Verwaltungsgericht Köln, 3. Kammer — 3 K 1963/22

Mit Beihilfeanträgen vom 8. September 2021 machte der Kläger u.a. Aufwendungen geltend, die ihm durch den Kauf des ärztlich verordneten Arzneimittels „Clopidogrel AAA 75mg" in Höhe von 46,12 Euro (Rezept vom 13. Oktober 2021 in gesamter Höhe von 78,97 Euro) entstanden waren. Diese Aufwendung machte er auch mit Beihilfeantrag vom 15. September 2021 zweimal in Höhe von 47,31 Euro (Rezepte vom 15. Januar 2021 und 30. April 2021) bei der Beihilfestelle geltend.

Mit Bescheiden vom 17. September 2021 und 24. September 2021 gewährte die Beklagte Beihilfe zu diesen Aufwendungen, setzte allerdings lediglich einen Festbetrag in Höhe von 33,19 Euro bzw. 34,05 Euro als beihilfefähig an.

Hiergegen legte der Kläger am 19. Oktober 2021 Widerspruch ein. Zur Begründung brachte er vor, er leide seit Jahren an Allergien. Es komme immer wieder zu Hautreizungen, wenn er verschiedene Medikamente einnähme. Mit „Clopidogrel AAA 75 mg“ hingegen habe es keine Probleme gegeben, egal welche Medikamente er zusätzlich einnehme. Als er einmal wegen Lieferschwierigkeiten ein anderes Medikament genommen habe, hätten nach 10 Tagen Hautreizungen und Rötungen eingesetzt, sein Körper habe begonnen zu jucken. Nach Rücksprache mit seinem behandelnden Arzt habe er es dann abgesetzt und der Juckreiz und die Rötungen seien innerhalb von zwei Tagen verschwunden.

Mit Schreiben vom 31. Januar 2022 bat die Beklagte den Kläger um Vorlage einer fundierten ärztliche Bescheinigung bzw. Stellungnahme über die Nebenwirkungen bzw. Wechselwirkungen, welche diverse Generika beim Kläger hinsichtlich Alternativpräparate zu dem Arzneimittel „Clopidogrel AAA 75mg" auslösen.

Daraufhin legte der Kläger eine ärztliche Bescheinigung seines behandelnden Arztes Dr. L. vom 17. Februar 2022 vor. Darin erklärt dieser, dass eine Unverträglichkeit und Nebenwirkungen gegenüber Generika in Form von Hautrötungen und allergischen Reaktionen bestehe und mehrerer Präparate „Clopidogrel“ getestet worden seien, der Kläger aber nur das der Firma AAA vertrage.

Mit Bescheid vom 28. Februar 2022 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung brachte sie vor, Aufwendungen für ärztlich verordnete Arzneimittel, für die ein Festbetrag nach § 35 Sozialgesetzbuch V festgesetzt sei, seien grundsätzlich nur bis zur Höhe des Festbetrages beihilfefähig. Ausnahmen seien entsprechend Nr. 22.3.3 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift zu § 22 Abs. 3 BBhV nur sehr begrenzt zugelassen. Hierbei handelt es sich stets um ungewöhnliche Individualverhältnisse beim Patienten wie Unverträglichkeiten oder unerwünschte Nebenwirkungen mit der Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Der Ausnahmefall sei durch eine ärztlich fundierte Stellungnahme des behandelnden Arztes zu belegen. Ein solcher Ausnahmefall könne auch bei Berücksichtigung der ärztlichen Bescheinigung vom 17. Februar 2022 nicht festgestellt werden. Die beschriebenen Nebenwirkungen in Form vom Hautrötungen und allergischen Reaktionen entsprächen keiner zu einer Ausnahme führenden Indikation. Darüber hinaus sei auch nicht ersichtlich, welche anderen Präparate bei dem Kläger bisher getestet worden und welche Nebenwirkungen bei welchen Generika explizit aufgetreten seien. Der Kläger unterliege damit den Festbeträgen nach den Übersichten nach § 35 Abs. 8 SGB V. Danach sei für das am 13. Oktober 2020, 22. Januar 2021 und 4. Mai 2021 erworbene Medikament „Clopidogrel AAA 75mg“ ein Festbetrag in Höhe von 33,19 Euro am 13. Oktober 2020 und jeweils 34,05 Euro am 22. Januar 2021 und 4. Mai 2021 festgelegt.

