Landessozialgericht NRW, 5 — L 5 P 86/25 B ER
Die Beschwerde des Antragstellers gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10.07.2025 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
I.
Der am 00.00.0000 geborene Antragsteller (AS) ist bei der Antragsgegnerin (AG) gesetzlich pflegeversichert. Am 27.05.2025 beantragte er erstmals Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung. Die AG ließ den AS am 24.06.2025 durch den Medizinischen Dienst (MD) begutachten. Im Gutachten nach Hausbesuch ermittelte der MD keine Einzelpunkte, keine gewichteten Punkte und somit keinen Pflegegrad. Als pflegebegründende Diagnosen stellte der MD fest: Sonstige psoriatische Arthritiden L40.5 (ICD 10 M07.3), mittelgradige depressive Episode (ICD 10 F32.1). Als weitere Diagnosen führte er auf: M07.3 ohne Beeinträchtigung der Selbstständigkeit und Selbstversorgung und F32.1 ohne Einschränkungen in der Selbststeuerungskompetenz. Die AG lehnte daraufhin die Gewährung von Leistungen mit Bescheid vom 26.06.2025 ab. Hiergegen erhob der AS Widerspruch. Es habe gravierende Verfahrens- und Bewertungsfehler gegeben, die Begutachtung sei rechtswidrig gewesen. Die Beklagte habe jede ernsthafte Auseinandersetzung mit seinem Begehren verweigert und verschicke lediglich Textbausteine. Der tatsächliche Pflegeaufwand sei deutlich höher als im Gutachten angegeben.
Am 05.07.2025 hat der AG einen Antrag auf einstweiligen Rechtsschutz beim Sozialgericht Düsseldorf gestellt. Zur Begründung hat er seinen Vortrag vertieft, er trägt u.a. vor, im MD-Gutachten würden zwei Gutachterinnen aufgeführt, obwohl nur eine Person beim Hausbesuch anwesend gewesen sei, die eigenhändigen Unterschriften fehlten, ein formwirksames Gutachten liege damit nicht vor. Die AG könne diese Mängel nicht durch eine schlichte Neubegutachtung heilen, zudem sei sein Recht auf rechtliches Gehör und der Amtsermittlungsgrundsatz verletzt. Angesichts des gravierenden Pflegebedarfs sei ein Abwarten des Widerspruchsverfahrens nicht zumutbar. Unter „X. Antrag“ hat der Kläger aufgeführt, er beantrage, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zu verpflichten:
unverzüglich eine unabhängige, neutrale Neubegutachtung außerhalb des MDK zu veranlassen,
bis zum Abschluss dieses Verfahrens keine erneute MDK-Begutachtung in Auftrag zu geben oder zu verwerten,
dem Antragsteller umfassend Akteneinsicht gemäß § 25 SGB X zu gewähren, einschließlich der vollständigen Herausgabe des bisherigen MDK-Gutachtens mit beiden namentlich benannten Gutachterinnen und deren eigenhändigen Unterschriften sowie sämtlicher Beiblätter und Anhänge,
die ursprüngliche Gutachterin Frau B. zu verpflichten, eine ergänzende schriftliche Stellungnahme zu sämtlichen von mir gerügten Punkten abzugeben und mir zu übermitteln.
Hilfsweise, für den Fall, dass das Gericht den Antrag in dieser Form für zu weitgehend hält, die Antragsgegnerin jedenfalls zu verpflichten, die bestehenden Verfahrensmängel durch Einholung einer unabhängigen Neubegutachtung und Gewährung vollständiger Akteneinsicht zu beseitigen.
Die AG hat eingewandt, soweit der AS die AG im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes verpflichten wolle, eine unabhängige Neubegutachtung außerhalb des MD zu veranlassen, bis zum Abschluss dieses Verfahrens keine erneute MD-Begutachtung in Auftrag zu geben, Akteneinsicht zu gewähren sowie eine ergänzende Stellungnahme der Gutachterin Frau B. einzuholen, sei der Antrag bereits unzulässig, weil sich der Rechtsbehelf gegen behördliche Verfahrenshandlungen richte.
