Landessozialgericht NRW, 16. Senat — L 16 KR 309/20

Streitig ist die Kostenerstattung für eine beidseitige Magnetresonanztomographie der Brust (Mamma-MRT) in Höhe von 606,47 €.

Die 1957 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Bei ihr wurde im Februar 2012 ein Mammakarzinom links diagnostiziert. Es erfolgte eine brusterhaltende Resektion. In der Folgezeit wurden u.a. jährliche Mammo- und Sonographien durchgeführt, die keinen Anhalt für ein Rezidiv oder ein Zweitkarzinom erbrachten. So ergab eine Sonographie der Mammae beidseitig in hochauflösender Technik vom 16.11.2018 ausweislich des Berichts der Klinik für Diagnostische und Interventionelle Radiologie B vom 20.11.2018 keinen Anhalt für ein Rezidiv links oder ein kontralaterales Zweitkarzinom rechts. Aufgrund der ausgeprägten narbigen Veränderungen der linken Brust und der konsekutiv eingeschränkten konventionellen Beurteilbarkeit wurde die Integration der Mamma-MRT in die Nachsorge der Klägerin empfohlen.

Eine telefonische Anfrage der Klägerin auf Kostenübernahme für die Durchführung der Mamma-MRT beantwortete die Beklagte mit Schreiben vom 29.11.2018 wie folgt:

„Eine Magnetresonanztomographie (MRT) der Brust kann gemäß den Richtlinien der Methoden vertragsärztliche Versorgung ambulant durchgeführt und mittels elektronischer Gesundheitskarte abgerechnet werden, wenn folgende Indikationen vorliegen:

Rezidivausschluss eines Mamma-Karzinoms nach brusterhaltender Therapie (Operation und/oder Radiatio) oder nach primärem oder sekundärem Brustwiederaufbau, wenn Mammographie und Sonographie nicht die Dignität des Rezidivverdachts klären. Primärtumorsuche bei histologisch gesicherter axillärer Lymphknotenmetastase eines Mamma-Karzinoms, wenn ein Primärtumor weder klinisch noch mit den bildgebenden Verfahren Mammographie oder Sonographie dargestellt werden konnte.

Sollte keine der oben genannten Indikationen bei Ihnen bestehen, müssen wir auf die vertragsärztlichen Leistungen der Diagnostik verweisen.“

Am 01.04.2019 stellte die behandelnde Gynäkologin der Klägerin eine Überweisung für eine Mamma- MRT bei „Z.n. Mamma-Ca links und narbigen Veränderungen und konsekutiv eingeschränkter konventioneller Beurteilbarkeit“ aus. Mit Kostenvoranschlag und Behandlungsvertrag zur Mamma-MRT vom 03.04.2019 wies die Klinik B die Klägerin darauf hin, dass die MRT-Untersuchung der Brust „in Ihrer Situation“ keine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenkassen darstelle und deshalb nicht über die Versichertenkarte oder einen Überweisungsschein des niedergelassenen Arztes abgerechnet werden könne. Die Kosten für die Untersuchung, die voraussichtlich 606,47 € betrügen, seien von der Klägerin zu begleichen. Ob eine Erstattung gewährt werde, liege allein im Ermessen der Krankenkasse, so dass sie dann die Kosten der Untersuchung allein zu tragen habe. Mit dem von der Klägerin unterzeichneten Behandlungsvertrag bestätigte diese, dass ihr bekannt sei, dass ihre Krankenkasse eine im Sinne des Gesetzes ausreichende Behandlung gewähre und vertraglich sichergestellt habe.

Die am 03.04.2019 bei der Klägerin durchgeführte beidseitige Mamma-MRT erbrachte keinen Anhalt für maligne Veränderungen. Mit Privatrechnung vom 14.04.2019 machte das Klinikum B gegenüber der Klägerin einen Betrag in Höhe von 606,47 € geltend, den sie am 15.05.2019 beglich.

Am 20.05.2019 beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten. Mit Bescheid vom 23.05.2019 lehnte die Beklagte die Kostenerstattung ab, da die Untersuchung ohne vorheriges Bewilligungsverfahren über die Krankenkasse selbst beschafft worden sei. Hiergegen legte die Klägerin am 31.05.2019 Widerspruch mit der Begründung ein, die MRT-Untersuchung sei durchgeführt worden aufgrund der Indikation „Ausschluss Narbenrezidiv bei zuletzt eingeschränkter Beurteilbarkeit der Mammographie aufgrund deutlicher narbiger Veränderungen“. Da die im Schreiben vom 29.11.2018 genannten Voraussetzungen für eine MRT-Untersuchung vorgelegen hätten, sei dem Widerspruch abzuhelfen. Der Kostenvoranschlag des Klinikums B vom 03.04.2019 sei falsch und irreführend, da dort pauschal ausgeführt werde, dass die MRT-Untersuchung keine Vertragsleistung der Krankenkasse darstelle.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 09.08.2019 als unbegründet zurück. Die Antragstellung der Klägerin bei der Krankenkasse sei erst nach Inanspruchnahme der Leistung erfolgt, so dass bezüglich der in Anspruch genommenen Untersuchung - unabhängig von der Prüfung der medizinischen Voraussetzungen - keine Erstattungspflicht bestehe.

