Landessozialgericht NRW, 11 — L 11 KR 547/25 KH NZB

1. Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des Sozialgerichts Detmold (SG) vom 15. Juli 2025 ist zulässig, aber nicht begründet.

a) Die Beschwerde ist gemäß § 145 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig. Nach § 144 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGG bedarf die Berufung der Zulassung, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes bei einer Klage, die eine Geld- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro nicht übersteigt und nicht wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betroffen sind (§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG). Diese Voraussetzungen sind hier gegeben. Der Wert des Beschwerdegegenstandes beträgt 300 Euro und damit nicht mehr als 750 Euro. Es sind auch keine wiederkehrenden oder laufenden Leistungen für mehr als ein Jahr betroffen.

b) Die Beschwerde ist jedoch unbegründet.

Die Berufung ist nicht gemäß § 144 Abs. 2 SGG zuzulassen. Danach ist die Berufung nur zuzulassen, wenn die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat (Nr. 1), das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG), des Bundessozialgerichts (BSG), des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) abweicht und auf dieser Abweichung beruht (Nr. 2), oder ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann (Nr. 3). Diese Voraussetzungen liegen nicht vor.

aa) Eine grundsätzliche Bedeutung der Angelegenheit nach § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG ist nicht zu erkennen. Eine solche wäre nur anzunehmen, wenn die Streitsache eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage abstrakter Natur aufwirft, deren Klärung im allgemeinen Interesse liegt, um die Rechtseinheit zu erhalten und die Weiterentwicklung des Rechts zu fördern, wobei ein Individualinteresse nicht genügt (Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 144, Rn. 28). Ist lediglich ein tatsächlicher, individueller Sachverhalt zu beurteilen, so fehlt es an einer grundsätzlichen Bedeutung (LSG NRW, Beschluss vom 26. März 2010 - L 6 B 110/09 AS NZB - juris, Rn. 15). Eine Rechtsfrage ist auch dann nicht klärungsbedürftig, wenn sie sich unmittelbar aus dem Gesetz beantworten lässt oder höchstrichterlich bereits entschieden ist (vgl. BSG, Beschluss vom 15. September 1997 - 9 BVg 6/97 - juris, Rn. 6; LSG NRW, Beschluss vom 7. Oktober 2011 - L 19 AS 937/11 NZB - juris, Rn. 17). Nach diesen Maßgaben kommt der Sache keine grundsätzliche Bedeutung zu.

Gegenstand des Verfahrens ist die Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro nach § 275 Abs. 1c Satz 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) in der bis zum 31. Dezember 2019 geltenden Fassung. Das SG hat insoweit ausgeführt, dass die tatbestandlichen Voraussetzungen der Norm erfüllt seien und die vom BSG vorgenommene Einschränkung bei einem treuwidrigen Verhalten des Krankenhauses (Hinweis auf BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R) nicht gegeben sei.

