Landessozialgericht NRW, 10 — L 10 KR 335/23
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 29.03.2023 wird zurückgewiesen.
Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Kläger begehrt die Übernahme der Kosten für ärztliche Diagnostik von Stoffwechselerkrankungen bzw. vermeintlichen Vergiftungen.
Der Kläger (* 00.00.0000) ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Bereits in der Vergangenheit wandte er sich wiederholt mit der Bitte um Übernahme der Kosten für umweltmedizinische bzw. toxikologische Abklärungen vermeintlicher Vergiftungen seiner selbst an die Beklagte. Hintergrund ist die Vermutung des Klägers, er sei vergiftet worden.
Am 02.01.2023 beantragte er bei der Beklagten unter Vorlage eines Überweisungsscheins der Zahnarztpraxis D., K., vom selben Tage
– betreffend eine „Überweisung zur Abklärung und Behandlung von Erkrankungen des Kiefers im Hinblick auf Stoffwechselerkrankungen, die einer Vergiftung zugrunde liegen“ –
Kostenübernahme für entsprechende toxikologische bzw. umweltmedizinische Gutachten.
Die Beklagte lehnte diesen Antrag ab (Bescheid vom 05.01.2023; Widerspruchsbescheid vom 15.02.2023) . Wie dem Kläger aus zahlreichen verwaltungsbehördlichen und sozialgerichtlichen Verfahren bekannt sei, stelle die Erstellung eines Gutachtens über den Gesundheitszustand bzw. die Ursache von Erkrankungen keine im Rahmen der GKV zu gewährende Krankenbehandlung dar.
Der Kläger hat hiergegen am 23.02.2023 Klage zum Sozialgericht Köln erhoben.
Einen ausdrücklichen Antrag hat der Kläger nicht gestellt.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hat auf die Begründung ihres Widerspruchsbescheides verwiesen.
Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 29.03.2023) . Der wiederholte Antrag des Klägers auf Übernahme von Kosten für Untersuchungen zur Abklärung von Erkrankungen und deren Behandlungen außerhalb des vertragsärztlichen Rahmens sei mangels Rechtsschutzbedürfnisses unzulässig. Der Kläger missbrauche prozessuale Rechte, indem er erneut und zum wiederholten Male die Übernahme von Kosten für privatärztliche toxikologische bzw. umweltmedizinische Untersuchungen zur Abklärung von Erkrankungen – vorliegend des Kiefers – beantrage, obwohl ihm aus einer Reihe in der Vergangenheit geführter Prozesse bekannt sein müsse, dass er auf privatärztliche Leistungen als gesetzlich Versicherter grundsätzlich keinen Anspruch habe. Vor diesem Hintergrund stelle sich das Verhalten des Klägers als rechtsmissbräuchlich dar. Darüber hinaus sei die Klage – aus den Gründen des angefochtenen Widerspruchsbescheides – auch unbegründet.
Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner am, 05.04.2023 eingelegten Berufung.
Er könne das Vorliegen einer Stoffwechselerkrankung „durch oder aufgrund Vergiftungen“ beweisen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält den angegriffenen Gerichtsbescheid für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.
Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 29.03.2023 ist zulässig, aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.
Der Senat hat (mit Beschluss vom 02.02.2024) die Berufung dem Berichterstatter übertragen, der über sie zusammen mit den ehrenamtlichen Richtern entschieden hat (§ 153 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz <SGG>) . Der Senat konnte über die Berufung in dieser Besetzung auch verhandeln und entscheiden, obwohl keiner der Beteiligten zur mündlichen Verhandlung erschienen ist. Der Senat hat beide Beteiligten mit der jeweiligen Terminsmitteilung darauf hingewiesen, dass auch im Falle ihres Ausbleibens verhandelt und entschieden werden konnte.
„zur Abklärung und Behandlung von Erkrankungen des Kiefers im Hinblick auf Stoffwechselerkrankungen, die einer Vergiftung zu Grunde liegen“ (so die mit dem Antrag vorgelegte Überweisung der D., Zahnärzte im R., vom 02.01.2023) ,
ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid vom 05.01.2023 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.02.2023 (§ 95 SGG) ist rechtmäßig und der Kläger nicht beschwert (§ 54 Abs. 2 S. 1 SGG) . Der geltend gemachte Anspruch kommt dem Kläger unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zu. Insoweit nimmt der Senat Bezug auf die Gründe seines Beschlusses vom 27.12.2023, mit dem er die Bewilligung von Prozesskostenhilfe für das Berufungsverfahren abgelehnt hat. Insoweit hat der Senat seinerzeit ausgeführt:
Versicherte haben gemäß § 27 Abs. 1 S. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) zwar Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Vorliegend lässt sich der o.g. Überweisung aber schon nicht entnehmen, für welche konkreten Maßnahmen „zur Abklärung und Behandlung“ und im Hinblick auf welche „Erkrankungen des Kiefers im Hinblick auf eine Stoffwechselerkrankung, die einer Vergiftung zu Grunde liegen“, der Kläger im Einzelnen Kostenübernahme beansprucht. Vor diesem Hintergrund muss sich der Kläger wegen konkreter Maßnahmen auf den im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich einzuhaltenden Beschaffungsweg verweisen lassen. Auch das Kostenerstattungsverfahren nach § 13 Abs. 3 SGB V kann nicht dazu genutzt werden, die Leistungspflicht der Krankenkasse für eine bestimmte Untersuchungs- oder Behandlungsmethode losgelöst von einer tatsächlichen Kostenbelastung abstrakt klären zu lassen (BSG, Urteil vom 28.03.2000 – B 1 KR 21/99 R, juris Rn. 28) ; dies gilt erst Recht, wenn der Leistungsantrag – wie hier – völlig unbestimmt ist.
Ein Anspruch aus § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V scheidet schon deshalb aus, weil diese Vorschrift lediglich einen Kostenerstattungs-, aber keinen Sachleistungsanspruch begründet (dazu BSG, Urteil vom 26.05.2020 – B 1 KR 9/18 R –, Rn. 10 ff.) . Dass der Kläger sich die begehrten Leistungen zwischenzeitlich selbst beschafft hätte, ist indes weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich. Überdies hat die Beklagte den Antrag des Klägers vom 02.01.2023 (bei der Beklagten eingegangen noch am selben Tag) ohnehin mit dem Bescheid vom 04.01.2023 und damit innerhalb der Dreiwochenfrist nach § 13 Abs. 3a S. 1 SGB V beschieden. Zwar findet sich bei dem übersandten Verwaltungsvorgang der Beklagten kein Nachweis über den Zugang des Bescheides vom 04.01.2023. Dass dieser dem Kläger innerhalb der Dreiwochenfrist zugegangen ist, steht indes außer Zweifel, nachdem der Kläger bereits am 09.01.2023 Widerspruch dagegen erhoben hat.
An diesen Gründen hält der Senat unverändert weiter fest. Gesichtspunkte, die Anlass zu einer abweichenden Beurteilung Anlass geben könnten, sind weder vorgetragen noch anderweitig ersichtlich. Auch das weitere Vorbringen des Klägers im Berufungsverfahren ist nicht geeignet, diese Beurteilung in Zweifel zu ziehen.
Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.
Anlass, gemäß § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, besteht nicht.