Landessozialgericht NRW, 11. Senat — L 11 KA 25/18

Streitig ist die Rechtmäßigkeit der Kürzung des vertragsärztlichen Honorars der Klägerin wegen fehlenden Fortbildungsnachweises in den Quartalen III/2014 und IV/2014.

Die Klägerin ist seit 1993 als Fachärztin für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.

Mit Schreiben vom 1. Juli 2013, aus März 2014 und vom 7. Mai 2014 - das Letztgenannte per Einschreiben - forderte die Beklagte die Klägerin auf, ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer bis zum 30. Juni 2014 vorzulegen. In den drei Schreiben wurde auf die bei Nichtbeachtung drohende Honorarkürzung hingewiesen.

Mit Schreiben vom 26. Juni 2014, eingegangen bei der Beklagten am 30. Juni 2014, bedankte die Klägerin sich dafür, dass die Beklagte sie per Einschreiben an die Zusendung der Fortbildungsbescheinigungen erinnert habe. Sie legte diverse Fortbildungsbescheinigungen vor. Die hierdurch belegten Fortbildungen entsprachen 207 Punkten. Die Beklagte reichte die Bescheinigungen an die Ärztekammer weiter und forderte die Klägerin mit Schreiben vom selben Tag auf, dort ein Fortbildungszertifikat zu beantragen. Mit Schreiben vom 8. Oktober 2014 kündigte die Beklagte die Honorarkürzung nach § 95d Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) an, da das Fortbildungszertifikat noch nicht vorliege. Das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer legte die Klägerin der Beklagten am 4. November 2014 vor. Gleichzeitig beantragte sie Wiedereinsetzung in den vorigen Stand.

Mit Schreiben vom 10. Dezember 2014 teilte die Beklagte mit, dass Wiedereinsetzung in den vorigen Stand nicht möglich sei, weil es sich bei der Frist für die Vorlage des Fortbildungsnachweises um eine gesetzliche Ausschlussfrist handle.

Wegen verspäteter Vorlage des Fortbildungsnachweises kürzte die Beklagte das Honorar der Klägerin mit Bescheid vom 24. Januar 2015 für das Quartal III/2014 und mit Bescheid vom 23. April 2015 für das Quartal IV/2014 um jeweils 10 %. Es ergab sich ein Kürzungsbetrag für das Quartal III/2014 i.H.v. 4.435,02 EUR und für das Quartal IV/2014 i.H.v. 4.127,89 EUR.

Die Widersprüche der Klägerin vom 30. Januar 2015 und 18. Mai 2015 wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 23. Februar 2016 zurück. Die Honorarkürzungen seien rechtmäßig, die Klägerin habe vor Ablauf des Nachweiszeitraums kein Fortbildungszertifikat vorgelegt. Der Fortbildungsnachweis sei grundsätzlich durch ein Zertifikat der Ärztekammer zu erbringen, § 95d Absatz 2 Satz 1 SGB V. Ein Ausnahmefall liege nicht vor. Im Übrigen sei der durch die vorgelegten Fortbildungsbescheinigungen nachgewiesene Punktwert zu gering gewesen. Die Möglichkeit, eine zunächst unterlassene Fortbildung innerhalb von zwei Jahren nach dem Ende des Nachweiszeitraums nachzuholen, lasse die Pflicht der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarkürzung unberührt. Ein individueller Hinweis auf die Fortbildungspflicht sei rechtzeitig erfolgt und der Beginn des Kürzungszeitraums somit zutreffend ermittelt worden.

Die Klägerin hat am 7. März 2016 Klage erhoben. Zur Begründung hat sie im Wesentlichen vorgetragen, die Übersendung der diversen Fortbildungsbescheinigungen sei zur Erfüllung der Nachweispflicht ausreichend gewesen. Jedenfalls sei sie insoweit gutgläubig gewesen, so dass Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu gewähren sei. Die Fortbildung könne innerhalb von zwei Jahren nachgeholt werden. Der Sachverhalt als solcher sei unstreitig.

Die Klägerin hat beantragt,

1. den Bescheid der Beklagten vom 24. Januar 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. Februar 2016 und des Änderungsbescheids vom 21. November 2016 aufzuheben,

2. den Bescheid der Beklagten vom 23. April 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 23. Februar 2016 und des Änderungsbescheids vom 8. Mai 2017 aufzuheben,

3. die Beklagte zu verurteilen, ihr für die Quartale III/2014 und IV/2014 weiteres Honorar in Höhe von insgesamt 8.540,76 EUR zu gewähren.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung hat sie ihre Ausführungen aus dem Widerspruchsbescheid wiederholt und vertieft. Sie habe die Klägerin in den Schreiben vom 1. Juli 2013, März 2014 und 7. Mai 2014 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass das von der Ärztekammer ausgestellte Fortbildungszertifikat bei ihr einzureichen sei. Die Einreichung der Einzelnachweise reiche zur Erfüllung der Nachweispflicht nach § 95d Abs. 3 SGB V nicht aus.