Alle entscheidungserheblichen Rechtsfragen lassen sich durch bloße Normanwendung und anhand der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung beantworten. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG besteht kein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale - auch wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrags eintritt -, wenn das Prüfverfahren durch ein Fehlverhalten des Krankenhauses veranlasst worden ist (vgl. BSG, Urteil vom 22. Juni 2010 - B 1 KR 1/10 R - BSGE 106, 214, Rn. 18 ff.; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 13/14 R - juris, Rn. 23; BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R -, BSGE 122, 87, Rn. 9; BSG, Urteil vom 28. März 2017 - B 1 KR 23/16 R - juris, Rn. 8; BSG, Urteil vom 23. Mai 2017 - B 1 KR 28/16 R - juris, Rn. 9; BSG, Urteil vom 7. März 2023 - B 1 KR 11/22 R - juris, Rn. 13; BSG, Urteil vom 28. August 2024 - B 1 KR 23/23 R - juris, Rn. 10). Insoweit führt nicht nur eine fehlerhafte Abrechnung zum Fortfall des Anspruchs auf Aufwandsentschädigung, sondern bereits ein Fehlverhalten des Krankenhauses, das ursächlich für eine Beauftragung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) war (vgl. BSG, Urteil vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 22/16 R - BSGE 122, 87, Rn. 9). Ferner ist in der Rechtsprechung des BSG geklärt, dass eine Abrechnung eines Krankenhauses bei einer regelhaft ambulant erbringbaren Leistung erst fällig wird, wenn alle Daten nach § 301 Abs. 1 Satz 1 SGB V übermittelt worden sind, wozu nach Nr. 3 der Norm auch Angaben zum „Grund der Aufnahme“ und damit eine medizinische Begründung gehören. Von regelhaft ambulant erbringbaren Leistungen ist etwa auszugehen, wenn sie normativ diesem Bereich zugewiesen sind, etwa Leistungen nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab Ärzte (EBM-Ä, vgl. LSG NRW, Urteil vom 1. Februar 2023 - L 10 KR 297/21 KH - juris, Rn. 32) oder Leistungen der Kategorie 1 oder 2 der Anlage 1 des auf Basis von § 115b SGB V geschlossenen Vertrages (AOP-Vertrag, Stand: 1. Januar 2019; vgl. BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 10/15 R - juris, Rn. 11; BSG, Urteil vom 23. Juni 2015 - B 1 KR 26/14 R -, BSGE 119, 150, Rn. 36; BSG, Urteil vom 21. März 2013 - B 3 KR 28/12 R - SozR 4-2500 § 109 Nr. 29, Rn. 21 f.). Schließlich ist in der Rechtsprechung auch geklärt, dass es der Beurteilung der Krankenkasse obliegt, ob sie für die Prüfung der Abrechnung eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus für erforderlich erachtet und ein Prüfverfahren einleitet (BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 - B 1 KR 19/21 R - BSGE 134, 172, Rn. 27 f.).

Mit dieser Rechtsprechung lässt sich die von der Beklagten aufgeworfene Rechtsfrage bereits beantworten. Es war insoweit zu prüfen und zu entscheiden, ob eine unzureichende medizinische Begründung bei einer regelhaft ambulant erbringbaren Leistung seitens der Klägerin vorlag und diese (unterstellte) Informationspflichtverletzung für die Beauftragung des MDK kausal war. Die von der Beklagten aufgeworfene Rechtsfrage ist damit nicht klärungsbedürftig.

Eine Klärungsbedürftigkeit der von der Beklagten aufgeworfen Rechtsfrage folgt auch nicht aus der genannten Vielzahl von Entscheidungen zu diesem Themenkomplex und den vermeintlich divergierenden Entscheidungen des LSG NRW vom 25. Juli 2024 (L 16 KR 872/22) und vom 17. Januar 2024 (L 10 KR 7/22 KH). Es handelt sich jeweils um die Subsumtion unter die vom BSG aufgestellten allgemeinen Kriterien für ein Fehlverhalten des Krankenhauses und ihre Auswirkungen auf das Entstehen der Aufwandspauschale. Dass diese Subsumtion zu unterschiedlichen Ergebnissen im Einzelfall führen kann, liegt auf der Hand.