Mit Beschluss vom 10.07.2025 hat das Sozialgericht den Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung abgelehnt, sowohl bezogen auf die Begehren, eine unabhängige, neutrale Pflegebegutachtung außerhalb des MDK zu veranlassen, bis zum Abschluss des Verfahrens keine erneute MDK-Begutachtung in Auftrag zu geben, Akteneinsicht zu gewähren sowie die ursprüngliche Gutachterin Frau B. zu verpflichten, eine ergänzende schriftliche Stellungnahme zu sämtlichen von dem Antragseller gerügten Punkten abzugeben und ihm zu übermitteln, als auch bezogen auf einen ggf. indirekt gestellten Antrag, vorläufig Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung zu gewähren. Eine besondere Eilbedürftigkeit liege nicht vor, es sei dem AS zuzumuten, das Widerspruchsverfahren abzuwarten. Darüber hinaus sei auch ein Anordnungsanspruch nicht ersichtlich, nach dem MD Gutachten seien die für Pflegegrad 1 erforderlichen 12,5 Gesamtpunkte nicht nur knapp verfehlt. Hinsichtlich der ausdrücklich gestellten Anträge sei auch kein Anordnungsanspruch erkennbar, der MD sei in seiner Tätigkeit weitgehend frei und nicht an Weisungen gebunden, auch die Voraussetzungen für eine Begutachtung durch einen unabhängigen Gutachter lägen nicht vor, insbesondere sei innerhalb von 20 Arbeitstagen nach Antragstellung eine Begutachtung erfolgt.
Am 13.07.2025 hat der AS Beschwerde erhoben. Er habe keine vorläufige Zahlung von Pflegeleistungen beantragt, sein Antrag ziele allein auf die Verpflichtung der AG, das Verfahren gesetzeskonform durchzuführen - insbesondere die Beteiligung der ursprünglichen Gutachterin und die Vermeidung manipulierter Gutachten. Das SG habe diesen Antrag - sein zentrales Vorbringen - komplett verkannt bzw. ignoriert und über etwas entschieden, das er nie beantragt habe. Damit habe auch das Sozialgericht sein Recht auf rechtliches Gehör verletzt. Darüber hinaus habe das Sozialgericht aber auch die Eilbedürftigkeit verkannt: Die fehlende Hilfsmittelversorgung und Unterstützungsstruktur führe zu einer Versorgungslücke, die gesundheitliche und soziale Folgen haben könne. Am 28.07.2025 habe er beim Bundesamt für Soziale Sicherung Beschwerde gegen die AG erhoben, diese Eingabe sei zu berücksichtigen. Am 05.08.2025 habe er eine förmliche Rüge gegen die AG wegen rechtswidriger Ablehnung von Auskünften und unzulässiger Verzögerung des Widerspruchsverfahren erhoben. Zu einem Vergleich auf gerichtlichen Hinweis sei er nur bereit, wenn die AG mindestens Pflegegrad 3, unbefristet und rückwirkend ab Antragstellung anerkenne, auf die Verwertung des MD-Gutachtens vom 24.06.2025 verzichte und die Kosten übernehme sowie seine straf-, datenschutz- und aufsichtsrechtlichen Schritte bis zum Abschluss des Verfahrens ruhend gestellt würden (keine Rücknahme, sondern lediglich Aussetzung).
Der AS hat im Beschwerdeverfahren zahlreiche Schreiben mit z.T. gleichen, z.T. unterschiedlichen Anträgen eingereicht. Wegen des Inhalts wird auf die Schreiben vom 12.07.2025, 26.07.2025, 04.08.2025, 05.08.2025, 06.08.2025 und 09.08.2025 Bezug genommen.
Der AS beantragt zuletzt mit Schreiben vom 15.08.2025,
„1. Aufhebung des Beschlusses des SG Düsseldorf vom 10.07.2025 - S 46 P 366/25 ER.