Mit Änderungsbescheid vom 21. November 2016 hat die Beklagte den Kürzungsbetrag für das Quartal III/2014 um 11,07 EUR reduziert. Mit Änderungsbescheid vom 8. Mai 2017 hat die Beklagte den Kürzungsbetrag für das Quartal IV/2014 um 11,08 EUR reduziert. Grund ist jeweils eine gesondert verfügte Honorarrückforderung gewesen.

Das Sozialgericht (SG) Dortmund hat die Klage durch Urteil vom 21. Februar 2018 abgewiesen und zur Begründung auf den angefochtenen Widerspruchsbescheid verwiesen.

Gegen das am 28. Februar 2018 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 16. März 2018 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt sie vor, das SG gehe zu Unrecht davon aus, dass sie im Rahmen des Klageverfahrens nicht auf die Begründung der angefochtenen Bescheide eingegangen sei. Das SG habe ihren Sachvortrag nicht berücksichtigt. Sie sei im guten Glauben gewesen, die Fortbildungsnachweise rechtzeitig bis zum 30. Juni 2014 eingereicht zu haben. Ihr sei nicht mehr erinnerlich, ob sie die schriftlichen Hinweise der Beklagten erhalten habe. Dazu trage die Beklagte die Beweislast. Jedenfalls sei die Honorarkürzung verfassungswidrig.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 21. Februar 2018 abzuändern und die Beklagte unter Aufhebung der Bescheide vom 24. Januar 2015 und 23. April 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2016 und der Änderungsbescheide vom 21. November 2016 und 8. Mai 2017 zu verurteilen, für die Quartale III/2014 und IV/2014 an sie weiteres Honorar in Höhe von 8.540,76 EUR zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts Dortmund vom 21. Februar 2018 zurückzuweisen.

Sie trägt vor, das SG habe zutreffend festgestellt, dass die Voraussetzungen für eine Wiedereinsetzung nach § 27 Abs. 1 Satz 1 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X) nicht vorgelegen hätten. Die Klägerin habe auch nicht davon ausgehen können, entgegen der mehrfachen vorherigen Hinweise durch die Beklagte der Fortbildungsnachweispflicht durch Übersendung einzelner Nachweise statt eines Fortbildungszertifikats zu genügen.

Die Beteiligten sind mit Verfügung vom 9. September 2019 dazu angehört worden, dass der Senat beabsichtigt, die Berufung durch Beschluss zurückzuweisen (§ 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG)).

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Der Senat kann die Berufung durch Beschluss zurückweisen, da die Berufsrichter sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich halten. Die Beteiligten sind hierzu gehört worden (§ 153 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGG).

Die zulässige Berufung ist unbegründet. Die angefochtenen Bescheide vom 24. Januar 2015 und 23. April 2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 23. Februar 2016 sind rechtmäßig und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG).

Rechtsgrundlage für die Honorarkürzung ist § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V.

Der Vertragsarzt ist verpflichtet, sich in dem Umfang fachlich fortzubilden, wie es zur Erhaltung und Fortentwicklung der zu seiner Berufsausübung in der vertragsärztlichen Versorgung erforderlichen Fachkenntnisse notwendig ist. Die Fortbildungsinhalte müssen dem aktuellen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse auf dem Gebiet der Medizin, Zahnmedizin und Psychotherapie entsprechen. Sie müssen frei von wirtschaftlichen Interessen sein (§ 95d Abs. 1 SGB V). Der Vertragsarzt hat alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung den Nachweis zu erbringen, dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist (§ 95d Abs. 4 Satz 1 SGB V). Erbringt ein Vertragsarzt den Fortbildungsnachweise nicht oder nicht vollständig, ist die Kassenärztliche Vereinigung verpflichtet, das an ihn zu zahlende Honorar aus der Vergütung vertragsärztlicher Tätigkeit für die ersten vier Quartale, die auf den Fünfjahreszeitraum folgen, vom 10 vom Hundert zu kürzen, ab dem darauf folgenden Quartal um 25 vom Hundert (§ 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V). Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) regelt das Verfahren des Fortbildungsnachweises und der Honorarkürzung (§ 95d Abs. 6 Satz 2 SGB V). Die Regelungen sind für die Kassenärztlichen Vereinigungen - und damit auch für die Beklagte - verbindlich (§ 95d Abs. 6 Satz 4 SGB V).