Darauf erwiderte der Kläger mit Schreiben vom 3. März 2022, es treffe zu, dass aus der ärztlichen Bescheinigung nicht hervorgehe, welche anderen Präparate bei ihm bisher getestet worden seien und welche Nebenwirkungen explizit aufgetreten seien. Dr. L. habe nicht daran gedacht, darauf hinzuweisen. Das Alternativpräparat heiße „Clopidogrel Zentiva 75 mg“ und habe bereits am dritten Tag der Einnahme Hautreizungen (Jucken) am ganzen Körper ausgelöst. Zudem stelle er seinen Körper nicht für menschliche Testversuche zur Verfügung.

Der Kläger hat am 29. März 2022 Klage erhoben.

Zur Begründung führt er aus, das Medikament „Clopidogrel AAA 75 mg" sei eins von zwei Medikamenten (und zwar das preiswertere), die er laut ärztlichem Befund einnehmen müsse. Das Medikament sei seit Jahren von der Beihilfe als voll erstattungsfähig anerkannt worden. Außerdem legt er ein Schreiben des Dr. L. vom 28. Juni 2022 vor, demzufolge ein Wechsel auf ein Präparat eines anderen Herstellers sei mehrfach getestet worden bei Nichtlieferbarkeit des Herstellers AAA. Darauf habe der Kläger allergisch reagiert (Hautjucken und Schleimhautveränderungen). Bei der allergischen Grunddisposition vertrag er nur das Clopidogrel 75 der Firma AAA.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte unter teilweiser Aufhebung der Bescheide vom 17. September 2021 und vom 24. September 2021, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Februar 2022, zu verpflichten, ihm weitere Beihilfe zu Aufwendungen für das Medikament „Clopidogrel AAA 75 mg“ ohne Beschränkung auf den Festbetrag zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie im Wesentlichen Bezug auf ihre Ausführungen in dem Widerspruchsbescheid. Ergänzend macht sie geltend, bei den medizinischen Gründen für eine Ausnahme handele es sich um ungewöhnliche und individuelle Unverträglichkeiten und unerwünschte Nebenwirkungen mit der Gravität einer behandlungsbedürftigen Krankheit (und nicht nur der hier attestierten Hautrötung). Aus dem Arztschreiben vom 28. Juni 2022 werde nicht erkennbar, dass auch die anderen Alternativfestbetragsprodukte und zulassungsbefreiten Produkte in der Medikation übergangsweise eingesetzt wurden und welche unerwünschten Nebenwirkungen diese neun Arzneimittel beim Kläger ggfs. auslösen, die die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen würden. Die allgemeine allergische Disposition des Klägers sei hier nicht aussagefähig und lasse die Fragen offen, gegen welche medizinischen Stoffe er allergisch sei, die ggfs. Bestandteil der einzelnen oben genannten Medikamente sind, sodass diese nicht zur Anwendung kommen dürfen, und ob dies für alle alternativen Arzneimittel gelte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten ergänzend Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Die Bescheide der Beklagten vom 17. September 2021 und vom 24. September 2021, jeweils in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. Februar 2022, sind rechtmäßig und verletzen den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe (§ 113 Abs. 5 VwGO).

Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BBhV sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen beihilfefähig. Nach § 22 Abs. 3 Satz 1 BBhV sind Aufwendungen für Arzneimittel, für die Festbeträge nach § 35 Absatz 3, 5 und 6 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch festgesetzt sind, nur bis zur Höhe der Festbeträge beihilfefähig, die das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 35 Absatz 8 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch im Internet veröffentlicht. Gegen die in § 22 Abs. 3 BBhV enthaltene „dynamische“ Verweisung auf § 35 SGB V und die dort geregelten Modalitäten zur Festlegung der Festbeträge bestehen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. März 2015 – 5 C 9/14 –, BVerwGE 151, 386-400, juris.

Aufwendungen für Arzneimittel nach Satz 1 sind über den Festbetrag hinaus nach § 22 Abs. 3 Satz 2 Nr. 1 BBhV u.a. beihilfefähig, wenn die Arzneimittel in medizinisch begründeten Einzelfällen verordnet worden sind. Ein solcher Ausnahmefall kann gegeben sein, wenn die zum Festbetrag erhältlichen Arzneimittel unerwünschte Nebenwirkungen verursachen, die über bloße Unannehmlichkeiten oder Befindlichkeitsstörungen hinausgehen und damit die Qualität einer behandlungsbedürftigen Krankheit erreichen.

