftsdiabetes, die in der 24. bis 28. Schwangerschaftswoche durchgeführt wird. Hierzu wird der Anstieg des Blutzuckerspiegels nach der Einnahme einer bestimmten Menge Glukose gemessen. Dabei wird zunächst im Rahmen eines Vortests die Reaktion auf die Einnahme von 50 Gramm gelöster Glukose getestet. Nur wenn es hierbei zu Auffälligkeiten kommt, wird ein weiterer Test mit einer größeren Menge Glukose durchgeführt. Der Test wurde in der Praxis Dr. S. so durchgeführt, dass den Schwangeren zunächst Blut abgenommen wurde, diese anschließend die Glukoselösung tranken und Ihnen dann nach einer Stunde noch einmal Blut abgenommen wurde. Bis Mitte/Ende August 2019 wurde für die Tests ein Fertigarzneimittel mit dem Handelsnamen Accu-Check in Form einer trinkfertigen Lösung genutzt. Dieses Fertigarzneimittel bezogen die Patientinnen der Frauenarztpraxis über ein entsprechendes Rezept häufig in der im selben Gebäude gelegenen Q. R. Apotheke. Nachdem dieses Fertigarzneimittel nicht mehr lieferbar war, ging man nach Rücksprache zwischen der Angeklagten und der Praxis Dr. S. dazu über, in der Q. R. Apotheke auf ein entsprechendes Privatrezept hin, 50 Gramm Glukose-Monohydrat abzufüllen, welches den Frauen gegen Bezahlung abgepackt ausgehändigt wurde. Dieses nahmen die Patientinnen mit zu dem anstehenden Termin in der Arztpraxis. Dort wurde die Glukose durch eine Angestellte in 200 ml Wasser aufgelöst und die jeweilige Patientin trank die so hergestellte Lösung zur Durchführung des Tests.

Obwohl dies gesetzlich erforderlich wäre und bei früheren Abfüllungen im Jahre 2017 auch so praktiziert worden war, wurde die Abfüllung von Glukose-Monohydrat in der Q. R. Apotheke auf Anordnung der Angeklagten nachfolgend nicht mehr dokumentiert. Diese geänderte Handhabung beruhte auf der unzutreffenden Beurteilung der Angeklagten, es handele sich bei der Abfüllung von Glukose-Monohydrat zum Zwecke der Durchführung des Glukosetoleranztestes um eine Abfüllung von Lebensmitteln, die nicht dokumentiert werden müsse. Damit wurde nicht mehr festgehalten, aus welcher Charge Glukose-Monohydrat abgefüllt wurde, von wem diese Abfüllung vorgenommen wurde und (soweit auf die Vorlage eines Rezeptes hin abgefüllt wurde) für welche Patientin diese bestimmt war. Auch fiel einigen Mitarbeitern der Apotheke auf, dass die Angeklagte die Abfüllung der Glukose auch ansonsten nicht sonderlich ernst nahm, indem sie anordnete, jeder könne bei Bedarf mal zwischendurch Glukose abfüllen. Mitarbeiter der Apotheke bemerkten zudem, dass sie selbst die Arbeit unterbrach, um Kunden der Apotheke zu bedienen, was der geltenden Regel widerspricht, Rezeptur- und Abfüllarbeiten - soweit irgend möglich - zu beenden, bevor man sich anderen Arbeiten zuwendet, um durch die Unterbrechung entstehende Fehler bei diesen Arbeiten zu vermeiden.

Erstmals wurde am 27.08.2019 für Frau O., eine schwangere Frau, die in der Praxis Dr. S. behandelt wurde, in der Q. R. Apotheke eine Menge von 50 Gramm Glukose-Monohydrat in ein Apothekerfläschchen abgefüllt, was nicht der üblichen Verpackung von abgefüllten Feststoffen in Faltbeuteln entspricht. Die Abfüllung von Feststoffen in eine Flasche ist unpraktisch, weil sie sich aus dieser schlecht entnehmen lassen; außerdem sind Apothekerfläschchen deutlich teurer als die üblicherweise für solche Abfüllungen genutzten Faltbeutel. Es ließ sich nicht feststellen, wer diese Abfüllung vorgenommen hatte. Bei der späteren Durchführung des Glukosetoleranztests bei Frau O. mit dieser in der Q. R. Apotheke abgefüllten Glukose kam es zu keinerlei Auffälligkeiten.

Am Vormittag des 02.09.2019, einem Montag, um etwa 11:00 Uhr, wurde für die damals schwangere Zeugin J. eine weitere Menge von 50 Gramm Glukose-Monohydrat - nunmehr in einem Faltbeutel - abgefüllt. Die Zeugin J. führte den Glukosetoleranztest mit der für sie abgefüllten Glukose durch, ohne dass es zu Problemen gekommen wäre. Auch insoweit ließ sich in Ermangelung einer entsprechenden Dokumentation nicht feststellen, wer die Glukose abgefüllt hatte.

Nachdem bis dahin die Glukose jeweils einzeln für die jeweiligen Patientinnen nach Vorlage eines entsprechenden Rezeptes abgefüllt worden war, ging man nunmehr auf Veranlassung der Angeklagten in der Q. R. Apotheke dazu über, jeweils mehrere Tütchen mit jeweils 50 Gramm Glukose-Monohydrat auf Vorrat abzufüllen, die dann nach Bedarf an die Patientinnen der Praxis Dr. S. abgegeben werden sollten.

Am 02. oder 03.09.2019 füllte die Angeklagte mehrere (mindestens 4) Beutel mit jeweils 50 Gramm Glukose-Monohydrat ab, welche sie mit Etiketten versah, die den 02.09.2019 als Herstellungsdatum auswiesen. Diese hatte die Zeugin M., eine der in der Apotheke tätigen PTAs, die montags, dienstags und freitags vormittags im Jahr 2019 in der Rezeptur der Apotheke arbeitete, naheliegend für sie ausgedruckt. Als die Angeklagte die Glukose in der Rezeptur abfüllen wollte, befand sich dort ein Behälter mit einer Restmenge an Lidocainhydrochlorid (Lidocain-HCl), einem Lokalanästhetikum, von mindestens 55 Gramm mit der internen Prüfnummer 0518I-01775. Sowohl bei dem Behälter mit Lidocain-HCl als auch bei dem Behälter mit Glukose-Monohydrat handelte es sich um ein weißes 1-Kilogramm-Gefäß mit weißem Deckel des Herstellers „Z.“. Beide Gefäße waren bis auf die aufgeklebten Etiketten äußerlich identisch. Auch die beiden Inhaltsstoffe - Glukose-Monohydrat und Lidocain-HCl - sind auf den ersten Blick nicht zu unterscheiden. Es handelt sich jeweils um weißes, feinkristallines Pulver. Die Zeugin M. hatte am Freitag, den 30.08.2019, mit Lidocain-HCl aus dem Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 eine Rezeptur erstellt. Da der Inhalt dieses Gefäßes zur Neige ging, hatte die Zeugin das Gefäß nicht wieder an seinen Aufbewahrungsort im 1. OG der Apotheke zurückgebracht, sondern hatte dieses auf der Arbeitsfläche der Rezeptur stehen lassen, um es im weiteren Verlauf „abzuverkaufen“, d. h. aus dem Bestand der Apotheke auszubuchen und gegebenenfalls eine Nachbestellung vorzunehmen. Die Angeklagte wusste - anders als die regelmäßig in der Rezeptur tätigen PTAs - nicht, dass die beiden Behälter mit Glukose-Monohydrat und Lidocain-HCl - von den aufgeklebten Etiketten abgesehen - äußerlich identisch waren, sondern ging davon aus, das Lidocain-HCl befände sich in einem kleineren weißen Behälter mit rotem Deckel. Irrtümlich ging sie daher davon aus, dass es sich bei beiden weißen 1-Kilogramm--Behältern um solche mit Glukose-Monohydrat handelte. Bevor sie die Glukoseabfüllung vornahm, schüttete sie den restlichen Inhalt des Lidocain-HCl-Behälters in den Glukose-Monohydrat-Behälter, in der Annahme, es handele sich bei dem Inhalt um dieselbe Substanz. Dies tat sie, um in der Rezeptur Ordnung zu schaffen und das nahezu leere Behältnis nicht länger in der Rezeptur herumstehen zu haben. Sie entsorgte anschließend den leeren Lidocain-HCl-Behälter über den Müllbehälter der Apotheke, der regelmäßig entleert wurde, ohne diesen aus dem Bestand der Apotheke auszubuchen. Das Zusammenschütten zweier Gefäße derselben Substanz gilt nach den Regeln pharmazeutischen Arbeitens als „no go“, weil hierdurch eine Rückverfolgbarkeit der Ausgangsstoffe nicht mehr möglich ist. Zudem besteht - wie hier geschehen - aufgrund der Möglichkeit einer Verwechslung die Gefahr der Verunreinigung von Ausgangsstoffen. Über diese Regel setzte sich die Angeklagte jedoch hinweg, weil sie die Glukose nicht als Arznei-, sondern als Lebensmittel ansah und insoweit geringere Sorgfaltsmaßstäbe anlegte als bei ihrer sonstigen Tätigkeit. Nachdem sich nunmehr neben Glukose-Monohydrat auch und Lidocain-HCl in dem Glukosegefäß befand, füllte die Angeklagte die Tütchen aus diesem Gefäß ab. Hierbei gelangte in mindestens zwei Beutel neben Glukose eine erhebliche Menge an Lidocain-HCl. Weitere Beutel wiesen lediglich sehr geringe Beimengungen an Lidocain-HCl in einem Bereich von weniger als 0,1 Prozent auf. Auch in dem Glukosegefäß blieben nach der Abfüllung lediglich Spuren von Lidocain-HCl zurück.

Die später verstorbene Frau ZV. RA., eines der späteren Tatopfer, war im Jahre 2019 schwanger von ihrem Lebensgefährten, dem Nebenkläger. Beide erwarteten ihr erstes Kind. Frau RA., die 28 Jahre alt war und unter keinerlei Erkrankungen litt, wurde während der Schwangerschaft in der Frauenarztpraxis Dr. S. betreut. Am Nachmittag des 03.09.2019 nahm Frau RA. um 15:20 Uhr gemeinsam mit dem Nebenkläger einen Termin in der Frauenarztpraxis wahr, bei dem sie erfuhren, dass sie einen Sohn erwarteten. Zu dem Termin hatte sie auch der mittlerweile verstorbene Vater von Frau RA. begleitet, der außerhalb der Räume der Praxis auf sie wartete. Im Rahmen des Termins wurde vereinbart, dass Frau RA. am 19.09.2019 den routinemäßigen Glukosetoleranztest durchführen sollte. Hierzu stellte der sachverständige Zeuge Dr. S. Frau RA. ein Privatrezept über die dafür benötigte Glukose aus. Mit diesem Rezept begaben sich Frau RA. und der Nebenkläger im Anschluss an den Termin in der Frauenarztpraxis gegen 16:00 Uhr in die Q. R. Apotheke. Dort wurde ihnen mitgeteilt, dass keine abgefüllte Glukose vorrätig sei. Frau RA. erhielt einen Abholschein und sollte die Glukose am 19.09.2019 in der Apotheke vor ihrem Termin in der Frauenarztpraxis abholen. Ob die Angeklagte die Glukoseabfüllung aus dem verunreinigten Glukosebehälter zu diesem Zeitpunkt (03.09.2019 gegen 16:00 Uhr) noch nicht vorgenommen hatte oder ob den zu diesem Zeitpunkt im Handverkauf tätigen Mitarbeitern lediglich bis dahin unbekannt geblieben war, dass nunmehr fertig abgepackte Glukose zum Verkauf vorhanden war, ließ sich nicht aufklären.

Am 11.09.2019 füllte die Zeugin Y. unter Aufsicht der Zeugin F. weitere fünf Beutel mit je 50 Gramm Glukosemonohydrat ab. Diese Beutel enthielten lediglich Spuren von Lidocain-HCl, weil der weit überwiegende Anteil des in das Glukosegefäß gelangten Lidocain-HCls bereits bei der vorangegangenen Abfüllung durch die Angeklagte am 02. oder 03.09.2019 wieder aus dem Gefäß entnommen worden war.

Auch die Zeugin XS., die weitere spätere Geschädigte, war im September 2019 schwanger und wurde während der Schwangerschaft in der Praxis Dr. S. betreut. Sie erwartete ihr zweites Kind. Am 10.09.2019 nahm sie einen Termin in der Praxis Dr. S. wahr. Anlässlich dieses Termins wurde vereinbart, dass die Zeugin am 17.09.2019 den Glukosetoleranztest durchführen sollte. Auch ihr wurde ein Privatrezept für 50 g Glukose ausgestellt. Mit diesem Rezept begab sie sich am 10.09.2019 in die Q. R. Apotheke. Gegen Vorlage des Rezeptes erhielt sie einen der von der Angeklagten am 02. oder 03.09.2019 abgefüllten Beutel mit Glukose. Dabei handelte es sich um einen der mindestens zwei Beutel, die in erheblichem Maße mit Lidocain-HCl verunreinigt waren. Der Beutel enthielt etwa 27 Gramm Lidocain-HCl.

Nachdem in der Zwischenzeit mehrere Patientinnen der Praxis Dr. S. - so am 09.09.2019 Frau QY. und am 15.09.2019 Frau CT. - Glukosetoleranztests mit in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose durchgeführt hatten, ohne dass es zu Auffälligkeiten gekommen wäre, begab sich am Morgen des 17.09.2019 auch die Zeugin XS. zur Durchführung des Tests in die Praxis. Die Zeugin hatte in der Nacht auf den 17.09.2019 schlecht geschlafen. Sie war erkältet und zudem war ihr kleiner Sohn erkrankt. Zudem war die Familie gerade im Umzug begriffen. Eine Arzthelferin der Praxis Dr. S., die Zeugin UA. LD., löste den von der Zeugin XS. mitgebrachten Beutel mit der abgefüllten Glukose aus der Q. R. Apotheke in einem mit 200 ml Wasser gefüllten Kölschglas auf und forderte die Zeugin XS. auf, den Inhalt des Glases zur Durchführung des Tests zu trinken. Die Zeugin XS. hatte bereits während ihrer ersten Schwangerschaft einen Glukosetoleranztest durchgeführt. Daher war ihr bekannt, dass die Lösung sehr süß schmeckte. Sie nahm einen kleinen Schluck aus dem Glas und stellte fest, dass dieses - wider ihrer Erwartung - bitter schmeckte. Dieser bittere - auf die Verunreinigung mit Lidocain-HCl zurückzuführende - Geschmack, veranlasste die Zeugin XS., den restlichen Inhalt des Glases nicht weiter zu trinken. Sie teilte der Zeugin LD. mit, dass etwas mit der Lösung nicht stimme und diese bitter schmecke. Sie ließ sich auch von der Zeugin LD., die annahm, dass es sich um eine durch die Schwangerschaft verursachte Geschmacksirritation handele, nicht davon überzeugen, den Test fortzusetzen. Die Zeugin LD. erklärte der Zeugin XS. daraufhin, dass sie sich in der Apotheke erkundigen werde, ob etwas mit der Glukose nicht in Ordnung sei. Sie nahm das Glas mit der restlichen Lösung und begab sich in die Q. R. Apotheke. Dort traf sie auf die Angeklagte und eine PTA, die Zeugin F.. Sie gab beiden gegenüber wieder, was die Zeugin XS. ihr berichtet hatte. Auch gab sie an, dass die Zeugin XS. erkältet sei und schlecht geschlafen habe. Die Angeklagte nahm dies zum Anlass, den Inhalt des Glukosegefäßes - nicht jedoch die mitgeführte Glukoselösung in dem Kölschglas - zu probieren. Letzteres unterließ sie, weil es nicht der pharmazeutischen Üblichkeit entsprach, es unhygienisch war, weil die Zeugin XS. aus dem Glas getrunken hatte und erkältet war und sie die Vorstellung, die Lösung in dem Glas zu probieren, als ekelig empfand. Auch die Zeuginnen F. und K. probierten den Inhalt des Gefäßes. Alle drei stellten fest, dass der Inhalt - wie bei Glukose zu erwarten - ausschließlich süß schmeckte. Den Inhalt des Glases probierte niemand. Die Angeklagte und die Zeuginnen F. und K. gingen daher davon aus, dass mit der Glukose alles in Ordnung sei. Die Angeklagte teilte dies auch der Zeugin LD. mit und händigte dieser einen weiteren Beutel mit Glukose für einen neuen Test aus. Die Zeugin LD. begab sich mit dem Glas und dem Beutel Glukose zurück in die Arztpraxis. In der Zwischenzeit hatte sich der Gesundheitszustand der Zeugin XS. aufgrund der oralen Einnahme der mit Lidocain-HCl versetzten Lösung verschlechtert. Diese verspürte zunächst ein Taubheitsgefühl im Mund, das sich auf den Hals ausdehnte und erlitt schließlich einen Krampfanfall. Die Zeugin XS. wurde zunächst durch das Praxispersonal, die Arzthelferinnen und sodann Dr. S. sowie schließlich durch das hinzugerufene Reanimationsteam des Q. R. Krankenhauses, zu dem auch die Zeugin Dr. LA. gehörte, notärztlich versorgt und anschließend stationär im Q. R. Krankenhaus behandelt. Dort war sie zunächst nicht ansprechbar, ihr Zustand besserte sich jedoch schnell wieder, sodass sie bereits am nächsten Tag das Krankenhaus verlassen konnte.

Hätte die Zeugin XS. jedoch den Inhalt des Glases vollständig getrunken, wäre sie mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit innerhalb kurzer Zeit an den Folgen einer Lidocain-Vergiftung verstorben. Obwohl es sich bei den Symptomen, welche die Zeugin XS. aufwies, um typische Anzeichen einer Vergiftung mit einem Lokalanästhetikum handelte, wurde weder in der Praxis Dr. S. und noch im Rahmen der stationären Behandlung der Zeugin XS. ein Zusammenhang mit der vorangegangenen Einnahme der mit Lidocain-HCl verunreinigten Glukoselösung hergestellt. Vielmehr ging man davon aus, dass die Reaktion der Zeugin XS. auf die Erkältung, den Schlafmangel und die Belastungen durch die Schwangerschaft sowie ihre persönliche Situation zurückzuführen sei.

Die Zeugin LD. informierte die Zeugin F. am Nachmittag des 17.09.2019 telefonisch darüber, dass die Zeugin XS. nach der Einnahme der Glukose-Lösung aufgrund einer drastischen Verschlechterung ihres Gesundheitszustands ins Krankenhaus habe aufgenommen werden müssen, dass es ihr aber bereits bessergehe. Dabei teilte sie Näheres zu der bei der Zeugin XS. vorliegenden Symptomatik nicht mit. Es war „lediglich“ die Rede davon, dass die Zeugin XS. einen Kreislaufkollaps erlitten habe, wovon auch die Angeklagte erfuhr. Nachdem die Angeklagte zuvor pflichtwidrig die beiden Behälter zusammengeschüttet hatte und ihr nunmehr bekannt geworden war, dass eine Patientin nach der Einnahme der aus dem Glukosegefäß stammenden Glukoseabfüllung erhebliche gesundheitliche Beeinträchtigungen erlitten hatte und diese sich zudem über einen ungewöhnlichen, nämlich bitteren, Geschmack der Lösung beschwert hatte, hätte die Angeklagte erkennen können und müssen, dass es naheliegend im Rahmen der von ihr zuvor vorgenommenen pflichtwidrigen Zusammenschüttung der beiden Gefäße zu einer Verunreinigung der abgefüllten Glukose gekommen sein könnte. Maßnahmen, um dieser Gefahr zu begegnen, traf die Angeklagte nicht. Insbesondere unterließ sie es, von einem weiteren Verkauf der aus diesem Gefäß stammenden Glukose bis zu einer Abklärung, ob es zu einer Verunreinigung gekommen war, abzusehen und die Praxis Dr. S. zu instruieren, dass sie für weitere Glukosetoleranztests die aus der Q. R. Apotheke stammenden Abfüllungen nicht mehr einsetzen, sondern diese durch neu abgefüllte Beutel aus einem neu zu bestellenden Glukose-Monohydrat-Behälter aus ihrer Apotheke ersetzen sollten. Die Kammer konnte indes nicht feststellen, dass die Angeklagte zu dieser Zeit tatsächlich mit der Möglichkeit rechnete, dass es zu einer Verunreinigung gekommen war und daher im Falle der Durchführung weiterer Tests mit der aus dem Gefäß stammenden Glukose die Gefahr von Gesundheitsschädigungen bis hin zum Tod der Patientin bestand. Vielmehr besteht die konkrete Möglichkeit, dass die Angeklagte angesichts des unauffälligen Geschmackstests der in dem Glukosegefäß befindlichen Substanz und ihrem Informationsstand, wonach die Zeugin XS. am 17.09.2019 bereits vor der Einnahme der Glukose gesundheitlich angeschlagen war, weil sie erkältet war und sie schlecht geschlafen hatte, nicht von einer möglichen Kontamination der Glukose ausging. Hierin mag sie zudem noch durch den Umstand bestärkt worden sein, dass das Zusammenschütten des Inhaltes der beiden Gefäße am 17.09.2019 bereits mindestens 14 Tage zurücklag, ohne dass es in der Zwischenzeit zu irgendwelchen Beanstandungen gekommen war.

Am Morgen des 19.09.2019 begab sich die ebenfalls schwangere Zeugin QA. gegen 09:00 Uhr in die Praxis Dr. S. und führte dort einen Glukosetoleranztest durch mit einem Glukosebeutel, der am 02./03.09.2019 in der Q. R. Apotheke abgefüllt und dort von ihr am 12.09.2019 gekauft worden war. Zu gesundheitlichen Beeinträchtigungen infolge dieses Tests kam es bei der Zeugin QA. nicht.

Am Morgen des 19.09.2019 suchte Frau RA., die sich in der 24. Schwangerschaftswoche befand, die Q. R. Apotheke auf und erhielt gegen Vorlage des Abholscheins einen Glukosebeutel, bevor sie sich anschließend in die Praxis Dr. S. begab, wo sie um 09:30 Uhr den Termin zur Durchführung des Glukosetoleranztests hatte. Bei dem ihr übergebenen Glukosebeutel handelte es sich um einen solchen, der von der Angeklagten am 02. oder 03.09.2019 abgefüllt worden und dessen Inhalt stark mit Lidocain-HCl verunreinigt war. Dieser enthielt etwa 29 Gramm Lidocain-HCl. Frau RA. begab sich mit dem Beutel in die Praxis Dr. S., wo die Zeugin M. LD. die vermeintliche Glukose in einem Kölschglas mit 200 ml Wasser auflöste. Anders als die Zeugin XS. trank Frau RA. das Glas in einem Zug vollständig aus, wodurch sie das in dem Wasser aufgelöste Lidocain-HCl vollständig aufnahm. Nach wenigen Minuten klagte sie über Taubheitsgefühle im Mund- und Rachenbereich sowie über Unwohlsein. Ihr Gesundheitszustand verschlechterte sich rapide. Es kam zu einem Krampfanfall mit anschließendem Herz-/Kreislaufstillstand. Das hinzugerufene Reanimationsteam des Q. R. Krankenhauses, zu dem wiederum die Zeugin Dr. LA. gehörte, begann um 09:43 Uhr mit Reanimationsmaßnahmen und Frau RA. wurde unter laufenden Reanimationsmaßnahmen ins Q. R. Krankenhaus verbracht. Eine Stabilisierung war kaum möglich, so dass ein Notfallkaiserschnitt unter weiter laufender Reanimation vorgenommen werden musste. Der Lebensgefährte von Frau RA., der Nebenkläger und Zeuge HN., wurde um 10:36 Uhr durch einen Anruf aus dem Krankenhaus darüber informiert, dass seine Freundin reanimationspflichtig und ein Notfallkaiserschnitt durchgeführt worden sei. Ein in das Q. R. Krankenhaus gerufenes Team der Universitätsklinik X. legte eine ECMO, eine spezielle Herz-Lungenmaschine, an und Frau RA. wurde in die Universitätsklinik verlegt, wo sie noch am selben Tag um 15:10 Uhr verstarb. Auch der Sohn VX. RA. konnte trotz maximalintensivmedizinischer Versorgung nicht gerettet werden. Er hatte bereits im Mutterleib aufgrund des eingetretenen Herz-/Kreislaufstillstandes der Mutter einen hypoxischen Hirnschaden erlitten, auch war es zu einer Verschiebung des Säure-/ Basehaushalts gekommen. Diese Umstände führten zusammen mit der deutlichen Frühgeburtlichkeit dazu, dass VX. am 20.09.2019 um 16:57 Uhr verstarb.

Die Zeugin Dr. LA. war nunmehr bereits zum zweiten Mal an einem Notarzteinsatz beteiligt gewesen, der erforderlich geworden war, nachdem eine Patientin Glukose eingenommen hatte, die in der Q. R. Apotheke abgefüllt worden war. Sie vermutete daher zutreffend einen Zusammenhang zwischen der Einnahme der Glukose und den beiden Vorfällen. Deshalb begab sie sich am 19.09.2019 zwischen 11:00 und 12:00 Uhr während der laufenden Reanimationsmaßnahmen betreffend Frau RA. in die Q. R. Apotheke, wo sie auf die Angeklagte traf, der sie angespannt und unter dem Eindruck der Geschehnisse stehend berichtete, was passiert war, wobei sie die Angeklagte jedenfalls darüber informierte, dass eine zweite Patientin nach dem Konsum der in der Q. R. Apotheke abgefüllten Glukose stationär behandelt werden müsse, diese reanimiert werde und dass ein Notfallkaiserschnitt erfolgt sei. Die weiteren Einzelheiten des Gesprächs waren nicht mehr feststellbar. Die Zeugin Dr. LA. ließ aber sowohl nach der Art ihres Auftretens als auch dem Inhalt ihrer Mitteilungen zu den Geschehnissen keinen Zweifel an dem Ernst der gesundheitlichen Situation von ZV. RA. und ihrem Kind aufkommen. Sie forderte die Angeklagte auf, ihr das Gefäß auszuhändigen, aus dem die Glukose abgefüllt worden war. Dem kam die Angeklagte sofort nach. Anschließend verließ die Zeugin Dr. LA. mit dem Gefäß eilig die Apotheke. In der Folge teilte auch die Zeugin LD. gegenüber der Apotheke telefonisch mit, dass es in Folge der Einnahme der Glukose zu schwerwiegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen bei einer weiteren Patientin der Praxis Dr. S. gekommen sei, dieser gehe es sehr schlecht, sie habe reanimiert werden müssen; auch insoweit ließen sich die weiteren Einzelheiten der Mitteilung nicht mehr genau aufklären. Sicher festzustellen ist jedoch, dass der Angeklagten noch am Vormittag des 19.09.2019 bekannt wurde, dass Frau RA. reanimiert werden musste, ein Notfallkaiserschnitt erfolgt und die gesundheitliche Situation von Mutter und Kind sehr ernst war.