Die Klägerin hat sich zwar in dem hier maßgeblichen Fünfjahreszeitraum entsprechend ihrer Verpflichtung fortgebildet, sie hat der Beklagten jedoch nicht den erforderlichen Fortbildungsnachweis vorgelegt. Die Vorlage eines solchen Nachweises war jedoch erforderlich. Bereits die gesetzliche Regelung stellt eindeutig auf den Nachweis ab (BSG, Urteil vom 11. Februar 2015 - B 6 KA 19/14 R - SozR 4-2500 § 95d Nr. 1 - juris-Rn. 21; Senat, Urteil vom 12. November 2014 - L 11 KA 106/12 - juris). Das Gesetz ordnet ausdrücklich an, dass ein Vertragsarzt alle fünf Jahre gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung "den Nachweis zu erbringen hat", dass er in dem zurückliegenden Fünfjahreszeitraum seiner Fortbildungspflicht nach Absatz 1 nachgekommen ist (§ 95d Abs. 3 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V). Der "Nachweis", nicht lediglich die Erfüllung der Fortbildungspflicht, ist erstmals bis zum 30. Juni 2009 zu erbringen (§ 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V). Folgerichtig knüpft das Gesetz insbesondere auch die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarkürzung an den fehlenden Nachweis. Die Verpflichtung der Kassenärztlichen Vereinigung zur Honorarkürzung besteht dann, wenn ein Vertragsarzt den "Fortbildungsnachweis" nicht oder nicht vollständig erbringt (§ 95d Abs. 3 Satz 5 SGB V). Die Honorarkürzung endet erst nach Erbringung des "vollständigen Fortbildungsnachweises" (§ 95d Abs. 3 Satz 6 SGB V). Auch in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks. 15/1525 S. 110 f.) wird ausdrücklich ausgeführt, dass das Honorar für den Vertragsarzt, der den Fortbildungsnachweis nicht erbracht hat, zu kürzen ist. Systematisch handelt es sich bei der Fortbildungspflicht um eine Qualitätssicherungsmaßnahme. Die Qualitätssicherung wird aber nach der gesetzlichen Regelung erst durch den Nachweis erfüllt (Senat a.a.O.). Die Sanktion des § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V, nämlich die Kürzung des Honorars aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit um zunächst 10%, setzt mit Beginn des Quartals ein, das auf das Quartal folgt, in dem der Nachweis zu erbringen war (BSG, Urteil vom 11. Februar 2015 a.a.O.).

Auf der Grundlage von § 95d Abs. 6 Satz 2 SGB V hat die KBV in ihrer - im vorliegenden Fall maßgeblichen - Regelung zur Fortbildung der Vertragsärzte und Vertragspychotherapeuten vom 9. Dezember 2004 (Dt. Ärzteblatt 2005, A-306 ff.) in § 2 Abs. 1 bestimmt, dass die Fortbildung ohne Prüfung durch die Kassenärztliche Vereinigung nachgewiesen ist, wenn der Vertragsarzt sie durch ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer nachweist. Nur wenn der Nachweis durch ein solches Zertifikat nicht geführt werden kann, kommt die Einreichung von Einzelnachweisen in Betracht (§ 2 Abs. 2). Durch den Verweis dieser Bestimmung auf § 3 der Regelung ist klargestellt, dass die Unmöglichkeit des Nachweises durch ein Zertifikat der Ärztekammer nur dann in Betracht kommt, wenn die Ärztekammer ein solches Zertifikat (prinzipiell) nicht ausstellt, nicht, wenn der Vertragsarzt es sich nicht rechtzeitig ausstellen ließ.

Ausgehend davon hat die Klägerin hier bis zum 30. Juni 2014 den Nachweis der Fortbildung nicht geführt. Erst am 11. November 2014 hat sie das Fortbildungszertifikat der Ärztekammer vorgelegt. Danach hat die Beklagte materiell zu Recht das Honorar für die Quartale III und IV/2014 um jeweils 10 % gekürzt.

Auch gegen das Verfahren der Honorarkürzung bestehen keine durchgreifenden Bedenken.

Nach § 4 Abs. 1 der Regelung der KBV in der genannten Fassung waren Vertragsärzte zwar mindestens drei Monate vor Ablauf der für sie geltenden Frist zum Nachweis der Fortbildung darauf hinzuweisen, dass die Versäumnis der Frist mit einer Honorarkürzung gemäß § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V verbunden ist.

