Landgericht Münster, Große Strafkammer — 3 KLs-30 Js 123/24-31/24

I.

Mit unverändert zur Hauptverhandlung zugelassener Anklageschrift der Staatsanwaltschaft Münster vom 2. Dezember 2024 ist dem Angeklagten folgender Sachverhalt zur Last gelegt worden:

Im Rahmen der ärztlichen Behandlung der am 00.00.1945 geborenen Geschädigten A. unternahm der Angeschuldigte nach erfolgter, aber unvollständiger Aufklärung am 00. April 2023 und darauf beruhender Einwilligung vom 00. April 2023 in dem Klinikum B. einen medizinisch nicht indizierten Eingriff - eine Subokzipitalpunktion - an dessen Folgen - einer postpunktionellen Blutung infolge einer Gefäßverletzung - die Geschädigte am 00. April 2023 verstarb. Der Angeschuldigte stellte sich vor, dass dieser Eingriff medizinisch indiziert gewesen sei. Er stellte sich zudem vor, dass die Geschädigte ausreichend aufgeklärt worden sei, sie in der Lage gewesen sei, Wesen und Tragweite des Eingriffs zu verstehen und schließlich, wie tatsächlich erfolgt, eingewilligt habe. Bei Anwendung der erforderlichen ärztlichen Sorgfalt hätte er die fehlende medizinische Indikation erkennen können und müssen. Bei Beachtung dieser Sorgfalt hätte er sich gegen die Durchführung des Eingriffs entschieden bzw. hätte die Geschädigte bei umfassender Aufklärung nicht eingewilligt, sodass diese erheblich länger gelebt hätte.

Im Einzelnen:

Die vorerkrankte und zuletzt zu Stürzen neigende Geschädigte befand sich ab dem 00. April 2023 aufgrund einer rechtsseitigen Lähmung des Arms sowie einer Sprachstörung stationär in der neurologischen Abteilung des Klinikums B.. Eine computertomografische Untersuchung des Kopfes erbrachte den Nachweis einer kleinen Subarachnoidalblutung, also einer Blutung zwischen der mittleren und der innersten Hirnhaut, die im Bereich unterhalb des Scheitels festgestellt wurde und welche wahrscheinlich auf ein Sturzgeschehen zurückzuführen war. Dieses Bild zeigte sich auch nach einer weiteren computertomografischen Untersuchung am 00. April 2023.

In der Folge konnten erhöhte Entzündungsparameter festgestellt werden. Zum Ausschluss einer Infektion des zentralen Nervensystems und zur Abgrenzung hinsichtlich einer möglichen Entzündung einer Bandscheibe und angrenzender Wirbel wurde seitens der behandelnden Ärzte eine Lumbalpunktion zur Gewinnung von Liquor angestrebt. Der Liquor ist eine im zentralen Nervensystem vorkommende Körperflüssigkeit, die in einem System aus kommunizierenden Hohlräumen zirkuliert.

Die Lumbalpunktion ist eine Punktion des Duralsacks, also des Schlauchs aus harter Hirnhaut, der das Rückenmark und die abgehenden Nervenwurzeln umgibt. Die Punktion zur Entnahme von Liquor erfolgt im Bereich der Lendenwirbelsäule.

Lumbalpunktionsversuche am 00. April 2023 sowie am 00. April 2023 unter Durchleuchtung mit Röntgenstrahlen blieben erfolglos. Die Geschädigte hatte Schmerzen und verhielt sich unruhig. Zudem bestand eine ausgeprägte Verknöcherung der Lendenwirbelsäule. Aus diesen Gründen empfahl der Radiologe, der Zeuge Z., eine Evaluation einer Lumbalpunktion unter Durchleuchtung sowie mit gleichzeitiger Analgosedierung, also mit medikamentöser Schmerzausschaltung bei gleichzeitiger Sedierung.

Der Angeschuldigte hielt eine Liquorgewinnung weiterhin für indiziert. Er hielt aber eine Subokzipitalpunktion für medizinisch indiziert.

