Landessozialgericht NRW, 15 — L 15 KR 173/23 B

Die in Anbetracht der begehrten Heraufsetzung der Vergütung um den in der Rechnung vom 26.04.2022 geltend gemachten Betrag von 1.464,65 Euro gemäß § 4 Abs. 3 JVEG statthafte und auch im Übrigen zulässige Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Köln vom 03.02.2023, der das Sozialgericht nicht abgeholfen hat und über die der Senat wegen besonderer Schwierigkeiten tatsächlicher Art und grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache in der Besetzung durch drei Berufsrichter entscheidet (§ 4 Abs. 7 Satz 1 bis 3 JVEG), ist zulässig und zu einem großen Teil begründet. Das Sozialgericht hat den Vergütungsanspruch des Antragstellers für die Erstattung des Sachverständigengutachtens vom 26.04.2022 im Verfahren S 17 KR 264/21 KH zu Unrecht auf 0 Euro festgesetzt. Dem Antragsteller steht zwar nicht die geltend gemachte Vergütung von 1.464,65 Euro, aber eine Vergütung in Höhe von 1.107,65 Euro zu.

1. Das Sozialgericht hat zu Unrecht angenommen, dass der Antragsteller seinen Vergütungsanspruch nicht innerhalb der Frist des § 2 Abs. 1 Satz 1 JVEG geltend gemacht hat und der Vergütungsanspruch des Antragstellers deshalb erloschen ist. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die auf den 26.04.2022 datierte Rechnung, die der Antragsteller Ende 2022 als Kopie beim Sozialgericht eingereicht hat, zusammen mit dem vom Antragsteller erstatteten Sachverständigengutachten und damit innerhalb der mit dem Eingang des Gutachtens beginnenden Frist (§ 2 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 JVEG) von drei Monaten nach § 2 Abs. 1 Satz 1 JVEG eingegangen ist.

Es trifft zwar zu, dass ein entsprechend fristgerechter Eingang der Rechnung nicht mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit nachgewiesen ist, weil die Akten das mit einem entsprechenden Eingangsstempel versehene Original der Rechnung vom 26.04.2022 nicht enthalten. Der Senat teilt auch die Auffassung des Sozialgerichts, dass der Antragsteller als Berechtigter grundsätzlich die Beweislast für die fristgerechte Geltendmachung des Vergütungsanspruchs im Sinne von § 2 Abs. 1 Satz 1 JVEG zu tragen hat (so auch Bayerisches LSG, Beschl. v. 21.12.2011 - L 15 SF 208/10 B E -, juris Rn. 24; Beschl. v. 11.05.2015 - L 15 RF 14/15 -, juris Rn. 59). Wenn ein Sachverständiger geltend und auch glaubhaft macht, die Rechnung über den Vergütungsanspruch sei zusammen mit dem Sachverständigengutachten und den Gerichts- und Verwaltungsakten in einer Postsendung (Briefumschlag oder Paket) versendet worden, und das Sachverständigengutachten nebst Akten nachweislich zu einem bestimmten Zeitpunkt beim zuständigen Gericht eingegangen ist, gilt dies uneingeschränkt aber nur dann, wenn der Eingang des Gutachtens nebst Akten durch einen ordnungsgemäßen Eingangsstempel des Gerichts festgehalten und darüber hinaus im Eingangsstempel vermerkt wurde, ob dem Gutachten Akten und sonstige Anlagen beigefügt waren oder in einem extra dafür vorgesehenen Feld des Eingangsstempels der Eingang der Rechnung nicht vermerkt wurde oder sogar ausdrücklich festgehalten wurde, dass eine Rechnung fehlt (zu vergleichbaren Sachverhalt siehe z.B. Bayerisches LSG, Beschl. v. 25.03.2009 - L 15 SF 44/09 B -, juris Rn. 13; Beschl. v. 21.12.2011 - L 15 SF 208/10 B E -, juris Rn. 25). In diesem Fall ist ein dem Sachverständigen zuzurechnender Fehler, der oder dessen Angestellte die Beifügung der Rechnung entgegen den üblichen Gepflogenheiten vergessen haben können, nicht weniger wahrscheinlich als ein Fehler des Gerichts etwa dahingehend, dass die Rechnung versehentlich im Briefumschlag oder im Paket verblieben und irrtümlich entsorgt worden ist. Die fehlenden Möglichkeiten, den Sachverhalt abschließend aufzuklären, müssen in diesem Fall zu Lasten des Sachverständigen gehen. Der vorliegende Fall weist jedoch Besonderheiten auf, die ausnahmsweise zu einer anderen Bewertung führen.