Hiergegen hat sich die Klägerin mit der am 22.08.2019 bei dem Sozialgericht Aachen erhobenen Klage gewandt und von der Beklagten weiterhin Kostenerstattung der Mamma-MRT in Höhe von 606,57 € (richtig 606,47 €) begehrt. Die von der Beklagten im Schreiben vom 29.11.2018 genannten Voraussetzungen für eine MRT-Untersuchung der Brust hätten zweifelsfrei vorgelegen, so dass die Beklagte auch die Kosten für diese Untersuchung übernehmen müsse. In der Vergangenheit habe sie schon mehrfach MRT-Untersuchungen durchführen lassen, die sie jedes Mal über die Versichertenkarte habe in Anspruch nehmen können. Im November (2018) habe sie bei der Beklagten angerufen und sich nach der Kostenübernahme erkundigt, weil ihr bei der Sonographie gesagt worden sei, dass eine nochmalige MRT-Untersuchung nicht über die Gesundheitskarte abgerechnet werden könne. Auf ihre telefonische Nachfrage habe sie das Schreiben der Beklagten vom 29.11.2018 erhalten. Dieser Anruf sei als Antragstellung zu werten und aus ihrer Sicht stelle das Schreiben vom 29.11.2018 eine Genehmigung der Mamma-MRT dar, soweit die in diesem Schreiben erwähnten Indikationen vorlägen.

Die Klägerin hat beantragt,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.05.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.08.2019 zu verurteilen, ihr die Kosten für die durchgeführte Mamma-MRT in Höhe von 606,57 € zu erstatten.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie habe die Klägerin bereits vor dem Untersuchungstermin im Klinikum darüber informiert, dass die Mamma-MRT bei bestimmten Indikationen über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet werden könne. Das entsprechende Informationsschreiben vom 29.11.2018 sei auf eine informatorische Anfrage der Klägerin ergangen und besitze im Übrigen keinen rechtsverbindlichen Charakter. Dass die Leistung nicht über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet, sondern eine Privatvereinbarung abgeschlossen worden sei, könne ebenso wenig zu ihrer Leistungsverpflichtung führen wie eine Fehlinformation durch das Krankenhaus, so wie von der Klägerin behauptet. Ferner sei die Antragstellung auf Kostenerstattung am 20.05.2019 bereits nach Inanspruchnahme der Leistung am 03.04.2019 erfolgt, obwohl eine vorherige Anfrage im Vorfeld der Behandlung ohne weiteres möglich und zumutbar gewesen wäre. Der Ablehnungsbescheid sei erst am 23.05.2019 ergangen, so dass in Bezug auf die in Anspruch genommene Untersuchung, unabhängig von der Prüfung der medizinischen Voraussetzungen, keine Erstattungspflicht bestehe.

