Landessozialgericht NRW, 11. Senat — L 11 KA 45/17

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit einer Entscheidung, mit welcher der Beklagte die Reichweite einer Institutsermächtigung (§ 118 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch <SGB V>) feststellen wollte.

Der Kläger ist Träger von insgesamt elf Kliniken für Erwachsenenpsychiatrie und vier Kliniken für Kinder- und Jugendpsychiatrie. Unter anderem betreibt er die K-Klinik Münster, die vormalige X Klinik für Psychiatrie Münster. Ausweislich des Bescheides des Regierungspräsidenten Münster vom 31. Januar 1990 verfügte die X Klinik für Psychiatrie Münster, Standort G-Str. 00, Münster, über insgesamt 20 Tagesklinikplätze, wobei seit dem 1. Januar 2001 die Tagesklinik für Suchtmedizin mit 12 Betten zunächst (befristet) außerhalb des Klinikgeländes in Münster, T-Str. 00 (ab 2014 A-Str. 00 in Münster) betrieben wurde (Bescheid vom 25. Januar 2001). Nach dem Inhalt des vom Kläger überreichten aktuellen Feststellungsbescheides vom 14. April 2020 verfügt die K-Klinik an ihrem Klinikstandort G-Straße 00 in Münster über eine Betriebsstätte mit zwei allgemein- bzw. gerontopsychiatrischen Tageskliniken und über eine weitere Betriebsstätte mit zwei Tageskliniken für Psychosomatik und Suchtmedizin unter der Adresse A-Str. 00 in Münster.

Mit Beschluss vom 4. März 1993 stellte der Zulassungsausschuss für Ärzte (ZA) für den Regierungsbezirk Münster die für die (damalige) X Klinik für Psychiatrie Münster auf der Grundlage von § 368n Reichsversicherungsordnung (RVO) bestehende Vertragsermächtigung zugunsten einer Institutsermächtigung nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V um. Der Beschluss hatte folgenden Wortlaut:

„Die Ermächtigung der X Klinik für Psychiatrie in Münster gemäß § 368n Absatz 6 Satz 2 RVO war umzustellen in eine Ermächtigung gemäß § 118 Absatz 1, Satz 1 SGB V zur Behandlung des Personenkreises nach § 118 Absatz 2 für folgende Leistungen:

Durchführung ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung auf Originalschein oder auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte.

Genehmigungspflichtige Leistungen sind nur dann im Rahmen dieser Institutsermächtigung von entsprechend qualifizierten Ärzten abrechnungsfähig, wenn für diese jeweils eine entsprechende Genehmigung durch die zuständige Dienststelle der Kassenärztlichen Vereinigung Westfalen-Lippe vorliegt.“

Mit Schreiben vom 1. August 2013 beantragte die Beigeladene zu 1) bei dem ZA eine „Präzisierung der Beschlussfassung bezüglich der Ermächtigung der Psychiatrischen Institutsambulanzen nach § 118 Abs. 1 SGB V“. Diesem Antrag ging eine Mitteilung der Arbeitsgemeinschaft der Verbände der Krankenkassen in Westfalen-Lippe voraus, mit der diese darauf hingewiesen hatte, dass unterschiedliche Auffassungen zwischen den Krankenkassen und dem Kläger über die Frage bestünden, ob Tageskliniken von den Institutsermächtigungen umfasst seien.

Nachdem der Kläger im Anhörungsverfahren erklärt hatte, er sehe eine Präzisierung als nicht erforderlich an (Stellungnahme vom 16. September 2013), ergänzte der ZA für den Regierungsbezirk Münster die Institutsermächtigung für die „Durchführung ambulanter psychiatrischer und psychotherapeutischer Behandlung auf Originalschein oder auf Überweisung niedergelassener Vertragsärzte“ mit Beschluss vom 22. Oktober 2013 um folgenden Passus:

„Die Ermächtigung bezieht sich ausschließlich auf den im Beschluss genannten Stand- und Leistungsort, der durch die im Beschluss genannte Anschrift der K-Klinik Münster festgelegt wird; eine darüber hinausgehende Leistungserbringung an weiteren Orten, insbesondere an räumlich ausgegliederten Tageskliniken, ist nicht Gegenstand der Ermächtigung.“

Die unterschiedliche Auslegung der Institutsermächtigung durch den Kläger und die Beigeladene zu 1) habe – so der ZA zur Begründung – eine Präzisierung erforderlich gemacht. Die im Jahr 1993 erteilte Ermächtigung beziehe sich dem Wortlaut nach auf die genannte Klinik und ihre Anschrift.

Gegen den ihm am 22. November 2013 zugestellten Beschluss erhob der Kläger am 13. Dezember 2013 Widerspruch. Der Beschluss sei bereits unbestimmt, da nicht klar sei, auf welchen „Beschluss“ er sich beziehe. Insbesondere werde die ursprüngliche Ermächtigung vom 28. Januar 1993 nicht erwähnt. Der Beschluss sei auch deshalb rechtswidrig, weil er eine nachträgliche Nebenbestimmung enthalte, mit welcher der räumliche Geltungsbereich eingeschränkt werde. Auf den übrigen Inhalt der Widerspruchsbegründung vom 12. August 2014 wird verwiesen.

Mit Beschluss vom 28. Januar 2015 änderte der Beklagte den Beschluss des ZA und fasste ihn wie folgt:

„Es wird festgestellt, dass die Ermächtigung der K-Klinik Münster zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung durch Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Reg.-Bez. Münster vom 04.03.1993 sich nicht auf Tageskliniken und andere Behandlungseinrichtungen bezieht, die ohne räumliche und organisatorische Bindung an die Klinik betrieben werden.

Im Übrigen wird der Beschluss aufgehoben.“

Der Beschluss des ZA sei rechtswidrig, soweit mit diesem die Ermächtigung für die K-Klinik Münster vom 13. Januar 1993 in der Weise klar gestellt oder geändert werden solle, dass sie ausschließlich an einen bestimmten Stand- und Leistungsort gebunden sei. Der Beschluss des ZA vom 4. März 1993 enthalte mit Ausnahme der Erwähnung der Stadt Münster keinerlei Hinweise auf den „Stand- und Leistungsort“ der ermächtigten Klinik. Ein – in der Begründung des Beschlusses des ZA erwähnter – insoweit angeblich konkretisierender Beschluss vom 13. Februar 207 – wohl 2007 – habe die erteilte Ermächtigung „redaktionell“ geändert und in der Einleitung des Beschlusstenors auch die Anschrift der Psychiatrischen Ambulanz der K-Klinik angegeben. Dass diese Adressangabe selbst zu den redaktionellen Änderungen gehören solle, könne dem Beschluss aber nicht entnommen werden. Er könne daher nicht dazu dienen, fehlende Ortsangaben im Beschluss vom 4. März 1993 zu ersetzen. Im Übrigen sei der Widerspruch jedoch unbegründet. Tageskliniken seien nicht von der Institutsermächtigung erfasst, wenn sie ohne räumliche und organisatorische Bindung an die Klinik betrieben würden. Dass die K-Klinik Münster in den Krankenhausplan aufgenommen worden sei, rechtfertige keine andere Beurteilung. Auf den Inhalt des Beschlusses wird wegen der Einzelheiten verwiesen.

