Landessozialgericht NRW, 11. Senat — L 11 KR 364/19
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 21. März 2019 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Streitig ist die freiwillige Mitgliedschaft des Klägers in der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung in der Zeit vom 24. März 2016 bis zum 5. Oktober 2017.
Der am 00.00.1946 geborene Kläger war – seit einem nicht näher bekannten Zeitpunkt – aufgrund eines abhängigen Beschäftigungsverhältnisses bei der G GbR/Salzkotten (im Folgenden: Arbeitgeber) Mitglied der Beklagten und der Beigeladenen. Zugleich bezieht er seit 1. Mai 2011 eine Regelaltersrente.
Der Kläger erlitt am 9. Juni 2015 einen Arbeitsunfall (Stauchung und Zerrung des rechten Daumens) und bezog nach der Entgeltfortzahlung durch seinen Arbeitgeber vom 24. Juli 2015 bis 23. Februar 2016 Verletztengeld von der Berufsgenossenschaft (BG) Verkehr.
Der Kläger wurde zum 23. März 2016 von seinem Arbeitgeber von der Sozialversicherung abgemeldet.
Vor dem Arbeitsgericht Paderborn (Sitzung vom 5. Oktober 2017, Az.: 2 Ca 1182/17) schlossen der Kläger und sein Arbeitgeber folgenden Vergleich:
"1. Die Parteien sind sich darüber einig, dass das zwischen ihnen bestehende Arbeitsverhältnis mit Ablauf des 5.10.2017 seine Beendigung findet.
3. Die Parteien sind sich darüber einig, dass der Kläger während des Bestands des Arbeitsverhältnisses entsprechend den gesetzlichen Vorschriften versichert war.
4. Damit sind alle wechselseitigen finanziellen Ansprüche der Parteien aus dem beendeten Arbeitsverhältnis, mögen sie Gegenstand dieses Rechtsstreits gewesen sein oder nicht, gleich auf welchem Rechtsgrund und welchen Tatsachen sie beruhen mögen, gleich ob bekannt oder unbekannt, erledigt. Die Parteien sind sich insbesondere darüber einig, dass Urlaubsabgeltungsansprüche des Klägers nicht bestehen. Die Parteien sind sich auch darüber einig, dass der Kläger nach dem Arbeitsunfall im Jahr 2015 ein sozialversicherungspflichtiges Arbeitsentgelt von der Beklagten nicht bezogen hat. (...)."
Mit Bescheid vom 23. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2016 lehnte die zuständige BG Verkehr die weitere Zahlung von Verletztengeld über den 23. Februar 2016 hinaus ab. Zur Begründung bezog sie sich auf eine am 23. Februar 2016 erfolgte Untersuchung des Klägers in der BG-Klinik Duisburg, bei der keine unfallbedingten Verletzungen mehr gefunden wurden. Verschleiß- und schicksalsbedingte Veränderungen des Daumensattelgelenks (Arthrose) seien Ursache der geklagten Beschwerden. In einem von der BG Verkehr in Auftrag gegebenen Gutachten vom 23. Juni 2016 bestätigte der Unfallchirurg Dr. A die medizinische Einschätzung der BG (Befund: geringfügige Bewegungseinschränkung beider Daumen im Grund- und Endgelenk; Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit zu keinem Zeitpunkt nachvollziehbar). Im Rahmen des sich hieran anschließenden Klageverfahrens lehnte das Sozialgericht (SG) Detmold mit Beschluss vom 7. Dezember 2016 die Gewährung von Prozesskostenhilfe ab (Az. S 14 U 343/16). Die dagegen eingelegte Beschwerde wies das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG NRW) durch Beschluss vom 8. März 2017 zurück (Az. L 4 U 61/17 B). Das Klageverfahren endete durch Klagerücknahme.
Mit Bescheid vom 22. Juni 2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass er von seinem Arbeitgeber zum 30. April 2016 von der Sozialversicherung abgemeldet worden sei. Die Mitgliedschaft werde sich ab dem 1. Mai 2016 als beitragspflichtige Mitgliedschaft fortsetzen, wenn nicht innerhalb von 14 Tagen widersprochen und eine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen werde (§ 188 Abs. 4 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch <SGB V>).