Mit Urteil vom 05.03.2020 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Beklagte habe zu Recht die Erstattung der Kosten für die Mamma-MRT in Höhe von 606,47 € abgelehnt. Die Voraussetzungen des in § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V geregelten Kostenerstattungsanspruchs lägen nicht vor. Unzweifelhaft habe es sich bei der am 03.04.2019 durchgeführten Mamma-MRT nicht um eine unaufschiebbare Leistung gehandelt (1. Alternative). Die Voraussetzungen der 2. Alternative des § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V lägen ebenfalls nicht vor. Dabei könne dahinstehen, ob die Klägerin im November 2018 telefonisch konkret die Kostenübernahme für die MRT-Untersuchung beantragt oder ob sie sich nur danach erkundigt habe, in welchen Fällen eine Kostenübernahme in Betracht komme. Gegen eine Antragstellung spreche, dass zu diesem Zeitpunkt eine ärztliche Überweisung für eine derartige Untersuchung noch nicht vorgelegen und eine Einzelfallentscheidung nur nach Überprüfung der medizinischen Unterlagen habe getroffen werden können. Selbst wenn die Klägerin das Schreiben der Beklagten vom 29.11.2018 als Bescheidung ihres telefonisch gestellten Antrags verstanden haben sollte, könne sie hieraus keine Rechte ableiten. Denn dieses Schreiben erläutere lediglich die Rechtslage und weise ausdrücklich darauf hin, dass auf die vertragsärztlichen Leistungen der Diagnostik verwiesen werde, soweit keine der aufgezählten Ausnahmeindikationen vorliege. Ferner habe kein Sachleistungsanspruch der Klägerin auf Durchführung der Mamma-MRT bestanden, an dessen Stelle der Kostenerstattungsanspruch habe treten können. Die hierfür notwendigen Indikationen für eine Abrechnung als vertragsärztliche Leistung gemäß der Anlage I der Richtlinie Methoden Vertragsärztliche Versorgung des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen (MVV-Richtlinie) i.d.F. vom 17.01.2006 lägen bei ihr nicht vor. Voraussetzung für die Durchführung der Mamma-MRT sei sowohl nach dem Wortlaut der Anlage I der Richtlinie als auch der Beurteilung des Arbeitsausschusses „Ärztliche Behandlung“ des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen vom 18.10.2001 ein positiver Rezidivverdacht. Ein solcher sei bei der Klägerin ausweislich der am 16.11.2018 durchgeführten Sonographie nicht gegeben gewesen. Auch auf der Überweisung der behandelnden Gynäkologin vom 01.04.2019 werde ein solcher Verdacht nicht beschrieben. Vielmehr sei die Überweisung ausschließlich wegen eingeschränkter konventioneller Beurteilbarkeit der linken Brust aufgrund der narbigen Veränderungen erfolgt. Schließlich sei die Klägerin auch vor Durchführung der Mamma-MRT am 03.04.2019 von der Klinik B darauf hingewiesen worden, dass die MRT-Untersuchung der Brust in ihrer Situation keine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenkassen darstelle und deshalb nicht über die Versichertenkarte oder einen Überweisungsschein des niedergelassenen Arztes abgerechnet werden könne. Soweit die Klägerin darauf hingewiesen habe, dass in der Vergangenheit bereits mehrere MRT-Untersuchungen als Sachleistung über die Versichertenkarte erbracht worden seien, möge dies in der medizinischen Diagnosestellung begründet gewesen sein, führe aber nicht dazu, dass hieraus ein Rechtsanspruch erwachsen könnte, auch bei künftigen Untersuchungen so zu verfahren.

Gegen dieses ihr am 02.04.2020 zugestellte Urteil hat sich die Klägerin mit der am 30.04.2020 eingelegten und von dem Sozialgericht zugelassenen Berufung gewandt. Das Sozialgericht habe die Richtlinie des GBA zur Indikationsstellung bei einer Mamma-MRT falsch interpretiert, soweit es einen konkreten Rezidivverdacht fordere. Vielmehr sei die Richtlinie dahingehend zu verstehen, dass, wenn mittels der standardmäßig und nicht nur bei konkretem Rezidivverdacht durchgeführten Mammografie oder Sonografie nicht zu klären sei, ob ein Rezidiv vorhanden sei, zusätzlich die MRT Klarheit bringen solle. Im Rahmen der Krebsnachsorge bestehe zweifellos Anspruch auf Leistungen der Sonografie und Mammografie. Wenn aber durch diese – so wie bei ihr aufgrund des durch Operationen entstandenen Narbengewebes – nicht geklärt werden könnte, ob möglicherweise ein Rezidiv vorliege, habe die weitere Abklärung durch die MRT zu erfolgen. Im Übrigen habe sie bereits im November 2018 einen Antrag auf Übernahme der Kosten für die Mamma-MRT gestellt und aufgrund des Schreibens der Beklagten vom 29.11.2018 davon ausgehen können, dass die MRT mittels elektronischer Gesundheitskarte habe abgerechnet werden können, da die Beklagte dies versichert habe. Soweit in der telefonischen Anfrage kein formeller Antrag zu erkennen sei, wäre hier von einem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch auszugehen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Aachen vom 05.03.2020 zu ändern und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 23.05.2019 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.08.2019 zu verurteilen, ihr die Kosten der Mamma-MRT in Höhe von 606,47 € zu erstatten,

hilfsweise eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses darüber einzuholen, wie die hier einschlägige Richtlinie zu verstehen ist.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des Sozialgerichts. Als Voraussetzung für die ausnahmsweise Durchführung der Mamma-MRT müsse ein positiver Rezidivverdacht vorliegen, der sich aber weder aus der am 16.11.2018 durchgeführten Sonografie noch der Überweisung der behandelnden Gynäkologin vom 01.04.2019 ergebe. Auch sei die Klägerin sowohl seitens des Krankenhauses als auch der Beklagten frühzeitig und ausdrücklich darauf hingewiesen worden, dass es sich bei der MRT um keine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenkasse handele und daher eine Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte bzw. einen Überweisungsschein des Vertragsarztes nicht möglich sei. Einen Antrag auf Kostenübernahme vor Durchführung der Behandlung habe es nicht – auch nicht telefonisch – gegeben und das Schreiben vom 29.11.2018 stelle keine Zusage für die Übernahme der Kosten der Mamma-MRT dar. Vielmehr sei der Antrag auf Kostenerstattung erst nach deren Durchführung gestellt worden, so dass schon mangels Kausalzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V nicht erfüllt seien.