Mit der am 22. Mai 2015 zum Sozialgericht (SG) Münster erhobenen Klage hat der Kläger vorgetragen, (auch) der Beschluss des Beklagten sei wegen des Verstoßes gegen das Bestimmtheitsgebot rechtswidrig. Unklar sei, ob die Tageskliniken der K-Klinik Münster von der Ermächtigung erfasst seien oder nicht. Der Beschluss lasse zudem offen, ob er, der Kläger, nach Auffassung des Beklagten Tageskliniken „ohne räumliche und organisatorische Bindung an die Klinik“ betreibe. Tatsächlich gebe es solche isolierten, nicht angebundenen Tageskliniken bei der K-Klinik Münster nicht. Er, der Kläger, habe daher Anspruch auf uneingeschränkte Ermächtigung. Der angefochtene Beschluss enthalte demgegenüber eine unzulässige Nebenbestimmung zu der Ermächtigung.

Der Kläger hat beantragt,

den Beschluss des Beklagten vom 28. Januar 2015 aufzuheben.

Der Beklagte und die Beigeladene zu 1) haben beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Kläger sei nicht klagebefugt, da eine inhaltliche Änderung der ursprünglichen Ermächtigung nicht Gegenstand des Beschlusses gewesen sei. Die Klage sei jedenfalls unbegründet, denn der Beschluss habe ausschließlich feststellenden Charakter hinsichtlich der Reichweite und des Inhalts der ursprünglichen Ermächtigung. Rechtsgrundlage hierfür sei § 118 SGB V. Der Beschluss sei auch ausreichend bestimmt, zumal bislang keine konkrete Tagesklinik Gegenstand der Prüfung gewesen sei. Der Kläger habe eine insoweit im Grundsatz mögliche Präzisierung verhindert, indem er seine Mitwirkung an der weiteren Sachaufklärung verweigert habe. Dass die rechtliche Präzisierung der ursprünglichen Ermächtigung rechtmäßig sei, ergebe sich auch daraus, dass der Gesetzgeber zwischenzeitlich§ 118 Abs. 4 SGB V eingefügt habe. Auch wenn diese Norm erst seit dem 25. Juli 2015 gelte, stehe nunmehr fest, dass Einrichtungen ohne räumliche und organisatorische Anbindung an ein Krankenhaus zu keinem Zeitpunkt nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten ermächtigt werden können.

Die Beigeladene zu 1) hat sich den Ausführungen des Beklagten angeschlossen.

Mit Urteil vom 26. Juni 2017 hat das SG den Beschluss des Beklagten vom 28. Januar 2015 aufgehoben. Der Beschluss sei nicht hinreichend bestimmt i.S.d. § 33 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch (SGB X). Der Tenor des angefochtenen Beschlusses stelle nur abstrakt die in § 118 Abs. 4 SGB V geregelten Voraussetzungen für die Notwendigkeit der Erteilung einer Ermächtigung für die räumlich und organisatorisch nicht angebundenen Einrichtungen der Krankenhäuser dar. Aus dem Beschluss sei nicht erkennbar, ob insbesondere für die in der A-Str. 00 betriebenen Tageskliniken eine Ermächtigung erforderlich sei oder nicht. Diese Frage, die Ausgangspunkt des Verfahrens sei, werde durch den angefochtenen Beschluss nicht geklärt. Eine solche Klärung könne nur dadurch erreicht werden, dass für jede einzelne Tagesklinik die Notwendigkeit der Erteilung einer Ermächtigung geprüft werde und für den Fall, dass eine solche Notwendigkeit bestehe, weiter geprüft werde, ob nach Maßgabe des § 118 Abs. 4 SGB V ein Anspruch auf die Erteilung einer Ermächtigung bestehe. Wegen der weiteren Gründe wird auf das angefochtene Urteil Bezug genommen.

Gegen diese dem Beklagten und der Beigeladenen zu 1) jeweils am 3. Juli 2017 zugestellte Entscheidung wenden sich der Beklagte mit der am 31. Juli 2017 und die Beigeladene zu 1) mit der am 18. Juli 2017 eingelegten Berufung.

Der angefochtene Beschluss vom 28. Januar 2015 stelle – so die Beigeladene zu 1) zur Begründung – einen feststellenden Verwaltungsakt dar, mit dem der Beklagte die Reichweite der erteilten Ermächtigung inhaltlich bestimmt habe. Der Beschluss sei hinreichend bestimmt. Er lege die Tatbestandswirkung der Institutsermächtigung fest, indem er bestimme, dass nicht alle Betriebsstätten des Krankenhauses von der Institutsermächtigung umfasst seien, sondern nur räumlich und organisatorisch angebundene. Inhaltlich sei der Beschluss nicht zu beanstanden, da er den Verfügungssatz des Ermächtigungsbeschlusses vom 4. März 1993 korrekt wiedergebe. Zur weiteren Begründung verweist die Beigeladene zu 1) auf den Feststellungsbescheid der Bezirksregierung Münster, in dem ebenfalls die in § 16 Abs. 1 Krankenhausgestaltungsgesetz (KHGG) NRW angelegte Unterscheidung zwischen „dem Krankenhaus“ und „den Betriebsstätten des Krankenhauses“ vorgenommen worden sei. Die Institutsermächtigung habe durch den angefochtenen Beschluss inhaltlich nicht eingeschränkt werden sollen. Aus seinen Gründen gehe vielmehr hervor, dass sich nach Auffassung des Beklagten bereits der ursprüngliche Ermächtigungsbeschluss nicht auf Tageskliniken und andere Behandlungseinrichtungen ohne räumliche und organisatorische Anbindung an die Klinik bezogen habe. Dies habe er lediglich deklaratorisch festgestellt. Nach dem Urteil des LSG Nordrhein-Westfalen vom 10. November 1993 -L 11 Ka 39/93 - und der nachfolgenden Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 15. März 1995 - 6 RKa 1/94 - bestünden gegen die Zulässigkeit derartiger rein deklaratorischer Feststellungen keine durchgreifenden rechtlichen Bedenken. Damit seien auch Zweifel an der formellen Rechtmäßigkeit des angefochtenen Beschlusses - und insbesondere an der Zuständigkeit des Beklagten - ausgeräumt. Im Übrigen seien die materiell-rechtlichen Ausführungen des Klägers nicht erheblich. Selbst wenn es sich bei den im Feststellungsbescheid aufgeführten Tageskliniken um unselbstständige, organisatorisch an die K-Klink angebundene Betriebsstellen i.S.d. § 16 Abs. 1 Nr. 1 KHGG NRW handele, seien sie nur dann von der Ermächtigung des § 118 Abs. 1 SGB V gedeckt, wenn sie auch räumlich an die K-Klinik angebunden seien. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus dem Feststellungsbescheid, der keine verbindliche Aussage zur räumlichen Anbindung enthalte. Die Betriebsstätten, die außerhalb der Hauptbetriebsstätte betrieben würden, seien daher nicht von der Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V umfasst. Die ausgelagerten Tageskliniken seien auch nicht nachträglich in die Ermächtigung einbezogen worden. Durch § 118 Abs. 1 SGB V werde der grundsätzliche Vorrang der niedergelassenen Vertragsärzte bei der ambulanten Versorgung zugunsten des ermächtigten Krankenhauses aufgehoben. Wegen des Ausnahmecharakters sei eine nach § 118 Abs. 1 SGB V erteilte Ermächtigung eng und unter Beachtung der im Vertragsarztrecht geltenden Grundsätze auszulegen. Im Vertragsarztrecht sei die Zulassung zur vertragsärztlichen Leistungserbringung räumlich eng an den Praxissitz gebunden und die Leistungserbringung an anderen Orten nach§ 24 Ärzte-ZV genehmigungsbedürftig. Mit diesen Grundsätzen sei es nicht vereinbar, wenn sich - der Auffassung des Klägers folgend - der räumliche Bezug der Ermächtigung durch die Aufnahme weiterer Betriebsstätten „automatisch“ um diese Betriebsstätten erweitere. Die Ermächtigung sei vielmehr, wie die Zulassung, eng an den Hauptsitz des Krankenhauses gebunden. Die vertragsärztliche Leistungserbringung an anderen, räumlich ausgelagerten Betriebsstätten benötige - der Zweigpraxis ähnlich - eine gesonderte Ermächtigung, z.B. nach § 118 Abs. 4 SGB V. Dieser Auffassung folge auch der Gesetzgeber, wie die Entstehungsgeschichte des durch das GKV-Versorgungsstärkungsgesetz eingefügten § 118 Abs. 4 SGB V zeige. Dieser Absatz sei erst eingefügt worden, nachdem die Bundesregierung auf Anregung des Bundesrates eine Überprüfung angekündigt hatte, „inwieweit es angesichts des im Bereich der ambulanten Behandlung geltenden Vorrangs der Leistungserbringung durch bedarfsabhängig zugelassene Ärztinnen und Ärzte bzw. Psychotherapeutinnen und Psychotherapeuten der angesprochenen Ausweitung der bedarfsunabhängig erteilten Ermächtigung nach § 118 SGB V auch auf räumlich ausgelagerte Betriebsräume bedarf, oder ob dies auf andere Weise sichergestellt werden kann“ (Hinweis auf BT-Drucksache 18/4095, S. 216, Stellungnahme der Bundesregierung, Ziff. 56, zu Art. 1 nach Nr. 53). Der Auffassung des Klägers folgend wäre eine solche Überprüfung gar nicht notwendig gewesen, da ausgelagerte Betriebsräume von den Ermächtigungen nach§ 118 Abs. 1 SGB V bzw. § 118 Abs. 2 SGB V umfasst wären. Auch der Hinweis des Klägers auf den Normzweck der Ermächtigung nach § 118 SGB V gehe ins Leere. Denn dem Normzweck werde dadurch Rechnung getragen, dass der Kreis der ambulanten Leistungserbringer durch § 118 Abs. 4 SGB V erweitert werde, indem die Ermächtigung nunmehr unabhängig von den engen Voraussetzungen des § 31 Ärzte-ZV erteilt werden könne.