Als Subokzipitalpunktion bezeichnet man den Einstich in den zur Cisterna cerebellomedullaris erweiterten Subarachnoidalraum, bei welcher eine etwa 7,5 cm lange Punktionsnadel zwischen dem ersten Dornfortsatz und dem Hinterhauptbein, also dem am Halsübergang gelegenen Teil des Hirnschädels, bei gut fixiertem Kopf eingeführt wird. Der Einstich muss nahe der Medianlinie erfolgen. Es besteht ein erhöhtes Risiko für Gefäßverletzungen. Aufgrund des möglichen Auftretens einer Subokzipitalblutung bei atypischem Verlauf eines arteriellen Gefäßes wird dieser Punktionsweg in der Routine nicht mehr oder nur selten verwendet. Eine Indikation für diesen Eingriff ergibt sich nur ausnahmsweise, wenn bei dringender Indikation zur Gewinnung von Liquor lumbal kein Liquor gewonnen werden kann oder pathologisch-anatomische Gegebenheiten eine Kontraindikation für die Durchführung einer Lumbalpunktion darstellen.

Am Nachmittag des 00. April 2023 erfolgte eine die Subokzipitalpunktion betreffende Aufklärung der Geschädigten, die in den vorgehenden Tagen mitunter desorientiert gewirkt hatte und zuvor in Anwesenheit ihres Sohnes aufgeklärt wurde. Die Krankendokumentation beinhaltet die stattgehabte Aufklärung über das Risiko einer Subarachnoidalblutung und deren Folgen bis hin zu lebensbedrohlichen Zuständen. Eine schriftliche Aufklärung ist nicht erfolgt. Wahrscheinlich erwähnte der Angeschuldigte die Alternative einer weiteren Lumbalpunktion. Wie weitreichend der Angeschuldigte über eine mögliche weitere und weniger gefährliche unter Durchleuchtung durchzuführende Lumbalpunktion - bei gleichzeitiger Analgosedierung, wie von dem Radiologen Z. vorgeschlagen - aufklärte, ist unklar. Wahrscheinlich klärte er aber nicht über die Möglichkeit einer konservativen Therapie in Form einer Antibiotikatherapie mit Ruhigstellung der Wirbelsäule für mehrere Wochen auf. Wahrscheinlich klärte er zudem auch nicht darüber auf, dass die Subokzipitalpunktion aufgrund des möglichen Auftretens einer Subokzipitalblutung bei atypischem Verlauf eines arteriellen Gefäßes in der Routine nicht mehr verwendet wird. Jedenfalls aber beinhaltete die Aufklärung nicht, dass der Eingriff in diesem Fall medizinisch nicht indiziert war.

Im Rahmen des Gesprächs am 00. April 2023 lehnte die Geschädigte weitere Lumbalpunktionsversuche wegen erwarteter Erfolglosigkeit und Schmerzen ab. Am 00. April 2024 erteilte die Geschädigte gegen 13:50 Uhr dann ihr Einverständnis hinsichtlich der Subokzipitalpunktion.

Es erfolgte um 15:11 Uhr die Durchführung einer Subokzipitalpunktion in Anwesenheit der Zeugin O. und zwei Pflegefachkräften. Die Geschädigte befand sich in sitzender Position. Bei Durchführung der Punktion kam es zu Gefäßverletzungen, wobei Komplikationen zu diesem Zeitpunkt nicht festgestellt werden konnten.

Im weiteren Verlauf des Tages kam es zu einer Vigilanzminderung und mittels computertomografischer Untersuchung des Kopfes am 00. April 2023 um 21:15 Uhr wurde als Ursache hierfür eine deutliche, neuaufgetretene beidseitige Subarachnoidalblutung unterhalb des Tentoriums, der bindegewebigen Bildung der inneren Schicht der harten Hirnhaut, sowie intraspinal, also innerhalb des Wirbelkanals, festgestellt und als Folge der Subokzipitalpunktion interpretiert. Zudem wurde mittels computertomografischer Untersuchung des Kopfes vom 00. April 2023 um 04:22 Uhr ein neuaufgetretenes Subduralhämatom mit einem Durchmesser von 2 cm, also eine Blutung zwischen der äußersten und der mittleren Hirnhaut, unterhalb des Tentoriums festgestellt.

Im weiteren Verlauf wurde die Geschädigte reanimationspflichtig und verstarb im Rahmen eines palliativen Konzepts am 00. April 2023 um 20:39 Uhr infolge der durch die Punktion ausgelösten Hirnblutungen.

Die in den meisten Kliniken nicht übliche Durchführung einer subokzipitalen Punktion zur Gewinnung von Liquor war vor dem Hintergrund der Risiken nicht verhältnismäßig und damit nicht indiziert, was der Angeschuldigte hätte erkennen können und müssen. Es waren noch nicht alle Optionen für eine lumbale Liquorgewinnung ausgeschöpft. Eine dringende Indikation zur Liquorgewinnung lag auch vor dem Hintergrund der nicht erfolgten antibiotischen Therapie nicht vor.