Der Senat hat Befundberichte der behandelnden Ärzte Dr. E (Gynäkologin) und Prof. Dr. L (Klinik B) vom 15.09.2020 bzw. 07.10.2020 eingeholt, wegen deren Einzelheiten auf die Gerichtsakte Bezug genommen wird. Ferner hat die Beklagte auf Anfrage des Senats erklärt, dass sich der betreffende Mitarbeiter (Herr M) nicht mehr an das mit der Klägerin geführte Telefonat und den genauen Wortlaut erinnern könne. Sie hat einen Eintrag des Mitarbeiters vom 29.11.2018 über das Telefonat mit der Klägerin eingereicht, der „allgemeine Anfrage VN per Telefon, zu den Voraussetzungen der Mamma-MRT, die grundsätzlichen Voraussetzungen genannt und Infoschreiben Mamma-MRT an MG versandt“ lautete. Ferner hat die Klägerin eine an ihren Prozessbevollmächtigten gerichtete E-Mail ihres Ehemannes über dieses Telefonat vorgelegt. Danach sei sich die Klägerin sicher, dass sie mit der Anfrage gleichzeitig auch einen Antrag auf Genehmigung einer MRT-Untersuchung gestellt und sich durch das Schreiben der Beklagten vom 29.11.2018 darin bestärkt gesehen habe, dass eine Kostenübernahme erfolgen werde; dies auch aufgrund der Empfehlung der Klinik, die MRT-Untersuchung in die Nachsorge aufzunehmen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte, sowie die Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Diese Unterlagen haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die zulässige, insbesondere nach Zulassung durch das Sozialgericht statthafte und auch fristgerecht eingelegte Berufung der Klägerin hat keinen Erfolg. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht abgewiesen, weil sie unbegründet ist. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 23.05.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 09.08.2019 ist rechtmäßig und beschwert die Klägerin daher nicht i.S.d. § 54 Abs. 2 SGG. Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die selbstbeschaffte Mamma-MRT in Höhe von 606,47 €.

Rechtsgrundlage für den hier geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch ist § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V, da eine „unaufschiebbare Leistung“ im Anschluss an die zutreffenden Ausführungen des Sozialgerichts, die von der Klägerin auch nicht ernsthaft angegriffen werden, zu keinem Zeitpunkt vorgelegen hat. Ein Anspruch auf Kostenerstattung kraft ausdrücklicher Genehmigung der Mamma-MRT als Sachleistung durch die Beklagte kommt schon mangels Antrages der Klägerin im November 2018 sowie wegen Fehlens einer Genehmigung nicht in Betracht. Ferner kann sich die Klägerin selbst im (unterstellten) Fall eines Antrages wegen Rechtsmissbrauchs nicht auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion mit der Folge des § 13 Abs. 3 a Satz 7 SGB V berufen. Die Klägerin hat weiterhin die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V nicht erfüllt, weil sie bereits den Beschaffungsweg nicht eingehalten und die Beklagte die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt hat.

Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind Versicherten dadurch für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V). Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben. Der Anspruch ist demgemäß gegeben, wenn die Krankenkasse die Erfüllung eines Naturalleistungsanspruchs rechtswidrig abgelehnt und der Versicherte sich die Leistung selbst beschafft hat, wenn weiterhin ein Ursachenzusammenhang zwischen Leistungsablehnung und Selbstbeschaffung besteht, die selbst beschaffte Leistung notwendig ist und die Selbstbeschaffung eine rechtlich wirksame Kostenbelastung des Versicherten ausgelöst hat (st. Rspr., s. nur BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R – Rn. 10, juris m.w.N.). Soweit die Kostenbelastung der Versicherten wesentlich auf der Leistungsversagung der Krankenkasse beruhen muss, fehlt es hieran, wenn diese vor Inanspruchnahme der Versorgung mit dem Leistungsbegehren nicht befasst worden ist, obwohl dies möglich gewesen wäre, oder wenn der Versicherte auf eine bestimmte Versorgung von vornherein festgelegt war (BSG, Urteil vom 03.08.2006 – B 3 KR 24/05 R – Rn. 22, juris; BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R – Rn. 11, juris; BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 3/20 R – Rn. 14, juris, jeweils m.w.N.).