Der Beklagte schließt sich dem Standpunkt der Beigeladenen zu 1) an.

Der Senat hat die Sach- und Rechtslage in dem unter dem Az. L 11 KA 44/17 (K Klinik Marl) geführten Verfahren am 11. November 2020 erörtert und den Inhalt des Sitzungsprotokolls zum Gegenstand des vorliegenden Verfahrens gemacht.

Im Anschluss daran hat der Beklagte mit Beschluss vom 16. Dezember 2020 folgende Entscheidung getroffen:

„Ziffer I. des Beschlusses des Berufungsausschusses vom 28.01.2015 wird wie folgt geändert:

…

Es wird festgestellt, dass die Ermächtigung der K-Klinik Münster gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung durch den Beschluss des Zulassungsausschusses der Ärzte und Krankenkassen für den Reg.-Bez. Münster vom 04.03.1993 den Klinikstandort, wie er in der seinerzeit gültigen Fassung des Krankenhausfeststellungsbescheides ausgewiesen ist, sowie die Standorte der in Betrieb genommenen Tageskliniken umfasst, die in der seinerzeit gültigen Fassung des Krankenhausfeststellungsbescheides als „Betten-Ist“ aufgeführt sind.

Im Übrigen verbleibt es bei dem Beschluss vom 28.01.2015.“

Mit dem Beschluss, so der Beklagte zur Begründung, werde der Gegenstand der im Jahre 1993 erteilten Ermächtigung „nunmehr hinreichend bestimmt oder jedenfalls bestimmbar“ festgestellt. Er ergebe sich aus dem Inhalt des seinerzeit geltenden Krankenhausplans. Soweit dieser weder bei den Zulassungsgremien noch bei der Beigeladenen zu 1) vorhanden sei, werde er von dem Kläger als dessen Adressat bei unterschiedlichen Auffassungen über den Inhalt der Ermächtigung vorzulegen sein. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass der Zulassungsausschuss 1993 eine Ermächtigung für unbekannte, in der Zukunft möglicherweise eintretende Änderungen oder Erweiterungen der Klinik, insbesondere durch weitere Betriebsstellen, für den Fall habe erteilen wollen, dass solche Änderungen in den Krankenhausplan aufgenommen würden und dadurch das für die Kostenerstattung maßgebliche Leistungsspektrum festgelegt werde. Vielmehr sei ohne weiteres ersichtlich, dass bereits der Zulassungsausschuss mit dem von dem Kläger angegriffenen Beschluss auf die bei Erlass des Ermächtigungsbescheides bestehende Sach- und Rechtslage abgestellt habe. Der Beschluss des Berufungsausschusses enthalte folglich keine teilweise Rücknahme des Ermächtigungsbescheides.

Dieses habe im Übrigen auch für den Beschluss des Berufungsausschusses in seiner ursprünglichen Fassung gegolten. Das von dem Beklagten seinerzeit gewählte negative Abgrenzungsmerkmal der fehlenden räumlichen und organisatorischen Einbindung sei lediglich ersetzt worden durch die positive Bezugnahme auf die im Zeitpunkt der umstrittenen Ermächtigung geltenden Krankenhausplaninhalte.

Soweit ersichtlich, würden Tagesklinikplätze der K-Klinik Münster erstmals im 2. Änderungsbescheid des Regierungspräsidenten Münster vom 5. November 1993 zum Krankenhausfeststellungsbescheid vom 31. Januar 1990 aufgeführt, allerdings ohne, dass ein Standort genannt werde. Sie seien vom maßgeblichen Ermächtigungsbescheid nicht umfasst.

Unter Berücksichtigung des Beschlusses vom 16. Dezember 2020 beantragen der Beklagte und die Beigeladene zu 1),

das Urteil des Sozialgerichts Münster vom 26. Juni 2017 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufungen zurückzuweisen und die Beschlüsse des Beklagten vom 16. Dezember 2020 aufzuheben.

Er trägt vor: Bereits aus der Bezeichnung des Beschlusses als „Beschluss betreffend die Änderung/Ergänzung" der Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V ergebe sich, dass es sich nicht lediglich um eine „Erläuterung" handele, sondern vielmehr um eine „Abänderung" des zuvor gefassten Beschlusses des ZA. Der Beschluss des Beklagten sei in der Sache rechtswidrig, da er, der Kläger, einen Rechtsanspruch auf eine uneingeschränkte Ermächtigung gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V habe. Bei den namentlich benannten Standorten der Tageskliniken handele es sich schon mangels eigenständiger Feststellungsbescheide um unselbstständige, organisatorisch an die K-Klinik angebundene Betriebsstellen i.S.d. § 16 Abs. 1 Nr. 1 KHGG NRW.