Vgl. VG Neustadt (Weinstraße), Urteil vom 13. Dezember 2017 – 3 K 1183/17.NW –, juris, Rn. 23 m.w.N.

Die vorgelegten ärztlichen Atteste und Arztberichte betreffend den Kläger vermögen das Vorliegen eines solchen atypischen Ausnahmefalls im Sinne der Alternativlosigkeit des Medikaments „Clopidogrel AAA 75mg" entgegen der Ansicht des Klägers nicht zu begründen. Aus der ärztlichen Bescheinigung des Dr. L. vom 17. Februar 2022, wonach das verordnete Medikament nicht durch ein wirkungsgleiches Medikament ersetzt werden dürfe, werden als Unverträglichkeiten bzw. Nebenwirkungen bei dem Kläger „Hautrötungen, allergische Reaktionen“ angegeben. Es seien mehrere Präparate „Clopidrogel“ getestet worden, der Kläger habe allerdings nur das Präparat der Firma „AAA“ vertragen. Offen bleibt jedoch, welche alternativen Präparate tatsächlich getestet worden sein sollen. Der Kläger trägt hierzu selbst vor, dass er wegen Lieferschwierigkeiten lediglich einmal das Medikament der Firma A. probiert habe. Dieses ist auch das einzige Medikament, das von dem behandelnden Arzt in seiner ärztlichen Bescheinigung vom 28. Juni 2022 erwähnt wird. Es fehlt an jeglichem Vortrag dazu, dass auch andere Alternativmedikamente von dem Kläger nicht vertragen werden. Nach dem unwidersprochenen Vortrag der Beklagten stehen als alternative Produkte etwa Clopidogrel 1 A Pharma 75 MG, Clopidogrel ABZ 75 MG, Clopidogrel Aristo 75 MG, Clopidogrel HCL HEXAL 75 MG, Clopidogrel Heumann 75 MG, Clopidogrel TAD 75 MG FTA sowie Clopidogrel AUROBINDO 75 MG, Clopidogrel STADA 75 MG und Clopipuren 75 MG FTA zum Festbetrag bzw. zuzahlungsbefreit zur Verfügung.

Darüber hinaus geht aus den ärztlichen Bescheinigungen auch nicht hervor, gegen welche Bestandteile alternativer Präparate der Kläger allergisch reagieren solle. Allein der Hinweis auf die „allergische Grunddisposition“ des Klägers genügt nicht zur Substantiierung der Alternativlosigkeit der Behandlung des Klägers ausschließlich mit dem Medikament „Clopidogrel AAA 75mg". Sofern die den Kläger behandelnden Ärzte dieses Präparat für am besten geeignet befinden, ergibt sich daraus ebenfalls keine ausschließliche Notwendigkeit für diese Medikation.

Der Kläger hat auch im vorliegenden Klageverfahren einen entsprechenden Nachweis der Alternativlosigkeit seiner Behandlung mit dem Medikament „Clopidogrel AAA 75mg" nicht erbracht. Es ist jedoch Sache des Klägers, nachweislich zu belegen, dass für ihn die Einnahme des Medikaments „Clopidogrel AAA 75mg" alternativlos ist und die Verordnung von Generika in seinem Fall aufgrund der bei ihm vorliegenden Individualverhältnisse aus ärztlicher Sicht auszuschließen ist. Diesen Nachweis hat der Kläger bis zum Ergehen der gerichtlichen Entscheidung nicht geführt.

Die Fixierung des Klägers auf das Medikament „Clopidogrel AAA 75mg" und dessen verständliche und nachvollziehbare Befürchtung, bei der Einnahme eines anderen Generikums der Gefahr einer Wechselwirkung ausgesetzt zu werden, sind nicht geeignet, einen Anspruch des Klägers auf Beihilfegewährung über den gewährten Festbetrag hinaus zu begründen. Bei der Frage, ob ein atypischer Fall vorliegt, geht es nicht darum, ob der verordnende Arzt kein anderes Medikament verschreiben will, sondern darum, ob ein Generikum nicht verschrieben werden kann.