Soweit die Klägerin einen Kostenerstattungsanspruch schon daraus herleiten will, dass die Beklagte einen telefonisch gestellten Antrag auf Übernahme der Kosten für die Mamma-MRT Ende November 2018 mit Schreiben vom 29.11.2018 genehmigt oder jedenfalls eine entsprechende Zusicherung erteilt habe, entbehrt dies einer tatsächlichen Grundlage. Abgesehen davon, dass bereits der genaue Inhalt des mit dem Sachbearbeiter der Beklagten (Herrn M) geführten Telefonats unklar ist, zumal sich weder der Sachbearbeiter noch letztlich die Klägerin selbst an die Einzelheiten erinnern können, kann jedenfalls dem Schreiben der Beklagten vom 29.11.2018 nach dem allein maßgebenden objektiven Empfängerhorizont, d.h. aus der Sicht eines objektiv verständigen Adressaten (entsprechend §§ 133, 157 BGB), schlechterdings keine Genehmigung der Mamma-MRT, weder in einem (hier gänzlich fehlenden) Verfügungssatz noch in den inhaltlichen Ausführungen entnommen werden. Es hat sich vielmehr ausweislich der Überschrift („ Anfrage auf Kostenübernahme einer Mamma-MRT“) sowie der lediglich abstrakten Ausführungen zu den Indikationen für eine Magnetresonanztomographie der Brust um eine reine Information ohne Regelung eines konkreten Sachverhaltes und damit nicht um einen Verwaltungsakt i.S.d. § 31 SGB X gehandelt. Da die Beklagte in diesem Schreiben lediglich die allgemeinen Voraussetzungen für eine die Versorgung zu Lasten der GKV begründenden Ausnahmeindikationen für die Mama-MRT benannt und im letzten Satz dieses Schreibens ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass auf die „vertragsärztlichen Leistungen der Diagnostik [zu] verweisen“ sei, sollte „keine der oben genannten Indikationen bei Ihnen bestehen“, kann dem auch keine Zusage bzw. Zusicherung (§ 34 SGB X) für eine (spätere) Genehmigung entnommen werden. Eine solche Konstellation wäre im Übrigen auch aus der Sicht eines verständigen Versicherten völlig lebensfremd, weil eine Krankenkasse ohne Vorliegen einer konkreten ärztlichen Verordnung bzw. Überweisung – eine solche datierte hier erst vom 01.04.2019 – sowie ohne sonstige aussagekräftige medizinische Unterlagen keine Genehmigung oder auch nur Zusicherung „auf Vorrat“, erst recht für eine nur in Ausnahmefällen im System der GKV zulässige Untersuchung in Form einer Mamma-MRT, erteilt. Die gegenteiligen Ausführungen der vertretenen Klägerin entbehren daher jeder Grundlage. Im Übrigen sprechen auch deren Einlassungen im Berufungsverfahren dafür, dass sie zum damaligen Zeitpunkt selbst nicht von einem konkreten Antrag, sondern einer bloßen Anfrage zur Zulässigkeit der Kostenübernahme für eine Mamma-MRT ausgegangen ist. Denn soweit sie durch eine Information der Uniklinik Aachen, die ihr eine Mamma-MRT empfohlen habe und sie eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse abklären möge, zu dem Telefonat von November 2018 veranlasst worden ist, ging es auch aus ihrer Sicht ersichtlich darum, gerade vor einer konkreten Antragstellung quasi schon einmal „vorzufühlen“, wie sich die Beklagte hierüber verhält. Dafür spricht auch der elektronische Eintrag des Sachbearbeiters der Beklagten vom 29.11.2018, wonach die Klägerin eine „allgemeine Anfrage per Telefon zu den Voraussetzungen der Mamma-MRT“ gehabt und der Sachbearbeiter die „grundsätzlichen Voraussetzungen genannt“ sowie das „Infoschreiben Mamma-MRT an MG [Mitglied] versandt“ habe. Soweit die Klägerin schließlich geltend macht, dass, sollte in der telefonischen Anfrage kein formeller Antrag zu erkennen sein, hier von einem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch auszugehen wäre, ist dies rechtsirrig. Abgesehen davon, dass mit der soeben beschriebenen Vorgehensweise der Beklagten im Schreiben vom 29.11.2018 mit der zutreffenden abstrakten Darstellung der Rechtslage hinsichtlich der Indikation für eine Mamma-MRT keine Pflichtverletzung gegenüber der Klägerin ersichtlich ist (vgl. § 14 SGB I) und auch kein Anlass zu einer Spontanberatung bestanden hat, findet dieses richterrechtlich entwickelte Rechtsinstitut neben dem Naturalleistungen der GKV betreffenden Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V keine Anwendung (BSG, Urteil vom 04.04.2006 – B 1 KR 5/05 R – Rn. 19 ff., juris; BSG, Urteil vom 02.11.2007 – B 1 KR 14/07 R – Rn. 19, juris).