Der Antragsteller hat in seiner Beschwerdeschrift und seinen ergänzenden Ausführungen im Beschwerdeverfahren im Einzelnen dargelegt, wie er bei der Erstellung von medizinischen Sachverständigengutachten in sozialgerichtlichen Verfahren grundsätzlich verfährt. Danach erstelle er das schriftliche Gutachten nebst allen Anlagen selbst. Er selbst drucke das Gutachten, die Rechnung für das Gutachten sowie ein Anschreiben an das Gericht, in dem er auf das Gutachten, die Akten und die beigefügte Rechnung verweise, aus und unterschreibe die genannten drei Schriftstücke. Die unterschriebene Rechnung scanne er ein und füge sie später in ausgedruckter Form seinen Steuerunterlagen zu, wenn die Rechnung beglichen worden sei. Das schriftliche Gutachten lege er unter den Aktendeckel vorne in die Akte. Darauf befestigte er mit einer Büroklammer die unterschriebene Rechnung. Das unterschriebene Anschreiben hefte er mit einer Heftklammer vorne auf den Aktendeckel. Er packe dann alles zusammen in einen Briefumschlag und schicke diesen per Einschreiben mit Rückschein an das Gericht. Der Senat ist davon überzeugt, dass der Antragsteller damit zutreffend seine übliche Vorgehensweise dargelegt hat. Der Senat hat exemplarisch zwei Verfahren des Sozialgerichts Duisburg beigezogen, aus denen sich die dargestellte Verfahrensweise ohne Zweifel ergibt. Insbesondere befinden sich in den beigezogenen Akten mit Eingangsstempel versehene Anschreiben des Antragstellers mit Verweisen auf das jeweilige Gutachten und die beigefügte Rechnung, die jeweils Spuren einer Heftung durch eine Heftklammer aufweisen. Die Rechnungen waren augenscheinlich ebenfalls beigefügt worden, denn sie sind ohne einen Hinweis auf eine etwaige Verfristung beglichen worden, obwohl sie selbst keinen gesonderten Eingangsstempel enthalten.

Der Senat ist davon überzeugt, dass der Antragsteller auch im Verfahren S 17 KR 264/21 KH des Sozialgerichts Köln am 26.04.2022 nicht nur die Rechnung, sondern auch ein entsprechendes Anschreiben mit Verweisungen auf das Gutachten und die Rechnung erstellt, ausgedruckt und unterschrieben hat. Der Antragsteller hat Kopien der Rechnung und des Anschreibens, aus denen jeweils seine Unterschrift und der 26.04.2022 als Datum hervorgehen, beim Sozialgericht und beim Senat eingereicht. Warum der Antragsteller über eine Kopie der Rechnung verfügt hat, ergibt sich ohne weiteres aus seinen vorstehend wiedergegebenen Darlegungen. Der Senat hat auch keinen Anlass anzunehmen, dass der Antragsteller namentlich das Anschreiben erst nachträglich unter dem Datum des 26.04.2022 erstellt und unterschrieben hat. Für ein entsprechendes betrügerisches Handeln des Antragstellers bestehen keine Anhaltspunkte.

Der Antragsteller hat darüber hinaus auf ausdrückliche Nachfrage des Senats ausgeführt, dass er ganz sicher sagen könne, dass er die Rechnung und das Anschreiben entsprechend seinem üblichen Vorgehen der Postsendung mit dem Gutachten und den Akten beigefügt hat. Der Antragsteller hat damit jeglichen Irrtum ausgeschlossen (vergleiche im Gegensatz dazu Bayerisches LSG, Beschl. v. 30.10.2013 - L 15 SF 231/13 E -, juris Rn. 44; Beschl. v. 15.12.2014 - L 15 SF 213/14 -, juris Rn. 29). In Anbetracht der detaillierten Angaben des Antragstellers erscheinen seine Angaben durchaus glaubhaft.