Vgl. VG Neustadt (Weinstraße), Urteil vom 13. Dezember 2017 – 3 K 1183/17.NW –, juris, Rn. 27.

Schließlich liegt auch kein Härtefall nach § 7 Satz 2 BBhV vor. Ungeachtet des abschließenden Charakters der Beihilfevorschriften kann im Ausnahmefall die verfassungsrechtlich verbürgte Fürsorgepflicht unmittelbar Grundlage eines Erstattungsanspruchs sein, wenn andernfalls dem Beamten eine auch unter Berücksichtigung des pauschalierenden und typisierenden Charakters der Beihilfevorschriften nicht mehr zumutbare Belastung abverlangt würde und die Ablehnung der Beihilfe die Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern verletzt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 26. März 2015 – 5 C 9/14 –, BVerwGE 151, 386-400, juris, Rn. 36.

Hier liegt keine finanzielle Mehrbelastung vor, die einen Härtefall begründen könnte. Dass der Kläger infolge einer für bestimmte krankheitsbedingte Aufwendungen vorgesehenen Leistungsbegrenzung mit erheblichen finanziellen Kosten belastet bliebe, die er durch die Regelalimentierung und eine zumutbare Eigenvorsorge nicht bewältigen könnte, ergibt sich aus dem klägerischen Vortrag eine solche finanzielle Belastung nicht. Auch sonst ist nicht ersichtlich, dass Aufwendungen von einer Höhe entstanden wären, dass der Wesenskern der Fürsorgepflicht verletzt würde.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.

Gegen dieses Urteil steht den Beteiligten die Berufung an das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen zu, wenn sie von diesem zugelassen wird. Die Berufung ist nur zuzulassen, wenn

1. ernstliche Zweifel an der Richtigkeit des Urteils bestehen,

2. die Rechtssache besondere tatsächliche oder rechtliche Schwierigkeiten aufweist,

3. die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,

4. das Urteil von einer Entscheidung des Oberverwaltungsgerichts, des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder

5. ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

Die Zulassung der Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln, schriftlich zu beantragen. Der Antrag auf Zulassung der Berufung muss das angefochtene Urteil bezeichnen.

Die Gründe, aus denen die Berufung zugelassen werden soll, sind innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des vollständigen Urteils darzulegen. Die Begründung ist schriftlich bei dem Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Aegidiikirchplatz 5, 48143 Münster, einzureichen, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist.

Auf die ab dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung von Schriftstücken als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) wird hingewiesen.

Vor dem Oberverwaltungsgericht und bei Prozesshandlungen, durch die ein Verfahren vor dem Oberverwaltungsgericht eingeleitet wird, muss sich jeder Beteiligte durch einen Prozessbevollmächtigten vertreten lassen. Als Prozessbevollmächtigte sind Rechtsanwälte oder Rechtslehrer an einer staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschule eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz, die die Befähigung zum Richteramt besitzen, für Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts auch eigene Beschäftigte oder Beschäftigte anderer Behörden oder juristischer Personen des öffentlichen Rechts mit Befähigung zum Richteramt zugelassen. Darüber hinaus sind die in § 67 Abs. 4 der Verwaltungsgerichtsordnung im Übrigen bezeichneten ihnen kraft Gesetzes gleichgestellten Personen zugelassen.

Die Antragsschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.

Beschluss

Der Wert des Streitgegenstandes wird auf

500,00 €

festgesetzt.

Mit Rücksicht auf die Bedeutung der Sache für den Kläger ist es angemessen, den Streitwert auf den festgesetzten Betrag zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG).

Gegen diesen Beschluss kann schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle, Beschwerde bei dem Verwaltungsgericht Köln, Appellhofplatz, 50667 Köln eingelegt werden.

Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.

Auf die ab dem 1. Januar 2022 unter anderem für Rechtsanwälte, Behörden und juristische Personen des öffentlichen Rechts geltende Pflicht zur Übermittlung von Schriftstücken als elektronisches Dokument nach Maßgabe der §§ 55a, 55d Verwaltungsgerichtsordnung – VwGO – und der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung – ERVV) wird hingewiesen.

Die Beschwerde ist nur zulässig, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200 Euro übersteigt.

Die Beschwerdeschrift sollte zweifach eingereicht werden. Im Fall der Einreichung eines elektronischen Dokuments bedarf es keiner Abschriften.