In der Folge stellten die Angeklagte und die Zeugin F. Überlegungen an, was passiert sein könnte. Die Angeklagte probierte den Inhalt eines der bereits abgefüllten Beutel mit Glukose, wobei dessen Inhalt erwartungsgemäß süß schmeckte. Die Zeugin F. kam bei der gemeinsamen Überlegung, mit welchem Stoff Glukose in der Apotheke gegebenenfalls verwechselt worden sein könnte, auf die Idee, dass es möglicherweise zu einer Verwechslung von Lidocain-HCl mit Glukose gekommen sein könnte, weil es sich bei Lidocain-HCl um den einzigen in einem 1 kg Behälter vorrätig gehaltenen Stoff handelte, der Glukose sehr ähnlich sah, in einem äußerlich - mit Ausnahme der Etiketten - identischen Behältnis aufbewahrt wurde und zudem - ebenso wie Glukose - gut wasserlöslich ist. Sie teilte ihren Verdacht der Angeklagten mit, die daraufhin den Inhalt eines weiteren Lidocain-HCl-Behälters probierte und feststellte, dass dieser stark bitter schmeckte. Obwohl die Angeklagte daraufhin erkannte, dass es naheliegend aufgrund ihres vorangegangenen Fehlverhaltens zu einer Verunreinigung der Glukose mit Lidocain-HCl gekommen war, teilte sie diesen Verdacht nicht den Frau RA. behandelnden Ärzten im Q.-R.-Krankenhaus mit. Dabei war ihr bewusst, dass die Kenntnis des für die Intoxikation verantwortlichen Stoffs für die erfolgreiche Behandlung einer Vergiftung wichtig ist. Die Angeklagte veranlasste lediglich, dass die noch in der Apotheke vorhandenen Beutel mit abgefüllter Glukose in Quarantäne, d. h. aus dem Verkauf, genommen wurden. Im Rahmen eines vertraulichen Gesprächs am Mittag des 19.09.2019 mit zwei in der Apotheke beschäftigten Apothekerinnen, den gesondert verfolgten Zeuginnen K. und Dr. H., erklärte sie, dass man den Verdacht, dass die Glukose mit Lidocain-HCl verunreinigt wurde, zunächst nicht nach außen mitteilen werde. Sie äußerte zudem, dass sie Gefahr laufe, ihre Approbation zu verlieren, wenn sich herausstelle, dass sich tatsächlich Lidocain-HCl in der Glukose befunden habe. Nach diesem Gespräch verließ die Angeklagte gegen 13:00 Uhr die Apotheke, um sich nach Hause zur Betreuung ihrer Töchter zu begeben, wobei sie erklärte, dort jederzeit erreichbar zu sein. Die Angeklagte erfuhr erst am nächsten Tag im Rahmen eines Gesprächs mit den sachverständigen Zeugen Dr. B. und Dr. S. in deren Praxis, dass Frau RA. und ihr Sohn verstorben waren. Sie reagierte schockiert auf diese Nachricht.

Die Kammer konnte nicht feststellen, dass die Angeklagte zu irgendeinem Zeitpunkt, nachdem ihr der Verdacht gekommen war, dass es zu einer Verunreinigung der Glukose mit Lidocain-HCl gekommen sein könnte, bis zu dem Zeitpunkt, als sie vom Tod von ZV. und VX. RA. erfuhr, davon ausgegangen war, dass es noch eine Möglichkeit gab, die beiden zu retten, wenn den behandelnden Ärzten die mögliche Verunreinigung der Glukose mit Lidocain-HCl bekannt gemacht worden wäre. Vielmehr besteht die konkrete Möglichkeit, dass die Angeklagte aufgrund der Informationen durch die Zeugin Dr. LA. und die Zeugin LD. zum sehr ernsten Gesundheitszustand von ZV. und VX. RA. davon ausging, dass es keine Behandlungsmethode mehr gab, die Aussicht auf Erfolg gehabt hätte. Vor diesem Hintergrund konnte die Kammer nicht feststellen, dass die Angeklagte die Möglichkeit erkannt hätte, durch das Verschweigen ihres Verdachts, eine erfolgversprechende Behandlung zu vereiteln und hierdurch den Tod oder auch nur eine Verschlechterung des Gesundheitszustandes von ZV. RA. herbeizuführen. Tatsächlich bestand eine solche Rettungsmöglichkeit nicht. Zwar kommt bei einer Vergiftung mit Lidocain-HCl, wie bei anderen Lokalanästhetika auch, eine Behandlung mit einer Lipidemulsion in Betracht, wenn konventionelle, symptomlindernde Maßnahmen keinen Erfolg haben. Jedoch war die Menge des von Frau RA. aufgenommenen Lidocain-HCls derart groß, dass eine solche Behandlung im vorliegenden Fall aussichtslos gewesen wäre. Auch den Tod von VX. RA. hätte eine solche Behandlung nicht verhindern können.

Die Mutter von Frau RA., die sich der Anklage ebenfalls als Nebenklägerin angeschlossen hat, und ihr mittlerweile verstorbener Vater sowie ihr Lebensgefährte wurden durch den Tod der Tochter bzw. der Lebensgefährtin und den Verlust des Enkelkindes bzw. Kindes stark belastet. Die beiden Nebenkläger leiden unter dem Verlust noch heute.

Die Angeklagte und ihr Ehemann haben im Laufe der Hauptverhandlung durch den Abschluss eines Vergleichs einen Ausgleich mit den beiden Nebenklägern erzielt. Sie haben an die beiden Nebenkläger zum Ausgleich aller durch den Vorfall entstandener Schäden insgesamt 75.000 € gezahlt, wobei jeweils 30.000 € zum Ausgleich der jeweils erlittenen immateriellen Schäden und 15.000 € zum Ausgleich entstandener Anwaltskosten gezahlt wurden. Im Rahmen der getroffenen Vereinbarungen haben die Angeklagte und ihr Ehemann gegenüber den Nebenklägern ihre Anteilnahme zum Ausdruck gebracht und - ohne Anerkennung einer eigenen Schuld - ihr Bedauern darüber erklärt, dass Frau RA. und ihr Sohn aufgrund eines Fehlers in der Q. R. Apotheke verstorben sind.

Frau XS. und ihr inzwischen geborener Sohn haben von der Einnahme der verunreinigten Glukoselösung - soweit derzeit bekannt - keine dauerhaften Schäden davongetragen, wobei dies bei dem Sohn erst nach seiner Einschulung und seiner schulischen Entwicklung abschließend beurteilt werden kann. Frau XS. wird durch den Gedanken, wie knapp sie und ihr ungeborener Sohn dem Tod entgangen sind, bei der Erinnerung an diesen Vorfall deutlich belastet. Einen Ausgleich oder eine Erklärung ihrer Anteilnahme nahmen die Angeklagte und ihr Ehemann gegenüber Frau XS. nicht vor.

Nachdem die Anklageschrift am 28.08.2020 bei der Kammer eingegangen war, konnte das Verfahren über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren hinweg aufgrund vorrangig zu bearbeitender Haftsachen nicht gefördert werden.

C.

I.

Die Angeklagte hat sich in der Hauptverhandlung weder zu ihrer Person noch zur Sache eingelassen. Lediglich im Rahmen ihres letzten Wortes hat sie Angaben zu den Geschehnissen am 19.09.2019 gemacht. Demgegenüber hat die Angeklagte im Rahmen mehrerer polizeilicher Zeugen- und Beschuldigtenvernehmungen umfassende Angaben zur Sache und in Teilen auch zu ihren persönlichen Verhältnissen gemacht.

1.

Zu ihren persönlichen Verhältnissen hat die Angeklagte im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen ausweislich der glaubhaften Bekundungen der Zeugen KK GK., KHK PS. und KHK RO. erklärt, dass sie mit dem Zeugen Dr. D. E. verheiratet sei. Sie hätten zwei gemeinsame Töchter. Sie sei studierte und promovierte Pharmazeutin und als Apothekerin approbiert. Sie arbeite grundsätzlich an drei Tagen in der Woche als angestellte Leiterin der Q. R. Apotheke.

2.

Zur Sache hat die Angeklagte in ihren Vernehmungen im Wesentlichen folgende Angaben gemacht:

a) Ausweislich der glaubhaften Bekundungen des Zeugen KK GK. hat die Angeklagte im Rahmen einer ersten zeugenschaftlichen Vernehmung vom 23.09.2019 zunächst Angaben zu der Organisation der Apotheke, den dort beschäftigten und ehemaligen Mitarbeitern, der Aufgabenverteilung, der zeitlichen Einteilung, ihrer eigenen Funktion und den räumlichen Begebenheiten in der Apotheke gemacht, wobei sie diese Umstände entsprechend den hierzu getroffenen Feststellungen beschrieben hat. Zudem machte die Angeklagte allgemeine Angeben zu der Glukoseabfüllung in der Apotheke. Sie erklärte, dass die Glukose über den Großhandel bezogen und nach der Ankunft in der Apotheke durch eine der PTAs einer Identitätsprüfung unterzogen werde. Dann werde die Glukose in die Rezeptur gegeben, wo sie auf Verordnung eines Arztes oder auf Vorrat in Flachbeutel abgefüllt werde. Der zuletzt genutzte Glukosebehälter sei nicht frisch im Bestand gewesen, sondern im Jahre 2017 bezogen worden. Das Glukosegefäß sei oben rechts in einem in der Rezeptur befindlichen Schrank aufbewahrt worden. Man sei Ende August 2019 nach Absprache mit der Praxis Dr. S. dazu übergegangen, Glukose für Glukosetoleranztests bei Schwangeren abzufüllen, weil das ursprünglich genutzte Fertigpräparat nicht mehr lieferbar gewesen sei. Sie könne nicht sagen, wann Glukose abgefüllt worden sei, weil es sich um ein Lebensmittel handele und deshalb die Abfüllungen nicht dokumentiert werden müssten. Die Abfüllungen würden von PTAs vorgenommen. Für die Herstellung von Arzneimittel habe man drei Mitarbeiterinnen, die sich in dieser Materie sehr gut auskennen würden. Das Abfüllen von Lebensmitteln dürfe jeder machen. Auf Nachfrage erklärte die Angeklagte, es falle ihr schwer, eine Erklärung dafür zu finden, wie bei einer reinen Abfülltätigkeit eine weitere Substanz in die abzufüllende Substanz gelangen könne. Sie könne sich vorstellen, dass der Arbeitsplatz nicht sauber aufgeräumt gewesen sei und es dann zu einer Verwechslung gekommen sei, dass jemand das falsche Gefäß gegriffen habe, wobei das Glukosegefäß schon sehr einzigartig sei. Von der Überlegung vom 19.09.2019, es könne zu einer Verwechslung von Lidocain-HCl mit Glukose gekommen sein, hat die Angeklagte im Rahmen dieser Vernehmung noch nichts berichtet.

b) Ausweislich der glaubhaften Bekundungen des Zeugen KHK PS. hat die Angeklagte sodann in einer weiteren Zeugenvernehmung vom 30.09.2019 im Wesentlichen folgende Angaben gemacht:

Zunächst erklärte die Angeklagte, dass sie, nachdem an dem Donnerstag, den 19.09.2019, durch die Zeugin Dr. LA. das Glukosegefäß aus der Apotheke abgeholt worden sei, überlegt habe, was passiert sein könne. Sie habe dann die Zeugin F. gefragt, welche Gefäße es in der Apotheke gäbe, die man mit Glukose verwechseln könne. Frau F. habe ihr dann zwei Gefäße gezeigt, eines mit Minoxidil und eines mit Lidocain. Letzteres habe sie dann probiert. Es habe bitter geschmeckt. Es müsse sich um Lidocain-HCl gehandelt haben. Sie glaube, reines Lidocain werde in der Apotheke gar nicht verwendet, sie wisse aber, dass Lidocain-HCl in der Apotheke für die Herstellung eines Gels verwandt werde.

Auf entsprechende Frage erklärte die Angeklagte, sie habe zu keinem Zeitpunkt Mitarbeiter der Apotheke auf rechtliche Aspekte oder mögliche polizeiliche Maßnahmen hingewiesen. Ob ihr Mann dies getan habe, wisse sie nicht. Ihr sei klar, dass es um ein Tötungsdelikt gehe, die Substanz aus ihrem Haus komme und man nunmehr den Verantwortlichen suche.

Die Angeklagte erklärte auf entsprechende Nachfrage hin, dass sie normalerweise drei Tage in der Woche in der Apotheke arbeite.

Die Angeklagte gab an, sie habe auf Nachfrage der Praxis Dr. S. angeboten, dass man Glukose abfüllen könne. Sie wisse, dass sie selbst einmal abgefüllt habe. Einmal habe zudem Frau Y. unter der Aufsicht von Frau F. abgefüllt. Möglicherweise habe auch Frau I. einmal abgefüllt. Bei den anderen wisse sie es nicht. Sie selbst habe entweder drei oder fünf Beutel abgefüllt. Dies könne sie deshalb sagen, weil dies der für sie üblichen Staffelung entspreche und sie sich sicher sei, nicht mehr als fünf Beutel abgefüllt zu haben. Wann sie abgefüllt habe, wisse sie nicht. Sie erklärte nochmals, dass alle Mitarbeiter Glukose hätten abfüllen können, weil es sich um ein Lebensmittel und nicht um ein Arzneimittel handele.

Auf entsprechende Nachfrage hin erklärte die Angeklagte, dass sie von einer Abfüllung von Glukose in eine Flasche nichts wisse. Bei der Glukose handele es sich um eine trockene Substanz, sodass die Nutzung einer überdies viel teureren Flasche keinen Sinn mache. Laut den ihr bekannten Etiketten seien Abfüllungen von Glukose am 02. und 11.09.2019 vorgenommen worden. Sie selbst könne keine Etiketten ausdrucken und habe deshalb eine Kollegin gebeten, dies für sie zu tun. Sie wisse, dass die Abfüllung am 11.09.2019 durch Frau Y. vorgenommen worden sei.

Sie gab weiter an, dass sie bei Flachbeuteln das Etikett zum Verschließen der Beutel nutze und diese längs auf den Beutel klebe. Die Klebezettel würden ausgedruckt. Sie habe dies nicht selbst getan, weil sie nicht wisse, wie dies gehe. Es könne sein, dass Frau M. das für sie erledigt habe. Es sei möglich, dass Etiketten bereits am Vortag ausgedruckt und dann erst am Folgetag genutzt worden seien.

Davon, dass ein Lidocainbehälter längere Zeit ungenutzt in der Apotheke gestanden habe, habe sie nichts mitbekommen.

Sie wisse nicht, ob Frau I. tatsächlich eine Glukoseabfüllung vorgenommen habe. Diese habe definitiv Laktose abgefüllt.

Neben dem Lidocain habe sie bereits am 17.09.2019 Glukose aus dem Glukosegefäß probiert, am 19.09.2019 dann noch ein bereits abgefülltes Päckchen. Die für Frau XS. erstellte Glukoselösung habe sie am 17.09.2019 nicht probiert, weil sie das eklig gefunden habe. Es sei möglich, dass sie bei dieser Gelegenheit der Arzthelferin auch noch einen neuen Beutel für Frau XS. mitgegeben habe.

Sie habe eine nähere Überprüfung der Glukose nicht veranlasst. Sie sei damals davon ausgegangen, dass der bittere Geschmack auf andere Ursachen zurückzuführen sei. Denn die Arzthelferin, die in der Praxis erschienen sei, habe berichtet, dass die Dame, die den Test gemacht habe, nicht fit gewesen sei. Auch habe man in der Schwangerschaft ja häufig ein anderes Geschmacksempfinden.

Auf die Frage, ob sie das Gefühl habe, etwas falsch gemacht zu haben, was zu der Kontamination der Glukose geführt habe, erklärte die Angeklagte, sie überlege, warum sie die Abfüllungen nicht habe protokollieren lassen, wenngleich dies nicht vorgeschrieben sei.

c) Sodann hat die Angeklagte ausweislich der glaubhaften Bekundungen des Zeugen KHK IN. im Rahmen einer Beschuldigtenvernehmung vom 09.10.2019 nochmals umfassende Angaben gemacht:

Sie erklärte, sie habe niemals ein fast leeres Lidocaingefäß in der Hand gehalten. Sie kenne lediglich das Lidocaingefäß, welches Frau F. ihr gezeigt habe und welches noch zu etwa drei Vierteln gefüllt gewesen sei. Als sie Glukose abgefüllt habe, habe sie dies direkt aus dem Glukosebehälter getan. Sie habe keinen Rest Lidocain-HCl in ein Glukosegefäß geschüttet. Sie habe sich die Etiketten von einer Kollegin ausdrucken lassen. Die Abfüllungen habe sie nachmittags bis 19 Uhr vorgenommen und nicht vormittags. Vormittags seien in der Rezeptur die für die Herstellung von Medikamenten zuständigen PTAs tätig gewesen, sodass in dieser Zeit für sie gar nicht die Möglichkeit bestanden habe, Glukose abzufüllen. Daher werde dies an einem Dienstag oder Mittwoch erfolgt sein, weil sie an diesen Tagen normalerweise nachmittags in der Apotheke sei. Dass an dem 02.09.2019 für eine Kundin noch einmal eine Einzelabfüllung vorgenommen worden sei, sei ihr nicht in Erinnerung.

Sie gehe davon aus, die von ihr abgefüllten Beutel auch selbst beklebt zu haben, zumal sie sich sicher daran erinnere, einmal Beutel mit Glukose beklebt zu haben. Die Angeklagte beschrieb dann nochmals die Art und Weise, wie sie die Beutel mit dem Etikett verklebt habe, wobei sie erklärte, dass die Etiketten von ihr stets längs über die Öffnung geklebt worden seien. Sie erklärte nochmals, dass sie sich erinnere, dass jemand die Etiketten für sie ausgedruckt habe und dass sie zwischen drei und vier Beutel abgefüllt habe. Sie sei sich sicher, dass sie die abgefüllten Beutel zunächst zur Seite gestellt und dann, nachdem ihr jemand die Etiketten ausgedruckt habe, auch etikettiert habe. Sie könne sich nicht recht erklären, wie das Lidocain in die Glukose gelangt sei. Auf Nachfrage erklärte sie, dass es sich bei dem Lidocain-HCl-Gefäß um ein weißes Gefäß mit einem roten Deckel handele. Die Glukose habe einen weißen Deckel.

Die Angeklagte beschrieb in der Folge erneut, dass der erste Vorfall vom 17.09.2019 sie dazu veranlasst habe, den Inhalt des Glukosegefäßes zu probieren. Am Tag des zweiten Vorfalls habe sie sich dann überlegt, was bei einer derartigen Routinetätigkeit wie dem Abfüllen von Glukose eine solche Katastrophe auslösen könne. Frau F. habe ihr dann die beiden Gefäße mit Lidocain-HCl und mit Minoxidil gezeigt, wovon sie das Lidocain-HCl probiert habe. Damals habe der Lidocain-HCl-Behälter im Vorratsraum im 1. OG gestanden. Dieser sei noch gut gefüllt gewesen. Bei dieser Gelegenheit habe sie überhaupt erst erfahren, dass sie solche Mengen an Lidocain-HCl im Hause hätten.

Auf Nachfrage, wie das Lidocain in das Glukosegefäß gelangt sein könne, erklärte die Angeklagte, sie könne sich vorstellen, dass jemand ein Zwischengefäß für eine Herstellung einer Rezeptur mit Lidocain-HCl genutzt habe und den Inhalt des Zwischengefäßes dann versehentlich in den Glukosebehälter geschüttet habe, wenngleich die Nutzung eines Zwischengefäßes nicht ihrer Arbeitsweise entspreche und sie dies auch nie bei einer der Mitarbeiterinnen der Apotheke beobachtet habe.

Die Angeklagte erklärte weiter, dass grundsätzlich Ausgangsstoffe „abverkauft“ würden, wenn der Inhalt eines Gefäßes zur Neige ginge, damit eine neue Bestellung erfolge. Dies erfolge allerdings bei Glukose nicht zwingend, weil diese nur selten benötigt werde und lediglich begrenzt haltbar gewesen sei. Sie habe zuletzt keinen Abverkauf vorgenommen.

Die Angeklagte schloss nochmals aus, versehentlich Lidocain-HCl in den Glukosebehälter geschüttet zu haben. Sie sei ja „nicht blöd“ und könne „einen roten nicht von einem weißen Deckel“ unterscheiden. Auch sei der Lidocain-HCl-Behälter kleiner als der Glukosebehälter.

3.

Im Rahmen ihres letzten Wortes erklärte die Angeklagte, sie habe am 19.09.2019 zusammen mit ihren Kolleginnen im BackOffice gearbeitet, als zwischen 11 und 12 Uhr eine Dame in blauer Krankenhauskleidung in die Apotheke gekommen sei. Diese habe von dem Vorfall mit Frau RA. berichtet und um Herausgabe des Glukose-Gefäßes gebeten. Dieser Bitte sei sie nachgekommen. Sie habe dann überlegt, was passiert sein könnte. Sie habe vorsorglich die verbliebene Glukose in Quarantäne genommen und nochmals gemeinsam mit Frau F. einen Beutel verkostet. Sie hätte Frau F. nach möglichen Stoffen gefragt, mit denen man die Glukose hätte verwechseln können. Frau F. habe ihr die beiden Behälter mit Minoxidil und Lidocain-HCl gezeigt. Sie habe dann das Lidocain-HCl verkostet. Dieses habe bitter geschmeckt und ein Taubheitsgefühl verursacht. Sie habe indes eine Verwechslung aufgrund der unterschiedlichen Aufbewahrungsorte für nicht wahrscheinlich gehalten und deshalb die Annahme, es könne eine Verwechslung mit Lidocain-HCl erfolgt sein, für nicht wahrscheinlich gehalten und wieder verworfen. Sie habe dies auch ihren Kolleginnen so mitgeteilt. Es treffe zu, dass dabei auch über die Approbation gesprochen worden sei. Bevor sie die Apotheke verlassen habe, um sich um ihre Kinder zu kümmern, habe sie klargestellt, dass sie über den weiteren Verlauf auf dem Laufenden gehalten werden wolle und auch erforderlichenfalls bereit sei, in die Apotheke zurückzukehren. Als sie am Vormittag des 19.09.2019 mit der Arztpraxis telefoniert habe, sei ihr auch von dem Notfallkaiserschnitt berichtet worden. Dabei sei ihr auch erklärt worden, dass man von der Aufnahme polizeilicher Ermittlungen ausgehe, was sie begrüßt habe, weil sie an einer Aufklärung interessiert gewesen sei.

II.

Die Feststellungen zu den persönlichen Verhältnissen der Angeklagten beruhen auf ihren Angaben im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen hierzu sowie auf den Angaben, welche die in der Q. R. Apotheke tätigen Zeugen hierzu im Rahmen der Hauptverhandlung gemacht haben. Letztere berichteten ebenfalls übereinstimmend, dass die Angeklagte mit dem Zeugen Dr. E. verheiratet sei und beide zwei gemeinsame Töchter hätten und die Angeklagte als promovierte Pharmazeutin und zugelassene Apothekerin in Teilzeit als Leiterin der Q. R. Apotheke tätig sei. Weiteres zu den persönlichen Verhältnissen der Angeklagten war ihnen nicht bekannt. Der Zeuge Dr. E. hat in der Hauptverhandlung von seinem Zeugnisverweigerungsrecht gemäß § 52 Abs. 1 Nr. 2 StPO Gebrauch gemacht, so dass auch von ihm keine weitergehenden Informationen zu erlangen waren.

Die Feststellung, dass die Angeklagte weder vor noch nach den hier in Rede stehenden Taten strafrechtlich in Erscheinung getreten ist, folgt aus dem sie betreffenden Auszug aus dem Bundeszentralregister.

III.