Der Senat hat jedoch keine Zweifel daran, dass die Klägerin entsprechende Hinweise der Beklagten, die bis zum 31. März 2014 fristgerecht hätten erfolgen müssen, erhalten hat. Dem Verwaltungsvorgang der Beklagten lässt sich ein erstes Hinweisschreiben vom 1. Juli 2013 entnehmen, in dem eindeutig auf den Fristablauf am 30. Juni 2014, die Notwendigkeit, bis dahin ein Fortbildungszertifikat der Ärztekammer beizubringen, und die Gefahr einer Honorarkürzung hingewiesen wird. Ebenso enthält der Verwaltungsvorgang ein inhaltlich entsprechendes Schreiben von März 2014. Mit beiden Schreiben hätte die Beklagte - bei rechtzeitiger Absendung und entsprechendem Zugang bei der Klägerin - ihre Hinweispflicht erfüllt. Der Verwaltungsvorgang rechtfertigt keinen Zweifel daran, dass die Beklagte beide Schreiben zeitgerecht abgesandt hat. Sie sind an dieselbe Adresse gerichtet wie das Schreiben vom 7. Mai 2014, das die Klägerin unstreitig (zumal sie sich dafür ausdrücklich mit Schreiben vom 26. Juni 2014 bedankt hat) erhalten hat. Anhaltspunkte dafür, dass sie gleich beide vorangegangenen Schreiben nicht erhalten haben könnte, sind nicht ersichtlich. Ein Rücklauf ist dem Verwaltungsvorgang zufolge nicht zu verzeichnen. Die Beklagte hat sich in ihrem Widerspruchsbescheid vom 23. Februar 2016 ausdrücklich auf beide Schreiben bezogen. Die Klägerin ist dem erstinstanzlich mit keinem Wort entgegengetreten. Sie hat den Zugang der Schreiben auch im Berufungsverfahren nicht bestritten und zunächst mit keinem Wort angezweifelt, sondern erst auf Hinweis des Senates auf die mangelnden Erfolgsaussichten der Berufung mit Schriftsatz vom 16. September 2019 erstmals vortragen lassen, es sei ihr nicht mehr erinnerlich, ob sie sie erhalten habe. Allein aus - zudem offenkundig verfahrensangepasst entstandenen - Erinnerungslücken der Klägerin hinsichtlich des Erhalts von Schreiben der Beklagten lassen sich Zweifel an deren Zugang von Amts wegen aber nicht rechtfertigen. Das gilt umso mehr, als die Klägerin in ihrem Schreiben vom 26. Juni 2014 eine nicht optimale Ordnung ihrer Unterlagen betreffend ihre Fortbildungspflicht eingeräumt hat, indem sie erläutert hat, sie habe einige Fortbildungsbescheinigungen verlegt bzw. wisse nicht, wo sie sie abgeheftet habe. Zudem fehlt es an Anhaltspunkten und auch jeglichem Vortrag der Klägerin, wie es zu einem Verlust von gleich zwei Hinweisschreiben der Beklagten gekommen sein sollte (zur Zulässigkeit, den Nachweis behördlicher Schreiben aus derartigen Gesamtumständen abzuleiten, insbesondere wenn der Vortrag des Nichtzugangs als Schutzbehauptung zu bewerten ist vgl. BGH, Urteil vom 27. April 2017 - I ZB 91/16 - NVwZ-RR 2017, 893 ff - juris-Rn. 24 m.w.N.; VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 18.10.2017 - 2 S 114/17 - juris-Rn. 28 m.w.N.).

Die Frist nach § 95d Abs. 3 Satz 3 SGB V ist eine gesetzliche Ausschlussfrist. Eine Wiedereinsetzung in den vorigen Stand ist ausgeschlossen (Bayerisches LSG, Urteil vom 11. März 2015 - L 12 KA 56/14 -; Pawlita in jurisPK-SGB V, 3. Auflage, 2016, § 95d Rn. 22 1).

Die Pflicht zum Nachweis der fachlichen Fortbildung und die in § 95d Abs. 3 SGB V vorgesehenen Honorarkürzungen für den Fall der Verletzung dieser Pflicht sind verfassungsgemäß (BSG, Urteil vom 11. Februar 2015 - B 6 KA 19/14 R - a.a.O.; Beschluss vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 36/15 B -). Wie das BSG a.a.O. ausführlich dargelegt hat, ist der in der Begründung einer Fortbildungspflicht liegende Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit nach Art. 12 Abs. 1 GG durch ausreichende Gemeinwohlgründe verfassungsrechtlich gerechtfertigt. Die Einführung sanktionsbewehrter Nachweispflichten stellt zudem eine verfassungsrechtlich nicht zu beanstandende Reaktion auf die aus einer unzureichenden ärztlichen Fortbildung resultierenden Gefahren für die qualifizierte gesundheitliche Versorgung der Versicherten dar. Dieser Beurteilung schließt sich der erkennende Senat aus eigener Überzeugung an (vgl. bereits Senat, Beschluss vom 2. März 2016 - L 11 KA 49/15 - juris).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor (§ 160 Abs. 2 SGG).