Dem Angeklagten war deswegen die Begehung einer fahrlässigen Tötung gem. § 222 StGB zur Last gelegt worden.

II.

Der Angeklagte wurde am 00.00.1966 in K. geboren, wo er mit seinen Eltern und zwei Schwestern aufwuchs. Nach dem Besuch des Gymnasiums, welches er mit dem Abitur abschloss, leistete der Angeklagte 20 Monate Zivildienst. Im Anschluss studierte er Humanmedizin an der Universität in Y.. Der Angeklagte absolvierte seine Facharztausbildung in der Fachrichtung Neurologie am Universitätsklinikum in Y.. Für ein Jahr war er in diesem Zusammenhang in der KN.-Klinik in Y. tätig. Nach Abschluss der Facharztausbildung war er drei Jahre lang als Oberarzt am Universitätsklinikum Y. tätig. Im Jahr 2002 wechselte er an ein Krankenhaus in Z., im Jahr 20## folgte der Wechsel zum Klinikum B.. Der Angeklagte ist nunmehr seit 24 Jahren Chefarzt in der Neurologie.

Der Angeklagte ist verheiratet und hat zwei Kinder im Alter von 24 und 27 Jahren. Er verfügt über ein Bruttogehalt in Höhe von rund 20.000 Euro monatlich.

Er ist nicht vorbestraft.

III.

Die am 00.00.1945 geborene A. wurde am 0. April 2023 aufgrund einer rechtsseitigen Lähmung des Arms sowie einer Sprachstörung stationär in dem Klinikum B. aufgenommen. Sie war in den Vorjahren, so insbesondere seit August 2020, mehrfach stationär in Krankenhäusern aufhältig. Sie litt u.a. an Vorhofflimmern, einer Niereninsuffizienz und anhaltenden Rückenschmerzen. Im April 2023 war Frau A. zunächst auf der Stroke Unit untergebracht, bevor sie auf die neurologische Normalstation, auf der der Angeklagte als Chefarzt tätig ist, verlegt wurde. Eine computertomografische Untersuchung des Kopfes erbrachte den Nachweis einer kleinen Subarachnoidalblutung, also einer Blutung zwischen der mittleren und der innersten Hirnhaut, die im Bereich unterhalb des Scheitels festgestellt wurde und welche wahrscheinlich auf ein Sturzgeschehen zurückzuführen war. Eine Computertomografie der Brustwirbelsäule und der Lendenwirbelsäule ergab den Nachweis einer fortschreitenden Osteolyse am Lendenwirbelkörper 1 (LWK 1) und der Grundplatte des Brustwirbelkörpers 12 (BWK 12) sowie paravertebrale Weichteilverdichtungen. Eine weitere Computertomografie des Kopfes vom 00. April 2023 zeigte keine Befundveränderung. Im weiteren Verlauf entwickelte sich ein Teerstuhl mit Nachweis einer chronischen Blutung bei multiplen hämorrhagischen Läsionen. Laborchemisch waren die Entzündungsparameter erhöht. Zudem klagte die Patientin seit Beginn ihrer Aufnahme fortdauernd über starke Rückenschmerzen. Seitens der behandelnden Ärzte bestand der Verdacht einer Spondylodiszitis. Hierbei handelt es sich um eine Entzündung einer Bandscheibe und angrenzender Wirbel. Es wurden zunächst Blutproben entnommen, um einen Erreger zu sichern. Die entsprechenden Blutkulturen wiesen zwei Keime nach, nämlich Staphylococcus haemolyticus und Staphylococcus epidermidis. Beide Keime können, wenn auch nur selten, Auslöser eine Spondylodiszitis sein. Sie befinden sich jedoch auch auf der Haut eines Menschen und können daher naheliegend ebenso nur eine Verunreinigung darstellen.

Am 00. April 2023 folgte sodann unter der Verdachtsdiagnose Spondylodiszitis LWK 1/BWK 12 eine Magnetresonanztomografie der Brust- und Lendenwirbelsäule, nativ unter intravenöser Kontrastmittelgabe im BWK mit thorakolumbalem Übergang mit Kontrastmittel. Der behandelnde Neuroradiologe hielt am ehesten eine subakute Fraktur als Ursache für die Schmerzen für naheliegend. Eine Arthritis war ebenfalls nicht auszuschließen. Je nach Entzündungswerten und klinischem Verlauf sollte eine kurzfristige Verlaufskontrolle oder invasive Klärung erfolgen. Die weitere Vorgehensweise wurde sodann interdisziplinär besprochen und festgelegt. Der Zeuge und Assistenzarzt U. nahm am 00. April 2023 nach ordnungsgemäßer Aufklärung der Zeugin zwei wegen starker Schmerzen und Verknöcherungen frustran verlaufende Versuche einer Lumbalpunktion im Lendenwirbelbereich vor. Auch eine weitere, durch Radiologen unter Durchleuchtung durchgeführte Lumbalpunktion verlief am Folgetag frustran.