1.

a) Die Feststellungen zur generellen Organisation der Q. R. Apotheke, der Funktion der Angeklagten als deren Leiterin sowie den weiteren dort tätigen Personen und deren Aufgaben beruhen auf den Angaben der Angeklagten hierzu im Ermittlungsverfahren sowie den glaubhaften Bekundungen der im Rahmen der Hauptverhandlung als Zeugen vernommenen Mitarbeiter. Diese werden hinsichtlich der zeitlichen Einteilung untermauert durch die teilweise in der Hauptverhandlung verlesenen, teils im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Dienstpläne. Auf den Angaben der Angeklagten im Ermittlungsverfahren, den Bekundungen der als Zeugen vernommenen Apothekenmitarbeiter und den hierzu in Augenschein genommenen Lichtbildern beruhen auch die Feststellungen zu den örtlichen Verhältnissen in der Q. R. Apotheke. Die Feststellungen dazu, wer dem Rezepturteam angehörte und wer dort aushilfsweise tätig wurde, beruhen auf den glaubhaften Bekundungen der Zeuginnen M., F., P., W., Y. und V., die dies entsprechend den getroffenen Feststellungen im Einklang mit der Darstellung der Angeklagten beschrieben haben. Diese haben zudem - ebenso wie die übrigen Mitarbeiter der Apotheke - erklärt, dass außer ihnen lediglich die Angeklagte aushilfsweise in der Rezeptur tätig gewesen sei. Die Feststellungen zu der Berufserfahrung der einzelnen Zeuginnen beruhen auf ihren diesbezüglichen glaubhaften Angaben in der Hauptverhandlung. Die Feststellungen dazu, dass die Zeugin F. in ihrer Tätigkeit als besonders erfahren und akribisch und die Zeugin M. ebenfalls als sorgfältige und erfahrene Kraft galt, beruhen auf den diesbezüglichen Bekundungen ihrer Kolleginnen in der Hauptverhandlung, welche dies entsprechend den getroffenen Feststellungen geschildert haben. Insbesondere die Zeugin F. wurde dabei von allen Zeugen aus der Apotheke als besonders erfahrene und gewissenhafte PTA dargestellt. Aber auch die Zeugin M. galt als bereits erfahren und sehr gewissenhafte Kraft, die die Tätigkeit in der Rezeptur gerne ausübte. Dies steht überdies auch im Einklang mit der Darstellung der Angeklagten in ihren polizeilichen Vernehmungen. Dort hat sie die in der Rezeptur beschäftigten Mitarbeiter, zu denen die beiden Zeuginnen F. und M. gehörten, als besonders erfahrene und zuverlässige Mitarbeiterinnen beschrieben.

b) Die Feststellungen zum generellen Ablauf der Glukosetoleranztests in der Praxis Dr. S. beruhen auf den glaubhaften Bekundungen der Zeugin LD. und der sachverständigen Zeugen Dr. B. und Dr. S., welche diesen übereinstimmend entsprechend den getroffenen Feststellungen beschrieben haben. Auf den übereinstimmenden Angaben dieser Zeugen sowie den hiermit in Einklang stehenden Bekundungen der in der Hauptverhandlung als Zeugen vernommenen Mitarbeiter der Apotheke beruhen auch die Feststellungen dazu, dass das zunächst für die Durchführung der Tests genutzte Fertigarzneimittel Ende August 2019 nicht mehr verfügbar war und man deshalb dazu überging, in der Apotheke abgefüllte Glukose gegen Privatrezept an die Patientinnen abzugeben und diese dann in der Praxis Dr. S. für die Durchführung der Tests zu nutzen. Dies hat auch die Angeklagte im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen so berichtet. Auf den diesbezüglichen Bekundungen der Mitarbeiter der Apotheke und auch der hiermit im Einklang stehenden Angaben der Angeklagten im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen beruht auch die Feststellung, dass man zunächst nach Vorlage des Rezeptes Einzelabfüllungen vornahm und dann dazu überging, mehrere Beutel auf Vorrat abzufüllen. Die Feststellung zu der Abfüllung durch die Zeugin Y. unter Aufsicht der Zeugin F. beruht auf den diesbezüglichen Angaben dieser beiden Zeugen, die diesen Vorgang übereinstimmend beschrieben haben. Auch die Angeklagte hat die Abfüllung vom 11.09.2019 der Zeugin Y. zugeordnet, die unter Aufsicht der Zeugin F. tätig geworden sei. Wer im Einzelnen die Einzelabfüllungen vor der Abfüllung mehrerer Beutel am 02. oder 03.09.2023 vorgenommen hat, war nicht mehr aufzuklären, weil keiner der in der Hauptverhandlung vernommenen Zeugen hierzu Angaben machen konnte. Die Feststellungen zu den - von der Zeugin XS. und Frau RA. abgesehen - bei weiteren Personen ausnahmslos problemlos durchgeführten Glukosetolleranztests mit in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose beruhen auf den glaubhaften Bekundungen der hierzu als Zeuginnen vernommenen Patientinnen, den im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten polizeilichen Vermerken hierzu und den Bekundungen der Zeugin LD., wonach es neben den durch die Zeugin UQ. und Frau RA. durchgeführten Glukosetolleranztests mehrere weitere Tests mit in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose gegeben habe, die ausnahmslos problemlos verlaufen seien. Die Feststellung, dass die Abfüllung der Glukose in eine Flasche, wie es für Frau O. erfolgte, unüblich ist, weil dies unpraktisch ist und eine Apothekerflasche auch teurer ist als ein Faltbeutel, beruht auf den glaubhaften Bekundungen der Zeuginnen F. und M., die dies - überdies in Übereinstimmung mit den Angaben der Angeklagten im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen - beide berichtet haben.

Die Feststellung, dass die Abfüllung der für die Glukosetoleranztests genutzten Glukose abweichend von der im Jahre 2017 geübten Praxis nicht mehr dokumentiert wurde, beruht auf folgenden Erwägungen: Zunächst belegen die in der Apotheke sichergestellten und in die Hauptverhandlung eingeführten Abfüllprotokolle, dass die Abfüllungen von Glukose noch im Jahre 2017 dokumentiert wurden. Danach wurde zuletzt am 04.07.2017 die Abfüllung von Glukose dokumentiert. Protokolle späterer Glukoseabfüllungen konnten nicht aufgefunden werden, wie der Zeuge KOK LF. glaubhaft bekundet hat. Im Einklang damit haben die Zeuginnen M., F. und Y. übereinstimmend berichtet, dass im Jahre 2019 eine Protokollierung unterblieben sei. Die Zeuginnen M. und F. haben weiterhin bekundet, dass dies auf Anweisung der Angeklagten erfolgt sei, weil es sich bei Glukose um ein Lebensmittel handele. Dies hat auch die Angeklagte im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen bestätigt. Tatsächlich unterfiel die Glukose bei der Abfüllung als Toleranztest dem Arzneimittelbegriff des § 2 Abs. 1 Nr. 2 b) AMG, weil sie zur Anwendung im menschlichen Körper zwecks Erstellung einer medizinischen Diagnose, nämlich zur Abklärung eines möglichen Schwangerschaftsdiabetes bestimmt war. Es handelte sich gerade nicht um ein Lebensmittel im Sinne von § 2 Abs. 3 Nr. 2 AMG. Daher wäre gemäß § 7 Abs. 1c ApoBetrO (bei Einzelabfüllungen) bzw. § 8 Abs. 2 ApoBetrO (bei Defekturen) die Abfüllung in einem Herstellungsprotokoll zu dokumentieren gewesen, wobei sich die Pharmazieräte nach den Angaben der sachverständigen Zeugin Dr. ZW., die als Amtsapothekerin tätig ist, insoweit darauf verständigt haben, dass bei reinen Abfüllungen eines einzelnen Stoffes ein vereinfachtes, sogenanntes Abfüllprotokoll ausreichend ist, wie es auch im Jahre 2017 in der Q. R. Apotheke Verwendung fand. Sowohl die sachverständige Zeugin Dr. ZW. als auch die toxikologische Sachverständige Dr. CX.-AE. haben erklärt, dass auch aus Sicht eines Apothekers die Abfüllung zu protokollieren sei.

2.

a) Die Feststellungen zur Schwangerschaft der Zeugin XS. und der von ihr am 10.09.2019 auf ein Privatrezept der Praxis Dr. S. in der Q. R. Apotheke erhaltenen Glukose beruhen auf den diesbezüglichen glaubhaften Angaben der Zeugin XS., welche diese Umstände entsprechend den hierzu getroffenen Feststellungen beschrieben hat. Auch der sie behandelnde Arzt, der sachverständige Zeuge Dr. S., hat bestätigt, dass die Zeugin XS. am 10.09.2019 einen Termin in seiner Praxis wahrgenommen habe und hierbei vereinbart worden sei, dass sie am 17.09.2019 einen Glukosetoleranztest durchführen sollte, woraufhin ihr ein entsprechendes Privatrezept ausgehändigt wurde. Dass die Zeugin XS. den Beutel mit Glukose in der Q. R. Apotheke erwarb, wird dadurch bestätigt, dass der für ihren Test verwandte und später sichergestellte Glukosebeutel ein Etikett der Q. R. Apotheke aufwies. Die Feststellungen, dass die Zeugin XS. in der Nacht auf den 17.09.2019 schlecht geschlafen hatte, diese selbst unter einer Erkältung litt und zudem ihr Sohn erkrankt war sowie zu dem unmittelbar bevorstehenden Umzug, beruhen auf den übereinstimmenden Angaben der Zeugin XS. und ihres Mannes, des Zeugen XS.. Auch die Zeugin LD. hat im Rahmen ihrer glaubhaften Bekundungen im Rahmen der Hautverhandlung berichtet, dass die Zeugin XS. ihr am 17.09.2019 von diesen Umständen erzählt habe. Die Feststellungen zu der Durchführung des Tests beruhen auf den Übereinstimmenden Bekundungen der Zeugin LD. und der Zeugin XS.. Diese haben auch die bei der Zeugin XS. anschließend auftretenden Symptome entsprechend den hierzu getroffenen Feststellungen geschildert. Insbesondere haben beide berichtet, dass die Zeugin XS. sich zunächst über einen bitteren Geschmack beklagt habe und daher den Test abgebrochen habe, nachdem sie lediglich einen kleinen Schluck der vermeintlichen Glukoselösung getrunken habe. Die Zeugin XS. hat dies damit begründet, dass sie bereits während ihrer ersten Schwangerschaft einen Glukosetoleranztest durchgeführt habe und daher gewusst habe, dass dieser eigentlich ausschließlich süß schmecke. Die Zeugin XS. hat weiter berichtet, dass sie im weiteren Verlauf ein Taubheitsgefühl im Mund und im Hals verspürt und dann einen Krampfanfall erlitten habe. Dies konnte auch die Zeugin LD. bestätigen. Diese hat berichtet, dass sie sich, nachdem Frau XS. sich über den bitteren Geschmack beschwert habe, zunächst in die Q. R. Apotheke begeben habe, worauf im weiteren Verlauf noch näher einzugehen sein wird. Als sie zurückgekehrt sei, habe sich Frau XS. über ein Taubheitsgefühl beklagt und dann einen Krampfanfall erlitten. Daraufhin habe sie den sachverständigen Zeugen Dr. S. hinzugerufen, der dies und den von ihm wahrgenommenen Krampfanfall der Zeugin XS. im Rahmen seiner glaubhaften Bekundungen bestätigt hat. Wie der sachverständige Zeuge weiter bekundet hat, hat er dann der Zeugin XS. ein Beruhigungsmittel verabreicht, um den Krampfanfall zu lösen. Dann sei die weitere Behandlung durch das hinzugerufene Personal des Q. R. Krankenhauses übernommen worden. Die Feststellungen zum weiteren Behandlungsverlauf beruhen auf den glaubhaften Bekundungen der Zeugin Dr. LA., die zu den herbeigerufenen Ärzten des Q. R. Krankenhauses gehörte und die ergriffenen Maßnahmen entsprechend den hierzu getroffenen Feststellungen geschildert hat. Die Feststellung, dass weder seitens des sachverständigen Zeugen Dr. S. noch seitens der behandelnden Ärzte des Krankenhauses ein Verdacht entstand, dass die Symptome auf irgendeinen Fehler im Zusammenhang mit der Glukose zurückzuführen sein könnten, beruht auf den auch insoweit glaubhaften Bekundungen der sachverständigen Zeugen Dr. S. und Dr. LA., die dies jeweils damit begründet haben, dass ihnen angesichts der Harmlosigkeit von Glukose ein entsprechender Gedanke gar nicht gekommen sei, zumal es aufgrund des Zustandes von Frau XS. Erklärungsansätze für die bei dieser aufgetretene Symptomatik gegeben habe.

Die Feststellung, dass die Zeugin XS. in der Folge aus dem Krankenhaus entlassen werden konnte und es zu keinerlei bleibenden körperlichen Beeinträchtigungen gekommen ist, beruhen auf den diesbezüglichen glaubhaften Bekundungen der Zeugin XS.. Dies gilt auch für den Umstand, dass es bei ihrem damals noch ungeborenen zweiten Kind bisher zu keinen bekannten Folgen gekommen ist. Die Feststellung, dass solche letztlich erst sicher auszuschließen sein werden, wenn das Kind eingeschult worden ist und die schulische Entwicklung beurteilt werden kann, beruhen auf den überzeugenden Ausführungen der rechtsmedizinischen Sachverständigen Prof. Dr. YO., die ausgeführt hat, dass etwaige Schäden durch während der Geburt aufgenommene Substanzen häufig erst dann festzustellen seien, weil erst dann auffalle, ob es zu Hirnschädigungen gekommen sei, die sich etwa in Konzentrationsstörungen oder anderen Lernschwächen äußern. Die Feststellungen zu der psychischen Belastung der Eheleute XS. beruhen auf ihren diesbezüglichen Bekundungen in der Hauptverhandlung. Diese standen auch zum Zeitpunkt der Hauptverhandlung noch merklich unter dem Eindruck dieses Vorfalles. Dies ist insbesondere angesichts dessen, dass beide wissen, dass Frau RA., die das Glas mit der Lösung ausgetrunken hat, verstorben ist, nachvollziehbar, sodass sich ihre diesbezügliche Schilderung als glaubhaft erweist.

b) Die Feststellungen zu dem bis dahin problemlosen Verlauf der Schwangerschaft der verstorbenen ZV. RA., dem Termin in der Praxis Dr. S. am 03.09.2019, dem hierbei anberaumten Glukosetoleranztest, dem anschließenden Aufsuchen der Apotheke und dem Erhalt eines Abholscheines beruhen auf den glaubhaften Bekundungen des Zeugen HN. im Rahmen der Hauptverhandlung. Dieser hat diesen Ablauf detailliert entsprechend den hierzu getroffenen Feststellungen beschrieben. So wusste der Zeuge etwa noch zu berichten, dass Frau RA. und er im Foyer des Krankenhauses vom Vater von Frau RA. erwartet wurden, weil dieser unbedingt das Geschlecht seines Enkelkindes habe erfahren wollen, das bei diesem Termin festgestellt werden sollte. Auch die Feststellung, dass Frau RA. den Beutel mit der Glukose am 19.09.2019 vor ihrem Arzttermin in der Q. R. Apotheke abgeholt hat, beruht auf den glaubhaften Bekundungen des Zeugen HN.. Dieser hat berichtet, dass seine Lebensgefährtin ihm am 19.09.2019 bevor sie zu dem Arzttermin aufgebrochen sei, noch erklärt habe, dass sie erst noch in die Apotheke müsse, um den Test abzuholen. Dass Frau RA. dies auch tatsächlich gemacht hat, wird bestätigt durch die glaubhaften Bekundungen der Zeugin LD., die berichtet hat, dass Frau RA. an diesem Tag vereinbarungsgemäß mit einem von der Q. R. Apotheke etikettierten Beutel mit Glukose in der Apotheke erschien. Auf den glaubhaften Bekundungen der Zeugin LD. beruht auch die Feststellung, dass Frau RA. das Glas mit der vermeintlichen Glukoselösung austrank, und sich - wie im Einzelnen festgestellt - in der Folge zunächst über einen bitteren Geschmack und dann über ein Taubheitsgefühl im Mund und im Hals beklagte, bevor sie einen Krampfanfall erlitt und das Bewusstsein verlor. Die Feststellungen zu dem weiteren Verlauf der Behandlung von Frau RA., dem durchgeführten Notfallkaiserschnitt und dem Tod zunächst von Frau RA. und dann auch von VX. RA. beruhen auf den glaubhaften Bekundungen der Zeugin Dr. LA., die wiederum zu dem in die Praxis gerufenen Reanimationsteam zählte, den ebenfalls glaubhaften Bekundungen des sachverständigen Zeugen Dr. CB., der die im Q. R. Krankenhaus getroffenen Maßnahmen als Notarzt leitete, sowie den überzeugenden Ausführungen der rechtsmedizinischen Sachverständigen Prof. Dr. YO., die den Behandlungsverlauf anhand der medizinischen Behandlungsunterlagen nachvollzogen hat. Auf den glaubhaften Bekundungen des sachverständigen Zeugen Dr. CB. beruht auch die Feststellung, dass dieser versucht hätte, die Lidocainintoxikation durch die Gabe einer Lipidlösung zu behandeln, wenn ihm bekannt gewesen wäre, dass Frau RA. Lidocain-HCl aufgenommen hatte.

Die Feststellungen zur Familie von Frau RA., den durch den Tod von Frau RA. entstandenen Belastungen und zu dem Tod des Vaters von Frau RA. beruhen auf den auch insoweit glaubhaften Bekundungen des Zeugen HN., der diese Umstände entsprechend den hierzu getroffenen Feststellungen im Rahmen der Hauptverhandlung geschildert hat.

3.

Es steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass sowohl die Zeugin XS. als auch Frau RA. unmittelbar nach Durchführung der Glukosetoleranztests eine Vergiftung mit Lidocain-HCl erlitten haben. Diese war Auslöser für die seitens der Zeugin XS. erlittenen Gesundheitsbeeinträchtigungen und den Tod von Frau RA. und VX. RA.. Im Einzelnen:

a) Wie die Sachverständige Dr. CX.-AE., Toxikologin und Apothekerin, überzeugend ausgeführt hat, konnten sowohl im Blut von Frau XS., als auch im Blut von Frau RA. erhebliche Konzentrationen an Lidocain-HCl festgestellt werden. Bei Frau XS. konnte in einer ihr am 17.09.2019 um 10:05 Uhr entnommenen Blutprobe eine Konzentration an Lidocain von 19,3 mg/L festgestellt werden, zwei Frau RA. am 19.09.2019 um 12:05 Uhr entnommene Blutproben wiesen Konzentrationen an Lidocain von 310 mg/L bzw. 320 mg/L auf. Wie die Sachverständige weiter überzeugend ausgeführt hat, sind diese Konzentrationen ganz eindeutig als toxisch anzusehen. So werde in der Fachliteratur von Todesfällen bereits ab einer Konzentration an Lidocain von 10 mg/L berichtet. Auch die bei Frau XS. und Frau RA. aufgetretenen Symptome belegen das Vorliegen einer Lidocainintoxikation bei beiden Frauen. Wie die Sachverständige Dr. CX.-AE. ausgeführt hat, passe der von beiden Frauen beschriebene bittere Geschmack zu Lidocain-HCl, das stark bitter schmecke. Die orale Aufnahme von Lidocain-HCl führe zunächst zu einem Taubheitsgefühl im Mund- und Rachenbereich, weil die dort befindlichen Nervenzellen gelähmt würden. Auch diese Symptomatik trat bei Frau RA. und bei der Zeugin XS. auf. Wie die Sachverständige Dr. CX.-AE. weiter überzeugend ausgeführt hat, sei bei Aufnahme einer entsprechend hohen Menge an Lidocain im weiteren Verlauf das Auftreten von Krampfanfällen zu erwarten. Dies sei darauf zurückzuführen, dass das Lidocain nach der oralen Aufnahme in den Blutkreislauf gelange und darüber auch auf das zentrale Nervensystem einwirke. Hierbei würden zunächst die aktivitätsdämpfenden Nervenzellen beeinträchtigt, was einen entsprechenden Krampfanfall auslöse. Mit der fortschreitenden Lähmung auch der übrigen Nervenzellen höre der Anfall auf und es komme bei einer entsprechenden Dosis zu einem Herz-Kreislauf-Stillstand, wie er bei Frau RA. aufgetreten sei. Vor diesem Hintergrund ist die Kammer davon überzeugt, dass sowohl die bei der Zeugin XS. aufgetretenen Symptome als auch die bei Frau RA. aufgetretenen Symptome bis hin zu dem Herz-Kreislauf-Stillstand auf eine Lidocainintoxikation zurückzuführen sind. Wie die rechtsmedizinische Sachverständige Prof. Dr. YO. überzeugend ausgeführt hat, handelte es sich bei Frau RA. um eine gesunde Frau, bei der andere Ursachen für den eingetretenen Herz-Kreislauf-Stillstand auszuschließen sind.

b) Die Lidocainintoxikation und der durch diese begründete Herz-Kreislauf-Stillstand war ursächlich für den Tod von Frau RA.. Wie die rechtsmedizinische Sachverständige Prof. Dr. YO. überzeugend ausgeführt hat, hat dieser letztlich trotz maximalintensivmedizinischer Betreuung zum Tod von Frau RA. geführt. Es sei aufgrund des Herz-Kreislauf-Stillstandes und der dadurch bedingten Unterversorgung der Organe zu einem Multiorganversagen mit einer Überwässerung der Organe, sogenannten Schocklungen, einer erweichten Milz, Einblutungen in das Bauchfell und Stressblutungen in der Magenschleimhaut gekommen. Die Gefäße seien nicht mehr in der Lage gewesen, die Flüssigkeit zu halten, sodass diese in das Gewebe geströmt sei. Insgesamt sei es zu einem desaströsen Verlauf gekommen, der nicht aufzuhalten gewesen sei und letztlich im Tod von Frau RA. geendet habe.

c) Wie die Sachverständige Prof. Dr. YO. weiter ausgeführt hat, sei auch VX. RA. aufgrund eines Multiorganversagens verstorben, welches sich im Rahmen der Obduktion in einem mit Frau RA. vergleichbaren Zustand der Organe geäußert habe. Dabei habe VX. RA. einen der 24. Schwangerschaftswoche entsprechenden Entwicklungsstand aufgewiesen. Auch sei die Notfallsektio ärztlich veranlasst gewesen, weil dies die Reanimationschancen für Frau RA. deutlich erhöht habe. Aus den Behandlungsunterlagen ergebe sich, dass das Kind bereits bei der Geburt in einem desaströsen Zustand mit einer letztlich nicht behandelbaren Übersäuerung des Körpers gewesen sei. Dies sei auf die durch den Herz-Kreislauf-Stillstand von Frau RA. begründete Sauerstoffunterversorgung vor der Notfallsektio zurückzuführen, die noch im Mutterleib zu einer irreversiblen Schädigung des Säuglings geführt habe. So sei bereits im Mutterleib ein schwerer hypoxischer Hirnschaden eingetreten. Dies und die extreme Frühgeburtlichkeit, welche sich insbesondere in einer fehlenden Lungenreife geäußert habe, habe dazu geführt, dass VX. RA. trotz maximalmedizinischer Versorgung nur 31 Stunden nach der Geburt verstorben sei. Vor diesem Hintergrund ist auch der Tod von VX. RA. mittelbar auf die Einnahme des Lidocains durch Frau RA. zurückzuführen. Denn ohne diese wäre es weder zu einer Sauerstoffunterversorgung des ungeborenen Kindes im Mutterleib gekommen noch wäre ein Notfallkaiserschnitt veranlasst gewesen.

d) Die Feststellung, dass die Gabe einer Lipidemulsion nicht mehr geeignet gewesen wäre, um das Leben von ZV. und VX. RA. zu retten, beruht auf folgenden Erwägungen: Zunächst hat die toxikologische Sachverständige Dr. CX.-AE. - in Übereinstimmung mit dem leitenden Notarzt Dr. CB. - überzeugend ausgeführt, dass die Gabe einer Lipidemulsion zur Behandlung einer Lidocain-HCl-Intoxikation grundsätzlich in Betracht komme. Es handele sich hier um die einzige spezifische Behandlungsmaßnahme zur Bekämpfung einer Vergiftung mit Lokalanästhetika. Ansonsten kämen nur symptomlindernde Maßnahmen in Betracht. Angesichts der großen Menge des von Frau RA. aufgenommenen Lidocain-HCls sei die Gabe einer Lipidlösung hier aber ungeeignet gewesen. Wie die Sachverständige Dr. CX.-AE. überzeugend ausgeführt hat, werde die Lipidlösung, die ursprünglich für die Ernährung von Patienten in der Intensivmedizin entwickelt worden sei, eingesetzt, um das in den Körper gelangte Lidocain zu binden. Man könne einem Patienten indes nur eine bestimmte Menge an Lipidlösung verabreichen, sodass auch die Menge an Lidocain, welche gebunden werden könne, begrenzt sei. Hier habe die Menge an Lidocain im Körper von Frau RA. die Menge, die man mit der Höchstmenge an Lipidemulsion hätte binden können, um ein Vielfaches überschritten. Vor diesem Hintergrund sei eine entsprechende Behandlung von Frau RA. aussichtslos gewesen. Dies gelte auch für VX. RA., da dieser aufgrund der bereits im Mutterleib erlittenen Hirnschädigungen im Zusammenwirken mit der extremen Frühgeburtlichkeit verstorben sei.

4.

Es steht weiterhin zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Zeugin XS. und Frau RA. das Lidocain über die von ihnen getrunkene vermeintliche Glukoselösung aufgenommen haben. Hierfür spricht bereits der unmittelbare zeitliche Zusammenhang zwischen der Einnahme der Lösung und dem Auftreten der entsprechenden Symptome sowie der von beiden Frauen beschriebene bittere Geschmack der Lösung, der bei einer reinen Glukoselösung nicht zu erwarten gewesen wäre. In dem für den Glukosetoleranztest von Frau XS. eingesetzten Beutel mit angeblicher Glukose konnte ein geringer Rest des Beutelinhalts sichergestellt werden, in dem Lidocain nachgewiesen wurde. Wie sich aus dem im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Gutachten des Instituts für Rechtsmedizin der Uniklinik X. und den überzeugenden Ausführungen der Sachverständigen Dr. CX. AE. ergibt, enthielt dieser Rest 48,3 Prozent Lidocain.

