Landessozialgericht NRW, 10 — L 10 KR 400/24

Der Kläger zu 1. beantragte bei der beklagten Krankenkasse am 02.02.2023, die Kostenübernahme für gutachterliche Untersuchungen seiner selbst sowie seiner Tochter, der Klägerin zu 2., „zur Abklärung in die Chemikalienvergiftungen“. Seinem schriftlichen Antrag fügte er verschiedene Anlagen bei, u.a. Schreiben der Stadt Ü., wonach das vom Kläger bewohnte Grundstück auf einem ehemaligen Betriebsgelände der Fa. C. liege, zudem lägen für den entsprechenden Bereich Hinweise auf einen Grundwasserschaden durch PFC vor. Eine Gefährdung der Bewohner sei jedoch jeweils (quasi) ausgeschlossen.

Die Beklagte lehnte den Antrag ab (Bescheid vom 01.03.2023) . Zur Begründung seines hiergegen erhobenen Widerspruchs machte der Kläger geltend, er und die Klägerin zu 2. seien „mit Chemikalien vergiftet [worden]“, u.a. mit der Diagnose einer „Knochenstoffwechselerkrankung“. Die Behandlungskosten müssten gezahlt werden, sein Leben und das der Klägerin zu 2. seien in Gefahr. Hier liege eine Rechtsverletzung vor.

Die Beklagte wies den Widerspruch zurück (Widerspruchsbescheid vom 19.04.2023) . Die Therapiehoheit obliege den Vertragsärzten. Der Antrag auf Kostenübernahme von ärztlichen und gutachterlichen Abklärungen einer Chemikalienvergiftung sei darüber hinaus nicht konkretisiert. Da Versicherte nur Anspruch auf eine ärztliche Versorgung im vertragsärztlichen Rahmen hätten, scheide die Kostenübernahme ärztlicher Untersuchung und Behandlungsmaßnahmen auf privater Basis aus. Im Rahmen der ausreichend zur Verfügung stehenden vertragsärztlichen Versorgung bestehe für die Kläger die Möglichkeit, sich bei zugelassenen Vertragsärzte und -ärztinnen vorzustellen und um ärztliche Diagnostik und Behandlung oder Überweisung in eine spezialisierte fachärztliche Behandlung zu ersuchen.

Der Kläger zu 1. hat hiergegen – namens auch der Klägerin zu 2. – am 24.04.2023 Klage zum Sozialgericht Köln erhoben.

Sie haben ihr Begehren nach Kostenübernahme für ärztliche und gutachterliche Abklärungen einer Chemikalienvergiftung weiterverfolgt.

Die Beklagte hat den angefochtenen Bescheid verteidigt.

Das Sozialgericht hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 21.06.2024) . Der Kläger zu 1. habe keinen Anspruch auf Kostenübernahme für privatärztliche Untersuchungen und Übernahme der Kosten für ein Gutachten zur Abklärung einer Chemikalienvergiftung. Versicherte erhielten die Leistungen der GKV grundsätzlich als Sach- und Dienstleistungen, soweit nichts Abweichendes bestimmt oder Kostenerstattung vorgesehen sei. Die nicht zur ambulanten Versorgung zugelassenen Ärzten und Einrichtungen dürften nur in Anspruch genommen werden, sofern ein Notfall vorliege und soweit die Inanspruchnahme sich als Notfallbehandlung darstelle. Ein solcher Notfall liege hier aber offensichtlich nicht vor. Im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung könne der Kläger zu 1. sich bei zugelassenen Vertragsärzten und Vertragsärztinnen vorstellen und um ärztliche Diagnostik und Behandlung oder gegebenenfalls auch um Überweisung zur fachärztlichen Behandlung ersuchen. Die Erstellung eines Gutachtens als privatärztliche Leistung gehöre jedoch nicht zum Leistungsumfang der GKV. Die Beklagte habe zudem völlig zutreffend den Kläger zu 1. – wie auch schon mehrfach in der Vergangenheit – darauf hingewiesen, dass es ihm freistehe, sich unter Vorlage seiner Gesundheitskarte bei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärzten und Ärztinnen vorzustellen und – im Rahmen der Therapiehoheit dieser Ärztinnen und Ärzte – Krankenbehandlung als Sachleistungen in Anspruch zu nehmen. Eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse sehe das Gesetz nicht vor. Hinsichtlich der Klägerin zu 2. sei die Klage unzulässig und darüber hinaus unbegründet. Sie werden gesetzlich vertreten durch ihre Eltern, die gemeinsame sorgeberechtigt seien. Der Kläger zu 1. habe die Klage vorliegend aber allein erhoben. Es sei nicht nachgewiesen, dass ihm das Recht zur alleinigen Vertretung in diesem Verfahren durch eine familiengerichtliche Entscheidung übertragen worden sei, noch sei ihm die Zustimmung oder Genehmigung der zusammen mit ihm sorgeberechtigten Mutter erteilt worden. Darüber hinaus sei hinsichtlich der Klägerin zu 2. die Klage schon deshalb unbegründet, weil diese, was dem Gericht aus anderen Verfahren bekannt sei, bereits seit Juni 2020 nicht mehr bei der Beklagten versichert sei.

Hiergegen wenden sich die Kläger mit ihrer am 28.06.2024 eingelegten Berufung.

Sie tragen vor, die Kostenübernahme sei dringend zu befürworten.

Sie beantragen sinngemäß,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 21.06.2024 sowie den Bescheid der Beklagten vom 01.03.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2023 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für gutachterliche Untersuchungen ihrer selbst zur Abklärung von Chemikalienvergiftungen zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angegriffenen Gerichtsbescheid für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichts Akten sowie des beigezogenen Verwaltungsvorgangs Bezug genommen. Dieser ist Gegenstand der Senatsberatung gewesen.