2. Verpflichtung der Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung, das Verwaltungsverfahren rechtskonform nach Maßgabe der MDK-Begutachtungsrichtlinien (Kap. 6.2 / 9.2.1) durchzuführen, insbesondere:
Wiedervorlage meiner Widerspruchsbegründung vom 26.06.2025 an die ursprüngliche Gutachterin (B.) mit schriftlicher Stellungnahme,
Unterlassung der Verwertung unautorisierter Zweitgutachten,
Vollständige Akteneinsicht (§ 25 SGB X) einschließlich aller Bearbeitungsvermerke, E-Mails und Versionen.
4. Verpflichtung der Antragsgegnerin zur unverzüglichen Vorlage sämtlicher Originalverwaltungsakten binnen 7 Tagen (§ 86b Abs. 2 SGG) einschließlich aller MDK-Unterlagen, Zweitlesungen, internen Vermerke und Bearbeitungsvermerke, unter gleichzeitiger Sicherung gegen nachträgliche Änderungen.
5. Feststellung der Unverwertbarkeit des MDK-Gutachtens vom 24.06.2025.“
Die AG beantragt schriftsätzlich,
die Beschwerde gegen den Beschluss des Sozialgerichts Düsseldorf vom 10. Juli 2025 – S 46 P 366/25 ER – zurückzuweisen.
Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der Verwaltungsvorgänge der AG. Dieser ist Gegenstand der Beratungen gewesen.
II.
1. Die zulässige, insbesondere fristgerecht erhobene Beschwerde des AS hat keinen Erfolg, denn sie ist unbegründet. Das Sozialgericht hat den Antrag zu Recht abgelehnt.
a. Soweit sich der Eilantrag und die Beschwerde auf die schriftsätzlich gestellten Anträge des AS beziehen, namentlich die Verpflichtung der AG, das Verwaltungsverfahren rechtskonform nach Maßgabe der MDK-Begutachtungsrichtlinien durchzuführen, insbesondere die Wiedervorlage der Widerspruchsbegründung vom 26.06.2025 an die ursprüngliche Gutachterin (B.) mit schriftlicher Stellungnahme, die Unterlassung der Verwertung unautorisierter Zweitgutachten, die vollständige Akteneinsicht (§ 25 SGB X) einschließlich aller Bearbeitungsvermerke, E-Mails und Versionen, hilfsweise die Anordnung einer unabhängigen Neubegutachtung außerhalb des MDK, die Verpflichtung der AG zur unverzüglichen Vorlage sämtlicher Originalverwaltungsakten binnen 7 Tagen einschließlich aller MDK-Unterlagen, Zweitlesungen, internen Vermerke und Bearbeitungsvermerke, unter gleichzeitiger Sicherung gegen nachträgliche Änderungen, Feststellung der Unverwertbarkeit des MDK-Gutachtens vom 24.06.2025, ist der Antrag bereits unzulässig.