Auch in dem Rest des für den Test von Frau RA. genutzten Beutels mit angeblicher Glukose befand sich Lidocain. Zwar konnte ausweislich des im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Gutachtens des Instituts für Rechtsmedizin der Uniklinik X. in dem zunächst Frau RA. zugeordneten Beutel kein Lidocain nachgewiesen werden. Dieses Ergebnis ist jedoch auf eine Verwechslung mit dem für den Test für die Zeugin QA. genutzten Beutel Glukose zurückzuführen. Wie die Zeugin QA. und die Zeugin LD. übereinstimmend bekundet haben, hat auch die Zeugin QA. am 19.09.2019 einen Glukosetoleranztest mit in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose durchgeführt und zwar unmittelbar vor Frau RA., sodass sich zwei annähernd leere Glukosebeutel in der Praxis befanden. Einer dieser Beutel wurde, wie die Zeugin LD. bekundet hat, im Zuge der notfallmäßigen Behandlung von Frau RA. an das Q. R. Krankenhaus weitergegeben, während der andere Beutel in der Praxis verblieb und dort später sichergestellt wurde. Auch der an das Q. R. Krankenhaus übergebene Beutel wurde sichergestellt. Der restliche Inhalt beider Beutel, die jeweils das Abfülldatum 02.09.2019 tragen, wurde im Institut für Rechtsmedizin untersucht. Dabei wurde der Beutel, der im Krankenhaus sichergestellt wurde, zunächst Frau RA. zugeordnet. Während in dem in diesem Beutel befindlichen Rest kein Lidocain nachgewiesen wurde, wies der restliche Inhalt des zunächst in der Praxis verbliebenen Beutels 51 Prozent Lidocain auf. Dabei ist auszuschließen, dass der Inhalt dieses Beutels durch die Zeugin QA. getrunken wurde. Denn diese hat den Test problemlos durchgeführt, ohne dass es zu irgendwelchen bei Aufnahme von Lidocain zu erwartenden Symptomen gekommen wäre. Solche wären bei der Aufnahme von auf den Gesamtinhalt des Beutels gerechnet 25,5 Gramm Lidocain aber zwingend zu erwarten gewesen. Letzteres wird dadurch deutlich, dass die Zeugin XS., die nur einen kleinen Schluck der verunreinigten Glukoselösung getrunken und damit einen Bruchteil dieser Menge aufgenommen hatte, eine potentiell tödliche Dosis an Lidocain aufgenommen und einen Krampfanfall erlitten hatte. Vor diesem Hintergrund ist die Kammer davon überzeugt, dass die beiden Beutel der Zeugin QA. und von Frau RA. nach Durchführung der Tests verwechselt wurden. Hierzu fügt sich, dass die Zeugin LD. bekundet hat, dass die Beutel, die Abfall darstellten und vor dem Auftreten der ersten Symptome bei Frau RA. keinerlei Bedeutung mehr hatten, nicht getrennt aufbewahrt wurden. Vor diesem Hintergrund ist die Kammer davon überzeugt, dass sich auch in dem für den Test von Frau RA. genutzten Beutel Lidocain-HCl befand und die bei ihr todesursächliche Lidocainvergiftung auf diesem Wege herbeigeführt wurde.

Weiterhin muss es sich bei dem in den beiden Beuteln von Frau RA. und Frau XS. befindlichen Lidocain jeweils um Lidocain-HCl gehandelt haben, weil Lidocain als Base, anders als Lidocain-HCl, nur sehr schwer wasserlöslich ist. Letzteres hat die toxikologische Sachverständige Dr. CX.-AE. überzeugend ausgeführt.

Die Feststellung, dass Frau XS. mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit eine tödliche Lidocainvergiftung erlitten hätte, wenn sie den vollständigen Inhalt des Glases getrunken hätte, beruht ebenfalls auf den überzeugenden Ausführungen der toxikologischen Sachverständigen Dr. CX.-AE., die erklärt hat, dass eine entsprechende Dosis mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit tödlich gewesen wäre. Dies wird auch dadurch deutlich, dass die Zeugin bereits bei der Aufnahme eines Bruchteils dieser Menge schwerwiegende Symptome erlitt und bereits die aufgenommene Menge zu einer potentiell tödlichen Konzentration von Lidocain im Blut der Zeugin führte.

5.

Die Kammer ist zu der sicheren Überzeugung gelangt, dass die Angeklagte die Verunreinigung des Glukosegefäßes wie im Einzelnen festgestellt herbeigeführt hat, indem sie in der Annahme es handele sich um Glukose, den restlichen Inhalt des Lidocain-HCl-Behälters in das Glukosegefäß geschüttet hat.

a) Zunächst ist die Kammer davon überzeugt, dass die Verunreinigung der für die Glukosetoleranztests von Frau RA. und der Zeugin XS. genutzten Glukose in der Q. R. Apotheke erfolgte.

Es ist auszuschließen, dass das für die Abfüllung genutzte Glukosegefäß bereits bei der Anlieferung in die Q. R. Apotheke mit Lidocain-HCl verunreinigt war. Gegen eine Verunreinigung des Gefäßes außerhalb der Apotheke spricht zunächst, dass eine Untersuchung der beim Hersteller verbliebenen Rückstellprobe keine Hinweise auf eine Verunreinigung erbrachte, wie sich aus dem entsprechenden, im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Gutachten ergibt. Auch wurde das Glukosegefäß bereits im Jahre 2017 für Abfüllungen von Glukose genutzt, ohne dass es insoweit zu Auffälligkeiten gekommen wäre. Dass im Jahre 2017 entsprechende Abfüllungen vorgenommen wurden, ergibt sich aus den damals erstellten Abfüllprotokollen. Entsprechendes ist auch seitens der Zeugin F. im Rahmen ihrer glaubhaften Bekundungen in der Hauptverhandlung berichtet worden. In einer in den Räumlichkeiten des Q. R. Krankenhauses befindlichen gastroenterologischen Praxis konnten zudem noch mehrere Beutel mit Glukose sichergestellt werden, die aus diesen Abfüllungen stammen. In keinem dieser Beutel konnten Verunreinigungen mit Lidocain-HCl festgestellt werden, wie die Sachverständige Dr. CX.-AE. in der Hauptverhandlung ausgeführt hat und was sich auch aus dem entsprechenden im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten schriftlichen Gutachten ergibt.

Auch ist auszuschließen, dass die Verunreinigung erst in der Arztpraxis Dr. S. erfolgte. Es ist bereits nicht ersichtlich, wie dies hätte erfolgen sollen. Die Zeugin LD. hat, wie sie glaubhaft bekundet hat, lediglich die Beutel geöffnet und den Inhalt in Leitungswasser aufgelöst. Wie hierbei Lidocain-HCl in die Lösung hätte gelangen können, ist nicht im Ansatz ersichtlich. Zudem spricht gegen die Annahme, eine Kontamination sei erst in der Arztpraxis erfolgt, dass in den Resten, die sich in den sichergestellten Beuteln, welche für die Tests genutzt wurden, Lidocain-HCl nachweisen ließ. Auch in weiteren in der Q. R. Apotheke sichergestellten Beuteln mit Glukose konnten Spuren von Lidocain-HCl nachgewiesen werden. Gleiches gilt für das Gefäß, in welchem sich die Glukose befand. Dies hat die Sachverständige Dr. CX.-AE. im Rahmen der Hauptverhandlung überzeugend ausgeführt.

b) Weiterhin steht fest, dass es nicht zu einer bloßen Verwechslung von Glukose und Lidocain-HCl gekommen sein kann, indem statt Glukose versehentlich Lidocain-HCl abgefüllt wurde. Vielmehr muss Lidocain-HCl in das für die Abfüllung genutzte Glukosegefäß gelangt sein, aus dem heraus sodann die Abfüllung vorgenommen wurde. Hierfür spricht zunächst, dass - wie bereits ausgeführt - auch in dem Glukosgefäß, aus dem die Abfüllungen vorgenommen wurden, Spuren von Lidocain-HCl festgestellt werden konnten. Auch befand sich in den für die Tests von Frau RA. und der Zeugin XS. genutzten Beuteln nicht ausschließlich Lidocain-HCl, sondern auch Glukose, was bei einer reinen Verwechslung von Lidocain-HCl mit Glukose bei der Abfüllung nicht zu erwarten wäre. Schließlich konnten - wie bereits ausgeführt - auch in weiteren vermeintlichen Glukosebeuteln mit dem Abfülldatum 02.09.2019 oder später Spuren von Lidocain-HCl nachgewiesen werden. Dies spricht ebenfalls dafür, dass die Verunreinigung dergestalt erfolgte, dass Lidocain-HCl in das Gefäß mit Glukose gelangte. Dass die Konzentration an Lidocain-HCl in dem Glukosegefäß deutlich geringer war als in den beiden Beuteln, welche für die Tests von Frau XS. und Frau RA. genutzt wurden, spricht dabei nicht gegen einen solchen Ablauf. Vielmehr ist dies zur Überzeugung der Kammer dadurch begründet, dass es nicht zu einer homogenen Vermischung der beiden Substanzen in dem Gefäß kam, sondern der wesentliche Teil des Lidocain-HCls oben auf der in dem Gefäß befindlichen Glukose liegen blieb. Nachdem dieser dann im Rahmen der unter dem 02.09.2019 erfolgten Abfüllungen aus dem Gefäß entnommen worden war, verblieben lediglich Spuren an Lidocain-HCl in dem Glukosegefäß.

c) Dabei muss es sich bei der Menge an Lidocain-HCl, die in das Glukosegefäß gelangt ist, um eine solche von mindestens etwas mehr als 50 Gramm gehandelt haben. Allein für die beiden Beutel, welche für die Tests von Frau XS. und Frau RA. genutzt wurden ergibt sich rechnerisch eine Menge von 57,05 Gramm Lidocain-HCl, nämlich für den Beutel für den Test der Zeugin XS. eine solche von 27,75 Gramm und für den Test der Frau RA. eine solche von 29,3 Gramm Lidocain-HCl. Der in dem Beutel von Frau XS. sichergestellte und untersuchte Rest enthielt 48,3 Prozent Lidocain. Dies entspricht bei einem Umrechnungsfaktor von 1,149068322981366 (Lidocain zu Lidocain-HCl) 55,5 Prozent Lidocain-HCl, mithin auf den gesamten Inhalt des Beutels von 50 Gramm gerechnet einer Menge von 27,75 Gramm Lidocain-HCl. Der in dem Beutel von Frau RA. sichergestellte Rest enthielt 51 Prozent Lidocain, entsprechend 58,60 Prozent Lidocain-HCl, was auf die Gesamtmenge von 50 Gramm gerechnet einer Menge von 29,3 Gramm Lidocain-HCl entspricht. Hinzu kommen die in dem Glukosegefäß und den weiteren sichergestellten Beuteln aufgefundenen Spuren an Lidocain-HCl. Selbst wenn man diese, die in der Summe weniger als ein Gramm ausmachen, außer Acht lässt und hinsichtlich der für die Tests von Frau XS. und Frau RA. verwendeten Beutel einen Sicherheitsabschlag vornimmt, weil insoweit jeweils nur sehr kleine Restmengen untersucht werden konnten, muss es sich bei dem in das Glukosegefäß gelangten Lidocain-HCl um eine Menge von mindestens etwa 55 Gramm gehandelt haben.

d) Weiterhin steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass dieses Lidocain-HCl aus einem in der Q. R. Apotheke genutzten Gefäß mit der internen Prüfnummer 0518I-01775 stammte.

(I) Dieses Gefäß (Prüfnummer 0518I-01775) wurde ausweislich der in der Apotheke sichergestellten und im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Herstellungsprotokolle letztmalig am 30.08.2019 für die Herstellung einer Rezeptur genutzt. Nachfolgend wurde dieses Gefäß nicht mehr zur Erstellung von Lidocain-HCl enthaltenden Rezepturen verwendet, wie dem Umstand zu entnehmen ist, dass es in den entsprechenden Herstellungsprotokollen nicht aufgeführt wird. Dieses Gefäß konnte auch in der Apotheke im Rahmen der Durchsuchungsmaßnahmen im Nachgang zum Tod von Frau RA. nicht mehr aufgefunden werden, wobei es ausweislich des in der Apotheke zur Verwaltung des Warenbestandes genutzten Computersystems nicht aus dem Bestand ausgebucht wurde. Letzteres ergibt sich aus dem im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Ausdruck aus dem Warenbestandssystem.

(II) Demgegenüber konnte in der Apotheke ein weiteres Lidocain-HCl-Gefäß mit der internen Prüfnummer 2919Q-01775 sichergestellt werden. Aus diesem Gefäß kann das Lidocain-HCl, welches in den Glukosebehälter gelangt ist, jedoch nicht stammen. Bei diesem im Rahmen der Hauptverhandlung in Augenschein genommenen Gefäß handelt es sich um einen 1-Kilogramm-Behälter. In dem Gefäß befand sich zum Zeitpunkt der Sicherstellung - wie die Sachverständige Dr. CX.-AE., die den Inhalt des Gefäßes gewogen hat, ausgeführt hat - noch eine Restmenge von 886,6 Gramm. Gleichzeitig wurden aus dem Gefäß ausweislich der im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Rezepturprotokolle 110 Gramm Lidocain-HCl für die Herstellung von Rezepturen verbraucht. Damit kann das Lidocain-HCl, welches in das Glukosegefäß gelangte, wie ausgeführt mindestens etwa 55 Gramm, nicht aus diesem Gefäß stammen.

(III) Demgegenüber kommt nur das Lidocaingefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 als Ausgangsgefäß für dieses Lidocain-HCl in Betracht.

Zunächst steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass es sich bei diesem Gefäß um ein 1-Kg-Gefäß handelte. Hiergegen sprach zunächst, dass dieses Gefäß in dem zugehörigen Prüfprotokoll vom 06.03.2018, welches im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführt wurde, als 250-Gramm-Gefäß bezeichnet worden ist. Dass es sich bei diesem Gefäß um ein einzelnes 250-Gramm-Gefäß handelte, ist indes ausgeschlossen. Denn ausweislich der im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Herstellungsprotokolle wurden aus diesem Gefäß 690,79 Gramm Lidocain-HCl für die Herstellung von Rezepturen verwandt, sodass es sich nicht um ein einzelnes 250 Gramm Gefäß gehandelt haben kann. Auch der in dem Prüfprotokoll festgehaltene Preis von 66,06 € entspricht ausweislich der im Selbstleseverfahren eingeführten Preisliste des Unternehmens Z., welches in dem Prüfprotokoll als Hersteller beziehungsweise Lieferant des Lidocain-HCls angegeben ist, demjenigen für eine Menge von einem Kilogramm Lidocain-HCl. Es ist auch auszuschließen, dass das Prüfprotokoll sich auf mehrere, aus derselben Charge stammende 250-Gramm-Gefäße bezieht. Die Zeugin F. hat auf Vorhalt des Prüfprotokolls im Rahmen ihrer Bekundungen in der Hauptverhandlung zwar die Überlegung angestellt, es könnten drei 250-Gramm-Gefäße mit derselben Chargen-Nummer erworben worden sein, die dann einer einheitlichen Prüfung unterzogen worden wären. Hiergegen spricht indes, dass es in dem Prüfprotokoll, an einem entsprechenden Hinweis, wie ihn auch die Zeugin in einem solchen Fall erwartet hätte, fehlte. Auch ist nicht nachvollziehbar, weshalb man drei 250-Gramm-Gefäße zum Preis eines 1-Kilogramm--Behälters hätte erwerben sollen. Zudem weist das Prüfprotokoll als Eingangsdatum für das Lidocain-HCl den 30.01.2018 aus. Passend hierzu wurde seitens des Unternehmens Z. am 29.01.2018 ein 1-Kilogramm-Gefäß mit Lidocain-HCl an die Q.-R.-Apotheke geliefert. Dies ergibt sich aus der im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Aufstellung der Direktwarenlieferungen des Unternehmens Z. an die Q.-R. Apotheke im Jahre 2018. Dabei handelte es sich um die einzige Lieferung von Lidocain-HCl durch Z. an die Q. R. Apotheke im Jahre 2018. Angesichts einer Zusammenschau dieser Umstände, nämlich des angeführten Preises, der aus dem Gefäß entnommenen Mengen und der sich hierzu fügenden Lieferung eines 1-Kilogramm-Gefäßes ist die Kammer davon überzeugt, dass es sich bei dem Gefäß um ein 1-Kilogramm-Gefäß handelt.

Vor diesem Hintergrund kann das Lidocain-HCl, welches in das Glukosegefäß gelangte, nur aus diesem Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 stammen. Insbesondere fügen sich die dokumentierten Abfüllungen aus diesem Gefäß dazu, dass noch ein Rest vorhanden war, der in das Glukosegefäß gelangen konnte. Wie oben bereits ausgeführt ergibt sich aus den in die Hauptverhandlung eingeführten Herstellungsprotokollen aus der Zeit vom 12.09.2018 bis zum 30.08.2019 ein Verbrauch von 690,79 Gramm Lidocain-HCl. Hinzu kommt eine weitere Menge von 50 Gramm, welche für die Herstellung einer Rezeptur am 13.06.2019 genutzt wurde, bei der das Ausgangsgefäß im Herstellungsprotokoll nicht dokumentiert wurde. Angesichts des Umstandes, dass in dieser Zeit ausschließlich das Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 genutzt wurde, wie die zeitlich um dieses Datum herum gefertigten Rezepturprotokolle zeigen, ist die Kammer davon überzeugt, dass auch diese Menge aus dem Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 stammt, sodass aus diesem Gefäß sicher 740,79 Gramm Lidocain-HCl verbraucht wurden. Damit verbleibt eine Restmenge von 259,21 Gramm Lidocain-HCl. Ein Teil dieser Menge dürfte für Rezepturen für die U. Apotheke und die Apotheke am C. verwandt worden sein, für die keine Rezepturprotokolle vorliegen. Lediglich für die Q. R. Apotheke liegen die Rezepturprotokolle für den gesamten Zeitraum ab der erstmaligen Nutzung des Gefäßes mit der Prüfnummer 0518I-01775 am 12.09.2018 vor. Demgegenüber liegen die vollständigen Herstellungsprotokolle für die U. Apotheke erst ab dem 12.04.2019 und für die Apotheke am C. ab dem 14.05.2019 vor. Es ist indes zur Überzeugung der Kammer ausgeschlossen, dass in dem nicht dokumentierten Zeitraum für diese beiden Apotheken eine solche Menge an Lidocain-HCl verwandt wurde, dass in dem Gefäß nicht mehr die für die Kontamination benötigte Menge vorhanden gewesen wäre. Denn die vorliegenden Herstellungsprotokolle zeigen, dass ein Großteil des Lidocain-HCls für Rezepturen der Q. R. Apotheke und dabei insbesondere für die Herstellung eines Lidocaingels für eine gastroenterologische Praxis genutzt wurde. Der Verbrauch von Lidocain-HCl für die U. Apotheke und die Apotheke am C. blieb demgegenüber deutlich hinter demjenigen für die Q. R. Apotheke zurück, sodass es ausgeschlossen erscheint, dass in dem nicht dokumentierten Zeitraum eine Menge von mehr als 200 Gramm Lidocain-HCl für Rezepturen der U. Apotheke und der Apotheke am C. verwandt wurde.

(IV) Ein drittes Gefäß kommt demgegenüber als Quelle für das in das Glukosegefäß gelangte Lidocain-HCl nicht in Betracht. Aufgrund der ab dem 14.05.2019 für alle drei Apotheken vorliegenden Herstellungsprotokolle steht fest, dass seit diesem Zeitpunkt kein Lidocaingefäß außer den beiden Gefäßen mit den Prüfnummern 0518I-01775 und 2919Q-01775 für die Herstellung von Rezepturen genutzt wurde. Ein weiteres Gefäß konnte auch nicht im Rahmen der Durchsuchung der Apotheke aufgefunden werden. Gleichzeitig erscheint eine Kontamination der Glukose bereits vor dem 14.05.2019 ausgeschlossen. Denn Glukose wurde nur äußerst selten für die Herstellung von Rezepturen oder Abfüllungen genutzt, wie die vorliegenden Herstellungsprotokolle zeigen. Eine versehentliche Kontamination der Glukose setzte aber voraus, dass man den Behälter aus dem Regal nahm, damit es nachfolgend zu einer versehentlichen Einfüllung von Lidocain-HCl in dieses Gefäß kommen konnte Zudem kam es zu keinerlei Beanstandungen in Bezug auf vorangegangene Abfüllungen. Von solchen wusste weder die Angeklagte im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen noch einer der aus dem Bereich der Apotheke vernommenen Zeugen zu berichten. Bereits dies lässt eine Kontamination des Glukosebehälters vor dem 14.05.2019 als äußerst unwahrscheinlich erscheinen. Auch sind aus dieser Zeit keine Unregelmäßigkeiten hinsichtlich der verwandten Lidocain-HCl-Gefäße bekannt geworden.

(V) Schließlich vermag auch allein eine Kontamination der Glukose in dem Glukosebehälter mit aus dem Behälter mit der Prüfnummer 0518I-01775 stammendem Lidocain-HCl zu erklären, wo der in diesem Gefäß nach der Abfüllung vom 30.08.2019 befindliche Rest verblieben ist. Dass sich in diesem Gefäß nach der Abfüllung vom 30.08.2019 noch ein Rest befand, folgt bereits aus den obigen Ausführungen, wonach auch unter Berücksichtigung nicht in den vorliegenden Protokollen dokumentierter Herstellungen für die U. Apotheke und die Apotheke am C., auszuschließen ist, dass der Inhalt dieses Gefäßes vollständig für die Herstellung von Rezepturen genutzt wurde, sondern vielmehr ein Rest verblieb, der ausreichend war, um die Kontamination des Glukosegefäßes zu erklären. Dies wird noch untermauert durch die in diesem Punkt glaubhaften Bekundungen der Zeugin M..

Die Zeugen M. hat hierzu bekundet, dass sie am 30.08.2019, einem Freitag, eine Rezeptur mit Lidocain-HCl hergestellt habe. Danach habe sich in dem von ihr genutzten Gefäß noch eine Restmenge befunden. Da diese aber gering gewesen sei, habe sie das Gefäß an dem Freitag in der Rezeptur stehen lassen, um dieses bei nächster Gelegenheit abzuverkaufen, damit erforderlichenfalls eine Nachbestellung erfolgen könne. Als sie dann am 03.09.2019 eine neue Rezeptur mit Lidocain-HCl habe erstellen wollen, habe sich dieses Gefäß nicht mehr in der Rezeptur befunden. Sie habe sich dann an ihre Kollegin Frau F. gewandt und diese nach dem Gefäß gefragt. Frau F. habe ihr gegenüber darauf verwiesen, dass sich das Lidocain-HCl an seinem gewöhnlichen Aufbewahrungsort im Labor im ersten Obergeschoss der Apotheke befände. Daraufhin habe sie das dort befindliche Lidocain-HCl-Gefäß genutzt.

Diese Angaben sind auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass die Angaben der Zeugin M. mit besonderer Vorsicht zu würdigen sind, glaubhaft.

Anlass für eine zurückhaltende Würdigung der Angaben der Zeugin gab bereits der Umstand, dass die Zeugin als diejenige, die in dem aus Sicht der Ermittlungsbehörden maßgeblichen Zeitraum um den 02.03.2019 mit der Herstellung von Rezepturen befasst war, selbst im Verdacht stand, für die Verunreinigung der Glukose verantwortlich zu sein und daher ein erhebliches eigenes Interesse an dem Ausgang des Verfahrens hatte.

Zudem konnte sich die Zeugin sowohl im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen als auch im Rahmen der Hauptverhandlung nur noch eingeschränkt an die konkreten Vorgänge in der Apotheke im Zusammenhang mit der Herstellung von Rezepturen bzw. der Abfüllung von Stoffen erinnern, was angesichts dessen, dass es sich insoweit um seitens der Zeugin regelmäßig vorgenommene Routinearbeiten handelte, auch nachvollziehbar ist.

Auch sind die Angaben der Zeugin - insbesondere was deren zeitliche Einordnung betrifft - in einem Punkt mit den weiteren Ergebnissen der Beweisaufnahme nicht zu vereinbaren. Die Zeugin M. hat ausgesagt, dass sie am Morgen des 03.09.2019 bei ihrem Eintreffen in der Apotheke um kurz nach 10 Uhr die Angeklagte in der Rezeptur beim Abfüllen von Glukose angetroffen habe. Dies hat sie in zeitlicher Hinsicht insbesondere damit begründet, dass sie sich daran erinnern könne, dass sie noch mit ihrer Jacke bekleidet gewesen sei, als sie an der Rezeptur vorbeigekommen sei. Diese Angaben sind indes nicht damit zu vereinbaren, dass zu diesem Zeitpunkt die Angeklagte damit befasst war, die Zeugin Y. in Empfang zu nehmen. Wie die Zeugin Y. bekundet hat und sich auch aus einer entsprechenden Vereinbarung ergibt, hatte die Zeugin an diesem Tag, beginnend ab 10:00 Uhr, einen Probearbeitstag in der Q. R. Apotheke. Dabei wurde die Zeugin, wie sie weiter bekundet hat, durch die Angeklagte in Empfang genommen. Auch war es nach den Bekundungen der Zeugin Y. die Angeklagte, die ihr die Abläufe in der Apotheke erklärte. Diese Aussage der Zeugin Y. hält die Kammer für zuverlässig, da sie an diesen Probearbeitstag - nachdem sie eine lange Zeit aufgrund von Kindererziehung nicht berufstätig gewesen war - eine gute Erinnerung hatte. Wenngleich die Angeklagte selbst im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung eingeräumt hat, bei einer Gelegenheit mehrere Tüten mit Glukose abgefüllt zu haben, kann die Zeugin M. die Angeklagte zu dem von ihr angegebenen Zeitpunkt nicht bei der Abfüllung von Glukose beobachtet haben, da diese zu dieser Zeit mit der Einweisung der Zeugin Y. beschäftigt war.

Schließlich ist für sich genommen aufgrund des Ablaufs der der Vernehmung der Zeugin M. in der Hauptverhandlung vorangegangenen polizeilichen Vernehmungen nicht auszuschließen, dass es sich bei den Angaben der Zeugin teilweise um Scheinerinnerungen handelt. Insbesondere im Rahmen der über mehrere Stunden andauernden polizeilichen Beschuldigtenvernehmung kam es ausweislich der glaubhaften Bekundungen des Zeugen KHK II. mehrfach dazu, dass die Zeugin sich an einzelne Umstände zunächst nicht erinnern konnte und dann im weiteren Verlauf auf Vorhalt weiterer Einzelheiten doch noch Angaben gemacht hat. Dabei erscheint es jedenfalls möglich, dass die Zeugin, die sich bemüht zeigte, jede Nachfrage der sie vernehmenden Polizeibeamten zu beantworten, aus ihrer Sicht logische Erklärungen für ihr vorgehaltene Umstände fand und sich dann vermeintlich an diese erinnerte.