Nicht nachvollziehbar sei der Schluss, den der Beklagte aus der Gesetzesbegründung zur Einführung des § 118 Abs. 1 SGB V ziehen wolle: Es bestehe kein Zusammenhang zwischen der Bedarfsunabhängigkeit der Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V und dem Ausschluss von Einrichtungen, die mit dem psychiatrischen Krankenhaus nicht im räumlichen Zusammenhang stehen. Bei Einführung des § 118 SGB V sei der Gesetzgeber zwar davon ausgegangen, dass sich die Klientel der psychiatrischen Krankenhäuser von derjenigen in nervenärztlichen Praxen erheblich unterscheide und daher keine Konkurrenzsituation zu Vertragsärzten bestehe. Dass deshalb Einrichtungen ohne räumlichen Zusammenhang zum Krankenhaus von der Ermächtigung nicht erfasst seien, lasse sich der Gesetzesbegründung nicht entnehmen. Hintergrund der Bedarfsunabhängigkeit der Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 SGB V sei vielmehr die Annahme, dass bestimmte Gruppen psychisch Kranker, insbesondere diejenigen mit schweren Krankheitsbildern, aufgrund der fehlenden Bereitschaft zum Aufsuchen eines niedergelassenen Nervenarztes ambulant nur unzureichend oder gar nicht versorgt werden könnten. Der Ermächtigungsbescheid gemäߧ 118 Abs. 1 SGB V knüpfe - anders als die Beigeladene zu 1) es darstelle - nicht an einen „Hauptsitz des Krankenhauses", sondern an das „psychiatrische Krankenhaus" an. Unabhängig davon, dass schon die ursprünglich erteilte Ermächtigung als auch der sich im Streit befindliche Beschluss des Beklagten keinerlei Hinweise auf einen „Hauptsitz" oder sonstigen „Stand- und Leistungsort der ermächtigten Klinik" beinhalte, fehle für eine solche Einschränkung auch eine Rechtsgrundlage. Was unter einem „psychiatrischen Krankenhaus" zu verstehen ist, sei auch nicht unter „Beachtung der im Vertragsarztrecht geltenden Grundsätze auszulegen". Im Gegenteil habe das BSG in seiner Entscheidung vom 28. Januar 2009 (B 6 KA 61/07 R) grundlegend zur Krankenhauseigenschaft psychiatrischer Einrichtungen gemäß § 118 Abs. 1 SGB V Stellung genommen und die Bindungswirkung der landesbehördlichen Entscheidung für die Anerkennung als psychiatrisches Krankenhaus gemäß § 118 Abs. 1 SGB V anerkannt. Maßgeblich sei also hier der Feststellungsbescheid des Klägers, der die Tageskliniken der K-Kliniken nicht als Außenstellen i.S. des§ 118 Abs. 4 SGB V ausweise, sondern als rechtlich unselbstständige Teile des Krankenhauses, an denen entsprechend der Krankenhausplanung die erforderlichen Tagesklinikplätze vorgehalten würden. § 118 Abs. 4 SGB V erlange lediglich Geltung für reine psychiatrische Institutsambulanzen ohne räumliche und organisatorische Anbindung an ein teil- oder vollstationäres Versorgungsangebot des Krankenhauses. Solange also die ausgelagerten Tageskliniken unselbstständiger Bestandteil „des psychiatrischen Krankenhauses" seien, müssten sie auch nicht nachträglich in die Ermächtigung einbezogen werden.

Die Beigeladene zu 1) hat auf Anfrage des Senats mitgeteilt, dass die Vorgänge zu einem Vertragsschluss nach § 368n RVO nicht mehr vorgelegt werden könnten. Da die Rechtsgrundlage für den Vertragsabschluss bereits zum 1. Januar 1989 abgelöst worden sei, sei die Suche nach einem – ggf. verfilmten – Vertragsexemplar erfolglos verlaufen. Die Beigeladene zu 1) hat zudem darauf hingewiesen, dass in ihrem Archiv keine Verfahrensakten mehr vorhanden seien, die sich auf die Ermächtigung der K-Klinik Münster im Jahr 1993 bezögen. Etwaige weitere Bescheide lägen ihr nicht vor.

Der Beklagte hat auf Anfrage des Senats mitgeteilt, dass weitere Verwaltungsvorgänge im Zusammenhang mit den Antragstellungen Anfang der 90er Jahre des letzten Jahrhunderts nicht Bestandteil der Verwaltungsvorgänge der ZA oder des Beklagten seien. Weitere Bescheide könnten nicht vorgelegt werden. Einen Anlass für eine weitere Sachaufklärung in dieser Richtung habe er nicht gesehen; inzwischen seien auch die Aufbewahrungsfristen verstrichen.

Der Senat hat die Beigeladene zu 7) (Beschluss vom 18. März 2021) am Verfahren beteiligt und den Beteiligten, ihren Bevollmächtigten und Beiständen gestattet, sich gemäߧ 110a Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) während der mündlichen Verhandlung an einem anderen Ort aufzuhalten und dort Verfahrenshandlungen vorzunehmen (Beschluss vom 7. April 2021). Wegen der Einzelheiten der mündlichen Verhandlung vom 28. April 2021 wird auf die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Die Verwaltungsvorgänge des Klägers und des Beklagten sind beigezogen worden und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

I.

Gegenstand des Berufungsverfahrens ist neben dem Beschluss des Beklagten vom 28. Januar 2015 auch sein Beschluss vom 16. Dezember 2020, der gemäß §§ 153 Abs. 1,96 Abs. 1 SGG Verfahrensgegenstand geworden ist. Nach dieser Bestimmung wird ein neuer Verwaltungsakt Gegenstand des Klageverfahrens, wenn er nach Erlass des Widerspruchsbescheides ergangen ist und den angefochtenen Verwaltungsakt abändert oder ersetzt.

Die Anwendbarkeit von § 96 Abs. 1 SGG auf Entscheidungen von Zulassungsgremien im Vertragsarztrecht ist im Grundsatz geklärt (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 1994 – 6 RKa 21/92 - SozR 3-2500 § 116 Nr. 6 – Rn. 15). Zwar ist der Beschluss vom 16. Dezember 2020 nicht „nach Erlass des Widerspruchsbescheides“ ergangen, weil eine solche Entscheidung im Verfahren der Zulassungsgremien nicht vorgesehen ist. Das steht einer Anwendung von § 96 Abs. 1 SGG jedoch nicht entgegen, weil das Verfahren vor dem Berufungsausschuss ausdrücklich als Vorverfahren (§ 97 Abs. 3 Satz 2 SGB V) und seine Entscheidung daher im prozessualen Sinne als Widerspruchsbescheid gilt.

Der Beschluss vom 16. Dezember 2020 hat den Beschluss vom 28. Januar 2015 „abgeändert“ im Sinne von § 96 Abs. 1 SGG. Denn er hat dessen Ziffer I. „wie folgt geändert“ und es im Übrigen ausdrücklich bei dem Beschluss vom 28. Januar 2015 belassen.

Die sich aus der besonderen Ausgestaltung des Verwaltungsverfahrens in Zulassungsangelegenheiten ergebenden Einschränkungen für die Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG, insbesondere im Falle von Ermächtigungen, kommen im vorliegenden Fall nicht zum Tragen. Denn der Beschluss vom 16. Dezember 2020 betrifft angesichts des Umstandes, dass es um die Feststellung des Inhalts einer unbefristeten Ermächtigung geht, denselben Ermächtigungszeitraum wie der Beschluss vom 28. Januar 2015 und nicht etwa einen Folgezeitraum (zur Unanwendbarkeit von § 96 Abs. 1 SGG auf Folgeermächtigungen bei befristeten Ermächtigungen: BSG, Urteil vom 15. März 1995 – 6 RKa 27/94 - SozR 3-2500 § 116 Nr. 12 – Rn. 10 m.w.N.).

Für die Frage der Einbeziehung des Beschlusses vom 16. Dezember 2020 in das Verfahren unerheblich ist, ob der durch ihn geänderte Beschluss vom 28. Januar 2015 wegen Verstoßes gegen das Bestimmtheitsgebot (§ 33 Abs. 1 SGB X) nichtig im Sinne von§ 40 Abs. 1 SGB X ist. Ob es möglich ist, einen solchen schwerwiegenden Mangel durch einen Änderungsbeschluss zu „heilen“, ist eine Frage des materiellen Rechts, ändert verfahrensrechtlich aber nichts daran, dass der Abänderungsbescheid Gegenstand des Verfahrens wird (vgl. BSG, Urteil vom 26. Mai 1964 – 9 RV 218/63 – BSGE 21, 79 <80> - juris-Rn. 9).