Dagegen legte der Kläger am 1. Juli 2016 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, dass er seit dem 9. Juni 2015 aufgrund des Arbeitsunfalls durchgehend arbeitsunfähig krank sei. Eine Kündigung seitens des Arbeitgebers sei nicht erfolgt, so dass er weiterhin durch diesen bei der Beklagten versichert sei. Die aktuelle ärztliche Bescheinigung über seine Arbeitsunfähigkeit vom 28. Juni 2016 liege der Beklagten vor.
Mit weiterem Bescheid vom 8. August 2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass er nach Korrekturmeldung seines Arbeitgebers bereits zum 23. März 2016 abgemeldet worden sei. Auch nach erneuter Prüfung liege kein Nachweis einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall, der nach § 188 Abs. 4 SGB V notwendig sei, vor. Somit setze sich die Versicherung ab dem 24. März 2016 kraft Gesetzes als beitragspflichtige Mitgliedschaft fort. Sie bitte um Angaben zu seinem Einkommen, ansonsten betrage der monatliche Beitrag bis zu 750,04 €.
Am 18. August 2016 reichte der Kläger bei der Beklagten eine Einkommenserklärung ein, der zufolge er derzeit eine gesetzliche Rente in Höhe von 116,65 € brutto monatlich beziehe. Er mache diese Angaben jedoch nur, damit keine Höchstbeiträge erhoben würden. Er sei weiterhin der Auffassung, dass sein Arbeitgeber ihm wegen fortlaufender Arbeitsunfähigkeit nicht habe kündigen dürfen.
Mit Bescheid vom 19. August 2016 teilte die Beklagte dem Kläger die Höhe der ab dem 24. März 2016 zu zahlenden Beiträge zur freiwilligen Kranken- und Pflegeversicherung mit, die sie anhand der Mindestbeitragsbemessungsgrenze berechnete. Für die Beiträge zur Pflegeversicherung ergehe dieser Bescheid auch im Namen der Pflegekasse.
Mit Schreiben vom 23. September 2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass seit Beginn seiner Mitgliedschaft Beiträge nicht gezahlt worden seien. Derzeit sei ein Betrag in Höhe von 1.021,19 € offen. Dieser Betrag solle innerhalb einer Woche nach Erhalt der Mahnung überwiesen werden. Der Leistungsanspruch ruhe, wenn der Kläger zwei Monatsbeiträge oder Teile davon nicht gezahlt habe. Mit weiterem Schreiben vom 25. Oktober 2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass der offene Betrag inzwischen bei 1.208,91 € liege. Dieser Betrag solle innerhalb einer Woche nach Erhalt der Mahnung überwiesen werden. Auch in diesem Schreiben gab die Beklagte den Hinweis, dass der Leistungsanspruch ruhe, wenn der Kläger zwei Monatsbeiträge oder Teile davon nicht gezahlt habe. Am 2. November 2016 leitete die Beklagte die Vollstreckung ein.
Mit Widerspruchsbescheid vom 10. November 2016 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid vom 22. Juni 2016 zurück. Zur Begründung führte sie aus, dass ab dem 24. März 2016 eine Auffangpflichtversicherung gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V durchzuführen sei, weil ab diesem Zeitpunkt keine anderweitige Absicherung im Krankheitsfall bestehe. Die Mitgliedschaft beginne mit dem ersten Tag ohne anderweitige Absicherung im Krankheitsfall (§ 186 Abs. 11 Satz 1 SGB V) bei der Krankenkasse, bei der zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung bestanden habe (§ 174 Abs. 5 SGB V), in diesem Fall also ab 24. März 2016 bei ihr, der Beklagten.