Trotz dieser Umstände, sind die Angaben der Zeugin hinsichtlich des in dem Lidocaingefäß befindlichen Rests und dessen Verschwindens glaubhaft, da sie eine Bestätigung in weiteren, im Rahmen der Hauptverhandlung erhobenen Beweisen, insbesondere den glaubhaften Bekundungen der Zeugin F., gefunden haben. Die Zeugin F. hat bekundet, dass die Zeugin M. sie am 03.09.2018 gefragt habe, wo das Lidocain-HCl-Gefäß sei. Sie, die Zeugin F., habe sich damals darüber gewundert, weil Frau M. angesichts ihrer regelmäßigen Tätigkeit in der Rezeptur doch gewusst habe, wo das Lidocain-HCl sei und habe sich diese Frage nur mit einem „blackout“ zu erklären vermocht. Sie habe der Zeugin M. geantwortet, dass das Lidocain-HCl doch oben im Labor sei. Diese Angaben der Zeugin F. sind glaubhaft. Entsprechendes hat die Zeugin F. ausweislich der glaubhaften Bekundungen des Zeugen KHK RG. bereits im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung berichtet. Dabei brachte sie noch in der Hauptverhandlung ihre Verwunderung darüber zum Ausdruck, dass die Zeugin M. nicht gewusst habe, wo das Lidocain-HCl aufbewahrt worden sei. Dies erschien ihr angesichts der ihr bekannten Erfahrung der Zeugin M. im Umgang mit den Vorgängen in der Rezeptur und im Labor letztlich unerklärlich. Gleichzeitig belegen die Angaben der Zeugin F., dass die Zeugin M. am 03.09.2019 nach einem Lidocain-HCl-Gefäß suchte. Dass aber die Zeugin M., die den Großteil der in der Rezeptur anfallenden Arbeiten erledigte und grundsätzlich wusste, wo die entsprechenden Wirkstoffe aufbewahrt wurden, an diesem Tag vergessen haben sollte, wo das von ihr wiederholt und zuletzt nur wenige Tage zuvor - nämlich am 30.08.2019 - genutzte Lidcain-HCl aufbewahrt wurde, erscheint äußerst merkwürdig und letztlich nicht zu erklären, was auch der Grund war, weshalb die Zeugin F. sich noch an die Nachfrage der Zeugin M. erinnern konnte. Demgegenüber ist eine solche Nachfrage völlig nachvollziehbar, wenn die Zeugin M. - wie von ihr berichtet - das von ihr zuletzt genutzte Gefäß mit Lidocain-HCl in der Rezeptur abgestellt und dort anschließend nicht mehr vorgefunden hat. Auch hat die Zeugin V. im Rahmen ihrer glaubhaften Bekundungen in der Hauptverhandlung berichtet, dass ab dem 30.08.2023 für mehrere Tage ein Lidocain-HCl-Behälter in der Rezeptur gestanden habe, was sich ebenfalls zu den Angaben der Zeugin M. fügt. Schließlich passen die Angaben der Zeugin M. auch dazu, dass das Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 zuletzt am 30.08.2019 für die Herstellung einer Rezeptur genutzt wurde, für die nächste - wiederum durch die Zeugin M. hergestellte - Rezeptur mit Lidocain-HCl am 03.09.2019 nunmehr das Gefäß mit der Prüfnummer 2919Q-01775 verwendet wurde, und das Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 im weiteren Verlauf nicht mehr aufgefunden werden konnte.

(VI) Angesichts einer Zusammenschau dieser Umstände, namentlich insbesondere

des Umstandes, dass das Gefäß mit der Prüfnummer 2919Q-01775 anders als dasjenige mit der Prüfnummer 0518I-01775 nicht als Quelle für das in das Glukosegefäß gelangte Lidocain-HCl in Betracht kommt,

des Umstandes, dass über mehrere Monate vor dem 02./03.09.2019 hinweg keine weiteren Lidocain-HCl-Gefäße in der Apotheke genutzt wurden

und

des Umstandes, dass die die Verunreinigung der Glukose mit dem Lidocain-HCl aus dem Behälter mit der Prüfnummer 0518I-01775 den Verbleib des in dem Behälter nach der Abfüllung vom 30.08.2019 verbliebenen Restes und die nachfolgende Entsorgung des Behälters erklärt,

ist die Kammer davon überzeugt, dass das in den Glukosebehälter gelangte Lidocain-HCl aus dem Behälter mit der Prüfnummer 0518I-01775 stammte.

e) Weiterhin steht zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Verunreinigung der Glukose in der Weise erfolgt ist, dass der Inhalt eines Behälters in einen weiteren Behälter mit der vermeintlich gleichen Substanz geschüttet worden ist.

(I) Zwar sind andere Wege, wie es zu der Verunreinigung gekommen sein kann, grundsätzlich denkbar, diese sind letztlich aber auszuschließen.

Zunächst ist es theoretisch denkbar, dass jemand Lidocain-HCl in ein Zwischengefäß abgefüllt hat und einen darin verbliebenen Rest in das Ausgangsgefäß zurückschütten wollte und hierbei den Lidocain-HCl-Behälter mit dem Glukosebehälter verwechselt hat. Jedoch haben die in der Rezeptur tätigen Zeuginnen M., F., W., Y. und P. die Nutzung von Zwischengefäßen, insbesondere für Feststoffe, glaubhaft ausgeschlossen. Sie haben übereinstimmend beschrieben, dass sie für eine solche Handhabung gar keine Veranlassung gehabt hätten, weil sich auch aus einem größeren Gefäß problemlos Kleinmengen an Feststoffen abfüllen ließen, so dass die Benutzung eines Zwischengefäßes einen sinnlosen Mehraufwand dargestellt hätte. Dies konnte die Kammer insbesondere für Lidocain-HCl auch im Rahmen der Inaugenscheinnahme eines 1-Kilogramm-Behälters in der Hauptverhandlung nachvollziehen. Dabei wurde nämlich deutlich, dass sich durch die breite Öffnung des Gefäßes, selbst dann, wenn sich in diesem nur noch eine Restmenge befindet, mit einem Spatel problemlos auch kleine Mengen entnehmen lassen. Trotz entsprechender Nachfragen hat auch keiner der weiteren Zeugen von einer Vorgehensweise mit Nutzung eines Zwischengefäßes berichtet. Auch die Angeklagte hat berichtet, dass die Nutzung eines Zwischengefäßes nicht ihrer eigenen Arbeitsweise entspreche und sie ein solches Vorgehen auch niemals bei anderen Mitarbeitern der Apotheke beobachtet habe. Überdies erscheint die Nutzung eines Zwischengefäßes auch deshalb als Ursache für die Kontamination ausgeschlossen, weil dann deutlich zu viel Lidocain-HCl, nämlich mindestens etwa 55 Gramm, in das Zwischengefäß abgefüllt worden sein müsste. Für die größte Einzelrezeptur mit Lidocain-HCl, die ausweislich der vorliegenden Herstellungsprotokolle in der Apotheke hergestellt wurde, nämlich das bereits genannte Lidocaingel, wird ausweislich der jeweiligen Herstellungsprotokolle eine Menge von 50 Gramm Lidocain-HCl benötigt. Dass bedeutet, dass mehr als das doppelte der eigentlich benötigten Menge in ein Zwischengefäß abgefüllt worden sein müsste, um die Kontamination der Glukose durch ein vermeintliches Zurückschütten zu erklären. Selbst wenn teilweise zwei Chargen Lidocaingel in einem Arbeitsgang hergestellt wurden, worauf einzelne Herstellungsprotokolle angesichts desselben Herstellungsdatums hindeuten, müsste man immer noch mehr als das Anderthalbfache der tatsächlich benötigten Menge in ein Zwischengefäß abgefüllt haben. Zudem wird das Lidocaingel nach den übereinstimmenden Angaben sämtlicher mit der Herstellung von Rezepturen befasster Zeuginnen nicht in der Rezeptur, sondern im Labor im ersten Obergeschoss erstellt und abgefüllt, wo das Lidocain-HCl, nicht aber die Glukose aufbewahrt wird, sodass eine Kontamination auf diesem Wege erst Recht ausgeschlossen erscheint. Die benötigten Mengen an Lidocain-HCl für alle anderen Rezepturen, die in der Rezeptur hergestellt werden, sind deutlich kleiner.

Auch die Hypothese, jemand habe versehentlich Lidocain-HCl in der Annahme, es handele sich um Glukose, in einen Faltbeutel abgefüllt, seinen Irrtum erkannt, und dann das Lidocain-HCl zurückschütten wollen, wobei er erneut einem Irrtum unterlegen sei und dieses nunmehr versehentlich in den Glukosebehälter geschüttet habe, konnte die Kammer ausschließen. Es erscheint bereits äußerst unwahrscheinlich, dass jemand, der gerade einen schwerwiegenden Fehler begangen hat, diesen erkannt hat und nunmehr entsprechend sensibilisiert ist, erneut die beiden Ausgangsgefäße verwechselt haben soll. Auch würde diese Vorgehensweise die gleichzeitige Verwendung von Lidocain-HCl und Glukose voraussetzen, für die im Vorfeld des 02./03.09.2019 nichts ersichtlich ist und die gerade bei einer reinen Abfüllung, für die nur ein Wirkstoff benötigt wird, auszuschließen ist. Zudem überschreitet bereits die Menge an Lidocain-HCl, die in die beiden Beutel für Frau RA. und Frau XS. gelangt ist, die in die Faltbeutel abgefüllte Menge von 50 Gramm Glukose deutlich.

Auch eine vorsätzliche Kontamination des Glukosebehälters mit Lidocain-HCl ist zur Überzeugung der Kammer ausgeschlossen. Außenstehende hatten auf das in der Rezeptur der Apotheke aufbewahrte Glukosegefäß keinen Zugriff, sodass allein Mitarbeiter der Apotheke für eine solche Tat in Betracht kämen. Es ist indes bei keinem der in der Apotheke tätigen Mitarbeiter auch nur im Ansatz ein Motiv für eine solche Tat ersichtlich geworden, zumal in keiner Weise absehbar gewesen wäre, wen die Wirkungen einer Lidocainvergiftung treffen würden. Gleichzeitig wäre der Kreis möglicher Tatverdächtiger von vornherein auf den begrenzten Kreis der in der Apotheke tätigen Mitarbeiter einzugrenzen gewesen. Hätte im Übrigen jemand eine Vergiftung von Schwangeren erreichen wollen, hätte es nahegelegen, einfach Lidocain-HCl anstelle von Glukose abzufüllen und nicht den „Umweg“ über das Ausgangsgefäß zu wählen. Dies gilt umso mehr als eine Vergiftung von Frau RA. und Frau XS. nur deshalb erfolgte, weil das Lidocain-HCl annähernd vollständig in die beiden für sie bestimmten Beutel gelangte. Wäre dieses mit dem Inhalt des Glukosebehälters vollständig vermischt worden, wäre die Konzentration an Lidocain-HCl in den einzelnen Beuteln deutlich niedriger gewesen und hätte womöglich gar nicht ausgereicht, um erhebliche Gesundheitsbeeinträchtigungen hervorzurufen.

(II) Vor diesem Hintergrund verbleibt zur Überzeugung der Kammer allein die Möglichkeit, dass in der Annahme, es handele sich um zwei Gefäße desselben Inhaltes, der Inhalt des Lidocain-HCl-Behälters in das Glukosegefäß geschüttet wurde. Dies liegt auch angesichts des Umstands nahe, dass die Glukose- und Lidocain-Behälter nach Größe, Form, Farbe und Materialbeschaffenheit äußerlich- von den unterschiedlichen Etiketten abgesehen - gleich aussehen, wovon sich die Kammer im Rahmen einer Inaugenscheinnahme der sichergestellten Behältnisse und den von diesen gefertigten Lichtbildern in der Hauptverhandlung überzeugt hat. Dieser Geschehensablauf erklärt auch, was mit dem nach der Abfüllung vom 30.08.2019 in dem Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 verbliebenen Rest geschehen ist und legt den Schluss nahe, dass das Behältnis mit der vorgenannten Prüfnummer nachfolgend im Müll der Apotheke entsorgt wurde und deshalb nicht mehr auffindbar war.

f) Angesichts des Umstands, dass der Lidocain-HCl-Behälter mit der Prüfnummer 0518I-01775 und der darin befindliche Rest erst nach der von der Zeugin M. am 30.08.2019 erstellten Rezeptur nicht mehr auffindbar war, ist die Kammer davon überzeugt, dass die Verunreinigung des Glukosebehälters mit dem in dem Lidocain-HCl-Behälter befindlichen Rest erst nach der Erstellung dieser Rezeptur erfolgte. Gleichzeitig muss die Verunreinigung vor der Abfüllung der für die Tests von Frau RA. und Frau XS. genutzten Beutel mit Glukose erfolgt sein. Diese erfolgte entweder am 02.09.2019 oder am 03.09.2019. Die Etiketten auf beiden Beuteln weisen als Abfülldatum den 02.09.2019 aus, was dafür spricht, dass die Beutel auch an diesem Tag abgefüllt wurden. Indes kam es vor, dass teilweise Etiketten in der Apotheke auch bereits einen Tag vor der Abfüllung ausgedruckt wurden, wenn der hiermit befasste Mitarbeiter am nächsten Tag eine entsprechende Abfüllung vornehmen wollte. Dies hat insbesondere die Zeugin M. berichtet. Auch die Angeklagte hat einen solchen Ablauf im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen als möglich angesehen. Für eine solche Vorgehensweise spricht überdies, dass Frau RA., am Nachmittag des 03.09.2019 noch keinen Beutel mit Glukose, sondern einen Abholschein erhielt. Andererseits bleibt es ebenso möglich, dass die Mitarbeiterin der Apotheke, die Frau RA. bediente, nur noch nicht wusste, dass bereits fertig abgepackte Beutel mit Glukose zur Verfügung standen. Eine nähere Eingrenzung der Abfüllung und damit auch der Verunreinigung des Gefäßes konnte daher nicht erfolgen. Fest steht jedoch, dass die Verunreinigung nach der Herstellung der Rezeptur durch die Zeugin M. am 30.08.2019 und vor der Abfüllung der später an Frau RA. und Frau XS. ausgehändigten Glukose-Beutel und damit spätestens am 03.09.2019 erfolgte.

g) Die Kammer ist weiterhin zu der Überzeugung gelangt, dass die Verunreinigung der Glukose in dem Glukosegefäß dergestalt erfolgte, dass die betreffende Person davon ausging, es handele sich bei dem Lidocain-HCl-Gefäß bzw. dem darin befindlichen Rest um das Glukosegefäß bzw. Glukose und aus dieser Annahme heraus den darin befindlichen Rest in das Glukosegefäß schüttete. Die umgekehrte Variante, dass die betreffende Person wusste, dass es sich um einen Lidocain-HCl-Behälter handelte und irrtümlich annahm, dass sich auch bei dem Glukosebehälter um einen solchen mit entsprechendem Inhalt handele, schließt die Kammer demgegenüber aus. Hierfür spricht zunächst, dass es sich bei Glukose nach Auffassung der Angeklagten als Leiterin der Apotheke nicht um ein Arzneimittel, sondern um ein Lebensmittel handelte, sodass die strengen arzneimittelrechtlichen Anforderungen an eine Rückverfolgbarkeit nicht galten, während es sich bei Lidocain-HCl eindeutig um ein Arzneimittel handelte, bei dem die entsprechenden arzneimittelrechtlichen Anforderungen galten. Letzteres war auch allen hierzu befragten Zeugen aus der Apotheke völlig klar. Auch handelte es sich bei einer Menge von mehr als fünfzig Gramm Lidocain-HCl um eine Restmenge, die bezogen auf diese Substanz nicht so klein war. Wie die im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Herstellungsprotokolle zeigen, wurde für die meisten Rezepturen mit Lidocain-HCl eine deutlich kleinere Menge dieses Wirkstoffs benötigt. Demgegenüber hätte man mit einer Restmenge Glukose im zweistelligen Grammbereich nur noch einen Beutel Glukose abfüllen können. Zudem käme für ein Zusammenschütten der Restmenge an Lidocain-HCl mit der Glukose in der Annahme, es handele sich jeweils um Lidocain-HCl im Zeitraum nach der Abfüllung vom 30.08.2019 grundsätzlich nur die Zeugin M. in Betracht. Denn diese war ausweislich der Herstellungsprotokolle die einzige Person, die in dieser Zeit - nämlich am 03.09.2019 - Umgang mit Lidocain-HCl hatte. Sie war auch am 02.09.2019 mit der Herstellung der anfallenden Rezepturen befasst. Dies erklärt dann aber nicht im Ansatz, warum die Zeugin M. am 03.09.2019, wie bereits ausgeführt, nach dem Gefäß mit dem restlichen Lidocain-HCl gesucht hat. Auch wusste die Zeugin, wie oben bereits ausgeführt, dass in der Rezeptur kein Lidocain-HCl-Behälter aufbewahrt wurde, sodass sich dort neben dem von ihr dort abgestellten Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 - wie sie wusste - kein weiterer Lidocain-HCl-Behälter befand.

h) Schließlich ist die Kammer davon überzeugt, dass es die Angeklagte war, die den restlichen Inhalt des Lidocain-HCl-Gefäßes mit der Prüfnummer 0518I-01775 in das Glukosegefäß geschüttet hat.

(I) Es steht zunächst fest, dass es die Angeklagte war, die die mindestens vier Beutel mit Glukose mit Etiketten vom 02.09.2019 abgefüllt hat. So konnten auf der selbstklebenden Unterseite des Etiketts eines der Beutel mit diesem Abfülldatum ausweislich des im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten daktyloskopischen Kurzgutachtens vom 25.10.2019 Fingerspuren aufgefunden werden, die der Angeklagten zuzuordnen waren. Weiter hat die Angeklagte im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen vom 30.09.2019 und vom 09.10.2019 bestätigt, dass sie bei einer Gelegenheit mehrere Beutel Glukose abgefüllt habe, wenn sie auch nicht sicher anzugeben vermocht hat, an welchem Tag dies erfolgt sei. Dies haben die Zeugen KHK PS. (für die Vernehmung vom 30.09.2019) und KHK IN. (für die Vernehmung vom 09.10.2019) glaubhaft bekundet. Da neben dem Abfüllvorgang von Glukose vom 02. oder 03.09.2019 nur ein weiterer solcher Vorgang vom 11.09.2019 bekannt geworden ist, bei dem mehrere Beutel abgefüllt wurden, der aber nach den übereinstimmenden Angaben der Angeklagten im Rahmen der polizeilichen Vernehmung vom 30.09.2019, zu der der Zeuge KHK PS. glaubhaft bekundet hat, und der Zeuginnen F. und Y. am 11.09.2019 durch die Zeugin Y. unter Aufsicht der Zeugin F. erfolgt sein soll, bleibt nur der Schluss, dass die Angeklagte die Beutel mit den Etiketten vom 02.09.2019 abgefüllt hat. Zudem entspricht auch die Art und Weise, wie die Beutel verschlossen waren, der Vorgehensweise der Angeklagten. Die Beutel mit Abfülldatum vom 02.09.2019 waren dergestalt verschlossen, dass die Etiketten jeweils längs über die Öffnung geklebt waren, wie die Inaugenscheinnahme der sichergestellten Beutel im Rahmen der Hauptverhandlung und die Inaugenscheinnahme von Lichtbildern dieser Beutel vor ihrer kriminaltechnischen Untersuchung ergaben und auch der Zeuge KHK IN. glaubhaft bekundet hat. Dies entspricht ausweislich der glaubhaften Bekundungen des Zeugen KHK PS. der von der Angeklagten im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung vom 30.09.2019 beschriebenen Vorgehensweise. Demgegenüber hat die Zeugin M., die am 02. und 03.09.2019 in der Rezeptur tätig war, die Beutel mit einer Falttechnik verschlossen und die Etiketten quer auf den Beutel, aber nicht über die Öffnung geklebt. Dies hat sie selbst im Rahmen der Hauptverhandlung und ausweislich der glaubhaften Bekundungen des sie vernehmenden Polizeibeamten auch bereits im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen so geschildert. Auch die Zeugin Y. hat diese Vorgehensweise der Zeugin M. in Übereinstimmung mit den Angaben der Zeugin M. beschrieben. Angesichts dieser drei unabhängig voneinander für eine Abfüllung der auf den 02.09.2019 datierten Glukosebeutel durch die Angeklagte sprechenden Umstände ist die Kammer zu der sicheren Überzeugung gelangt, dass die Angeklagte diese Abfüllung vorgenommen hat. Dass die Angeklagte bei dieser Abfüllung mindestens vier- nach ihren Angaben im Rahmen ihrer zweiten polizeilichen Vernehmung, sie habe drei oder fünf Beutel abgefüllt naheliegend fünf - Beutel abgefüllt hat, folgt aus dem Umstand, dass neben den beiden für die Tests von Frau RA. und Frau XS. genutzten Beuteln auch der weitere am 17.09.2019 an die Zeugin LD. ausgehändigte Beutel und auch der Beutel für den Test der Zeugin QA. als Herstellungsdatum den 02.09.2019 aufweisen und entsprechend der Vorgehensweise der Angeklagten mit einem längs über die Öffnung verklebten Etikett verschlossen waren, wie sich aus der Inaugenscheinnahme der sichergestellten Beutel und der Verlesung der Etiketten und der Inaugenscheinnahme der von diesen gefertigten Lichtbilder ergibt

Der Umstand, dass die Angeklagte die Abfüllung vorgenommen hat, belegt zwar für sich genommen nicht, dass sie auch den Inhalt des Lidocain-HCl-Gefäßes in das Glukosegefäß geschüttet hat, er zeigt jedoch, dass die Angeklagte in enger zeitlicher Nähe zu der Kontamination mit der Glukose befasst war.

(II) Für eine Verwechslung durch die Angeklagte spricht zudem der Umstand, dass dieser die aufgrund des gleichen äußeren Erscheinungsbildes der beiden Gefäße bestehende Verwechslungsmöglichkeit nicht bekannt war. Sie ging vielmehr davon aus, dass es sich bei dem Lidocain-HCl-Behälter um ein kleineres Gefäß mit einem roten Deckel handelte. Letzteres ergibt sich aus ihrer polizeilichen Beschuldigtenvernehmung vom 09.10.2019, in welcher sie ausweislich der glaubhaften Bekundungen des sie vernehmenden Polizeibeamten KHK IN. im Rahmen der Hauptverhandlung das Lidocain-HCl-Gefäß entsprechend beschrieben hat. Ihr ist zudem - wie sie im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung vom 02.10.2019 ausweislich der glaubhaften Bekundungen des Zeugen KHK IN. geschildert hat - erst am 19.09.2019 bekannt geworden, dass überhaupt Lidocain-HCl in größeren Mengen in der Apotheke vorrätig gehalten wurde. Gleichzeitig bestand für die Angeklagte in verstärktem Maß die Möglichkeit einer Verwechslung, weil sich seit dem 30.08.2019 in der Rezeptur ein entsprechendes Gefäß mit einem Rest Lidocain-HCl in der Rezeptur befand, was die Angeklagte anders als die Zeugin M., die es dort abgestellt hatte, nicht wusste.

(III) Auch nahm die Angeklagte die Tätigkeit in der Rezeptur und dabei insbesondere die Abfüllung von Glukose nicht sonderlich ernst, sondern pflegte insoweit einen eher sorglosen Umgang. So unterblieb die Protokollierung der Glukoseabfüllungen abweichend von der bis ins Jahr 2017 gepflegten Praxis gerade auf Anordnung der Angeklagten, wie sämtliche in der Hauptverhandlung vernommenen, in der Apotheke als PTAs tätigen Zeuginnen übereinstimmend geschildert haben. Gleichzeitig hat die Angeklagte, wie diese Zeuginnen ebenfalls übereinstimmend bekundet haben, ihnen gegenüber bezogen auf die Abfüllungen erklärt, jeder könne dies „mal zwischendurch“ machen. Auch haben die Zeuginnen V. und GE. übereinstimmend berichtet, dass die Angeklagte im September 2019 von ihr aufgenommene Arbeiten in der Rezeptur unterbrochen habe, um Kunden zu bedienen. Dies war ein Vorgang, den beide Zeugen, die der Angeklagten in der Hauptverhandlung durchaus wohlgesonnen gegenüberstanden und die sie ansonsten als äußerst professionell und gewissenhaft beschrieben haben, als sorgfaltswidrig empfanden. Ergänzend hierzu haben die Zeuginnen F. und M. übereinstimmend erklärt, dass die Angeklagte die Tätigkeit in der Rezeptur mit sinngemäßen Äußerungen wie, man müsse dort „ja nur etwas zusammenmischen“, abgetan habe, worüber sie, die diese Tätigkeit hauptsächlich ausübten, sich verärgert gezeigt haben. Auch im Rahmen der polizeilichen Vernehmungen wurde deutlich, dass die Angeklagte ausgehend von ihrer Fehlvorstellung, es handele sich um die gänzlich unproblematische Abfüllung eines Lebensmittels, davon ausging, jeder Mitarbeiter könne Glukose abfüllen. Sowohl im Rahmen der Vernehmung vom 23.09.2019 als auch im Rahmen der Vernehmung vom 30.09.2019 erklärte sie, dass jeder ihrer Mitarbeiter Glukoseabfüllen dürfe, weil es sich um ein Lebensmittel handele. Dies haben die Zeugen KK GK. (für den 23.09.2019) und KHK PS. (für den 30.09.2019) glaubhaft bekundet.