Eine Lumbalpunktion dient der Gewinnung von Liquor. Hierbei handelt es sich um eine im zentralen Nervensystem vorkommende Körperflüssigkeit, die in einem System aus kommunizierenden Hohlräumen zirkuliert. Durch die Gewinnung von Liquor können Entzündungen des zentralen Nervensystems festgestellt werden. Eine Spondylodiszitis hingegen kann im Liquor nur in Ausnahmefällen festgestellt werden, nämlich dann, wenn bereits eine Durchwanderung durch das die Bandscheiben umgebende Gewebe in den Liquor stattgefunden hat. Das sicherste Mittel zum Nachweis einer Spondylodiszitis ist eine Feinnadelbiopsie, mit der unmittelbar Gewebe aus der Bandscheibe gewonnen werden kann. Die Vornahme einer solchen Feinnadelbiopsie war jedoch durch die hierfür zuständigen Neurochirurgen abgelehnt worden.

Am 00. April 2024 wandte sich die Zeugin und Oberärztin O. an den Angeklagten, um das weitere Vorgehen zu besprechen. Aus Sicht des Angeklagten bestanden zu diesem Zeitpunkt mehrere Möglichkeiten, nämlich eine Punktion der Bandscheibe unter Narkose, eine weitere Lumbalpunktion unter Sedierung, eine empirische Antibiose, d.h. eine sog. blinde Antibiose aus verschiedenen Antibiotika ohne vorherigen Erregernachweis oder aber eine Subokzipitalpunktion. Als Subokzipitalpunktion bezeichnet man den Einstich in den zur cisterna cerebellomedullaris erweiterten Subarachnoidalraum, bei welcher eine etwa 7,5 cm lange Punktionsnadel zwischen dem ersten Dornfortsatz und dem Hinterhauptbein, also dem am Halsübergang gelegenen Teil des Hirnschädels, bei gut fixiertem Kopf eingeführt wird. Ziel einer Subokzipitalpunktion ist - wie bei einer Lumbalpunktion - die Gewinnung von Liquor.

In Anwesenheit der Zeugin O. wurde Frau A. über diese Möglichkeiten durch den Angeklagten aufgeklärt. Der Angeklagte teilte der Zeugin hierbei mit, dass es möglich sei, dass sie an einer Spondylodiszitis leide. Hierbei handele es sich um eine gefährliche, potentiell auch lebensbedrohliche Erkrankung, die langwierig antibiotisch behandelt werden müsse. Bislang sei es nicht möglich gewesen, die Diagnose zu stellen. Es bestehe die berechtigte Möglichkeit, über Liquor eine entsprechende Diagnose zu stellen. Hierfür könne erneut eine Lumbalpunktion, ggf. unter Sedierung, erfolgen. Es könne ferner eine Feinnadelbiopsie der Bandscheibe durchgeführt werden. Eine andere Möglichkeit sei eine empirische Antibiose, die jedoch langwierig und mit vielen Risiken verbunden sei. Er selbst halte es für sinnvoller, über Liquor zu einer Diagnose zu gelangen. Dies sei auch unter Narkose möglich. Hierauf erwiderte die Zeugin sofort, dass sie einen weiteren Eingriff an ihrem Rücken nicht wolle, sodass weitere Erläuterungen zu Eingriffen, die den Rücken betrafen, nicht mehr erfolgten. Der Angeklagte klärte sie sodann darüber auf, dass auch die Möglichkeit der Subokzipitalpunktion - die Vorgehensweise erläuterte er ebenfalls - bestehe. Er klärte sie auch darüber auf, dass diese über Risiken verfüge. So könne der Hirnstamm getroffen werden, was das Risiko einer Atemlähmung beinhalte. Auch bestehe das Risiko, dass im Rahmen der Punktion eine Arterie getroffen werde. Es bestehe zudem das Risiko einer venösen Blutung. Es könne auch zu einer lebensgefährlichen Situation bis zum Tod kommen. Der Angeklagte teilte zudem mit, dass es sich um eine seltene Diagnosemethode handele. Er teilte ihr auch mit, dass er eine Subokzipitalpunktion schon häufiger durchgeführt habe. Der Angeklagte teilte jedoch nicht mit, dass das Mittel der Wahl zur Diagnose einer Spondylodiszitis die Feinnadelbiopsie gewesen wäre. Er teilte ihr auch nicht mit, dass mittels Liquors eine Spondylodiszitis, abgesehen von Ausnahmefällen, nicht diagnostiziert werden kann. Die Patientin erbat sich im Nachgang an die Aufklärung Bedenkzeit. Am 00. April 2023 sprach der Angeklagte Frau A. weitere Male auf die Subokzipitalpunktion an. Bei den ersten zwei Ansprachen vermochte sie ihre Zustimmung noch nicht zu erteilen, da sie zu diesem Zeitpunkt abführte. Gegen 13.50 Uhr erteilte sie dann jedoch ihr Einverständnis hinsichtlich der Subokzipitalpunktion, die sodann gegen 15.11 Uhr durch den Angeklagten in Anwesenheit der Zeugin O. und zwei Pflegefachkräften durchgeführt wurde. Der gewonnene Liquor war klar. Komplikationen ergaben sich zunächst nicht. Die Subokzipitalpunktion wurde ordnungsgemäß durchgeführt.