Zwar findet sich auch das Anschreiben des Antragstellers vom 26.04.2022 weder in der Verfahrensakte noch im Kostenheft. Entscheidend hinzu kommt im vorliegenden Fall jedoch, dass das in den Akten befindliche Sachverständigengutachten des Antragstellers keinen Eingangsstempel trägt, sondern nur mit einem Datumstempel nebst Vermerk der Serviceeinheit über die Vorlage des Gutachtens an den Kammervorsitzenden versehen ist („Vorgelegt am 29. Apr. 2022“). Damit fehlt hinsichtlich der Postsendung des Antragstellers, die als solche definitiv beim Sozialgericht eingegangen ist, insgesamt ein Eingangsstempel, denn dieser ist auch auf dem Aktendeckel nicht vorhanden. Deshalb liegt ein Verstoß gegen § 5 Ziffern 1 und 3 Satz 1 und 2 der als Allgemeine Verwaltungsvorschrift d. JM vom 10. Mai 2000 (1463 - I D. 4; JMBl. NRW S. 133) in der Fassung vom 19. Oktober 2022 (JMBl. NRW S. 499) erlassenen Geschäftsordnung für die Gerichte und die Staatsanwaltschaften des Landes Nordrhein-Westfalen (Geschäftsordnung - GO -) vor. Aus diesen Vorschriften ergibt sich als interne Verwaltungsanweisung, dass der von der Präsidentin des Sozialgerichts Köln verfügte Eingangsstempel auf jeden Posteingang zu setzen ist und auf diesem Eingangsstempel jedenfalls die Anzahl der einem Schriftstück beigefügten Anlagen anzugeben sind. Der Eingangsstempel des Sozialgerichts Köln sieht darüber hinaus ein Eintragungsfeld über die etwaige Beifügung von Akten vor. Warum im vorliegenden Fall die Postsendung des Antragstellers nicht mit einem Eingangsstempel erfasst worden ist, vermochte das Sozialgericht auf Nachfrage des Senats nicht zu erklären. Derjenige Mitarbeiter, der die Postsendung des Antragstellers in der Poststelle des Sozialgerichts geöffnet hat, konnte – naheliegenderweise – nicht benannt werden.

Aufgrund des fehlenden Eingangsstempels kann nicht festgestellt werden, dass die Postsendung des Antragstellers im Sozialgericht vollständig erfasst wurde und dementsprechend vollständig zur Akte gelangt ist. Sinn und Zweck der Verwaltungsanweisung, sämtliche Posteingänge mit einem Eingangsstempel zu versehen und zu vermerken, ob und in welchem Umfang Akten und Anlagen beigefügt waren, ist es aber gerade zu gewährleisten, dass ein Posteingang dahingehend überprüft wird, ob alle beigefügten Schriftstücke bemerkt werden. Fehlt ein entsprechender Eingangsstempel oder ist er nachweislich unvollständig oder unzutreffend hinsichtlich beigefügte Akten und Anlage ausgefüllt worden, kann nicht davon ausgegangen werden, dass der Inhalt einer Postsendung vollständig zur Akte gelangt ist.

In Anbetracht dieser Umstände vermag sich der Senat zwar nicht mit der notwendigen an Sicherheit grenzenden Wahrscheinlichkeit davon zu überzeugen, dass die Rechnung vom 26.04.2022 tatsächlich zusammen mit dem Sachverständigengutachten beim Sozialgericht eingegangen ist. In Anbetracht der Darlegungen des Antragstellers erscheint dies zwar die wahrscheinlichste Sachverhaltsalternative zu sein. Eine Überzeugung dahingehend, dass ein Mitarbeiter der Poststelle des Sozialgerichts das Anschreiben und die Rechnung des Antragstellers versehentlich entsorgt hat oder die zuständige Serviceeinheit das möglicherweise mit einem Eingangsstempel versehene Anschreiben und die Rechnung versehentlich nicht zu den Akten genommen hat, vermag sich der Senat jedoch nicht zu bilden. Es ist nicht ausgeschlossen, dass der Eingangsstempel deshalb versäumt wurde, weil das Gutachten ohne Rechnung unter dem Aktendeckel lag und das entsprechende Anschreiben nicht vorne auf den Aktendeckel geheftet war.