Doch selbst wenn zu Gunsten der Klägerin unterstellt würde, dass es sich bei der telefonischen Anfrage Ende November 2018 um einen Antrag auf Bewilligung einer Mamma-MRT gehandelt hat, würde ein dann mangels fristgerechter Bescheidung kraft Genehmigungsfiktion möglicher Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V jedenfalls daran scheitern, dass die Klägerin nach ihrem eigenen Vortrag sowohl seitens der Klinik B im Vorfeld des Telefonats mit der Beklagten im November 2018 als auch von der Beklagten selbst im Schreiben vom 29.11.2018 ausdrücklich darauf hingewiesen wurde, dass es sich bei der MRT in der Situation der Klägerin um keine Vertragsleistung der gesetzlichen Krankenkasse handelt und daher eine Abrechnung über die elektronische Gesundheitskarte bzw. einen Überweisungsschein des Vertragsarztes nicht möglich ist bzw. sie durch die Beklagte über die für eine entsprechende Sachleistung notwendigen Indikationen informiert und auf die vertragsärztlichen Leistungen der Diagnostik bei Nichtvorliegen der genannten Indikationen verwiesen worden ist. In Anbetracht dieser eindeutigen Ausführungen hatte die Kläger im Zeitpunkt der Selbstbeschaffung im April 2019 positive Kenntnis vom Nichtbestehen des materiellen Leistungsanspruchs (hierzu sogleich), was im Anschluss an die ständige Rechtsprechung des BSG eine Berufung der Klägerin auf die Genehmigungsfiktion wegen Rechtsmissbrauchs ausschließt (s. nur BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R - , Rn. 22 ff., juris).

Ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V scheitert ferner daran, dass sie den Beschaffungsweg nicht eingehalten hat. Die Beklagte ist hinsichtlich der konkreten, kostenauslösenden Untersuchung (beidseitige Mamma-MRT) erst, nachdem die Rechnung über 606,47 € gestellt und von der Klägerin am 15.05.2019 beglichen worden war, mit dem Schreiben der Klägerin vom 17.05.2019, das am 20.05.2019 bei der Beklagten einging, befasst worden. Warum es der Klägerin nicht möglich und zumutbar gewesen sein soll, die Beklagte vor Durchführung der Untersuchung hierüber in Kenntnis zu setzen bzw. einen auf die Kostenübernahme bzw. Versorgung mit der Mamma-MRT als Sachleistung gerichteten Antrag zu stellen, ist nicht ersichtlich. Soweit sie davon ausgegangen ist, diesen Antrag bereits im November 2018 gestellt und genehmigt erhalten zu haben, ist sie einem rechtlich unbeachtlichen Irrtum unterlegen, den sie selbst zu verantworten hat und der nicht dem Verantwortungsbereich der Krankenkasse zuzurechnen ist. Soweit die Klägerin dem Universitätsklinikum Aachen (unzutreffend, s. sogleich) eine irreführende Auskunft im Kostenvoranschlag vom 03.04.2019 vorgehalten hat, weil diese angeblich pauschal ausgeführt habe, dass die MRT-Untersuchung keine Vertragsleistung der Krankenkasse sei, ist nicht ersichtlich, warum hieraus eine Einstandspflicht der Beklagten resultieren soll.

Der geltend gemachte Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 Satz 1 Fall 2 SGB V kommt nämlich auch deshalb nicht in Betracht, weil die Beklagte die streitige Leistung (Mamma-MRT) im Ergebnis nicht zu Unrecht abgelehnt hat. Ein Anspruch auf Sachleistung in Form der am 03.04.2019 durchgeführten Mamma-MRT bestand nicht, weil es an einer richtlinienkonformen, spezifischen Indikationsstellung für diese Untersuchungsmethode gefehlt hat.