Im weiteren Verlauf des Tages kam es zu einer Vigilanzminderung bei der Patientin. Mittels computertomografischer Untersuchung des Kopfes am 00. April 2023 um 21.15 Uhr wurde als Ursache hierfür eine deutliche, neu aufgetretene, beidseitige Subarachnoidalblutung unterhalb des Tentoriums, der bindegewebigen Bildung der inneren Schicht der harten Hirnhaut, sowie intraspinal, also innerhalb des Wirbelkanals, festgestellt. Zudem wurde mittels computertomografischer Untersuchung des Kopfes am 00. April 2023 um 04.22 Uhr ein neu aufgetretenes Subduralhämatom mit einem Durchmesser von 2 cm, also eine Blutung zwischen der äußersten und der mittleren Hirnhaut unterhalb des Tentoriums, festgestellt. Im weiteren Verlauf wurde die Patientin reanimationspflichtig und verstarb im Rahmen eines palliativen Konzepts am 00. April 2023 um 20.39 Uhr infolge der durch die Punktion ausgelösten Hirnblutungen.

Es bestanden zum Zeitpunkt der Durchführung der Subokzipitalpunktion ausreichende Verdachtsmomente, die das Vorliegen einer Spondylodiszitis jedenfalls möglich machten. Es handelt sich bei der Subokzipitalpunktion um eine Reservemethode. Die Indikation war zwar grenzwertig, die Durchführung der Subokzipitalpunktion aber noch vertretbar indiziert, da die Möglichkeit der Sicherung der Diagnose einer Spondylodisztis mittels Subokzipitalpunktion nicht ausgeschlossen war. Zudem bestand die Möglichkeit der Sicherung eines Erregers einer - hier nicht naheliegenden, aber auch nicht ausgeschlossenen - Infektion des zentralen Nervensystems. Frau A. wurde über die Risiken einer Subokzipitalpunktion umfassend aufgeklärt. Eine Aufklärung darüber, dass mit dieser die Diagnose Spondylodiszitis jedoch nur in seltenen Ausnahmefällen überhaupt gesichert werden kann und zur sicheren Diagnostik vielmehr eine Feinnadelbiopsie hätte durchgeführt werden müssen, erfolgte nicht. Die Aufklärung der Zeugin erfolgte somit nicht ordnungsgemäß.

Dass Frau A. bei ordnungsgemäßer Aufklärung insoweit in die Subokzipitalpunktion nicht eingewilligt hätte, hat die Kammer nicht festgestellt.

IV.

Der Angeklagte war aus tatsächlichen Gründen freizusprechen. Da die Subokzipitalpunktion noch vertretbar indiziert war, liegt eine für die Annahme einer fahrlässigen Tötung gem. § 222 StGB erforderliche Sorgfaltspflichtverletzung nicht vor. Eine Verurteilung wegen eines vorsätzlichen Körperverletzungsdelikts auf der Grundlage einer nicht hinreichenden Aufklärung schied aufgrund des Vorliegens der Voraussetzungen der hypothetischen Einwilligung aus; diese waren jedenfalls nach dem Zweifelssatz anzunehmen.

V.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 467 StPO.