Die dargelegten Unregelmäßigkeiten in der Sphäre des Sozialgerichts müssen jedoch nach Auffassung des Senats unter Berücksichtigung der glaubhaften Angaben des Antragstellers hinsichtlich der Versendung von Rechnung und Anschreiben zusammen mit Gutachten und Akten in einer Postsendung einerseits und des verfassungsrechtlichen Grundsatz einer faires Verfahrensführung, der es den Gerichten verbietet, aus eigenen oder ihnen zuzurechnenden Fehlern oder Versäumnissen Verfahrensnachteile für die Beteiligten abzuleiten (vgl. BVerfGE 75, 183 <190>; 78, 123 <126>), andererseits zu einer Beweislastumkehr führen. Dies bedeutet, dass im vorliegenden Einzelfall die Staatskasse zu beweisen hat, dass die Rechnung vom 26.04.2022 der Postsendung mit dem Gutachten und den Akten nicht beigefügt war und dementsprechend nicht fristgerecht beim Sozialgericht eingegangen ist. Dieser Beweis kann vorliegend nicht geführt werden.

Auf den vom Antragsteller gestellten Antrag auf Wiedereinsetzung in den vorigen Stand, den das Sozialgericht implizit abgelehnt hat, kommt es deshalb nicht an. Es kann daher auch dahinstehen, ob, wenn man zumindest den Eingang des Anschreibens des Antragstellers und zugleich das Fehlen der Rechnung unterstellen würde, das Sozialgericht den Antragsteller auf die fehlende Rechnung hätte hinweisen müssen und ob der Antragsteller einen insoweit gegebenen Wiedereinsetzungsgrund im Sinne von § 2 Abs. 2 Satz 1 JVEG fristgerecht glaubhaft gemacht hat.

2. Der mithin nicht nach § 2 Abs. 1 Satz 1 JVEG erloschene Vergütungsanspruch des Antragstellers besteht allerdings nicht in der vollen geltend gemachten Höhe, sondern lediglich in Höhe von 1.107,65 Euro.

a) Was die Vergütung nach Zeitaufwand nach § 8 Abs. 1 Nr. 1, Abs. 2, § 9 Abs. 1 Satz 1 i.V.m. der Anlage 1 JVEG in der ab dem 03.07.2021 geltenden Fassung, die wegen der nach dem 03.07.2021 erfolgten Auftragserteilung anwendbar ist (§ 24 Satz 1 JVEG), betrifft, stehen dem Antragsteller nicht die insoweit geltend gemachten 1.200,00 Euro, sondern lediglich 900,00 Euro zu.

aa) Entgegen der Auffassung des Antragstellers ist das von ihm erstattete Sachverständigengutachten nicht nach der Honorargruppe M 3 (Stundensatz: 120 Euro), sondern nach der Honorargruppe M 2 (Stundensatz: 90 Euro) nach der Anlage 1 zu § 9 Abs. 1 Satz 1 JVEG zu vergüten.

Nach dieser Vorschrift fällt eine beschreibende (Ist-Zustands-)Begutachtung nach standardisiertem Schema ohne Erörterung spezieller Kausalzusammenhänge mit einfacher medizinischer Verlaufsprognose und mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad unter die Honorargruppe M 2. Der Honorargruppe M 3 werden demgegenüber Gutachten mit hohem Schwierigkeitsgrad (Begutachtungen spezieller Kausalzusammenhänge und/oder differenzialdiagnostischer Probleme und/oder Beurteilung der Prognose und/oder Beurteilung strittiger Kausalitätsfragen) zugeordnet. Streitigkeiten über die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung und damit zusammenhängende Fragen der Krankenhausvergütung, wie im zugrunde liegenden Verfahren, werden in der hier anwendbaren Fassung der Anlage 1 zu § 9 Abs. 1 Satz 1 JVEG nicht regelbeispielhaft benannt.