Am 5. Dezember 2016 hat der Kläger Klage erhoben und zur Begründung ausgeführt, dass er durchgehend als Arbeitnehmer pflichtversichert sei. Er habe sich mit seinem ehemaligen Arbeitgeber in einem arbeitsgerichtlichen Vergleich geeinigt. Danach sei das Arbeitsverhältnis erst am 5. Oktober 2017 beendet worden. Es habe damit über den 23. Februar 2016 hinaus fortbestanden. Er hätte aufgrund der neuen Erkrankung mindestens bis zum 5. April 2016 einen Anspruch auf Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber gehabt. Erst danach habe eine freiwillige Pflichtversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V beginnen können. Die ungerechtfertigte Abmeldung des Arbeitgebers könne ihm nicht zum Nachteil gereichen. Vielmehr müsse sich die Beklagte an den Arbeitgeber halten und von ihm Versicherungsbeiträge nachverlangen. Aus dem Vergleich gehe eindeutig hervor, dass eine gesetzliche Versicherung für die Dauer des Bestands des Arbeitsverhältnisses vorgelegen haben solle. Entscheidend sei daher, wann das Arbeitsverhältnis und nicht wann das Beschäftigungsverhältnis geendet habe. Er sei im Jahr 2018 für etwa vier Monate und seit Mitte Januar 2019 durchgehend versicherungspflichtig beschäftigt.
Der Kläger hat beantragt,
die Bescheide vom 22. Juni 2016 und 8. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. November 2016 aufzuheben und festzustellen, dass er auch über den 23. März 2016 hinaus bis zum 5. Oktober 2017 bei der Beklagten als Arbeitnehmer pflichtversichert war und in dieser Zeit keine freiwillige Anschlussversicherung gemäß § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V bestanden hat.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat die Auffassung vertreten, dass die angefochtenen Bescheide rechtmäßig seien. Vom Arbeitgeber des Klägers habe sie eine Abmeldung zum 23. März 2016 erhalten, sodass sich die Mitgliedschaft als freiwillige Versicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V nahtlos angeschlossen habe. Aufgrund des Bezugs einer Regelaltersrente sei ein Anspruch auf Krankengeld ausgeschlossen. Die Vorversicherungszeit für eine Pflichtmitgliedschaft als Rentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V habe er nicht nachgewiesen.
Die Beklagte hat in der mündlichen Verhandlung vom 21. März 2019 erklärt, dass sie am 26. Oktober 2017 eine Rückzahlung in Höhe von 2.250,85 € an den Kläger geleistet habe. Diese sei jedoch irrtümlich erfolgt. Das Beitragskonto des Klägers sei inzwischen wieder mit diesem Betrag belastet worden. Der Beitragsrückstand betrage gegenwärtig 8.091,57 €.
Das am 5. Dezember 2016 im einstweiligen Rechtsschutzverfahren geltend gemachte Begehren des Klägers auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung seiner Klage blieb ohne Erfolg (Beschluss des SG Detmold vom 20. Dezember 2016 >Az. S 24 KR 1023/16 ER<). Einen Antrag auf Prozesskostenhilfe hat das SG mit Beschluss vom 24. November 2017 abgelehnt (Az. S 24 KR 1024/16). Die dagegen eingelegte Beschwerde hat das LSG NRW mit Beschluss vom 17. Dezember 2018 zurückgewiesen (Az. L 11 KR 15/18 B). Auf den Inhalt der Beschlüsse wird verwiesen.
Das SG hat die Klage durch Urteil vom 21. März 2019 abgewiesen: Die kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage sei zulässig, aber nicht begründet. Der Kläger sei durch die angefochtenen Bescheide vom 22. Juni 2016 und 8. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2016 nicht beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG), denn die Bescheide seien nicht rechtswidrig. Die Beklagte habe zu Recht festgestellt, dass jedenfalls in dem hier streitigen Zeitraum vom 24. März 2016 bis 5. Oktober 2017 eine freiwillige Anschlussversicherung gemäß § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V bestanden habe. Die Bescheide vom 22. Juni 2016 und 8. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2016 seien formell rechtmäßig. Insbesondere führe der Umstand, dass die Beklagte im Widerspruchsbescheid vom 10. November 2016 angegeben hat, dass eine Auffangpflichtversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V bestehe, wohingegen tatsächlich eine freiwillige Versicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V zustande gekommen ist, nicht zur formellen Rechtswidrigkeit des Widerspruchsbescheides. Die Nennung einer falschen Rechtsgrundlage führe nicht zur Rechtswidrigkeit eines Verwaltungsaktes, solange die tatbestandlichen Voraussetzungen der einschlägigen Rechtsgrundlage – wie hier - erfüllt seien.