Die Klägerin hat nach § 27 Abs. 1 Satz 1 und Satz 2 Nr. 1 SGB V einen Anspruch auf die begehrte ärztliche Behandlung nur im Rahmen der Empfehlungen des GBA nach § 135 Abs. 1 SGB V i.V.m. der MVV-Richtlinie, in deren Anlage I Nr. 9 die Voraussetzungen zur Durchführung der Magnetresonanztomographie der weiblichen Brust (Mamma-MRT) bei Mammakarzinom geregelt sind. Danach wird die Untersuchungsmethode ausschließlich bei den Indikationen „Rezidivausschluss eines Mammakarzinoms nach brusterhaltender Therapie (Operation und/oder Radiatio) oder nach primärem oder sekundärem Brustwiederaufbau, wenn Mammographie und Sonographie nicht die Dignität des Rezidivverdachts klären“ , und „ Primärtumorsuche bei histologisch gesicherter axillärer Lymphknotenmetastase eines Mammakarzinoms, wenn ein Primärtumor weder klinisch noch mit dem bildgebenden Verfahren Mammographie oder Sonographie dargestellt werden konnte“ , in die vertragsärztliche Versorgung aufgenommen. Regelversorgung für die bei der Klägerin durchgeführte operative Versorgung der linken Brust ist eine Tumornachsorge im Sinne einer klinischen Tastüberwachung mit regelmäßigen sonographischen Kontrollen. Bei sonographischen Auffälligkeiten kann im weiteren Verlauf ggf. auch ein Mamma-MRT medizinisch indiziert sein. Voraussetzung hierfür ist jedoch eine richtlinienkonforme fachärztliche Indikationsstellung. Ein Anspruch auf eine regelmäßige MRT-Untersuchung unabhängig von der Indikationsstellung des Arztes ist ausgeschlossen (so auch LSG Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 11.03.2021 – L 4 KR 68/21 B ER – Rn. 20, juris; vgl. auch Thüringer LSG, Urteil vom 24.11.2015 – L 6 KR 826/12 – Rn. 17 ff., juris). Darüber hinaus sind von Seiten der behandelnden Vertragsärzte bestimmte Qualitätsstandards einzuhalten. In seiner zusammenfassenden Beurteilung vom 18.10.2001 führt der damalige Arbeitsausschusses „Ärztliche Behandlung" des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen u.a. aus, bei den beiden Indikationsstellungen könne die MRM (Mamma-MRT) einen relevanten Informationszugewinn ergänzend zu den bisher etablierten, im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung angewendeten, diagnostischen Verfahren (klinische Untersuchung, Mammographie, Sonografie) leisten. Nur für die seltenen Fälle, wenn die bisher etablierten Verfahren keine hinreichend aufschlussreiche Dignitätsbeurteilung des Rezidivverdachts erlaubten, solle die MRM ergänzend als zusätzliches bildgebendes Verfahren eingesetzt werden. Die MRM sei ausdrücklich nicht als routinemäßige Früherkennungsmethode im Rahmen der Nachsorgeuntersuchung, sondern ausschließlich bei einzelnen, entsprechend dokumentierten und begründeten Zweifelsfällen einzusetzen (s. auch Thüringer LSG, Urteil vom 24.11.2015 – L 6 KR 826/12 – Rn. 20, juris).

Im vorliegenden Fall waren die von der Richtlinie vorausgesetzten Indikationen für die bei der Klägerin durchgeführte Mamma-MRT nach sämtlichen aktenkundigen medizinischen Unterlagen einschließlich der Verordnung bzw. Überweisung der behandelnden Gynäkologen vom 01.04.2019 (mit den Diagnosen „Z.n. Mamma-Ca links und narbigen Veränderungen und konsekutiv eingeschränkter konventioneller Beurteilbarkeit“ ) sowie des Berichts des Klinikums B vom 10.04.2019 über die Ergebnisse der Mamma-MRT nicht gegeben. Insbesondere setzt Anlage I Nr. 9 der MVV-Richtlinie entgegen der Auffassung der Klägerin einen (positiven) Rezidivverdacht voraus, der bei der Klägerin nach allen aktenkundigen und bildgebenden Befunden, auch dem letzten, der Mamma-MRT vorausgegangenen Sonografie-Befund vom 16.11.2018, gerade nicht bestanden hat. Dies ergibt sich sowohl aus dem Wortlaut, der Systematik sowie dem Sinn und Zweck der auf die Mama-MRT-bezogenen Indikationen. So wird im ersten Spiegelstrich ausdrücklich von einem Rezidivausschluss eines Mamma-Karzinoms u.a. nach brusterhaltender Therapie gesprochen, wenn die (Standardmethoden) Mammografie und Sonografie nicht die „Dignität des Rezidivverdachtes “ klären. Mit Dignität ist in der Medizin eine Klassifikation von Tumoren im Sinne ihrer Wertigkeit vor allem in Bezug auf benigne (gutartige) und maligne (bösartige) Tumore gemeint (s. Dignität (Medizin) – Wikipedia ). Es muss daher gerade ein Rezidivverdacht bestehen, dessen Dignität nicht durch Mammografie und Sonografie zu klären ist. Damit ist sowohl in systematischer als auch teleologischer Hinsicht das Regel-Ausnahme-Verhältnis zwischen den letztgenannten Standardmethoden und der Mamma-MRT umschrieben, die auch ausweislich der von der Klägerin selbst (aber unvollständig) zitierten und als Auslegungshilfe dienlichen Beurteilung des Arbeitsausschusses „ärztliche Behandlung“ vom 18.10.2001 zum Ausdruck kommt. Danach soll diese Untersuchungsmethode nicht routinemäßig, sondern nur im Ausnahmefall zum Einsatz kommen, nämlich wenn Mammografie und Sonografie den Rezidivverdacht nicht klären konnten. Noch deutlicher wird das im zweiten Spiegelstrich der Indikation formuliert, wenn es dort heißt, dass ein Primärtumor weder klinisch noch mit dem bildgebenden Verfahren Mammografie oder Sonografie dargestellt werden konnte . Ferner wird an mehreren Stellen des zusammenfassenden Berichts des Arbeitsausschusses unter Punkt 5.8. („Rezidiv-Diagnostik“) von der Überprüfung bzw. Abklärung „des Karzinomverdachtes“ bzw. „eines Rezidivverdachtes“ durch die Mamma-MRT gesprochen und (nur) in diesem Zusammenhang die Anwendung der Methode befürwortet.