(IV) Auch der Umstand, dass der Lidocain-HCl-Behälter entsorgt wurde, ohne aus dem System „abverkauft“ zu werden, spricht für eine Täterschaft der Angeklagten. Denn anders als die übrigen in der Rezeptur tätigen Zeuginnen, die übereinstimmend bekundet haben, dass der Abverkauf von Gefäßen auch dazu diene, einen Überblick über den Bestand zu haben, erklärte die Angeklagte im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung vom 02.10.2019, wie der Zeuge KHK IN. glaubhaft bekundet hat, dass dies allein dem rechtzeitigen Nachbestellen von Stoffen diene. Folgerichtig hat sie erklärt, dass sie ein Glukosegefäß eher nicht „abverkauft“ hätte, weil man die Glukose so selten benötige. Dies legt nahe, dass die Angeklagte den Inhalt des Lidocain-HCl-Behälters für Glukose hielt und, diesen Behälter nicht „abverkaufte“, weil sie eine Nachbestellung nicht für erforderlich hielt und eine Bestandskontrolle ihrer Ansicht nach nicht erforderlich war.

(V) Weiterhin spricht die Äußerung der Angeklagten vom 19.09.2019 gegenüber den gesondert verfolgten Zeuginnen Dr. H. und K., sie verliere ihre Approbation, wenn sich herausstelle, dass tatsächlich Lidocain in der Glukose gewesen sei, dafür, dass die Angeklagte die Kontamination herbeigeführt hat. Dass die Angeklagte diese Äußerung getätigt hat, folgt zur Überzeugung der Kammer aus den Angaben der beiden gesondert verfolgten Zeuginnen K. und Dr. H. im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen, zu denen die sie vernehmenden Polizeibeamten KHK LF. und KHK TI. glaubhaft bekundet haben. Beide Zeuginnen konnten in der Hauptverhandlung nicht zur Sache vernommen werden, da sie sich im Hinblick auf ein gegen sie anhängiges Ermittlungsverfahren wegen des Vorwurfs der unterlassenen Hilfeleistung im Hinblick auf das Geschehen vom 19.09.2019 berechtigterweise auf ein Auskunftsverweigerungsrecht nach § 55 StPO berufen haben. Dass in dem Gespräch von einem Verlust der Approbation die Rede war, hat auch die Angeklagte in ihrem letzten Wort bestätigt. Sie hat ausdrücklich erklärt, dass in dem Gespräch mit den beiden Zeuginnen auch über ihre Approbation gesprochen worden sei. Die Äußerung der Angeklagten macht insbesondere dann Sinn, wenn sie selbst unmittelbar für die Kontamination verantwortlich war und sie diese Möglichkeit erkannt hatte. Dass der Angeklagten die Approbation entzogen werden würde, wenn jemand anderem die Verwechslung unterlaufen wäre, war eher nicht zu erwarten, zumal offensichtliche organisatorische Mängel für die man die Angeklagte hätte verantwortlich machen können, gerade nicht gegeben waren.

(VI) Gegen eine Kontamination der Glukose durch die Angeklagte spricht es nicht, dass das Zusammenschütten des Inhaltes zweier Gefäße gleichen Inhaltes gegen die Grundregeln der pharmazeutischen Praxis verstößt. Zwar war der Angeklagten diese Grundregel als studierte Pharmazeutin bekannt, jedoch hielt sie Glukose für ein Lebensmittel und sah gerade im Hinblick auf diesen Umstand bei Glukose keine Veranlassung, sich an die für den Umgang mit Arzneimitteln und deren Ausgangsstoffen geltenden Regeln zu halten. Dies wird deutlich daran, dass die Angeklagte eine Dokumentation der Abfüllungen von Glukose mit der Begründung, es handele sich bei der Glukose um ein Lebensmittel, nicht für erforderlich gehalten hat und es auch als entbehrlich ansah, die Abfüllungen nur dem mit den Vorgängen in der Rezeptur vertrauten Personal zu überlassen.

(VII) Zu den vorgenannten Umständen, die für eine Kontamination der Glukose durch die Angeklagte sprechen, kommt hinzu, dass die anderen in der Rezeptur seinerzeit tätigen Personen als Verursacher auszuschließen sind.

In Betracht kam insoweit zunächst die Zeugin M., da diese nach den in die Hauptverhandlung eingeführten Dienstplänen und auch den für diesen Zeitraum vorhandenen und ebenfalls in die Hauptverhandlung eingeführten Rezepturprotokollen sowohl am 30.08. als auch am 02. und 03.10.2019 für die Arbeiten in der Rezeptur eingeteilt war. Diese war aber aufgrund einer Zusammenschau mehrerer Umstände als Verursacherin der Kontamination auszuschließen. Der Zeugin M. war, anders als der Angeklagten, aufgrund ihrer regelmäßigen Tätigkeit in der Rezeptur und dem ihr daher vertrauten Umgang mit beiden Stoffen bekannt, dass die Gefäße für Lidocain-HCl und Glukose äußerlich identisch waren. Sie wusste, anders als die Angeklagte, auch, dass sich in der Rezeptur ein Lidocain-HCl-Behälter befand, weil sie ihn dort zurückgelassen hatte. Damit war der Zeugin M. die bestehende Gefahrenlage bekannt. Es erscheint als äußerst unwahrscheinlich, dass die Zeugin M., die wusste, dass sich zwei identisch aussehende Gefäße mit unterschiedlichen Inhaltsstoffen in der Rezeptur befanden, gerade den Inhalt solcher Gefäße zusammengeschüttet haben soll, ohne die Etiketten zu kontrollieren. Dies gilt umso mehr, als die Zeugin M. von ihren Kolleginnen, so etwa der Zeugin F. und der Zeugin V., als im Umgang mit den Vorgängen der Rezeptur, anders als die Angeklagte, als sehr sorgfältig und gewissenhaft beschrieben wurde. Die Zeugin hat überdies deutlich gemacht, dass sie ein Zusammenschütten des Inhaltes auch zweier Glukosebehälter ablehnte. Für sie galt diese allgemeine Grundregel pharmazeutischen Arbeitens auch für den Umgang mit Glukose. Auch müsste die Zeugin M. den Lidocain-HCl-Behälter nach dem Umschütten des Restes entsorgt haben, ohne diesen „abzuverkaufen“, d. h. aus dem Bestand auszutragen. Dies erscheint aber gerade vor dem Hintergrund, dass die Zeugin M. für die Bestandskontrollen hinsichtlich der für die Rezeptur vorgehaltenen Stoffe zuständig war, wie sie selbst bekundet hat, als eher unwahrscheinlich. Dies gilt insbesondere angesichts ihrer Aussage, dass der letzte Abgleich des Sollbestands mit dem Istbestand der Apotheke sie ca. eine ganze Arbeitswoche beschäftigt habe, was dafür spricht, dass die Zeugin M. selbst besonderen Wert darauf legte, den Sollbestand durch das „Abverkaufen“ geleerter Behälter dem Istbestand anzugleichen, wie sie dies auch beschrieben hat. Dazu passend haben die Zeuginnen V. und F. bekundet, dass sie sich nicht vorstellen könnten, dass die Zeugin M. ein Gefäß nicht „abverkauft“ hätte, weil dies im Rahmen der Bestandskontrollen zu Fehlbeständen und einem erheblichem Mehraufwand führe. Unterstellt man dass die Zeugin M. für die Kontamination des Glukosebehältnisses verantwortlich war, hätte ihr dies zudem spätestens zu dem Zeitpunkt auffallen müssen, als sie am 03.09.2019 nach dem Lidocain-HCl-Behälter suchte. Hierfür haben sich indes keinerlei Hinweise ergeben. Aufgrund einer Zusammenschau dieser Umstände, die sich dadurch auszeichnen, dass

der Zeugin M. - anders als der Angeklagten - die bestehende Verwechslungsmöglichkeit bekannt war,

sie - anders als die Angeklagte - die Tätigkeit in der Rezeptur mit Sorgfalt ausübte,

sie trotz ihrer Verantwortlichkeit für die Kontrolle der Bestände den Behälter mit Lidocain-HCl nicht aus dem Bestand ausgetragen hat

und

ihr eine Verwechslung hätte auffallen müssen, als sie am 03.09.2019 das Lidocain-HCl-Gefäß suchte,

davon überzeugt, dass die Zeugin M. nicht für die Kontamination verantwortlich ist.

Auch die als Praktikantin in der Apotheke tätige Zeugin I. scheidet als Verursacherin der Kontamination aus. Die Zeugin I. hat glaubhaft und in Übereinstimmung mit den sie betreuenden PTAs berichtet, dass sie zwar Abfüllarbeiten vorgenommen habe, sie jedoch bei ihrer Tätigkeit kontrolliert worden sei, sie habe insbesondere die Gefäße vorzeigen müssen, die sie für die von ihr durchgeführten Arbeiten verwendet habe. Hinzu kommt, dass die Zeugin zur Überzeugung der Kammer gar keinen Umgang mit Glukose hatte, insbesondere diese nicht abgefüllt hat. Zwar war die Zeugin sich unsicher, ob sie während ihrer Tätigkeit in der Apotheke Lactose oder Glukose abgefüllt hat, die von ihr in diesem Zusammenhang beschriebenen Vorgänge machen jedoch deutlich, dass es sich um Lactose gehandelt haben muss. So hat die Zeugin beschrieben, sie habe 50 Tüten auf einmal abgefüllt. Dies ist aber eine Menge, die die abgefüllten Glukosebeutel nach den übereinstimmenden Angaben aller in der Apotheke tätigen Zeugen deutlich überschreitet, während entsprechende Mengen an Lactose durchaus abgefüllt wurden. Auch das von der Zeugin beschriebene Ausgangsgefäß - ein 3,5 Kilogramm-Eimer, der in den Kellerräumen der Apotheke aufbewahrt wurde, zeigt, dass es sich bei dem seitens der Zeugin abgefüllten Stoff nicht um Glukose, sondern um Lactose handelte. Auch ansonsten ist eine Tätigkeit der Zeugin I. in der Rezeptur nach dem 27.08.2019 und damit während des Zeitraums, in dem die Glukose kontaminiert wurde, nicht ersichtlich. Während die Zeugin an diesem Tag ausweislich eines vorliegenden Herstellungsprotokolls eine Rezeptur erstellt hat, wird sie in späteren Rezepturprotokollen gar nicht mehr erwähnt. Selbst wenn die Zeugin daher auch noch am Montag, den 02.09.2019, in der Apotheke tätig war und ihr Praktikum nicht bereits am 30.08.2019 beendet war, worauf eine in die Hauptverhandlung eingeführte Praktikumsbescheinigung hindeutet, die dies entsprechend ausweist, bestand für die Zeugin daher gar nicht die Gelegenheit, einen entsprechenden Fehler zu begehen. Auch hätte es gar kein Bedürfnis gegeben erneut am 02. oder 03.09.2019 Glukose abzufüllen, wie es die Angeklagte getan hat, wenn die Zeugin I. dies am 30.08.2019 nach der Herstellung der Lidocain-HCl-Rezeptur durch die Zeugin M. oder am 02.09.2019 bereits erledigt hätte. Vor diesem Hintergrund stellt sich auch die Erklärung der Angeklagten im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung, möglicherweise habe die Zeugin I. Glukose abgefüllt, als untauglicher Versuch dar, dieser die Verantwortung für die Verunreinigung der Glukose zuzuschieben. Schließlich erscheint es zur Überzeugung der Kammer - ohne dass es hierauf noch entscheidend ankäme - äußerst unwahrscheinlich, dass die damals noch im Beginn ihrer Ausbildung begriffene Zeugin I., die in ihrem gesamten Auftreten noch zum Zeitpunkt der Hauptverhandlung unsicher und wenig selbstbewusst wirkte, eigenständig die Entscheidung getroffen haben sollte, zwei Substanzen in einem Behältnis zusammenzuschütten. Dies gilt umso mehr, als ihr die einer solchen Vorgehensweise entgegenstehende Grundregel pharmazeutischen Arbeitens bereits damals vertraut war, wie sie selbst bekundet hat.

Auch die Zeugin Y. scheidet als Verursacherin der Kontamination aus. Sie hat, wie sie in Übereinstimmung mit der sie betreuenden Zeugin M. bekundet hat, an ihrem Probearbeitstag am 03.09.2019 lediglich bei Arbeiten der Zeugin M. in der Rezeptur zugeschaut und gar keine eigenständigen Tätigkeiten ausgeführt. Hierzu fügt sich auch die Angabe der Zeugin F., wonach sie erstmals am 11.09.2019 gemeinsam mit der Zeugin Y. Glukosebeutel abgefüllt habe. Dass dies für die Zeugin Y. die erste Abfüllung von Glukose war, wurde dabei dadurch deutlich, dass diese, wie sie und die Zeugin F. übereinstimmend bekundet haben, und sich auch aus Lichtbildern der sichergestellten Beutel ergibt auf einem Beutel vom 11.09.2019 ihren Namenszug angebracht hat. Die Zeugin F. hat die Zeugin Y. dann darauf hingewiesen, dass dies nicht erforderlich sei, wie beide ebenfalls bekundet haben.

Die ansonsten grundsätzlich mit Tätigkeiten in der Rezeptur befasste Zeugin F. scheidet ebenfalls als Verursacherin der Kontamination aus, weil sie im maßgeblichen Zeitraum vom 30.08.2019 bis zum 03.09.2019 ausweislich der Dienstpläne und der vorliegenden Rezepturprotokolle nicht mit Tätigkeiten in der Rezeptur befasst war. Gleiches gilt für die damals noch aushilfsweise mit Rezepturtätigkeiten befasste Zeugin W. und die letztmalig am 02.09.2019 in der Apotheke tätige Zeugin P.. Erst Recht sind die übrigen Mitarbeiter der Apotheke als Verursacher der Kontamination auszuschließen, weil sie gar keine Tätigkeiten in der Rezeptur ausgeführt haben.

(VIII) Aufgrund einer Zusammenschau der vorgenannten Umstände, die dadurch gekennzeichnet sind,

dass die Angeklagte in enger zeitlicher Nähe zur Kontamination der Glukose solche abgefüllt hat,

ihr - anders als der einzig in diesem Zeitraum mit Tätigkeiten in der Rezeptur befassten Zeugin M. - die bestehende Verwechslungsgefahr unbekannt war,

sie die Tätigkeit in der Rezeptur als eher einfache Arbeit ansah und diese nicht sonderlich ernst nahm,

ihre Äußerung über den drohenden Verlust der Approbation am 19.09.2019 dafür spricht, dass sie die Kontamination verursacht und dies erkannt hat,

und

keine andere Person als die Angeklagte ernsthaft als Verursacherin der Kontamination in Betracht kommt,

ist die Kammer zu der zweifelsfreien Überzeugung gelangt, dass die Angeklagte entsprechend den hierzu getroffenen Feststellungen, das Lidocain-HCl in das Glukosegefäß geschüttet hat. Soweit die Angeklagte demgegenüber behauptet hat, sie könne eine Verunreinigung der Glukose für sich ausschließen, handelt es sich um eine im Lichte der vorgenannten Umstände unglaubhafte Schutzbehauptung, zumal die Angeklagte diese Annahme mit unzutreffenden Angaben begründet hat; so trifft es gerade nicht zu, dass die beiden Behälter für Glukose und Lidocain-HCl bereits aufgrund ihres äußeren Erscheinungsbildes deutlich voneinander zu unterscheiden sind - die Unterscheidung gelingt äußerlich nur anhand der unterschiedlichen Etiketten.

6.

Die Feststellungen zu den Abläufen in der Apotheke am 17.09.2019 und zu den insoweit durch die Angeklagte erlangten Kenntnissen beruhen im Wesentlichen auf den insoweit übereinstimmenden Angaben der Zeuginnen LD. und F., die überdies in weiten Teilen durch die Angaben der Angeklagten im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen bestätigt worden sind. Im Einzelnen:

a) Die Zeugin LD. hat - wie unter B. im Einzelnen dargestellt - bekundet, dass sie sich, nachdem die Zeugin XS. sich im Rahmen der Durchführung des Glukosetoleranztests am Morgen des 17.09.2019 über den bitteren Geschmack der Glukoselösung beschwert habe, mit dem Glas mit der Glukoselösung in die Q. R. Apotheke begeben habe, wo sie auf die Angeklagte und die Zeugin F. getroffen sei, denen sie von dem Vorfall berichtet habe. Beide hätten daraufhin zwar den Inhalt des Glukosebehälters probiert, diesen jedoch als normal, nämlich süß, empfunden. Die Angeklagte habe ihr dann einen neuen Beutel für Frau XS. mitgegeben und sie habe die Apotheke verlassen. Ebenso haben die Zeugin F. im Rahmen der Hauptverhandlung und auch die Angeklagte im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen das Geschehen geschildert, wobei die Angeklagte die Mitgabe eines weiteren Beutels für die Zeugin XS. nicht mehr sicher erinnerte. Die Kammer ist dabei davon überzeugt, dass die Angeklagte bei dieser Gelegenheit ausschließlich von dem von der Zeugin XS. berichteten bitteren Geschmack erfuhr. Weiteres konnte ihr die Zeugin LD. in diesem Moment gar nicht berichten, weil weitergehende Symptome bei der Zeugin XS. noch gar nicht aufgetreten waren, als die Zeugin LD. sich mit dem Glas mit der Glukoselösung zur Apotheke begab. Dies haben die Zeuginnen XS. und LD. übereinstimmend berichtet.

b) Dass es dann jedoch am Nachmittag des 17.09.2019 ein Telefongespräch zwischen der Zeugin LD. und einer Mitarbeiterin der Apotheke erfolgte, in welchem die Zeugin LD. davon berichtet hat, dass Frau XS. in der weiteren Folge im Krankenhaus behandelt werden musste, es ihr jedoch schon wieder besser gehe, folgt zunächst aus den auch insoweit glaubhaften Bekundungen der Zeugin LD. in der Hauptverhandlung. Die Zeugin LD. hat zu den gesamten Abläufen im Zusammenhang mit der Durchführung des Glukosetests detaillierte, in sich schlüssige und nachvollziehbare Angaben gemacht und in diesem Zuge auch von dem Telefongespräch berichtet. Dabei war die Zeugin ersichtlich bemüht, die Ereignisse zutreffend wiederzugeben und hat auch deutlich gemacht, wenn sie sich an Einzelheiten aufgrund des eingetretenen Zeitablaufs nicht mehr erinnern konnte. So wusste die Zeugin nicht mehr sicher zu sagen, mit welcher Mitarbeiterin der Apotheke sie telefoniert hat. Dass es ein entsprechendes Telefongespräch gegeben hat und dabei jedenfalls von einem „Kreislaufkollaps“ die Rede war, wird zudem durch die Bekundungen der Zeugin F. bestätigt. Wie der Zeuge KHK RG. glaubhaft bekunde hat, hat die Zeugin F. bereits im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung und damit zeitnah nach den Vorgängen davon berichtet, dass sie noch am 17.09.2019 aus der Arztpraxis erfahren habe, dass die Zeugin XS. einen „Kreislaufkollaps“ erlitten habe. Die Kammer ist dabei davon überzeugt, dass diese Information auch an die Angeklagte weitergegeben wurde. Es erscheint ausgeschlossen, dass die Zeugin F. diese Information über einen außergewöhnlichen Vorfall nach der Einnahme eines aus der Apotheke stammenden Wirkstoffs nicht an die Angeklagte als ihre Chefin weitergeleitet hat, zumal diese selbst an dem Vorgang beteiligt war.

c) Damit war der Angeklagten bekannt, dass es im Zusammenhang mit der Einnahme der aus der Apotheke stammenden Glukose zu erheblichen Komplikationen gekommen war, die einen Krankenhausaufenthalt der Zeugin XS. erforderlich machten. Gleichzeitig wusste sie, dass sie entgegen den in Apotheken geltenden Sorgfaltsmaßstäben den Inhalt eines weiteren Behälters in das für die Abfüllungen genutzte Glukosebehältnis geschüttet hatte. Damit hätte die Angeklagte erkennen können und angesichts ihres Fehlverhaltens gerade hinsichtlich der Glukose auch erkennen müssen, dass es möglicherweise zu einer Verunreinigung der Glukose gekommen war. Es wäre der Angeklagten auch ohne weiteres möglich gewesen, die hieraus resultierende Gefahr mit einfachen Mitteln abzuwenden. So wäre es unproblematisch möglich gewesen, die noch in der Apotheke vorhandenen Abfüllungen der Glukose und den Behälter mit der Glukose auszusondern und die Praxis Dr. S. aufzufordern, bereits in der Apotheke abgefüllte Beutel durch eine neue Abfüllung aus einem neu zu beschaffenden Glukosebehältnis zu ersetzen. Die Angeklagte tat jedoch nichts dergleichen, wie bereits der Umstand zeigt, dass Frau RA. noch am 19.09.2019 ein Test ausgehändigt wurde, der am 02. oder 03.09.2019 abgefüllt worden war. Auch hat keiner der Zeugen von solchen Maßnahmen berichtet.

d) Dass die Angeklagte die Möglichkeit einer Verunreinigung der Glukose und die daraus resultierende Gefahr der Schädigung weiterer Patientinnen bereits im Nachgang zu dem Vorfall vom 17.09.2019 und insbesondere vor der Abgabe des Beutels mit der Glukose an Frau RA. am 19.09.2019 erkannt hat, vermochte die Kammer indes nicht festzustellen. Trotz der vorgenannten Umstände sprach hiergegen zunächst, dass die Informationslage aus Sicht der Angeklagten eher diffus war. Genauere Kenntnisse zu den gesundheitlichen Beeinträchtigungen hatte die Angeklagte nicht, insbesondere haben sich keinerlei Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die Angeklagte von den für eine Vergiftung mit einem Lokalanästhetikum typischen Symptomen, nämlich dem Taubheitsgefühl und dem Krampfanfall erfahren hätte. Gleichzeitig hatte die Zeugin LD. auch davon berichtet, dass Frau XS. neben der ohnehin bestehenden Schwangerschaft erkältet war und in der Nacht auf den 17.09.2019 schlecht geschlafen hatte. Damit lagen Erklärungsansätze für die ungewöhnliche Reaktion der Zeugin XS. auf den Glukosetoleranztest vor. Zudem war der Geschmackstest bezogen auf den Inhalt des Glukosegefäßes unauffällig ausgefallen. Weiterhin lag das pflichtwidrige Zusammenschütten des Inhaltes der beiden Behälter am 17.09.2019 bereits etwa zwei Wochen zurück. In diesem Zeitraum waren mehrere Glukosetoleranztests mit in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose vorgenommen worden, ohne dass es zu Auffälligkeiten gekommen wäre. Weitere Hinweise auf eine mögliche Kontamination der Glukose hatte die Angeklagte nicht. Insbesondere ist sie nicht von Dritten auf eine solche Möglichkeit hingewiesen worden. Soweit der Zeuge XS., der Ehemann der Zeugin XS., im Rahmen der Hauptverhandlung bekundet hat, er sei unmittelbar nach dem Vorfall vom 17.09.2019 in der Apotheke vorstellig geworden und habe dazu aufgefordert die Glukose nicht weiter zu verkaufen, weil diese nicht in Ordnung sei, vermochte die Kammer dem nicht zu folgen. Trotz entsprechender Nachfragen hat keiner der in der Apotheke tätigen Zeugen von einem solchen Vorfall berichtet. Es wäre indes zu erwarten gewesen, dass ein solch ungewöhnlicher Vorfall den Zeugen in Erinnerung geblieben wäre, zumal sich die Äußerung des Zeugen - so es sie denn gegeben hätte - im Nachhinein bestätigt hatte. Hinzu kommt, dass der Zeuge XS. auch zu einem weiteren vergleichbaren Sachverhalt unzutreffende Angaben gemacht hat. Der Zeuge XS. hat nämlich in der Hauptverhandlung bekundet, er habe mehrfach Telefongespräche mit der Polizei im Hinblick auf die verunreinigte Glukose geführt. Entsprechendes ist jedoch keinem der in der Hauptverhandlung vernommenen, mit den Ermittlungen befassten Polizeibeamten bekannt gewesen. Keinem dieser Polizeibeamten war auch ein von einem anderen Beamten aufgenommener Vermerk bekannt, in dem eine entsprechende Angabe des Zeugen XS. festgehalten worden wäre.

Schließlich erscheint es wenig wahrscheinlich, dass die Angeklagte untätig geblieben wäre, wenn sie die Möglichkeit einer Verunreinigung weiterer Tests erkannt hätte und gleichwohl sehenden Auges die Gefährdung weiterer Patientinnen in Kauf genommen hätte, zumal sie diese Gefahr mit einfachen und kostengünstigen Maßnahmen hätte beseitigen können.

7.

Die Kammer ist davon überzeugt, dass die Angeklagte am Vormittag des 19.09.2019 von dem medizinischen Notfall bei der ZV. RA. erfuhr, sie die naheliegende Möglichkeit erkannte, dass dies auf eine durch sie verursachte Verunreinigung der Glukose mit Lidocain-HCl zurückzuführen war, wobei sie auch erkannte, dass die Behandlungsmöglichkeiten sich grundsätzlich verbessern würden, wenn den behandelnden Ärzten die Ursache der Vergiftung bekannt wäre. Gleichwohl entschloss sich die Angeklagte, diesen Verdacht nicht mitzuteilen. Dass die Angeklagte es hierbei für möglich gehalten hat, durch ihr Unterlassen den Tod von Frau RA. und/oder ihres ungeborenen Kindes herbeizuführen, konnte die Kammer indes nicht feststellen. Insbesondere blieb offen, ob die Angeklagte es entgegen der tatsächlichen Gegebenheiten für möglich hielt, dass der Tod von ZV. und VX. RA. noch abzuwenden gewesen wäre. Im Einzelnen:

a) Die Kammer ist zunächst zu der Überzeugung gelangt, dass die Angeklagte am Vormittag des 19.09.2019 im Rahmen des Gesprächs mit der Zeugin Dr. LA. davon erfuhr, dass es zu einem erneuten schwerwiegenden medizinischen Vorfall nach der Durchführung eines Glukosetoleranztests in der Praxis Dr. S. bei Verwendung von in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose gekommen war. Dabei erfuhr sie im Rahmen dieses Gesprächs und im weiteren Verlauf durch die Zeugin LD. davon, dass Frau RA. reanimiert werden musste und ein Notfallkaiserschnitt vorgenommen worden war.