Die Bescheide vom 22. Juni 2016 und 8. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10. November 2016 seien auch materiell rechtmäßig. Die Voraussetzungen des § 188 Abs. 4 SGB V seien erfüllt. Die Versicherungspflicht des Klägers habe am 23. März 2016 geendet. Die Pflichtmitgliedschaft des Klägers sei zunächst bis zum 23. Februar 2016 über das Arbeits- und Beschäftigungsverhältnis gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V bestehen geblieben. Gemäß § 7 Abs. 3 Satz 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch gelte eine Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt als fortbestehend, solange das Beschäftigungsverhältnis ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt fortdauere, jedoch nicht länger als einen Monat. Dem entsprechend sei die Versicherung vom 24. Februar 2016 bis 23. März 2016 über diesen Tatbestand aufrechterhalten geblieben. Zum 23. März 2016 habe der Arbeitgeber des Klägers diesen von der Sozialversicherung abgemeldet. Das Beschäftigungsverhältnis des Klägers habe über den 23. Februar 2016 hinaus nicht bestanden. Aus dem arbeitsgerichtlichen Vergleich vom 5. Oktober 2017 folge nicht, dass ein Beschäftigungsverhältnis bis zum 5. Oktober 2017 bestanden habe. In dem Vergleich sei lediglich eine (allein die Vertragsparteien bindende) Einigung über das Beschäftigungsverhältnis getroffen worden. Grundsätzlich ende die Pflichtmitgliedschaft aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt ende (§ 190 Abs. 2 SGB V). Nach dem 23. Februar 2016 habe der Kläger weder Arbeitsentgelt erhalten noch habe er darauf einen Anspruch gehabt. Dies hätten der Kläger und sein ehemaliger Arbeitgeber unter Ziffer 4 des arbeitsgerichtlichen Vergleiches vom 5. Oktober 2017 ausdrücklich vereinbart. Im Übrigen hätten die Vergleichsparteien keine Rechtsmacht, die an dem Vergleich nicht beteiligte Beklagte (contra legem) zu verpflichten. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der von der Beklagten am 26. Oktober 2017 an den Kläger geleisteten Rückzahlung in Höhe von 2.250,85 €. Die Beklagte habe nachvollziehbar erläutert, dass dies ein Versehen gewesen und das Beitragskonto des Klägers inzwischen wieder mit diesem Betrag belastet worden sei. Dessen ungeachtet ergebe sich aus der Rückzahlung allein - mangels Verwaltungsaktqualität - noch kein Hinweis darauf, dass die Beklagte hier doch ein über den 23. März 2016 hinaus bestehendes Versicherungsverhältnis aus der vormaligen Beschäftigung des Klägers angenommen habe. Ein Ausschluss der Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 Satz 3 SGB V liege auch nicht vor. Schließlich komme eine die Anschlussversicherung verdrängende fortgesetzte Mitgliedschaft über den Bezug von oder den Anspruch auf Verletzten- oder Krankengeld gemäß § 192 Abs. 1 Nr. 2 und Nr. 3 SGB V nicht in Betracht. Das Gericht verweise insoweit auf den inzwischen rechtskräftig und damit gemäß § 77 SGG bindend gewordenen Bescheid der BG Verkehr vom 23. März 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 31. August 2016.
Gegen das am 3. April 2019 zugestellte Urteil hat der Kläger am 2. Mai 2019 Berufung eingelegt. Es widerspreche dem Grundgesetz, dass ein Bürger gezwungen werde in Schulden "zu versinken", nur weil er versuche seine Bedürfnisse niedrig zu halten und den Sozialeinrichtungen nicht zur Last zu fallen. Nicht nachvollziehbar sei auch, warum er unter Zugrundelegung eines fiktiven Gehalts einen höheren Beitrag zahlen solle als ein Angestellter mit einem Lohn von weniger als 900,00 €. Dem Vergleich mit seinem Arbeitgeber habe er nur zugestimmt unter der Prämisse, dass das Arbeitsverhältnis erst zum genannten Zeitpunkt ende und damit ein Versicherungsverhältnis bestehe. Das habe auch die Vertreterin der Beklagten im Gerichtstermin so gesehen. Von dem noch gezahlten Lohn seien auch Krankenversicherungsbeiträge in Abzug gebracht worden.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Detmold vom 21. März 2019 abzuändern und die Bescheide vom 22. Juni 2016 und 8. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. November 2016 aufzuheben und festzustellen, dass er über den 23. März 2016 hinaus bis zum 5. Oktober 2017 bei der Beklagten als Arbeitnehmer pflichtversichert war und in dieser Zeit keine freiwillige Anschlussversicherung gemäß § 188 Abs. 4 Satz 1 SGB V bestanden hat.