Da der Beschluss vom 16. Dezember 2020 erst im Berufungsverfahren ergangen ist, hat der Senat über ihn erstinstanzlich „auf Klage“ zu entscheiden (vgl. BSG, Urteil vom 25. Februar 2010 – B 13 R 61/09 R – SozR 4-5050 § 22 Nr. 10 – Rn. 15; Klein, in: jurisPK-SGG, § 96 Rn. 71; jeweils m.w.N.). Dementsprechend hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung seinen Klageantrag gefasst und die Aufhebung des Beschlusses beantragt.

II.

Die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1) sind zulässig. Auch wenn die Beigeladene zu 1) – anders als bei der Vergütung niedergelassener Vertragsärzte und -psychotherapeuten – die Leistungen psychiatrischer Institutsambulanzen nicht selbst vergütet, weil hierfür unmittelbar die Krankenkassen verantwortlich sind (§ 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V), folgt die für ihre Rechtsmittelbefugnis erforderliche materielle Beschwer aus ihrer Gesamtverantwortung für die Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung, die sie berechtigt, unabhängig vom Nachweis einer konkreten Beschwer Entscheidungen der Zulassungs- und Berufungsausschüsse anzufechten (BSG, Urteil vom 17. November 1999 –B 6 KA 15/99 R – BSGE 85 ,145 <146> - juris-Rn. 16; Urteil vom 5. Februar 2003 – B 6 KA 26/02 R – SozR 4-2500 § 117 Nr. 1 – Rn. 25; Urteil vom 19. Juli 2006 – B 6 KA 14/05 R – SozR 4-2500 § 116 Nr. 3 – Rn. 13, jeweils m.w.N.).

III.

Die Berufungen des Beklagten und der Beigeladenen zu 1) haben in der Sache keinen Erfolg. Die Klage ist hinsichtlich sowohl des Beschlusses vom 28. Januar 2015 als auch des Beschlusses vom 16. Dezember 2020 zulässig (1.) und begründet (2.).

1. Die Klage ist zulässig.

a) Sie ist als Anfechtungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG) statthaft. Das gilt wiederum ungeachtet der Frage, ob die angefochtenen Entscheidungen wegen Verstoßes gegen das Bestimmtheitsgebot (§ 33 Abs. 1 SGB X) möglicherweise sogar gemäß § 40 Abs. 1 SGB X nichtig sind. Denn auch wenn das der Fall sein sollte und sie daher nach § 39 Abs. 3 SGB X unwirksam wären, begründen sie den Rechtsschein einer wirksamen Regelung und können daher mit der Anfechtungsklage angegriffen werden (vgl. BSG, Urteil vom 23. Februar 1989 – 11/7 RAr 103/87 - SozR 1500 § 55 Nr. 35 – Rn. 16; Söhngen, in: jurisPK-SGG, § 54 Rn. 18 m.w.N.).

b) Der Kläger ist als Adressat der angefochtenen Beschlüsse auch im Sinne des§ 54 Abs. 1 Satz 2 SGG klagebefugt. Es ist nicht schlechthin ausgeschlossen, dass er in seinem Recht, mit den von ihm betriebenen Tageskliniken an der ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten teilzunehmen und hierzu ermächtigt zu werden (§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V), beeinträchtigt wird, wenn eine bestehende Ermächtigung auf einzelne dieser Tageskliniken beschränkt wird.

2. Die Klage ist auch begründet. Die angefochtenen Beschlüsse sind rechtswidrig und beschweren den Kläger im Sinne von § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG. Zwar sind die Zulassungsgremien und somit auch der Beklagte grundsätzlich befugt, Beschlüsse zur Feststellung des Inhalts der von ihnen erteilten Ermächtigungen zu erlassen <a)>. Es bestehen allerdings bereits Bedenken, ob der Beklagte sich im Rahmen dieser Ermächtigungsgrundlage gehalten hat <b)>. Das kann jedoch letztlich dahingestellt bleiben. Denn jedenfalls genügt den an derartige Beschlüsse hinsichtlich ihrer notwendigen Bestimmtheit zu stellenden Anforderungen <c)> weder der Beschluss vom 16. Dezember 2020 <d)> noch der Beschluss vom 28. Januar 2015 <e)>.

a) Die aus § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V folgende Befugnis des ZA, „psychiatrische Krankenhäuser … zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung der Versicherten“ zu ermächtigen, deckt auch die Befugnis, im Falle eines Streites über die Reichweite einer solchen Ermächtigung den Inhalt des Ermächtigungsbeschlusses im Sinne einer klarstellenden – deklaratorischen – Interpretation festzustellen.

aa) Die Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V bewirkt, dass die von den psychiatrischen Krankenhäusern betriebenen Institutsambulanzen an der ambulanten vertragsärztlichen psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung teilnehmen, mithin von den Versicherten im Rahmen der Ermächtigung in Anspruch genommen werden können, gleichzeitig aber auch den entsprechenden gesetzlichen und vertraglichen Bestimmungen unterliegen. Die Ermächtigung bewirkt ferner die Verpflichtung der Krankenkassen, die Leistungen der Institutsambulanzen zu vergüten (§ 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V). Dieses System aus durch die Ermächtigung entstehenden Rechten und Pflichten verlangt ein hohes Maß an Rechtssicherheit für alle Beteiligten. Entstehen Zweifel über Reichweite oder Ausmaß einer Ermächtigung, so spricht daher grundsätzlich nichts gegen die Befugnis der nach§ 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V zuständigen Zulassungsgremien, diesen Zweifel im Wege eines feststellenden Beschlusses zu beseitigen. Der Senat sieht sich insoweit im Einklang mit der Rechtsprechung des BSG, wonach entsprechende Feststellungen im gerichtlichen Verfahren unproblematisch erfolgen können (BSG, Urteil vom 21. Juni 1995 – 6 RKa 49/94 - SozR 3-2500 § 118 Nr. 2). Bedenken, sie auch im vorgerichtlichen Verfahren zu erlauben, sind nicht ersichtlich.

bb) Mit dieser Beurteilung setzt sich der Senat nicht in Widerspruch zu seinen Entscheidungen vom 31. Mai 2017 (L 11 KA 38/14 - KHE 2017/58) bzw. 28. Januar 2015 (L 11 KA 109/13 – juris), mit denen er Klagen auf Feststellung einer Ermächtigung nach§ 118 Abs. 2 SGB V als unzulässig abgewiesen hat. Denn die Ermächtigung nach§ 118 Abs. 2 SGB V entsteht bei Vorliegen der Voraussetzungen bereits kraft Gesetzes, sodass es einer Entscheidung der Zulassungsgremien – anders als bei der Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V – gar nicht erst bedarf.

cc) Abzugrenzen ist die Befugnis, den Inhalt einer einmal erteilten Ermächtigung im Interesse der Rechtssicherheit festzustellen, indessen von der Befugnis, eine solche Ermächtigung im Nachhinein zu korrigieren. Hierfür liefert § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V keine Ermächtigungsgrundlage. Erst recht ist eine solche Korrektur nicht für die Vergangenheit möglich. Statusrelevante Entscheidungen der Zulassungsgremien wirken immer nur für die Zukunft. Daher sind die §§ 44 ff. SGB X bei Ermächtigungen von vornherein durch § 95 Abs. 4 i.V.m. den Absätzen 5 bis 7 SGB V als Spezialvorschriften ausgeschlossen. Unzulässig wäre es daher, wenn die Zulassungsgremien eine Ermächtigungsentscheidung rückwirkend im Wege eines – vermeintlichen – „Interpretationsbeschlusses“ inhaltlich verändern würden. Daher kommen als nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V zulässige Feststellungsbeschlüsse nur solche in Betracht, die sich im Rahmen der vom objektiven Empfängerhorizont vorbestimmten Auslegungsmöglichkeiten des ursprünglichen Beschlusses bewegen, ohne diesen in seiner statusrechtlichen Reichweite zu verändern, insbesondere zu beschränken.