Der AS wendet sich mit diesen Anträgen gegen behördliche Verfahrenshandlungen. Gegen diese ist nach § 56a Satz 1 SGG ein Rechtsbehelf ausgeschlossen. Erfasst davon sind alle förmlichen, nach dem SGG vorgesehenen Rechtsbehelfe, einschließlich des Widerspruchsverfahrens (Axer, in jurisPK-SGG, 2. Aufl., § 56a SGG (Stand: 15.06.2022), Rn. 22) und damit auch ein Antrag auf Erlass einer einstweiligen Anordnung nach § 86b Abs. 2 SGG. Nach § 56a SGG können Rechtsbehelfe gegen behördliche Verfahrenshandlungen nur gleichzeitig mit den gegen die Sachentscheidung zulässigen Rechtsbehelfen geltend gemacht werden. Unter einer Verfahrenshandlung in diesem Sinne ist jede behördliche Maßnahme zu verstehen, die im Zusammenhang mit einem schon begonnenen und noch nicht abgeschlossenen Verwaltungsverfahren steht und die der Vorbereitung einer regelnden Sachentscheidung dient (BSG, Beschluss vom 17.12.2019 – B 1 KR 73/18 B, BeckRS 2019, 33174 Rn. 11 mit Verweis auf Axer, in jurisPK-SGG, 2017, § 56a SGG Rn. 14; Hauck in Zeihe/Hauck, SGG, Stand März 2019, § 56a Anm. 1d bb; zu § 44a VwGO: BVerwG Urteil vom 22.9.2016 – 2 C 16/15, juris Rn. 19). Die Regelung entspricht § 44a VwGO und dient der Vereinfachung und der Beschleunigung des sozialgerichtlichen Verfahrens. Ziel der Norm ist es zu verhindern, dass durch Rechtsbehelfe gegen Verfahrenshandlungen die Sachentscheidung der Behörde verzögert wird (BSG a.a.O.). So verhält es sich hier: Der AS macht mit allen Punkten im Ergebnis eine „rechtskonforme“ Durchführung des Verwaltungsverfahrens geltend, wenn er begehrt, die AG solle sich an die Begutachtungsrichtlinien halten, die Widerspruchsbegründung der ursprünglichen Gutachterin vorzulegen und von dieser eine schriftliche Stellungnahme anzufordern, (etwaige) Zweitgutachten nicht zu verwerten und ihm vollständige Akteneinsicht zu gewähren. Hierbei handelt es sich ausschließlich um Verfahrenshandlungen, die der abschließenden Entscheidungsfindung der AG zu dienen bestimmt sind, konkret der Klärung der Frage, ob und ggf. in welchem Umfang dem AS Pflegeleistungen zustehen. Die Einhaltung von Verfahrensvorschriften ist Rechtmäßigkeitsvoraussetzung der abschließenden Entscheidung und im Rahmen der Prüfung der Sachentscheidung zu berücksichtigen. Gleiches gilt auch für den hilfsweise gestellten Antrag, eine unabhängige Neubegutachtung anzuordnen. Diese Möglichkeit ergibt sich nicht, wie der AS offenbar annimmt, aus § 106 SGG – dieser regelt die Möglichkeit der Ermittlungen durch das Gericht von Amts wegen –, sondern allenfalls aus § 18 Abs. 3 SGB XI. Auch bei dieser Vorschrift handelt es sich um eine Verfahrensvorschrift, die ebenfalls der Verfahrensbeschleunigung dient (LPK-SGB XI/Hoenig/Plantholz, 6. Aufl. 2024, SGB XI § 18 Rn. 11). Verstößt die Pflegekasse gegen § 18 Abs. 3 SGB XI, führt dies nicht zwingend zu einem Beweisverwertungsverbot, ist aber im Rahmen der Prüfung der Sachentscheidung zu berücksichtigen. Eine Rüge des Verstoßes ist auch noch im Gerichtsverfahren möglich, die Norm ist an die Regelung in § 200 Abs. 2 SGB VII angelehnt (vgl. Roller in: jurisPK-SGB XI, 4. Aufl., § 18 SGB XI (Stand: 02.10.2024), Rn. 40). Auch diese Regelung ist rein verwaltungsverfahrensrechtlicher Natur (BSG, Urteil vom 07.05.2019 – B 2 U 25/17 R, juris Rn. 23). Anhaltspunkte für eine Ausnahme nach § 56a Satz 2 SGG sind nicht erkennbar, insbesondere liegt keine Verfahrenshandlung vor, die vollstreckt werden könnte.
b. Selbst wenn man den Antrag für zulässig hielte, ist er aus den zutreffenden Gründen der erstinstanzlichen Entscheidung unbegründet. Insoweit ist jedenfalls eine besondere Eilbedürftigkeit nicht erkennbar. Der Senat nimmt insoweit Bezug auf die diesbezüglichen Ausführungen des Sozialgerichts, denen er sich vollumfänglich anschließt.