Die Kammer ist davon überzeugt, dass die Zeugin Dr. LA. sich am 19.09.2019 entsprechend den unter B. getroffenen Feststellungen in die Q. R. Apotheke begab, dort gegenüber der Angeklagten über den Vorfall mit Frau RA. berichtete und ihr auf ihr Verlangen das Glukosegefäß ausgehändigt wurde.

Dies folgt zunächst aus den glaubhaften Bekundungen der Zeugin Dr. LA.. Diese hat bekundet, dass sie sich im Verlauf des Vormittags des 19.09.2019 in die Q. R. Apotheke begeben habe, um die Herausgabe des Behälters zu verlangen, aus dem die Glukose abgefüllt worden sei. Hintergrund hierfür sei gewesen, dass es nunmehr zum zweiten Mal einen Notarzteinsatz gegeben habe, nachdem eine Patientin der Praxis Dr. S. einen Glukosetoleranztest mit in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose durchgeführt habe. Als sie sich zwischen 11:00 und 12:00 Uhr in die Apotheke begeben habe, habe sie mit einer blonden, etwas älteren Frau im Alter von 50 bis 60 Jahren von zierlicher Statur gesprochen. Sie habe den Eindruck gehabt, dass diese in der Apotheke eine leitende Funktion ausgeübt habe. Dieser Frau habe sie berichtet, was passiert sei und habe sie um die Herausgabe des Glukosegefäßes gebeten. Daraufhin sei ihr das Gefäß sofort ausgehändigt worden. Sie habe dieses Gefäß dann mit ins Krankenhaus genommen und später dem Geschäftsführer der Klinik übergeben. Sie sei angespannt gewesen, als sie die Apotheke betreten habe und habe unter dem Eindruck der von ihr zuvor erlebten Situation gestanden. Sie könne nicht mehr sagen, was sie der Frau in der Apotheke im Einzelnen über den Vorfall betreffend Frau RA. berichtet habe. Insbesondere wisse sie nicht mehr, ob sie davon berichtet habe, dass man Frau RA. und ihr Kind dauerhaft reanimieren müsse. Sie habe jedoch mit Sicherheit keinen Zweifel daran gelassen, dass die Lage sehr ernst gewesen sei. Sie persönlich sei zu diesem Zeitpunkt nicht davon ausgegangen, dass Frau RA. und ihr Kind überleben würden. Eine vollständige Genesung von Frau RA. habe sie als ausgeschlossen angesehen. Sie habe sich allenfalls vorstellen können, dass diese mit schwersten Hirnschäden überleben würde. Dies sei nicht nur ihre eigene Einschätzung, sondern auch diejenige ihrer Kollegen gewesen. An der Glaubhaftigkeit dieser Bekundungen besteht kein Zweifel. Die Zeugin hat das Geschehen detailliert, in sich schlüssig und nachvollziehbar geschildert und dabei zum Ausdruck gebracht, wenn sie sich an einzelne Details - angesichts des eingetretenen Zeitablaufs nachvollziehbar - nicht mehr erinnern konnte. Die Abholung des Gefäßes in der Apotheke findet zudem Bestätigung in dem Umstand, dass der Glukosebehälter im weiteren Verlauf durch die Geschäftsführung des Q. R. Krankenhauses an die Kriminalpolizei ausgehändigt wurde. Auch hat die Zeugin F. die Abholung des Glukosegefäßes durch eine junge Krankenhausmitarbeiterin im Rahmen ihrer Bekundungen in der Hauptverhandlung im Einklang mit der Darstellung der Zeugin Dr. LA. beschrieben. Auch die Angeklagte hat hiervon im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen berichtet. Aus den Bekundungen der Zeugin F. in der Hauptverhandlung und den Angaben der Angeklagten im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen folgt zudem, dass es sich bei der seitens der Zeugin Dr. LA. beschriebenen Frau um die Angeklagte handelte. Hierzu fügt sich auch die Beschreibung dieser Frau durch die Zeugin Dr. LA., die auf die Angeklagte uneingeschränkt zutrifft.

Zwar konnte die Zeugin Dr. LA. sich nicht mehr daran erinnern, was sie im Einzelnen zu der Situation und zu dem Gesundheitszustand von Frau RA. und ihrem Sohn erklärt hat, es steht jedoch zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Angeklagte im Verlauf des Vormittags des 19.09.2019 zumindest davon erfahren hat, dass Frau RA. reanimiert werden musste und ein Notfallkaiserschnitt durchgeführt worden war. Hierfür sprechen zunächst hinsichtlich der Reanimation die Angaben der Zeugin LD. in der Hauptverhandlung.

Die Zeugin LD. hat bekundet, dass sie sich im Laufe des Vormittages des 19.09.2019 an die Q. R. Apotheke gewandt und mitgeteilt habe, dass es Frau RA. sehr schlecht gehe und diese hätte reanimiert werden müssen. Ob und welche Einzelheiten sie noch gegenüber der Apotheke mitgeteilt habe, wusste die Zeugin nicht mehr zu berichten. Die Bekundungen der Zeugin, die die gesamten Vorgänge um den 17. und den 19.09.2019 detailliert und ausführlich geschildert hat, die ersichtlich bemüht war, den Sachverhalt zutreffend wiederzugeben und die deutlich gemacht hat, wenn sie sich angesichts des eingetretenen Zeitablaufs an Einzelheiten nicht mehr erinnern konnte, erweisen sich auch insoweit als glaubhaft.

Dass die Angeklagte im Laufe des Vormittags des 19.09.2019 jedenfalls davon erfahren hatte, dass die Zeugin RA. reanimiert werden musste und ein Notfallkaiserschnitt vorgenommen werden musste, wird überdies bestätigt durch die Angaben der Zeugin K. im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung. Wie der sie vernehmende Polizeibeamte, der Zeuge KHK TI., glaubhaft bekundet hat, berichtete die Zeugin K. ihm gegenüber davon, dass die Angeklagte diese beiden Umstände bereits am Mittag des 19.09.2019 erwähnt hatte. Auch die Angeklagte hat in ihrem letzten Wort klargestellt, dass ihr der Notfallkaiserschnitt bekannt zu dieser Zeit bekannt war und dass sie die Zeugin K. über den Zustand von VX. RA. informiert habe.

b) Die Feststellung, dass die Zeugin F. und die Angeklagte im Anschluss an das Verlassen der Apotheke durch die Zeugin Dr. LA. Überlegungen anstellten, was die Ursache für den neuerlichen Vorfall gewesen sein könnte, beruht auf den auch insoweit glaubhaften Bekundungen der Zeugin F. und den Angaben der Angeklagten im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen. Beide haben dies übereinstimmend beschrieben. Gleiches gilt für den Umstand, dass die Angeklagte den Inhalt eines der in der Apotheke noch vorhandenen Glukosebeutels probierte und feststellte, dass dessen Inhalt erwartungsgemäß süß schmeckte. Die Feststellung, dass die Zeugin F. sodann gemeinsam mit der Angeklagten Überlegungen anstellte, was passiert sein könnte und dabei auf die Idee kam, dass aufgrund einer Verwechslung in der Apotheke Lidocain-HCl statt Glukose in die Beutel gelangt sein könnte, sie dies der Angeklagten mitteilte und die Angeklagte sodann gemeinsam mit weiteren Mitarbeiterinnen der Apotheke den Inhalt des Lidocainbehälters probierte, der bitter schmeckte, beruht auf den glaubhaften Bekundungen der Zeugin F.. Die Zeugin F. hat erklärt, für sie sei aufgrund der zweimaligen Vorfälle unmittelbar nach der Durchführung eines Glukosetoleranztests mit in der Apotheke abgefüllter Glukose klar gewesen, dass diese Vorfälle auf den Inhalt der Beutel zurückzuführen seien. Da das Glukosegefäß bereits längere Zeit genutzt worden sei und dessen Inhalt zudem bei der Verkostung am 17.09.2019 süß geschmeckt habe, habe es für sie nahegelegen, dass es in der Apotheke zu einem Fehler gekommen sei. Für sie sei es dabei naheliegend gewesen, dass jemand versehentlich einen anderen Stoff abgefüllt habe als Glukose. Sie habe dann überlegt, mit welchen Stoffen man Glukose verwechseln könne. In der Apotheke habe es neben Glukose lediglich zwei Stoffe gegeben, die in identischen Gefäßen aufbewahrt worden seien, nämlich Minoxidil und Lidocain-HCl. Eine Verunreinigung mit Minoxidil habe sie ausschließen können, weil dieser Stoff sich in Wasser nicht auflöse, sodass dies beim Anrühren der Zuckerlösung aufgefallen wäre. Sie habe dies der Angeklagten mitgeteilt und habe der Angeklagten den Lidocain-HCl- Behälter gezeigt. Die Angeklagte habe daraufhin eine sehr kleine Menge Lidocain-HCl probiert und festgestellt, dass diese sehr bitter schmecke. Sie und die Zeugin K. hätten ebenfalls probiert und auch einen bitteren Geschmack festgestellt. Sie selbst habe daraufhin eine Verwechslung von Lidocain-HCl mit Glukose als mögliche Ursache für die Vorfälle angesehen. Zwar habe es sich nur um einen Verdacht gehandelt, sie sei aber davon ausgegangen, dass die Angeklagte diesen gegenüber dem Krankenhaus mitteilen würde. Die Angeklagte habe veranlasst, dass die noch vorhandenen Glukosebeutel „in Quarantäne“ genommen, d. h. abgesondert wurden, damit sie nicht weiter verkauft würden. Die diesbezüglichen Bekundungen der Zeugin F. sind glaubhaft. Die Zeugin hat diesen Ablauf detailliert beschrieben und war dabei erkennbar bemüht, ihre Wahrnehmungen zutreffend wiederzugeben. Ihre Bekundungen decken sich überdies mit den Angaben der Angeklagten im Rahmen des Ermittlungsverfahrens und finden eine Bestätigung in der glaubhaften Aussage des Zeugen KHK TI. zu den Angaben der Zeugin K. im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmung. Denn die Zeugin K. hat gegenüber dem Zeugen TI. berichtet, dass am Vormittag des 19.09.2019 die Überlegung aufgekommen sei, dass Glukose mit Lidocain-HCl verwechselt worden sein könnte und sie daher gemeinsam mit der Angeklagten und der Zeugin F. das Lidocain-HCl probiert habe. Dabei habe dieses bitter geschmeckt.

c) Die Kammer ist davon überzeugt, dass die Angeklagte aufgrund der gemeinsamen Überlegungen mit der Zeugin F. und der anschließenden Verkostung des Lidocain-HCls den konkreten Verdacht hegte, dass die Symptome bei Frau RA. auf eine Lidocainvergiftung zurückzuführen waren und sie ebenfalls bereits zu diesem Zeitpunkt die Möglichkeit erkannt hatte, dass ihr Handeln im Rahmen der Abfüllung der Glukose hierfür ursächlich war. Zwar mag aus Sicht der Angeklagten gegen ihren Verdacht gesprochen haben, dass die Zusammenschüttung bereits etwa zwei Wochen zurücklag, ohne dass es bis zu dem Test von Frau XS. zu einer Reklamation oder anderen Auffälligkeiten gekommen war und der Inhalt des Glukosegefäßes bei der Geschmacksprobe am 17.09.2019 süß geschmeckt hatte. Gleichzeitig war der Angeklagten aber auch bewusst, dass zwischen dem Erwerb der Glukose für einen Glukosetoleranztest in der Apotheke und dessen Durchführung ein erheblicher Zeitraum liegen konnte, da die abgefüllte Glukose inzwischen in der Apotheke vorrätig gehalten wurde. Auch wusste sie, dass sie aus dem nahezu leeren zweiten Gefäß - dem Lidocain-HCl-Gefäß mit der Prüfnummer 0518I-01775 - nur eine im Verhältnis zum Inhalt des eigentlichen Glukosegefäßes kleinere Menge in dieses geschüttet hatte, sodass ihr zur Überzeugung der Kammer auch klar war, dass etwa durch sie in die Glukose geschüttetes Lidocain-HCl durch die nachfolgenden vermeintlichen Glukoseabfüllungen „verbraucht“ sein konnte.

Diesen weitgehend gegen einen entsprechenden Verdacht der Angeklagten sprechenden Umständen standen überdies mehrere Umstände gegenüber, die im Rahmen der gebotenen Gesamtwürdigung zu der sicheren Überzeugung der Kammer führen, dass die Angeklagte den konkreten Verdacht hatte, dass sie versehentlich Lidocain-HCl in die Glukose geschüttet und hierdurch die Intoxikationen von Frau XS. und Frau RA. verursacht hatte:

(I) Die Angeklagte wusste, dass es zweimal innerhalb von zwei Tagen unmittelbar nach der Einnahme von in der Q. R. Apotheke abgefüllter Glukose zu schwerwiegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen der Patientinnen gekommen war. Dabei musste es auch für sie aus denselben Erwägungen heraus, wie für die Zeugin F., als äußerst wahrscheinlich erscheinen, dass der Fehler in ihrer Apotheke passiert war, nachdem die Glukose aus diesem Behältnis bereits zuvor über längere Zeit beanstandungsfrei benutzt worden war. Vor diesem Hintergrund musste sich auch ihr eine Verwechslung der Glukose mit einem weiteren Stoff als Ursache der Gesundheitsbeeinträchtigungen der beiden Patientinnen aufdrängen. Gleichzeitig war der Angeklagten aufgrund der Überlegungen der Zeugin F. klar, dass hierfür insbesondere Lidocain-HCl in Betracht kam, weil es sich hierbei um einen von nur zwei Stoffen neben Glukose handelte, der in einem - von den unterschiedlichen Etiketten abgesehen - äußerlich identischen Gefäß handelte und der andere Stoff - Minoxidil - ausschied, weil dieser sich nicht in Wasser auflöste. Es kommt hinzu, dass auch Glukose und Lidocain-HCl einander sehr ähnlich sehen, es handelt sich bei beiden Substanzen um ein weißes, feinkörniges Substrat, wobei die kristalline Struktur des Lidocain-HCls etwas grobkörniger ist als die der Glukose. Dies hat die Inaugenscheinnahme der von den unterschiedlichen Substanzen gefertigten Lichtbilder (BMH Bd. I, Bl. 105 f.) in der Hauptverhandlung ergeben.

(II) Gleichzeitig hatte die Angeklagte gerade im Zusammenhang mit der Abfüllung von Glukose den restlichen Inhalt eines äußerlich identischen Lidocain-HCl-Behälters in das Glukosegefäß geschüttet, sodass es bereits aufgrund der äußeren Umstände naheliegt, dass die Angeklagte die Möglichkeit einer durch sie verursachten Lidocain-HCl-Vergiftung bei Frau RA. erkannt hatte.

(III) Dies wird bestätigt durch die Äußerung der Angeklagten am Mittag des 19.09.2019, dass sie ihre Approbation verliere, wenn sich herausstelle, dass sich tatsächlich Lidocain-HCl in der Glukose befunden habe. Denn dies zeigt zunächst, dass die Angeklagte es am Mittag des 19.09.2019 es als naheliegende Möglichkeit ansah, dass tatsächlich Lidocain-HCl in die Beutel mit den Glukosetoleranztests der Zeugin XS. und von Frau RA. gelangt war. Die Äußerung spricht zudem in erheblichem Maße dafür, dass die Angeklagte erkannt hatte, dass sie naheliegend selbst unmittelbar hierfür verantwortlich war. Wie bereits zuvor ausgeführt hatte sie nämlich insbesondere in diesem Fall Grund zu der Annahme, dass ihr der Verlust der Approbation drohte.

(IV) Soweit die Angeklagte sich dahingehend eingelassen hat, es habe sich nur um eine vage Vermutung gehandelt und sie habe eine Verwechslung von Glukose mit Lidcain-HCl als mögliche Ursache wieder verworfen, spricht hiergegen bereits die eben zitierte Bemerkung der Angeklagten am Mittag des 19.09.2019. Auch bestand aus Sicht der Angeklagten keine andere naheliegende Erklärung für die Vorfälle. Dass es zufällig zweimal innerhalb von zwei Tagen zu schwerwiegenden medizinischen Vorfällen unmittelbar im Zusammenhang mit dem Konsum von in der Apotheke abgefüllter Glukose gekommen sein sollte, ohne dass dies im Zusammenhang mit der Glukose stünde, wäre ein derartiger Zufall, dass dies seitens der Angeklagten zur Überzeugung der Kammer nicht ernsthaft in Betracht gezogen wurde. Gleichzeitig drängte sich auch für die Angeklagte auf, dass der Fehler in der Apotheke passiert sein musste, weil die Glukose zuvor beanstandungsfrei genutzt worden war und auch bei der Geschmacksprobe am 17.09.2019 unauffällig geschmeckt hatte. Vor diesem Hintergrund stellte eine Verwechselung des Ausgangstoffes die plausibelste Möglichkein für einen solchen Fehler dar angesichts des Umstandes, dass lediglich ein einzelner Stoff - Glukose - abgefüllt worden sein sollte. Hierfür kam aber aufgrund der Wasserlöslichkeit, des bitteren Geschmacks und des identischen Behälters und des ähnlichen Aussehens des Stoffes insbesondere Lidocain-HCl in Betracht.

d) Die Kammer ist weiterhin davon überzeugt, dass die Angeklagte sich entschieden hat, ihren Verdacht nicht den behandelnden Ärzten mitzuteilen und auch die beiden Zeuginnen K. und Dr. H. angewiesen hat, die mögliche Ursache der Zwischenfälle für sich zu behalten. Hierfür spricht zunächst, dass eine entsprechende Information des Q. R. Krankenhauses oder der Universitätsklinik X. zu keinem Zeitpunkt erfolgte. Zudem haben die Zeuginnen Dr. H. und K. im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen übereinstimmend berichtet, dass die Angeklagte ihnen gegenüber am Mittag des 19.09.2019 erklärt habe, man solle sich hinsichtlich des Verdachts, es könne sich um Lidocain-HCl handeln, zunächst bedeckt halten und diesen nicht nach außen tragen. Dies haben die die Zeuginnen Dr. H. und K. polizeilich vernehmenden Beamten, die Zeugen KOK LF. und KHK TI., entsprechend in der Hauptverhandlung glaubhaft bekundet.

e) Die Kammer ist auch davon überzeugt, dass die Angeklagte erkannt hatte, dass sich die Behandlungschancen für Frau RA. und ihr durch einen Notfallkaiserschnitt entbundenes Kind grundsätzlich verbessern würden, wenn den behandelnden Ärzten die naheliegende Ursache bekannt wäre. Es ist auch medizinischen Laien bekannt, dass es für die Behandlung einer Vergiftung von ganz wesentlicher Bedeutung ist, zu wissen, um welchen Stoff es sich hierbei handelt. Vor diesem Hintergrund ist die Kammer davon überzeugt, dass auch die Angeklagte, bei der es sich nicht um eine medizinische Laiin, sondern um eine promovierte Pharmazeutin handelt, diesen Umstand erkannt hat.

Dabei ist die Kammer auch davon überzeugt, dass die Angeklagte als Pharmazeutin und damit als gerade auf diesem Gebiet fachkundige Person wusste, dass eine Analyse des Glukosegefäßes nicht in kürzester Zeit möglich war und die behandelnden Ärzte daher ohne Mitteilung ihres Verdachts, zeitnah keinen Aufschluss über die Ursache der bei Frau RA. aufgetretenen Symptomatik erhalten würden. Dass eine Analyse des Inhalts des Glukosebehälters auf eine toxisch wirkende Substanz geraume Zeit in Anspruch genommen hätte, - erst Recht, weil unklar war, nach welchem Stoff man suchte - hat die toxikologische Sachverständige Dr. CX.-AE., die regelmäßig mit solchen Analysen befasst ist, überzeugend ausgeführt.

f) Hingegen konnte die Kammer nicht feststellen, dass die Angeklagte in dem Tod von Frau RA. und oder deren Sohn eine mögliche nicht ganz fernliegende Folge des Unterlassens der Mitteilung ihres Verdachts sah. Zwar ist die Kammer davon überzeugt, dass die Angeklagte damit rechnete, dass ZV. und VX. RA. versterben würden, sie konnte jedoch nicht feststellen, dass die Angeklagte es ernsthaft für möglich hielt, dass der Tod beider noch abzuwenden gewesen wäre, wenn den behandelnden Ärzten bekannt gewesen wäre, dass (wie von der Angeklagten als naheliegende Möglichkeit erkannt) Ursache für den Zustand von ZV. und VX. RA. die Aufnahme einer erheblichen Menge von Lidocain-HCl war. Im Einzelnen:

(I) Dass die Angeklagte mit dem Versterben von ZV. und VX. RA. rechnete, folgt zur Überzeugung der Kammer aus dem Umstand, dass die Angeklagte wusste, dass ZV. RA. reanimiert und VX. RA. als extreme Frühgeburt zudem unter laufender Reanimation der Mutter im Wege eines Notfallkaiserschnitts zur Welt gebracht wurde. Weiterhin war der Angeklagten auch bekannt, dass die Zeugin XS. massive Gesundheitsbeeinträchtigungen erlitten hatte, obwohl sie nur eine sehr kleine Menge der Lösung getrunken hatte. Im Hinblick auf diese Informationslage erscheint es zur Überzeugung der Kammer ausgeschlossen, dass die Angeklagte den Tod von Frau RA. und ihrem Sohn nicht zumindest als Möglichkeit erkannt hat. Hiergegen spricht auch nicht durchgreifend, dass die Angeklagte auf die Mitteilung des Versterbens von ZV. RA. durch die sachverständige Zeugin Dr. B. am 20.09.2019 schockiert reagierte und sinngemäß äußerte, „Das ist ja unglaublich“. Die diesbezüglichen Feststellungen beruhen auf den glaubhaften Bekundungen der Zeugen Dr. B. und Dr. S.. Beide haben übereinstimmend berichtet, dass die Angeklagte im Rahmen eines Gesprächs mit den beiden Zeugen am Morgen des 20.09.2019 in deren Praxis von der Zeugin Dr. B. erfuhr, dass Frau RA. verstorben war und hierauf wie dargestellt reagierte. Die geschockte Reaktion und die Äußerung der Angeklagten sind aber auch dann nachvollziehbar, wenn die Angeklagte einen tödlichen Ausgang für möglich, wahrscheinlich oder gar sicher gehalten hat. Denn auch wenn man mit einer Todesnachricht rechnet, reagiert man auf diese häufig geschockt. Dies gilt erst Recht vor dem Hintergrund, dass die Angeklagte die Möglichkeit erkannt hatte, selbst den Tod von Frau RA. verursacht zu haben und zudem Frau RA. als junge, schwangere Frau aufgrund einer grundsätzlich völlig ungefährlichen ärztlichen Routineuntersuchung verstorben war.

(II) Dass die Angeklagte noch eine mögliche, nicht gänzlich fernliegende Möglichkeit sah, den Tod von Frau RA. und/oder denjenigen von VX. RA. durch die Mitteilung ihres Verdachts des Vorliegens einer Lidocain-HCl-Intoxikation an die behandelnden Ärzte abwenden zu können, konnte die Kammer demgegenüber nicht feststellen. Die Angeklagte wurde während ihrer polizeilichen Vernehmungen zu ihrem diesbezüglichen Vorstellungsbild nie befragt, weil die sie vernehmenden Polizeibeamten allein eine fahrlässige oder vorsätzliche Kontamination des Glukosegefäßes, nicht aber ein späteres Unterlassungsdelikt im Blick hatten, wie diese im Rahmen der Hauptverhandlung bekundet haben, und hat demzufolge auch keine diesbezüglichen Angaben gemacht. Auch im Rahmen der Hauptverhandlung hat sich die Angeklagte nur in ihrem letzten Wort und auch dort nicht zu ihrem diesbezüglichen Vorstellungsbild geäußert. Vor diesem Hintergrund konnte die Kammer allein aufgrund äußerer Umstände und der von ihr getätigten Äußerungen gegenüber Dritten Rückschlüsse auf das Vorstellungsbild der Angeklagten ziehen. Bedeutsam war dabei insbesondere der Informationsstand der Angeklagten zum Gesundheitszustand von Annika und VX. RA..

Die allgemeine Erkenntnis, dass die Rettungschancen für ZV. RA. stiegen, wenn die behandelnden Ärzte wussten, dass der Gesundheitszustand von ZV. RA. auf eine Lidocain-HCl-Intoxikation zurückzuführen sein könnte, sprach aus Sicht der Angeklagten dafür, anzunehmen, dass auch im konkreten Einzelfall eine Rettung bei Kenntnis der aufgenommenen Substanz möglich wäre, zumal sie weder wusste, welche Therapie zur Anwendung kommen könnte noch sie die von Frau RA. konkret aufgenommene Menge von Lidocain-HCl kannte, welche die Aussichtslosigkeit einer Behandlung begründete. Es ist nicht davon auszugehen, dass die Angeklagte positiv wusste, dass es eine im Falle einer Lidocainvergiftung eine spezifische Behandlungsmethode gab und welche dies war. Die Angeklagte selbst ist hierzu aus den bereits dargelegten Gründen im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen nicht befragt worden. Indes handelt es sich bei der Behandlung mit einer Lipidemulsion um eine experimentelle Behandlungsmethode, die keinem der im Rahmen der Hauptverhandlung vernommenen Zeugen aus dem Bereich der Apotheke bekannt war. Auch die beiden Zeuginnen Dr. H. und K. haben im Rahmen ihrer polizeilichen Vernehmungen auf entsprechende Nachfragen erklärt, keine Kenntnis von dieser Methode zu haben, wie die beiden sie vernehmenden Polizeibeamten KHK RG. und KHK TI. bekundet haben.

Für eine aus Sicht der Angeklagten bestehende Rettungsmöglichkeit sprach weiterhin der Umstand, dass die Angeklagte wusste, dass Frau RA. und ihr Sohn intensivmedizinisch betreut wurden, sodass eine bestmögliche Versorgung gewährleistet war und man von jeder sich bietenden Möglichkeit Gebrauch machen würde, dass Leben der beiden zu retten.