b) Ausgehend hiervon bestehen erhebliche Bedenken, ob der Beklagte tatsächlich, wie der Wortlaut des Beschlusstenors („es wird festgestellt“) zunächst nahezulegen scheint, lediglich den Inhalt des Ermächtigungsbeschlusses vom 4. März 1993 festgestellt hat. Die völlig unterschiedlichen Kriterien, aufgrund derer er in den angefochtenen Beschlüssen die jeweilige Inhaltsfeststellung betrieben hat, lässt nämlich auch den Schluss zu, dass er letztlich den Inhalt der ursprünglichen Ermächtigung nicht nur beschreibend klarstellen, sondern eingrenzen wollte. Eine solche Entscheidung wäre indessen, wie unter a) cc) dargestellt, von der Ermächtigungsgrundlage des § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht mehr gedeckt.

So hat der Beklagte im Beschluss vom 28. Januar 2015 den Kreis der von der Ermächtigung umfassten Tageskliniken und Einrichtungen zunächst nach räumlich-organisatorischen Kriterien abgegrenzt. Demgegenüber hat er für den Beschluss vom 16. Dezember 2020 ein rein zeitliches Kriterium, nämlich den Stichtag des 4. März 1993 für die zu diesem Zeitpunkt bereits im Krankenhausfeststellungsbescheid als „Betten-Ist“ geführten Tageskliniken, gewählt.

Dass diese Formulierungen sich nicht nur terminologisch unterscheiden, sondern – möglicherweise – zu voneinander abweichenden Ergebnissen führen, ist offensichtlich. Für den darin liegenden Paradigmenwechsel ist eine einleuchtende Begründung weder den angefochtenen Beschlüssen zu entnehmen noch sonst ersichtlich.

Letztlich kann diese Frage jedoch dahingestellt bleiben, weil die Beschlüsse bereits aus den nachstehenden Gründen aufzuheben sind.

c) Ermächtigungsentscheidungen müssen sich – wie alle Verwaltungsakte – am Gebot der Bestimmtheit (§ 33 Abs. 1 SGB X) messen lassen. Für einen feststellenden Interpretationsbeschluss – wie er im vorliegenden Fall zur Diskussion steht – kann (erst recht) nichts anderes gelten.

aa) Nach § 33 Abs. 1 SGB X muss ein Verwaltungsakt hinreichend bestimmt sein. Diesem Bestimmtheitsgebot entspricht ein Verwaltungsakt nicht, wenn sein Verfügungssatz nach seinem Regelungsgehalt in sich nicht widerspruchsfrei ist und der davon Betroffene bei Zugrundelegung der Erkenntnismöglichkeiten eines verständigen Empfängers nicht in der Lage ist, sein Verhalten daran auszurichten (BSG, Urteil vom 9. Dezember 2004 –B 6 KA 44/03 R - SozR 4-2500 § 72 Nr. 2 – Rn. 31; Urteil vom 11. Dezember 2019 – B 6 KA 13/18 R - SozR 4-7610 § 812 Nr. 9 – Rn. 21; jeweils m.w.N.). Zur Auslegung des Verfügungssatzes können die Begründung des Verwaltungsaktes (BSG, Urteil vom 15. Mai 2002 – B 6 KA 25/01 R – SozR 3-2500 § 85 Nr. 46 – Rn. 22; Urteil vom 29. Januar 1997 – 11 RAr 43/96 – SozR 3-4100 § 242q Nr. 1 – Rn. 15) sowie diesem beigefügte Unterlagen herangezogen werden. Auch andere Umstände, z.B. frühere zwischen den Beteiligten gewechselte Verwaltungsakte, können für die Auslegung maßgebend sein (BSG, Urteil vom 6. Februar 2007 – B 8 KN 3/06 R – SozR 4-2600 § 96a Nr. 9 – Rn. 38). Die Bezugnahme in der Begründung auf nur bei den Akten befindliche Unterlagen genügt hingegen nicht (Pattar in jurisPK-SGB X, 2. Aufl. 2018, § 33 Rn. 28. m.w.N.). Unklarheiten gehen zu Lasten der Behörde (h.M.; BSG, Urteil vom 26. November 2019 – B 2 U 29/17 R – SozR 4-2700 § 183 Nr. 3 – Rn. 109).

bb) Zu den Betroffenen, von deren Empfängerhorizont aus zu beurteilen ist, ob die Beschlüsse klare und eindeutige Regeln aufstellen, sind neben dem Kläger als Träger des psychiatrischen Krankenhauses auch die nach § 37 Abs. 2 Satz 1 Ärzte-ZV zu beteiligten Organisationen zu zählen, nämlich die beigeladenen Landesverbände der Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung, denen nach § 41 Abs. 5 Satz 1 Ärzte-ZV der Beschluss ebenfalls zuzustellen ist. Speziell für die Krankenkassen entfaltet der Beschluss nämlich Wirkung deshalb, weil sie nach § 120 Abs. 2 Satz 1 SGB V die Leistungen der Institutsambulanzen unmittelbar vergüten und daher durch den Beschluss darüber in Kenntnis gesetzt werden müssen, ob die erbrachten und abgerechneten Leistungen sich im Rahmen der Ermächtigung halten.

Das Gebot hinreichender Bestimmtheit auch gegenüber diesen Betroffenen wird dabei nicht dadurch relativiert, dass sie – u.a. über den Landesausschuss – an der Krankenhausplanung zu beteiligen sind (§§ 14, 15 KHGG NRW). Wie dargestellt, reicht es für die Bestimmtheit im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB X nämlich nicht aus, wenn im Rahmen eines Beschlusses in allgemeiner Form auf Urkunden Bezug genommen wird, die den Betroffenen – möglicherweise – mehr oder weniger zufällig im Rahmen anderer Verfahren bekannt geworden sind.

cc) Das Ausmaß der im vorliegenden Fall erforderlichen Bestimmtheit ergibt sich zusätzlich auch mit Blick auf die gesetzliche Ermächtigungsgrundlage des § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V, auf die der Beklagte seine Beschlüsse stützt.

(1) § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V vermittelt den psychiatrischen Krankenhäusern einen bindenden, nicht im Ermessen der Zulassungsgremien stehenden Anspruch auf Ermächtigung. Der Status als Krankenhaus im Sinne dieser Bestimmung folgt jedenfalls bei Krankenhäusern im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V, zu denen die Krankenhäuser gehören, deren Träger der Kläger ist, aus der Aufnahme in den Landeskrankenhausplan. Der Begriff „Krankenhaus“ umfasst dabei alle Formen stationärer Versorgung einschließlich der teilstationären wie Tageskliniken (BSG, Urteil vom 28. Januar 2009 – B 6 KA 61/07 R – BSGE 102, 219 ff.). Als „Krankenhaus“ im Sinne des § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V ist die Klinik mithin in der Form anzusehen, wie sie in den Krankenhausplan durch den jeweiligen Feststellungsbescheid aufgenommen worden ist, und zwar einschließlich der in diesem Bescheid enthaltenen organisatorisch und wirtschaftlich unselbstständigen Betriebsstellen gemäß § 29 Abs. 2 KHGG NRW, die mit dem Krankenhaus eine Einheit bilden (vgl. § 16 Abs. 1 Nr. 1 KHGG NRW).