c. Wenn man unterstellt, dass der AS entgegen seiner wesentlichen Begründung im Beschwerdeverfahren, sein Antrag ziele allein auf die Verpflichtung der AG, das Verfahren gesetzeskonform durchzuführen, mit dem SG davon ausgeht, der AS mache indirekt auch geltend, ihm vorläufig Pflegeleistungen mindestens nach Pflegegrad 3 zu gewähren, ist die Beschwerde unbegründet. Für ein Begehren auch in der Sache sprechen der „Vergleichsvorschlag“ vom 24.08.2025 und der Vortrag des AS, das SG habe die Eilbedürftigkeit verkannt, die fehlende Hilfsmittelversorgung und Unterstützungsstruktur führe zu einer Versorgungslücke, die gesundheitliche und soziale Folgen haben könne.
Das so verstandene Begehren richtet sich nach § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG, wonach das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung zur Regelung eines vorläufigen Zustandes in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis erlassen kann, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Dies ist dann der Fall, wenn dem Antragsteller ohne eine solche Anordnung schwere, unzumutbare und nicht anders abwendbare Nachteile entstehen, zu deren Beseitigung eine Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr in der Lage wäre (BVerfG, Beschluss vom 25.10.1988 - 2 BvR 745/88). Der Erlass einer einstweiligen Anordnung setzt voraus, dass der geltend gemachte Anspruch (Anordnungsanspruch) und die besonderen Gründe für die Notwendigkeit der Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes (Anordnungsgrund) vom jeweiligen Antragsteller glaubhaft gemacht werden, § 86b SGG i.V.m. §§ 920 Abs. 2, 294 ZPO. Eine Tatsache ist dann glaubhaft gemacht, wenn ihr Vorliegen überwiegend wahrscheinlich ist. Die bloße Möglichkeit des Bestehens einer Tatsache reicht noch nicht aus, um die Beweisanforderung zu erfüllen. Es genügt jedoch, dass diese Möglichkeit unter mehreren relativ am wahrscheinlichsten ist, weil nach der Gesamtwürdigung aller Umstände besonders viel für diese Möglichkeit spricht (BSG, Beschluss vom 08.08.2001 - B 9 V 23/01 B).
Dies zugrundgelegt fehlt es bereits an einem Anordnungsanspruch. Das Vorliegen einer den Anspruch auf Pflegeleistungen begründenden Pflegebedürftigkeit i.S.d. §§ 14, 15 SGB XI hat der AS nicht glaubhaft gemacht. Es ist weder vorgetragen noch ersichtlich, dass beim AS ein Fremdhilfe- und Unterstützungsbedarf in dem Ausmaß vorliegt, der eine Pflegebedürftigkeit begründet. Aus dem MD-Gutachten, gegen das sich der AS wendet, ergibt sich nicht ein Einzelpunkt und damit auch kein gewichteter Punkt. Die für das Vorliegen auch nur von Pflegegrad 1 erforderlichen 12,5 Punkte werden damit bei Weitem nicht erreicht. Die vom AS eingereichten Bescheinigungen der Psychotherapeutin Z. und dem Facharzt für Innere Medizin Q. erlauben keine andere Beurteilung. Z. attestiert zahlreiche psychische Probleme (Konzentrations- und Merkfähigkeitsstörungen, Probleme eine Aufgabe fokussiert zu erledigen, Probleme sich im Rahmen in sozialen Interaktionen abzugrenzen, Erschöpfung, Energie- und Antriebslosigkeit, Niedergestimmtheit, verminderte Frustrationstoleranz, erhöhte Impulsivität und Gereiztheit, Ein- und Durchschlafstörungen mit teils ausgeprägter und einschränkender Tagesmüdigkeit usw.), ein Fremdhilfe- bzw. Unterstützungsbedarf ist hieraus aber nicht ableitbar. Q. stellt im Wesentlichen darauf ab, dass beim AS im Rahmen von Arthritis-Schüben Hilfebedarfe entstehen, die genaue Frequenz und der Umfang der Hilfebedarfs ist daraus aber nicht ableitbar.