Die Beklagte hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und beantragt,
die Berufung zurückweisen.
Der Senat hat die Beteiligten über seine Absicht informiert, die Berufung des Klägers ohne mündliche Verhandlung durch Beschluss gemäß § 153 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zurückzuweisen.
Die Trägerin der gesetzlichen Pflegeversicherung des Klägers ist notwendig zum Verfahren beigeladen worden (Beschluss vom 6. Januar 2021).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Gerichtsakte des SG Detmold zum Az. S 24 KR 1023/16 ER und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
A. Der Senat kann über die Berufung des Klägers nach § 153 Abs. 4 SGG durch Beschluss entscheiden, weil er die Berufung einstimmig für unbegründet hält und eine mündliche Verhandlung entbehrlich ist. Zu diesem Vorgehen sind die Beteiligten angehört worden.
B. Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen; denn die Bescheide vom 22. Juni 2016 und 8. August 2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 10. November 2016 sind rechtmäßig und verletzen den Kläger daher nicht in seinen Rechten (§ 54 Abs. 2 SGG). Der Kläger war in der Zeit vom 24. März 2016 bis zum 5. Oktober 2017 bei der Beklagten nicht als Arbeitnehmer pflichtversichert, sondern freiwillig gesetzlich kranken- und pflegeversichert.
Zur Begründung nimmt der Senat auf die Gründe des angefochtenen Urteils vom 21. März 2019 Bezug (§ 153 Abs. 2 SGG), die er sich nach eingehender Prüfung zu eigen macht. Das Berufungsvorbringen rechtfertigt es nicht, die Sach- und Rechtslage abweichend zu beurteilen. Lediglich klarstellend wird darauf hingewiesen, dass das SG zu Recht davon ausgegangen ist, dass das Beschäftigungsverhältnis gemäß § 7 Abs. 3 Satz 1 SGB V am 23. März 2016 geendet hat. Aus dem vor dem Arbeitsgericht Paderborn am 5. Oktober 2017 zwischen dem Kläger und seinem ehemaligen Arbeitgeber G GbR geschlossenen Vergleich folgt nicht, dass ein Beschäftigungsverhältnis bis zum 5. Oktober 2017 bestanden hätte. In dem Vergleich ist lediglich eine (allein die Vergleichsparteien bindende) Einigung über das Ende des Arbeitsverhältnisses getroffen worden. Davon zu unterscheiden ist das Beschäftigungsverhältnis (§ 7 SGB IV). Grundsätzlich endet die Pflichtmitgliedschaft aufgrund eines Beschäftigungsverhältnisses (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V) mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endet (§ 190 Abs. 2 SGB V). Nach dem 23. Februar 2016 hat der Kläger weder Arbeitsentgelt erhalten, noch hatte er darauf einen Anspruch (vgl. Punkt 4. des arbeitsgerichtlichen Vergleichs).
Die Mitgliedschaft des Klägers ist auch nicht weiter nach § 192 SGB V aufrechterhalten worden, weil er weder Verletzten- noch Krankengeld bezogen hat. Aus dem arbeitsgerichtlichen Vergleich folgt ebenfalls kein Fortbestand der Mitgliedschaft. Die Vergleichsparteien hatten keine Rechtsmacht, die an dem Vergleich nicht beteiligte Beklagte (contra legem) zu verpflichten.
Schließlich kommt eine die Anschlussversicherung verdrängende Mitgliedschaft in der Krankenversicherung der Rentner nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 SGB V nicht in Betracht. Hiernach sind versicherungspflichtig Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren. Die erforderliche Vorversicherungszeit erfüllt der Kläger offensichtlich nicht (erforderliche Vorversicherungszeit 21 Jahre 9 Tage; nachgewiesene Vorversicherungszeit 3 Jahre, 4 Monate, 15 Tage), worauf die Beklagte zutreffend in ihrem Schriftsatz vom 29. Mai 2020 hingewiesen hat.