(2) Die durch die Aufnahme in den Krankenhausplan bewirkte Berechtigung der Krankenhäuser zur (teil-)stationären Versorgung ist für die Zulassungsgremien und damit auch den Beklagten bindend und von ihnen ohne weitere Prüfung hinzunehmen. Ihre Gestaltungsbefugnisse im Rahmen des Ermächtigungsbeschlusses beziehen sich nach§ 118 Abs. 1 Satz 2 und 3 SGB V nicht auf das „Ob“ der Ermächtigung, sondern allein auf deren Ausgestaltung hinsichtlich des Kreises der zur Behandlung durch die Institutsambulanzen berechtigten Versicherten (§ 118 Abs. 1 Satz 2 SGB V) bzw. die Sicherstellung der persönlichen und sachlichen Ausstattung der Institutsambulanzen (§ 118 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Verzichten die Zulassungsgremien insoweit auf nähere Vorgaben, wie dies vorliegend im Ermächtigungsbeschluss vom 4. März 1993 geschehen ist, dessen Inhalt der Beklagte nunmehr feststellen wollte, so mag dies unzulässig sein (vgl. Knittel, in: Krauskopf, SGB V, Stand November 2020, § 118 Rn. 5; Sonnhoff in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2018, § 118 Rn. 12), kann indessen nicht durch Beschränkungen des Anspruchs der Krankenhäuser hinsichtlich des „Ob“ der Ermächtigung kompensiert werden.

(3) Die psychiatrischen Institutsambulanzen stehen dabei nicht als besondere, eigenständige Einrichtungen neben den psychiatrischen Krankenhäusern. Vielmehr verwendet das Gesetz den Begriff der „psychiatrischen Institutsambulanz“ für die ambulant behandelnden Abteilungen der in § 118 Abs. 1 SGB V genannten Einrichtungen der psychiatrischen Versorgung (BSG, Urteil vom 21. Juni 1995 – 6 RKa 3/95 – juris – Rn. 18). Soweit diese Abteilungen, wie z.B. Tageskliniken, als „Krankenhaus“ im Sinne des § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V anzusehen sind, erstreckt sich der aus dieser Vorschrift folgende Anspruch des Krankenhauses auf Institutsermächtigung auf die in diesen Tageskliniken betriebenen Ambulanzen. Anhaltspunkte, dass diese Erstreckung etwa nach Maßgabe der räumlichen Entfernung vom „Hauptsitz“ des psychiatrischen Krankenhauses beschränkt sein sollte, bestehen nicht.

Dieser Betrachtung steht – entgegen einer in der Literatur vertretenen Auffassung (vgl. Bogan, in: BeckOK SozR, Stand März 2021, § 118 Rn. 5; Knittel, in: Krauskopf, a.a.O.,§ 118 Rn. 3) – nicht die Entscheidung des BSG vom 21. Juni 1995 (6 RKa 49/94 – a.a.O.), ergangen auf eine Berufungsentscheidung des Senats, entgegen. Das BSG hat in diesem Urteil ausgeführt, Sinn und Zweck des § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V schlössen es aus, die Ermächtigung auf Einrichtungen zu erstrecken, die mit dem psychiatrischen Krankenhaus nicht in einem räumlichen Zusammenhang stünden und deshalb der eigentlichen Institutsambulanz nicht mehr zugerechnet werden könnten. In dem dort entschiedenen Fall ging es jedoch um eine Außenstelle, die im Gebäude der psychiatrischen Tagesklinik eines anderen Krankenhauses untergebracht werden sollte. Demgegenüber stehen hier Institutsambulanzen im Streit, die über ihre Zugehörigkeit zur jeweiligen Tagesklinik unmittelbar zum Krankenhaus gehören und daher diesem zuzurechnen sind.

Etwas anderes folgt auch nicht aus der Regelung des § 118 Abs. 4 SGB V. Danach sind u.a. die psychiatrischen Krankenhäuser im Sinne des § 118 Abs. 1 SGB V vom Zulassungsausschuss auch dann zur ambulanten psychiatrischen und psychotherapeutischen Versorgung zu ermächtigen, wenn diese durch räumlich und organisatorisch nicht angebundene Einrichtungen der Krankenhäuser erfolgt, soweit und solange die Ermächtigung notwendig ist, um eine Versorgung nach Maßgabe des Absatzes 1 sicherzustellen. Diese durch Art. 1 Nr. 53a GKV-Versorgungsstärkungsgesetz vom 16. Juli 2015 (BGBl. I, S. 1211) mit Wirkung vom 23. Juli 2015 eingefügte Regelung soll – offenbar u.a. als Reaktion auf die zitierte Rechtsprechung des BSG – für Außenstellen von psychiatrischen Institutsambulanzen eine spezielle Ermächtigungsnorm schaffen (BT-Drs. 18/5123, S. 133 zu Nr. 53a), nicht hingegen für die Institutsambulanzen selbst, und erst recht ist der Bestimmung kein Anhalt dafür zu entnehmen, dass bereits bestehende Ermächtigungen nur noch für solche Institutsambulanzen gelten sollten, die sich in einer – wie auch immer definierten – räumlichen Nähe zum Hauptgebäude des Krankenhauses befinden.

(4) Nach allem ist davon auszugehen, dass psychiatrische Krankenhäuser grundsätzlich einen Anspruch auf Ermächtigung von Institutsambulanzen gemäß § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben, die in – nach Maßgabe des jeweiligen Feststellungsbescheides – zum Krankenhaus gehörenden Tageskliniken betrieben werden. Eine Steuerung des Zugangs der Versicherten zu solchen Ambulanzen und der an sie zu stellenden Anforderungen erfolgt sodann „auf der zweiten Stufe“ über die inhaltliche Ausgestaltung der Ermächtigung. Wenn die Zulassungsgremien trotz dieses Regelungskonzepts des § 118 SGB V meinen, einzelne Institutsambulanzen eines psychiatrischen Krankenhauses vom Anspruch auf Ermächtigung nach § 118 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollständig ausnehmen zu dürfen, bedarf deren Bezeichnung einer eindeutigen Bestimmung, mindestens aber unzweideutigen Bestimmbarkeit. Das gilt umso mehr, als der Beschluss des Zulassungsausschusses vom 4. März 1993, dessen Inhalt der Beklagte im vorliegenden Fall festzustellen beabsichtigt hat, keine erkennbaren Feststellungen hinsichtlich der von der Ermächtigung umfassten Institutsambulanzen getroffen, sich vielmehr im Wesentlichen auf die Wiedergabe des Gesetzeswortlauts beschränkt hat und – soweit er sich zusätzlich auf eine offenbar zuvor geschlossene Vereinbarung nach § 368n Abs. 6 Satz 2 RVO bezogen hat – ebenfalls nicht ersichtlich ist, ob diese Vereinbarung irgendeine konkrete Einrichtung zum Gegenstand hatte.

d) Nach Maßgabe dieser Grundsätze genügt der Beschluss des Beklagten vom 16. Dezember 2020 nicht dem Bestimmtheitsgebot des § 33 Abs. 1 SGB X. Dem Beschlusswortlaut nach sollen vom Ermächtigungsbeschluss vom 4. März 1993 des ZA umfasst sein: der „Klinikstandort, wie er in der seinerzeit gültigen Fassung des Krankenhausfeststellungsbescheides ausgewiesen ist“ (1. Alternative) sowie „die Standorte der in Betrieb genommenen Tageskliniken, … die in der seinerzeit gültigen Fassung des Krankenhausfeststellungsbescheides als ‚Betten-Ist‘ aufgeführt sind“ (2. Alternative).