Die Berufung der Kläger gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Köln vom 21.06.2024 hat keinen Erfolg.

Der Senat entscheidet dabei gemäß § 153 Abs. 5 SGG in der Besetzung mit dem Berichterstatter und den ehrenamtlichen Richtern, nachdem er die Berufung auf diese übertragen hat (Beschluss vom 19.08.2024) .

Die Berufung ist zulässig, dies auch in Ansehung der Klägerin zu 2. Diese gilt vielmehr im Rechtsmittelverfahren als prozessfähig, nachdem das Sozialgericht ihre Klage als unzulässig abgewiesen hat (B. Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 71 Rn. 8d m.w.N.) .

Die Berufung ist aber unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht und mit zutreffender Begründung abgewiesen.

Soweit es die Klägerin zu 2. angeht, ist die Klage bereits unzulässig, weil der Kläger zu 1. sie namens der Klägerin zu 2., erhoben hat, ohne hierzu berechtigt zu sein. Die Klägerin zu 2. ist minderjährig (* 21.05.2011) und deshalb nicht prozessfähig, weil sie weder nach den Vorschriften des öffentlichen noch nach denen des bürgerlichen Rechts für den Gegenstand des Verfahrens geschäftsfähig ist (§ 71 Abs. 2 S. 1 SGG) . Insbesondere hat sie das fünfzehnte Lebensjahr noch nicht vollendet (§ 36 Abs. 1 S. 1 SGB I) und erlangt durch das vorliegende Verfahren auch nicht lediglich einen rechtlichen Vorteil (§ 107 BGB) ; vielmehr verlöre sie bei einem Obsiegen ggf. den mit der Klage geltend gemachten Anspruch (vgl. BSG, Urteil vom 02.07.2009 – B 14 AS 54/08 R – juris Rn. 20) . Für die Klägerin zu 2. handeln daher der Kläger zu 1 als Vater sowie die Mutter als gesetzlichen Vertreter (§ 1629 Abs. 1 S. 2 Hs. 1 BGB) , die die elterliche Sorge, was aus verschiedenen anderen Verfahren gerichtsbekannt ist, gemeinschaftlich ausüben. Der Kläger zu 1. hat die Klage namens der Klägerin zu 2. indes erhoben, ohne dass die Mutter dem zugestimmt hätte oder ihm diese Entscheidung nach § 1629 Abs. 1 S. 3 BGB übertragen worden wäre.

Die Klage des Klägers zu 1. ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid vom 01.03.2023 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2023 (§ 95 SGG) ist rechtmäßig und der Kläger nicht beschwert (§ 54 Abs. 1 S. 2 SGG) .

Der Kläger zu 1. hat keinen Anspruch auf die begehrte Übernahme der Kosten für gutachterliche Untersuchungen zur Abklärung einer etwaigen Chemikalienvergiftung. Der Senat nimmt insoweit Bezug auf die Gründe seines Beschlusses vom 16.04.2024 – L 10 KR 748/23 B –, mit dem er die Beschwerde der Kläger gegen die Ablehnung von Prozesskostenhilfe für das Klageverfahren vor dem Sozialgericht zurückgewiesen hat. Darin hat der Senat folgendes ausgeführt:

„Ein Anspruch auf die begehrte „Kostenübernahme“ kommt dem Kläger zu 1 nicht zu. Vielmehr hat die Beklagte diesen mit dem angefochtenen Bescheid zum wiederholten Male darauf hingewiesen, dass es ihm freistehe, sich unter Vorlage seiner Gesundheitskarte bei zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztinnen und Ärzten vorzustellen und – im Rahmen der Therapiehoheit dieser Ärztinnen und Ärzte – Krankenbehandlung als Sachleistung in Anspruch zu nehmen (§ 27 Abs. 1 S. 1, S. 2 Nr. 1 SGB V) . Eine vorherige Genehmigung durch die Krankenkasse sieht das Gesetz nicht vor. Hinzu kommt, dass der Antrag vorliegend – wie auch schon in den zahlreichen früheren Verfahren des Klägers zum selben bzw. zu ähnlichen Begehren (zuletzt etwa die Urteile des Senats vom 10.04.2024 – L 10 KR 576/22; L 10 KR 334/23; sowie L 10 KR 335/23) – völlig unbestimmt ist. Der Senat vermag weder dem vorliegend streitanlässlichen Antrag (vom 02.02.2023) noch den hierzu bzw. im weiteren Verlauf des Verwaltungs-, Klage- und Beschwerdeverfahrens offenbar wahllos vorgelegten Unterlagen zu entnehmen, um welche Art von Abklärungen bei welchen Ärztinnen und Ärztinnen und aufgrund welcher Diagnosen es dem Kläger im Einzelnen geht (§ 123 SGG) .

Nur der Vollständigkeit und weil der Kläger in früheren Verfahren auch Unterlagen nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener ärztlicher Einrichtungen vorgelegt hat, weist der Senat ergänzend darauf hin, dass eine Behandlung durch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Ärztinnen und Ärzte zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich ausgeschlossen ist.“

Hieran hält der Senat nach erneuter Prüfung fest. Insbesondere hat der Kläger zu 1. weder im Klage- noch im Berufungsverfahren etwas vorgetragen, was an dieser Einschätzung zweifeln ließe. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den vom Kläger zu 1. vorgelegten Unterlagen, die vielfach schon keinen Bezug zum Klagegegenstand erkennen lassen.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 183, 193 Abs. 1 SGG.

Anlass, gemäß § 160 Abs. 2 SGG die Revision zuzulassen, besteht nicht.