Nach dem Wortlaut der genannten Regelungen nimmt der Senat in ständiger Rechtsprechung gerade auch bei einem medizinischen Gutachten im Zusammenhang mit der Vergütung von Krankenhausleistungen, das der Antragsteller hier erstattet hat, die Abgrenzung zwischen den Honorargruppen M 2 und M 3 nach dem Schwierigkeitsgrad vor. Nur ein hoher Schwierigkeitsgrad rechtfertigt den Ansatz der Honorargruppe M 3. Darüber hinaus soll die Honorargruppe M 2 beschreibenden Begutachtungen ohne Erörterung spezieller Kausalzusammenhänge vorbehalten sein, wohingegen die Honorargruppe M 3 einschlägig ist, wenn schwierige Kausalzusammenhänge und/oder differenzialdiagnostische oder ätiologische Probleme zu klären sind (vgl. zum Ganzen den Beschluss des Senats vom 20.02.2015 - L 15 KR 376/14 B -, juris Rn. 30; ebenso bereits LSG Nordrhein-Westfalen, Beschl. v. 25.02.2005 - L 4 B 7/04 -, juris Rn. 19).

Nach diesen Grundsätzen ist der Ansatz der Honorargruppe M 3 nicht gerechtfertigt. Der Antragsteller hat eindeutig eine beschreibende Zustandsbegutachtung mit durchschnittlichem Schwierigkeitsgrad vorgenommen. Schwierige Kausalitätsüberlegungen und die Erörterung differenzialdiagnostischer oder ätiologischer Probleme lassen seine gutachterlichen Ausführungen nicht erkennen. Hierauf war die Beweisanordnung des Sozialgerichts auch nicht gerichtet. Es ging allein um die Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit erfolgter Behandlungen. In vergleichbaren Fällen ist in der Rechtsprechung des Senats stets die Honorargruppe M 2 angesetzt worden. Für die Honorargruppe M 3 fehlt in diesen Fällen in der Regel, wie auch hier, ein tragfähiger Ansatzpunkt.

bb) Als erforderlicher Zeitaufwand sind die vom Antragsteller selbst angegebenen 10 Stunden zu berücksichtigen.

(1) Nach § 8 Abs. 2 Satz 1 JVEG richtet sich die Vergütung des Sachverständigen nach der für die Gutachtenerstellung erforderlichen Zeit. Wie viel Zeit erforderlich ist, hängt nicht von der individuellen Arbeitsweise des Sachverständigen ab, sondern ist nach einem objektiven Maßstab zu bestimmen. Erforderlich ist derjenige Zeitaufwand, den ein Sachverständiger mit durchschnittlicher Befähigung und Erfahrung bei sachgemäßer Auftragserledigung mit durchschnittlicher Arbeitsintensität benötigt, um sich nach sorgfältigem Studium ein Bild von den zu beantwortenden Fragen machen zu können und nach eingehender Überlegung seine gutachtlichen Darlegungen zu den ihm gestellten Fragen schriftlich niederzulegen. Dabei ist der Umfang des unterbreiteten Sachstoffs, der Grad der Schwierigkeit der zu beantwortenden Beweisfragen unter Berücksichtigung seiner Sachkunde auf dem betreffenden Gebiet und die Bedeutung der Sache angemessen zu berücksichtigen (ständige Rechtsprechung des zuständigen Senats, statt vieler Beschluss vom 20.02.2015 - L 15 KR 376/14 B -, juris Rn. 28 m.w.N.).