Schließlich hat die Kammer auch die schockierte Reaktion der Angeklagten auf den Tod der Frau RA. und ihre diesbezügliche Äußerung als Indiz für eine aus Sicht der Angeklagten bestehende Rettungsmöglichkeit erkannt, wobei diesen Umständen nur eingeschränkte Bedeutung zukam, weil - wie oben ausgeführt - ebenso denkbar ist, dass die Angeklagte schockiert über die Folgen ihres eigenen Fehlverhaltens war und /oder erkannt hatte, dass die von ihr erwartete katastrophale Folge nun tatsächlich eingetreten war. Zu bedenken war auch, dass eine gegenteilige Äußerung wie z. B.- das war ja zu erwarten - eher unangemessen und pietätlos gewirkt hätte.

Demgegenüber hatte die Angeklagte aufgrund der Mitteilungen der Zeuginnen Dr. LA. und LD. Kenntnis von dem ernsten Gesundheitszustand von ZV. und VX. RA. erlangt. Ihr war bekannt, dass Frau RA. reanimationspflichtig war, VX. RA. im Wege eines Notfallkaiserschnitts zur Welt gebracht werden musste und die Zeugin Dr. LA. die Situation als ernst einschätzte. Wie oben ausgeführt ging Frau Dr. LA. zu diesem Zeitpunkt selbst nicht mehr davon aus, dass Frau RA. und ihr Kind überleben würden. Zwar hat die Zeugin LA., wie sie berichtet hat, diese Einschätzung nicht gegenüber der Angeklagten mitgeteilt, gleichzeitig hat die Zeugin Dr. LA. aber auch erklärt, an der sehr ernsten Situation keinen Zweifel gelassen zu haben. Bereits die Reanimation an sich machte der Angeklagten die bei Frau RA. vorliegende massive Lebensgefahr deutlich, zumal der Angeklagten aufgrund der Mitteilung der Zeugin Dr. LA. auch bekannt war, dass diese bereits über einen erheblichen Zeitraum hinweg andauerte. Auch die Vornahme eines Notfallkaiserschnitts in der 24. Schwangerschaftswoche war aus Sicht der Angeklagten nur als absolute Notmaßnahme zu erklären. Dass von einer sehr ernsten Situation auszugehen war, wurde gegenüber der Angeklagten auch dadurch deutlich, dass die Zeugin Dr. LA. sich während der Behandlungsmaßnahmen in die Apotheke begeben und die Herausgabe des Gefäßes gefordert hatte. All dies drängt aus Sicht der Kammer zu der Annahme, dass die Angeklagte, die über medizinische Fachkenntnisse verfügt, ebenso wie die Zeugin Dr. LA. zu der zutreffenden Annahme gelangte, dass VX. und ZV. RA. nicht mehr zu retten waren.

Bei einer Abwägung dieser Umstände, insbesondere des Bewusstseins der Angeklagten, dass die Behandlungschancen sich grundsätzlich verbessern würden, wenn den behandelnden Ärzten die seitens Frau RA. aufgenommene Substanz bekannt gewesen wäre und der ihr bekannten intensivmedizinischen Maximalversorgung einerseits sowie der ihr vorliegenden Informationen zum sehr schlechten Gesundheitszustand von Frau RA. und ihrem Sohn andererseits vermochte die Kammer nicht festzustellen, dass die Angeklagte eine Rettung von VX. und ZV. RA. vor deren Todeseintritt noch für möglich hielt.

8.

Die Feststellungen zu der zwischen der Angeklagten und ihrem Mann einerseits und den Nebenklägern andererseits getroffenen Vereinbarung beruhen auf den im Rahmen der Hauptverhandlung verlesenen wechselseitigen Erklärungen sowie der im Selbstleseverfahren in die Hauptverhandlung eingeführten Vergleichsvereinbarung.

9.

Die Feststellungen zu der eingetretenen Verfahrensverzögerung beruhen auf den hierzu verlesenen Urkunden. Danach konnte das Verfahren von Januar 2021 an wegen vorrangig zu bearbeitender Haftsachen nicht mehr vorangetrieben werden, bis im Januar 2023 die Eröffnungsentscheidung vorbereitet werden konnte.

D.

I.

Nach den unter A. getroffenen Feststellungen hat sich die Angeklagte durch das pflichtwidrige Zusammenschütten des Inhaltes der beiden 1 Kilogramm-Gefäße und die ihr dabei unterlaufene Verwechslung des Lidocain-HCl-Behälters mit einem Glukosegefäß der fahrlässigen Tötung gemäß § 222 StGB zum Nachteil von Frau RA. in Tateinheit (§ 52 StGB) mit fahrlässiger Körperverletzung gemäß § 229 zum Nachteil der Zeugin XS. strafbar gemacht. Die Angeklagte hat bereits im Hinblick auf das Zusammenschütten der beiden Gefäße pflichtwidrig gehandelt, weil diese Vorgehensweise in eklatanter Weise gegen die im Zusammenhang mit der Tätigkeit in der Rezeptur einer Apotheke stehenden Sorgfaltspflichten verstößt. Dabei hätte sie durch einen Blick auf das Etikett des Gefäßes ohne weiteres erkennen können und müssen, dass es sich um Lidocain-HCl und nicht um Glukose handelte. Keinesfalls durfte die Angeklagte allein aufgrund des Aussehens des Behälters davon ausgehen, dieser enthalte Glukose. Ebenso lag es auf der Hand, dass es bei der Verwechslung und der dadurch erfolgten Kontamination des Glukosegefäßes zu schwerwiegenden gesundheitlichen Folgen bis zum Tod der Patientinnen kommen konnte. Hinsichtlich des Todes von Frau RA. ist ein weiterer für deren Tod ursächlicher fahrlässiger Pflichtenverstoß darin zu sehen, dass die Angeklagte trotz darauf hindeutender Umstände am 17.09.2019 nicht erkannte, dass es möglicherweise zu einer Verunreinigung der Glukose gekommen war und es daher entgegen § 21 Abs. 2 S. 2 ApoBetrO unterließ, die notwendigen Maßnahmen zur Gefahrenabwehr zu treffen. Dabei stellen sich beide Pflichtenverstöße als eine Tat im Rechtssinne dar.

II.

1.

Indem die Angeklagte es unterlassen hat, gegenüber den behandelnden Ärzten mitzuteilen, dass die medizinische Notlage der Frau RA. und ihres Sohnes VX. mutmaßlich auf eine Lidocainintoxikation zurückzuführen war, hat die Angeklagte sich der unterlassenen Hilfeleistung gemäß § 323c StGB strafbar gemacht.

Bei der Vergiftung von Frau RA. handelte es sich um einen Unglücksfall im Sinne dieser Vorschrift, bei dem die Angeklagte die erforderliche Hilfe, nämlich den Hinweis an die behandelnden Ärzte zur möglichen Ursache der schwerwiegenden Gesundheitsbeeinträchtigungen, unterlassen hat.

Dass Frau RA. und ihr Kind sich bereits in intensivmedizinischer Behandlung befanden, ließ dabei die Erforderlichkeit der Hilfeleistung nicht entfallen, da die Angeklagte mit dem durch konkrete Umstände begründeten Verdacht zur Ursache der Notlage über überlegenes Wissen verfügte. Dabei steht der Erforderlichkeit der Mitteilung dieses Verdachtes nicht entgegen, dass Frau RA. und ihr Kind auch dann nicht mehr zu retten gewesen wären, wenn die behandelnden Ärzte gewusst hätten, dass Ursache für die Notlage eine Lidocainvergiftung war. Vielmehr reicht es aus, dass eine Kenntnis der Ursache die Behandlungsaussichten grundsätzlich verbessert hätte. Zwar muss eine völlig nutzlose Hilfeleistung nicht erbracht werden. Insoweit ist jedoch auf eine ex-ante und nicht auf eine ex-post-Betrachtung abzustellen. Von einer völligen Nutzlosigkeit der gebotenen Hilfeleistung ist demnach regelmäßig allein dann auszugehen, wenn das Opfer des Unglücksfalles bereits verstorben ist.

Die Hilfeleistung war der Angeklagten auch zumutbar. Bei der zur Hilfeleistung erforderlichen Handlung handelte es sich um einen einfachen Hinweis, den die Angeklagte ohne jeglichen Aufwand hätte erteilen können. Dabei steht es der Zumutbarkeit der Hilfeleistung auch nicht entgegen, dass die Angeklagte den Unglücksfall in strafrechtlich vorwerfbarer Form selbst herbeigeführt hat. Dieser Umstand begründet im allgemeinen nicht die Unzumutbarkeit der Hilfeleistung. Dies gilt erst Recht vor dem Hintergrund, dass die Angeklagte sich durch einen entsprechenden Hinweis nicht in nennenswertem Umfang selbst belastet hätte, da es ausgereicht hätte, darzulegen, dass Überlegungen im Kreis der Mitarbeiter der Apotheke zu dem Ergebnis geführt hätten, dass eine Lidocainvergiftung vorliegen könnte, ohne dass man Angaben zu der Frage hätte machen müssen, wie es zu dieser gekommen sein könnte.

Die Angeklagte handelte hinsichtlich der unterlassenen Hilfeleistung auch vorsätzlich. Die ihre Pflicht zum Einschreiten begründenden Umstände waren ihr bekannt. Ihr war insbesondere klar, dass die Ursache für den Zustand von ZV. und VX. RA. den behandelnden Ärzten unbekannt war und die Kenntnis von ihrem konkreten Verdacht die Ausgangslage für eine Behandlung der beiden grundsätzlich verbessern würde.

2.

Eine Strafbarkeit wegen eines versuchten vorsätzlichen Tötungsdelikts durch Unterlassen ist demgegenüber nicht gegeben. Es fehlt insoweit an einem auf die Tötung von Frau RA. und/oder VX. RA. gerichteten Tatentschluss, weil nicht festzustellen war, dass die Angeklagte eine Rettung von Frau RA. und/oder VX. RA. noch für möglich gehalten hätte.

III.

Die unterlassene Hilfeleistung steht in Tatmehrheit gemäß § 53 StGB zu der fahrlässigen Tötung in Tateinheit mit fahrlässiger Körperverletzung. Sie tritt nicht hinter der fahrlässigen Tötung von Frau RA. zurück. Anders als bei einer vorsätzlichen Herbeiführung des Unglücksfalles weist die unterlassene Hilfeleistung als vorsätzliche Tat gegenüber der fahrlässigen Herbeiführung des Unglücksfalles einen eigenständigen Unrechtsgehalt auf. Hinzu kommt hier, dass die Pflicht zur Hilfeleistung sich auch auf den zum Zeitpunkt der fahrlässigen Tötung noch nicht geborenen und daher nicht vom Schutzbereich von § 222 StGB erfassten VX. RA. erstreckte.

E.

I.

Hinsichtlich der fahrlässigen Tötung zum Nachteil von Frau RA. in Tateinheit mit fahrlässiger Körperverletzung zum Nachteil von Frau XS. war vom Strafrahmen der fahrlässigen Tötung gemäß § 222 StGB auszugehen, der Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu fünf Jahren vorsieht, weil dieser im Vergleich zum Strafrahmen der fahrlässigen Körperverletzung gemäß § 229 StGB mit einem Strafrahmen von Geldstrafe oder Freiheitsstrafe von bis zu drei Jahren die schwerere Strafe androht (§ 52 Abs. 2 StGB) .

Eine Strafrahmenverschiebung war nicht vorzunehmen.

Eine solche gemäß §§ 46a, 49 Abs. 1 StGB schied aus, weil die Voraussetzungen für einen Täter-Opfer-Ausgleich nicht vorlagen. Es fehlt an einem Ausgleich mit der Verletzten im Sinne von § 46a Nr. 1 StGB bzw. an einer Entschädigung des Opfers im Sinne von § 46a Nr. 2 StGB. Zwar haben die Angeklagte und ihr Ehemann eine umfassende Vereinbarung mit den Hinterbliebenen von Frau RA. erzielt, bei den Hinterbliebenen eines Tatopfers handelt es sich jedoch nicht um die Verletzten bzw. die Opfer der Tat im Sinne des § 46a StGB.

Auch eine Strafrahmenverschiebung gemäß §§ 21, 49 Abs. 1 StGB hatte zu unterbleiben. Die Angeklagte war bei Begehung der Tat uneingeschränkt schuldfähig. Für das Vorliegen eines der Eingangsmerkmale der §§ 20, 21 StGB fehlt es an jeglichen Anhaltspunkten.

Bei der Bemessung der konkreten Einzelstrafe hat sich die Kammer an § 46 StGB orientiert und von folgenden Erwägungen leiten lassen:

In erheblichem Maße zu Gunsten der Angeklagten war zunächst zu berücksichtigen, dass diese mit Ausnahme der zur Aburteilung gelangten Taten bisher in keiner Weise strafrechtlich in Erscheinung getreten ist und ihren Beruf als Apothekerin beanstandungsfrei ausgeübt hat. Dies betrifft sowohl den Zeitraum vor der Tatbegehung als auch den erheblichen seither verstrichenen Zeitraum. Die Angeklagte wäre zudem als Mutter zweier Kinder und als Erstverbüßerin im Falle einer zu vollziehenden Freiheitsstrafe in besonderem Maße haftempfindlich. Weiterhin war die Angeklagte durch das über erhebliche Zeit hinweg andauernde Verfahren, welches Gegenstand umfassender Medienberichterstattung war, besonderen Belastungen ausgesetzt. Strafmildernd fiel zudem ins Gewicht, dass die Angeklagte gemeinsam mit ihrem Ehemann einen umfassenden Ausgleich mit den Hinterbliebenen der verstorbenen Frau RA. erreicht hat. Es ist zudem deutlich geworden, dass die Angeklagte die Folgen ihres Handelns - wenngleich ohne eine eigene unmittelbare Verantwortung einzuräumen - erheblich bedauert. Auch drohen der Angeklagten im Hinblick auf die im Zusammenhang mit der Tätigkeit als Apothekerin begangenen Straftaten berufsrechtliche Konsequenzen, wenngleich die Taten bereits geraume Zeit zurückliegen, ohne dass es zu solchen gekommen wäre.

Demgegenüber war zum Nachteil der Angeklagten zu werten, dass die von ihr zu verantwortende Pflichtverletzung von massivem Ausmaß ist. Bereits bei dem vorsätzlichen Zusammenschütten zweier vermeintlich gleicher Substanzen handelt es sich um einen gravierenden Verstoß gegen die Grundregeln der pharmazeutischen Praxis, welcher als „no go“ gilt. Die gilt auch dann, wenn die Angeklagte die - unzutreffende - Vorstellung hatte, sie schütte den Inhalt eines nahezu leeren Glukosebehälters in einen anderen, da sie wusste, dass die Glukose zu medizinischen Untersuchungszwecken eingesetzt werden sollten, so dass sie keinesfalls nur als Lebensmittel mit entsprechend geringeren Sorgfaltspflichtanforderungen zu behandeln war. Auch wäre die Verwechslung der beiden Substanzen durch einen Blick auf das Etikett der Behälter sehr einfach zu vermeiden gewesen. Zudem hat die Angeklagte einen weiteren Sorgfaltsverstoß begangen, der zum Tod von Frau RA. beigetragen hat, indem sie es am 17.09.2019 trotz Hinweisen auf eine Verunreinigung der Glukose unterlassen hat, Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen. Zudem hat die Angeklagte tateinheitlich sowohl den Tod von Frau RA. als auch die Gesundheitsschädigung von Frau XS. herbeigeführt. Dabei ist zwar nach derzeitigem Stand nicht von bleibenden Beeinträchtigungen des Kindes von Frau XS. auszugehen. Es bleibt aber insoweit für die Familie XS. die belastende Unsicherheit, ob sich im weiteren Verlauf nicht doch noch Spätfolgen zeigen, die aufgrund des Entwicklungsstandes des Kindes bisher nicht aufgefallen sind. Auch der Tod des zum Zeitpunkt der Tat noch ungeborenen und daher nicht vom Schutz des § 222 StGB umfassten VX. RA. ist auf die Tat der Angeklagten zurückzuführen. Letzteres war angesichts des Umstandes, dass die Glukoseabfüllungen gerade der Durchführung von Glukosetoleranztests bei Schwangeren dienten, auch vorhersehbar. Zudem bestand durch die Verunreinigung der Glukose die Gefahr, dass weitere Schwangere eine Lidocainvergiftung erleiden könnten.

Unter Abwägung sämtlicher für und gegen die Angeklagte sprechender Umstände sowie unter Berücksichtigung ihrer Person und ihrer persönlichen Verhältnisse hat die Kammer zur Ahndung dieser Tat eine Einzelstrafe von

einem Jahr und zehn Monaten Freiheitsstrafe

für erforderlich aber auch ausreichend gehalten.

II.

Hinsichtlich der unterlassenen Hilfeleistung war vom Strafrahmen des § 323c StGB auszugehen, der Geldstrafe oder Freiheitsstrafe bis zu einem Jahr vorsieht. Auch insoweit kam eine Strafrahmenverschiebung nicht in Betracht. Insbesondere war die Angeklagte auch insoweit uneingeschränkt schuldfähig, sodass eine Strafrahmenverschiebung gemäß §§ 20, 21 StGB ausschied.

Auch bei der Bemessung der Einzelstrafe für diese Tat war zu Gunsten der Angeklagten zu berücksichtigen, dass sie bisher strafrechtlich noch nicht in Erscheinung getreten ist und ihren Beruf als Apothekerin beanstandungsfrei ausgeübt hat. Zudem waren auch hier die erhebliche Verfahrensdauer sowie die damit verbundenen Belastungen für die Angeklagte sowie der mit den Hinterbliebenen von ZV. und VX. RA. erzielte Ausgleich zu Gunsten der Angeklagten zu werten. Zudem fiel insoweit strafmildernd ins Gewicht, dass die Angeklagte, auch wenn sie die gebotene Hilfe geleistet hätte, den Tod von ZV. und VX. RA. letztlich nicht hätte verhindern können. Auch drohen der Angeklagten im Hinblick auf die im Zusammenhang mit der Tätigkeit als Apothekerin begangenen Straftaten berufsrechtliche Konsequenzen, wenngleich die Taten bereits geraume Zeit zurück liegen, ohne dass es zu solchen gekommen wäre.

Demgegenüber war zu Lasten der Angeklagten zu werten, dass sie den Unglücksfall selbst in vorwerfbarer Weise herbeigeführt hat und daher in besonderem Maße gehalten war, auf eine Rettung hinzuwirken. Auch wäre die der Angeklagten obliegende Hilfeleistung für sie mit einem sehr geringen Aufwand verbunden gewesen. Ein bloßer Hinweis an die behandelnden Ärzte, dass die Glukose mit Lidocain-HCl verunreinigt gewesen sein könnte, hätte hierzu ausgereicht. Schließlich hat die Angeklagte nicht nur selbst die gebotene Hilfeleistung nicht erbracht, sondern aktiv darauf hingewirkt, dass auch die übrigen in der Q. R. Apotheke angestellten Apothekerinnen den Verdacht nicht gegenüber dem Krankenhaus mitteilten.

Unter Abwägung dieser Umstände sowie unter Berücksichtigung ihrer Person und ihrer persönlichen Verhältnisse hat die Kammer eine

Geldstrafe von 90 Tagessätzen

als tat- und schuldangemessen sowie zum Erreichen sämtlicher Strafzwecke als ausreichend aber auch erforderlich angesehen.

Die Tagessatzhöhe hat die Kammer in Anbetracht der in Teilzeit ausgeübten Berufstätigkeit als promovierte Pharmazeutin in leitender Position mit 80 € bemessen.

III.

Aus den beiden Einzelstrafen hatte die Kammer durch Erhöhung der Einsatzstrafe von einem Jahr und zehn Monaten eine Gesamtstrafe zu bilden. Die Kammer hat hierzu nochmals sämtliche zur Einzelstrafenbildung herangezogenen Umstände berücksichtigt und gegeneinander abgewogen. Sie hat sodann unter Berücksichtigung der Person der Angeklagten und ihrer persönlichen Verhältnisse eine Gesamtstrafe von

zwei Jahren Freiheitsstrafe

als tat- und schuldangemessen sowie zu Erreichen sämtlicher Strafzwecke als erforderlich, aber auch ausreichend angesehen.

IV.

Die Vollstreckung der Freiheitsstrafe konnte gemäß § 56 Abs. 2 StGB zur Bewährung ausgesetzt werden.

Es ist zu erwarten, dass die Angeklagte sich bereits die Verurteilung hinreichend zur Warnung gereichen lässt und auch ohne Einwirkung des Strafvollzuges keine weiteren Straftaten begeht. Hierfür spricht insbesondere, dass die Angeklagte, die in gesicherten sozialen Verhältnissen lebt, erstmals strafrechtlich in Erscheinung getreten ist und auch in den annähernd vier Jahren nach der Tat keine neuerlichen Straftaten der Angeklagten bekannt geworden sind.

Angesichts dessen, dass die Angeklagte bisher strafrechtlich in keiner Weise in Erscheinung getreten ist, sie mit den Hinterbliebenen der verstorbenen Frau RA. einen umfassenden Ausgleich erreicht hat und das Verfahren für sie mit erheblichen Belastungen verbunden war, liegen auch besondere Umstände im Sinne von § 56 Abs. 2 StGB vor, die es rechtfertigen, die Vollstreckung der Freiheitsstrafe von mehr als einem Jahr zur Bewährung auszusetzen.

Schließlich gebietet es auch die Verteidigung der Rechtsordnung nicht, trotz positiver Sozialprognose und trotz des Vorliegens besonderer Umstände im Sinne von § 56 Abs. 2 StGB von einer Strafaussetzung zur Bewährung abzusehen.

V.

Das Verfahren konnte, nachdem es bei der Kammer eingegangen war, über einen Zeitraum von etwa zwei Jahren hinweg nicht gefördert werden. Dies begründet eine rechtsstaatswidrige Verfahrensverzögerung. Dabei genügte es angesichts der Dauer der Verfahrensverzögerung zur Kompensation nicht, diese lediglich im Urteilstenor festzustellen. Vielmehr war im Wege der sogenannten Vollstreckungslösung eine weitergehende Kompensation festzusetzen. Die Kammer hat insoweit angesichts des Umfangs der Verfahrensverzögerung einen Vollstreckungsabschlag von zwei Monaten als angemessen erachtet.

F.

Von der Anordnung eines Berufsverbots gemäß § 70 Abs. 1 StGB hat die Kammer abgesehen. Die Angeklagte hat die Taten unter grober Missachtung ihrer beruflichen Pflichten begangen. Sie hat im Zusammenhang mit der Vermischung der Glukose mit Lidocain-HCl massiv gegen Grundregeln der pharmazeutischen Praxis verstoßen., Zudem hat die Angeklagte einen weiteren Sorgfaltspflichtverstoß begangen, der zum Tod von Frau RA. beigetragen hat, indem sie es am 17.09.2019 trotz Hinweisen auf eine Verunreinigung der Glukose unterlassen hat, Vorsichtsmaßnahmen zu ergreifen. Obwohl ihr bekannt war, dass sie naheliegend die Verunreinigung der Glukose durch das Zusammenschütten einer weiteren Substanz in diese herbeigeführt hatte, hat sie die gebotene Hilfeleistung für Frau RA. und ihren Sohn unterlassen, indem sie die behandelnden Ärzte von Frau RA. nicht darüber informiert hat, dass eine Lidocain-HCl-Vergiftung bei dieser vorliegen könnte. Die Gesamtwürdigung der Angeklagten und ihrer Taten lässt jedoch nicht die Gefahr erkennen, dass sie bei weiterer Ausübung ihrer Berufstätigkeit als Apothekerin weitere erhebliche Straftaten unter grober Verletzung ihrer beruflichen Pflichten begehen wird. Vielmehr ist davon auszugehen, dass es sich um ein einmaliges Fehlverhalten handelte. Zwar offenbaren die Taten jeweils massive Pflichtverstöße; auch war bei der Angeklagten im Zusammenhang mit der Begehung der Tat eine gewisse Sorglosigkeit im Zusammenhang mit der Herstellung von Rezepturen und Abfüllungen festzustellen, die sich darin äußerte, dass sie diese Tätigkeiten weniger ernst nahm als andere Tätigkeiten in ihrem Aufgabenbereich. Gegen eine Wiederholungsgefahr sprach jedoch, dass die Angeklagte ihren Beruf sowohl vor den zur Aburteilung gelangten Taten als auch in dem erheblichen Zeitraum danach beanstandungsfrei ausgeübt hat. Auch ist die Angeklagte, die von sämtlichen Zeugen aus ihrem beruflichen Umfeld als gewissenhafte und kompetente Apothekerin beschrieben wurde, ohne weiteres in der Lage, derart gravierende Sorgfaltsverstöße künftig zu vermeiden. Weiterhin ist der Angeklagten durch die drastischen Folgen ihres Pflichtenverstoßes, welche sie - wenngleich ohne eine eigene unmittelbare Verantwortung einzuräumen - aufrichtig bedauert, nochmals drastisch vor Augen geführt worden, dass die Einhaltung der erforderlichen Sorgfalt gerade auch im Zusammenhang mit der Herstellung von Rezepturen und der Vorname von Abfüllungen für eine ordnungsgemäße Ausübung ihres Berufs von essentieller Bedeutung ist. Schließlich hat die Angeklagte in der weiterhin von ihr geleiteten Apotheke effektive Maßnahmen ergriffen, um vergleichbare Vorfälle künftig zu vermeiden, so wurde nach den Angaben der in der Apotheke tätigen Zeugen für die Vornahme von Abfüllungen und die Herstellung von Rezepturen das Vier-Augen-Prinzip eingeführt.

G.

Die Kosten- und Auslagenentscheidung folgt aus §§ 465, 472 StPO. Dass eine Verurteilung wegen des zum Anschluss als Nebenkläger berechtigenden Vorwurfs des versuchten Mordes nicht erfolgte, steht der Verpflichtung der Angeklagten auch insoweit die den Nebenklägern entstandenen notwendigen Auslagen zu tragen, nicht entgegen. Es genügt, dass die Angeklagte hinsichtlich dieser Tat wegen eines Strafgesetzes verurteilt wurde, dass zumindest auch dem Schutz der Verletzten dient.