Im vorliegenden Fall diente die bei der Klägerin durchgeführte Mamma-MRT gerade nicht der Abklärung eines konkreten Rezidivverdachts, sondern, wie sich dem Bericht der Klinik B vom 10.04.2019 entnehmen lässt, der „Nachsorge“ sowie – entsprechend des Grundes der Überweisung der behandelnden Gynäkologen vom 01.04.2019 – dem „Ausschluss Narbenrezidiv bei zuletzt eingeschränkter Beurteilbarkeit der Mammographie aufgrund deutlicher narbiger Veränderungen“. Diese auch im von dem erkennenden Senat eingeholten Befundbericht der Klinik B vom Oktober 2020 nachdrücklich gestützte Indikation ist jedoch keine solche, wie sie Anlage I Nr. 9 der MVV-Richtlinie vorsieht, eben weil es an einem konkreten Rezidivverdacht (dessen Dignität zu klären wäre) gefehlt hat und die (mögliche) Überlegenheit der Mamma-MRT im Vergleich zu den Standardmethoden bei vernarbtem Brustgewebe eben nicht ausreicht, diese Methode zu Lasten der GKV anzuwenden. Im Übrigen ist darauf hinzuweisen, dass sich den aktenkundigen Berichten der Uniklinik Aachen u.a. vom 08.06.2020, 26.11.2019, 20.11.2018, 16.05.2018 sowie 22.11.2017 jeweils bei der Klägerin durchgeführte Sonografien der Mammae beidseitig in hochauflösender Technik Befunde entnehmen lassen, die allesamt keinen Anhalt für ein Rezidiv links oder ein Zweitkarzinom rechts ergeben haben. Dies zeigt, dass es hier um Untersuchungen im Rahmen der routinemäßigen Nachsorge ohne konkreten Rezidivverdacht gegangen ist („Integration der MRT in die Nachsorge“) , von dem die im April 2019 durchgeführte Mamma-MRT keine Ausnahme gemacht und die spezielle Indikationsstellung bezogen auf das Narbengewebe gerade keine richtlinienkonforme Anwendung dargestellt haben.

Schließlich liegen auch keine Anhaltspunkte für ein Systemversagen im Hinblick auf den bis auf die Ausnahmeindikationen gegebenen Ausschluss der Mamma-MRT von der vertragsärztlichen Versorgung vor (s. Thüringer LSG, Urteil vom 24.11.2015 – L 6 KR 826/12 – Rn. 21, juris). In diesem Zusammenhang wird die Klägerin auch nicht damit gehört, dass die Klinik B im Kostenvoranschlag und Behandlungsvertrag zur Mamma-MRT vom 03.04.2019 angegeben hat, dass es sich bei dieser Leistung nicht um eine solche der gesetzlichen Krankenkassen handele, so dass diese nicht über die Versichertenkarte oder einen Überweisungsschein des niedergelassenen Arztes abgerechnet werden könne. Diese Ausführungen sind, anders als die Klägerin meint, keinesfalls irreführend und falsch, sondern im Gegenteil völlig korrekt. Insbesondere hat die Klinik gerade auf die Situation der Klägerin abgehoben, weil sie die Darstellung der Rechtslage mit den Worten „in Ihrer Situation“ eingeleitet hat. Dies war gerade zutreffend, weil, wie bereits ausgeführt, die Indikationsstellung für eine richtlinienkonforme Untersuchung zu Lasten der GKV gerade nicht ausgereicht hat.

Dem von der Klägerin hilfsweise gestellten Antrag auf Einholung einer Auskunft bei dem GBA, wie Anlage I Nr. 9 der MVV-Richtlinie zu verstehen sei, war nicht nachzukommen, weil der Wortlaut gemäß den vorstehenden Ausführungen des zur Auslegung berufenen Senats eindeutig ist und ein Kostenerstattungsanspruch der Klägerin bereits mangels Einhaltung des Beschaffungsweges und damit unabhängig vom Bestehen des materiellen Leistungsanspruchs scheitert.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG) bestehen nicht.