aa) In beiden Alternativen nicht hinreichend bestimmt ist bereits die Bezeichnung des „Krankenhausfeststellungsbescheides“, auf den der Beklagte Bezug nimmt. Dieser Bescheid ist nicht datumsmäßig bezeichnet, sodass nicht eindeutig klar ist, um welchen Bescheid es sich handelt. Dieser datumsmäßigen Bezeichnung bedarf es dabei umso mehr, als nur derjenige Bescheid maßgebend sein soll, der „seinerzeit gültig“ war. Die „Gültigkeit“ eines Bescheides bestimmt sich aber – möglicherweise – nicht nur nach dem Datum seiner Ausfertigung, sondern nach weiteren Kriterien, etwa, ob er zum fraglichen Zeitpunkt bereits unanfechtbar oder zumindest vorläufig vollziehbar war. Der Bescheid, auf den der Beklagte sich bezieht, war dem Beschluss auch nicht als Anlage beigefügt. Ebenso wenig handelte es sich um einen früheren Bescheid, der im Verhältnis zwischen dem Beklagten und dem Kläger ergangen war, weil zuständig für den Erlass der Feststellungsbescheide betreffend die K-Klinik Münster die Bezirksregierung Münster ist. Allein der Umstand, dass am 4. März 1993 ein Feststellungsbescheid existiert haben muss, reicht zur Bestimmtheit bzw. Bestimmbarkeit nicht aus. Erst recht steht nicht fest und ist auch nicht hinreichend bestimmbar, was Inhalt dieses Feststellungsbescheides gewesen ist. Dass dem Kläger der Inhalt des Bescheides eigentlich bekannt sein müsste, reicht schon deshalb nicht aus, weil es hinsichtlich der Bestimmtheit aus den dargestellten Gründen auch auf den Empfängerhorizont der Krankenkassenverbände ankommt. Letztlich hat der Vorsitzende des Beklagten in der mündlichen Verhandlung eingeräumt, dass auch dem Beklagten der konkret am 4. März 1993 „gültige“ Feststellungsbescheid nach Datum und Inhalt nicht bekannt war. Das bedeutet nichts anderes, als dass der Beklagte durch die Bezugnahme auf diesen Bescheid eine Regelung „ins Blaue hinein“ getroffen hat.

bb) Nicht hinreichend bestimmt ist der Beschluss zudem, soweit er auf den Begriff des „Klinikstandortes“ abhebt.

(1) Es ist schon unklar, von welchem Begriff des „Standortes“ der Beklagte ausgegangen ist. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber selbst den Begriff des „Standortes“ im Zusammenhang mit Krankenhäusern für definitionsbedürftig gehalten hat, wie§ 2a Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) zeigt. So kann mit „Standort“ die Geokoordinate ebenso gemeint sein wie eine postalische Adresse. Befinden sich unter mehreren Adressen Gebäude bzw. Einrichtungen auf einem abgrenzbaren Gelände, so kann auch dieses den Begriff des „Standortes“ erfüllen. Ebenso ist es aber denkbar, innerhalb einer Fläche und selbst unter einer postalischen Anschrift eigenständige Standorte zu definieren (vgl. zu alledem § 2 Abs. 5 der auf der Grundlage von § 2a Abs. 1 KHG geschlossenen Vereinbarung zur Definition von Standorten der Krankenhäuser und ihrer Ambulanzen).

(2) Aufgrund der unzureichenden Definition des Begriffs „Standort“ ist insbesondere unklar, ob alle Institutsambulanzen der Tageskliniken in Münster von der Ermächtigung umfasst sind.

Der Beschlusstenor ist insoweit nämlich widersprüchlich. Laut der ersten Alternative ist der Klinikstandort von der Ermächtigung umfasst, wie er in der seinerzeit gültigen Fassung des Krankenhausfeststellungsbescheides ausgewiesen ist. Ausgehend von der dem Senat vorliegenden Fassung des Bescheides vom 31. Januar 1990 war der allein angegebene Standort die Adresse G-Str. 00, Münster. Wäre nun die postalische Adresse für den „Standort“ maßgebend, würde dies bedeuten, dass weder die Institutsambulanz der gegenwärtig existierenden – aber nach dem Beschluss vom 4. März 1993 entstandenen – K-Tagesklinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie noch die der – gleichfalls später entstandenen – K-Tagesklinik für Suchtmedizin, jeweils unter der Adresse A-Straße 00, Münster, von der Ermächtigung umfasst wären. Nichts anderes ergäbe sich ausgehend von der zweiten Alternative des Beschlusses, weil als Standort des „Betten-Ist“ dort ebenfalls nur die G-Str. 00, Münster angegeben ist. Im Ergebnis würde dies bedeuten, dass gegenwärtig nur zwei der in Münster befindlichen Institutsambulanzen von der Ermächtigung umfasst wären, obgleich zumindest die K-Tagesklinik für Suchtmedizin im Oktober 1997 ursprünglich an der Adresse G-Str. 00, Münster entstanden und zuletzt im Jahr 2014 zu ihrem jetzigen Standort (A-Straße 00) umgezogen ist.

cc) Mithin werden weder der Kläger noch die Krankenkassen, auf deren jeweiligen Empfängerhorizont es ankommt, durch den Beschluss vom 16. Dezember 2020 in die Lage versetzt, ihr Verhalten der Leistungserbringung und Vergütung eindeutig auszurichten. Es kann letztlich dahingestellt bleiben, ob einzelne – zweifelsfrei erst nach dem 4. März 1993 in Betrieb genommene – Institutsambulanzen nach dem maßgeblichen Empfängerhorizont als eindeutig nicht vom Beschluss des Beklagten umfasst identifiziert werden können. Ausgehend vom Anlass des Beschlussverfahrens, nämlich den Ermächtigungsbeschluss vom 4. März 1993 insgesamt in hinreichender Bestimmtheit zu präzisieren, führt auch die teilweise Verfehlung dieses Zwecks nach dem Rechtsgedanken des § 40 Abs. 4 SGB X zur Rechtswidrigkeit des gesamten Beschlusses.

e) Erst recht genügt der Beschluss des Beklagten vom 28. Januar 2015 nicht dem Bestimmtheitsgebot des § 33 Abs. 1 SGB X. Der Verfügungssatz dieses Beschlusses lässt aus Sicht eines verständigen Empfängers nicht im Ansatz erkennen, in Bezug auf welche Tageskliniken oder anderen Behandlungseinrichtungen die K-Klinik Münster zur vertragsärztlichen Versorgung ermächtigt bzw. nicht ermächtigt ist. Er erschöpft sich in der Verlautbarung, dass sich die Ermächtigung nicht „auf Tageskliniken und andere Behandlungseinrichtungen bezieht, die ohne räumliche und organisatorische Bindung an die Klinik betrieben werden“. Weder werden die von der Ermächtigung umfassten Tageskliniken und Einrichtungen benannt, noch die nicht umfassten Tageskliniken oder Einrichtungen bezeichnet. Ebenso wenig lässt sich dem Beschluss auch nur andeutungsweise entnehmen, welche subsumtionsfähigen Vorstellungen von räumlicher oder organisatorischer Bindung ihm zugrunde liegen.

IV.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 2, 159 Satz 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Kosten der Beigeladenen zu 2) bis 7) sind nicht für erstattungsfähig zu erklären, da sie sich am Verfahren nicht beteiligt haben(§§ 162 Abs. 3, 154 Abs. 3 VwGO).

Gründe, gemäß § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, bestehen nicht. Entscheidungserheblich ist die Frage, welche Anforderungen an die Bestimmtheit eines Verwaltungsaktes zu stellen sind. Sie ist in der höchstrichterlichen Rechtsprechung hinreichend geklärt.