Nach ständiger Rechtsprechung des Senats sowie des zuvor für Vergütungsansprüche von Sachverständigen zuständigen 4. Senats des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen gliedert sich die Erstellung eines Gutachtens zur Gewährleistung eines objektiven Maßstabs hinsichtlich des erforderlichen Zeitaufwandes in vier vergütungspflichtige Arbeitsschritte (vgl. z.B. Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Beschl. vom 25.02.2005 - L 4 B 7/04 -, juris Rn. 22 ff. m.w.N.):

1. Zeitaufwand für Aktenstudium und vorbereitende Arbeiten,

2. Zeitaufwand für Untersuchung und Anamnese,

3. Zeitaufwand für Abfassung der Beurteilung,

4. Zeitaufwand für Diktate und Durchsicht.

(2) Ausgehend von dieser eine gleichmäßige Rechtsanwendung gewährleistenden und im Hinblick auf die Anforderungen an ein sozialmedizinisches Sachverständigengutachten (vgl. hierzu z.B. Schleswig-Holsteinisches LSG, Beschl. v. 22.04.2008 - L 1 B 89/08 SK -, juris Rn. 4; Giesbert, in jurisPK-SGG, § 128 Rn. 55) im Grundsatz sachgerechten Strukturierung ist ein Zeitaufwand von insgesamt 10 Stunden als erforderlich anzusehen.

(a) Für den Arbeitsschritt „Aktenstudium und vorbereitende Arbeiten“ sind die vom Antragsteller angegebenen 3 Stunden als erforderlich anzusetzen Der Senat hat bereits mehrfach entschieden, dass für das Studium von Behandlungsakten, das bei Krankenhausabrechnungstreitigkeiten regelmäßig erforderlich ist, ein höherer Zeitaufwand als die vom Senat in ständiger Rechtsprechung grundsätzlich für erforderlich gehaltene 1 Stunde pro 100 Seiten Akten zugrunde zu legen ist (vgl. z.B. den Beschluss des Senats vom 15.10.2021 - L 15 KR 744/21 B -, juris Rn. 6). In Anbetracht der teilweise schwer leserlichen und weitgehend aus medizinischen Inhalten bestehenden beigezogenen Akten der Beteiligten sind die vom Antragsteller angesetzten 3 Stunden nicht zu beanstanden.

(b) Für den Arbeitsschritt „Abfassung der Beurteilung“ sind die vom Antragsteller insoweit angesetzten 4 Stunden ohne Zweifel als erforderlich anzusehen. Nicht zuletzt in Anbetracht des Umfangs der Ausführungen des Sachverständigen zur Beantwortung der gestellten Beweisfragen bestehen keine Zweifel daran, dass der angegebene Zeitaufwand für die gedankliche Arbeit des Sachverständigen erforderlich war.

(c) Ausgehend von den in ständiger Rechtsprechung des Senats vertretenen Grundsätzen zur Beurteilung der Erforderlichkeit von Zeitaufwand für den Arbeitsschritt "Diktat und Korrektur" (1 Stunde für 6 Seiten zu jeweils 1650 Zeichen inklusive Leerzeichen) sind angesichts des Umfangs der schriftlichen Ausführungen des Antragstellers (25.323 Zeichen inklusive Leerzeichen) 2,56 Stunden als erforderlich anzusehen. Da damit die letzte begonnene Stunde zu mehr als 30 Minuten für die Erbringung der Leistung erforderlich war, wird sie gemäß § 8 Abs. 2 Satz 2 1. HS JVEG voll gerechnet. Es ergeben sich damit die vom Antragsteller angesetzten 3 Stunden.

b) Darüber hinaus kann der Antragsteller gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 3 JVEG die geltend gemachten Schreibgebühren (23,40 Euro) und gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 5 JVEG die geltend gemachten Kosten für Porto (7,40 Euro) als Aufwendungsersatz verlangen. Gleiches gilt gemäß § 12 Abs. 1 Nr. 4 JVEG für die Umsatzsteuer, die auch auf das Porto zu entrichten ist (vgl. den Beschluss des Senats vom 10.01.2022 - L 15 VG 51/21 B -, juris Rn. 21), und somit 176,85 Euro beträgt.

c) Die Gesamtvergütung beträgt damit 1.107,65 Euro.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 4 Abs. 8 JVEG.

Dieser Beschluss ist mit der Beschwerde nicht angreifbar (§ 177 SGG, § 4 Abs. 4 Satz 3 JVEG).