bb) Auch der Zulassungsgrund der Divergenz nach § 144 Abs. 2 Nr. 2 SGG ist nicht gegeben. Die Zulassung der Berufung wegen Divergenz erfordert, dass das SG einen mit der Rechtsprechung z.B. des BSG nicht übereinstimmenden Rechtssatz seiner Entscheidung zu Grunde legt, insoweit eine die Entscheidung tragende Rechtsansicht entwickelt und mit dieser im Ergebnis der abweichenden Rechtsprechung im Grundsätzlichen widerspricht (vgl. BVerfG, Beschluss vom 2. Januar 1995 - 1 BvR 320/94 - juris, Rn. 17; BSG, Beschluss vom 29. November 1989 - 7 BAr 130/88 - juris, Rn. 2; BSG, Beschluss vom 7. Oktober 2009 - B 1 KR 15/09 B - juris, Rn. 8). Dagegen genügt nicht ein Rechtsirrtum im Einzelfall, also z.B. eine fehlerhafte Subsumtion, eine unzutreffende Beurteilung oder das Übersehen einer Rechtsfrage (BSG, Beschluss vom 27. Januar 1999 - B 4 RA 131/98 B - juris, Rn. 12; BSG, Beschluss vom 22. Januar 2008 - B 3 KS 1/07 B - juris, Rn. 10); denn dann hat das SG keinen Rechtssatz aufgestellt, der höherinstanzlicher Rechtsprechung im Grundsätzlichen widersprechen könnte. Es genügt auch nicht, dass das anzufechtende Urteil nicht den Kriterien entspricht, die ein höherinstanzliches Gericht aufgestellt hat, etwa wenn das SG zwar einem aufgestellten Rechtssatz folgen will, diesen aber missversteht, ihn in seiner Tragweite verkennt oder sonst Vorgaben der obergerichtlichen Rechtsprechung im Einzelfall nicht übernimmt (BSG, Beschluss vom 29. November 1989 - 7 BAr 130/88 - juris, Rn. 7; BSG, Beschluss vom 27. Januar 1999 - B 4 RA 131/98 B - juris, Rn. 12). Erforderlich ist vielmehr, dass es die höherinstanzliche Rechtsprechung infrage stellt und ihr bewusst einen eigenen Rechtssatz entgegensetzt (BSG, Beschluss vom 25. Oktober 2019 - B 9 SB 40/19 B - juris, Rn. 8; BSG, Beschluss vom 24. Juli 2019 - B 5 R 31/19 B - juris, Rn. 51; BSG, Beschluss vom 16. Februar 2017 - B 9 V 48/16 B - juris, Rn. 23).

Vorliegend hat das SG keinen von einer höherinstanzlichen Rechtsprechung abweichenden abstrakten Rechtsgrundsatz aufgestellt und seiner Entscheidung zugrunde gelegt. Vielmehr zieht das SG vom BSG entwickelte Rechtssätze heran und legt sie seiner Entscheidung zugrunde. Zwar hat das SG bei seiner Prüfung allein das Urteil des BSG vom 22. Juni 2010 (B 1 KR 1/10 R) herangezogen, ohne die zeitlich nachfolgenden, oben aufgeführten BSG-Urteile zur Frage der tatbestandlich einschränkenden Anwendung des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V zu nennen. Dadurch hat das SG aber keinen vom BSG abweichenden Rechtssatz aufgestellt. Es hat vielmehr die Rechtsprechung herangezogen, die aus seiner Sicht einschlägig war, weil es um ein Fehlverhalten des Krankenhauses wegen fehlerhafter Abrechnung ging. Ferner hat das SG keine nur auf eine „nachweislich falsche Abrechnung“ beschränkte Prüfung vorgenommen, sondern das denkbare Fehlverhalten des Krankenhauses allgemein unter dem Gesichtspunkt von Treu und Glauben geprüft, womit es im Grunde der o.g. Rechtsprechung des BSG entspricht. Doch selbst wenn man annähme, dass das SG die Rechtsprechung des BSG nicht vollständig erfasst hat, ergäbe sich daraus kein anderes Ergebnis. Das SG hätte dann zwar die Rechtsprechung in ihrer Tragweite möglicherweise verkannt; entscheidend bleibt aber, dass das SG keinen Rechtssatz aufgestellt hat, der von der BSG-Rechtsprechung abweichen würde. Es liegt auch keine Abweichung von dem Urteil des LSG NRW vom 25. Juli 2024 (L 16 KR 872/22 KH) vor, weil das LSG NRW darin (lediglich) die o.g. Kriterien des BSG herangezogen hat. Infolgedessen hat das SG - anders als die Beklagte meint - auch keine von dieser Rechtsprechung abweichende Rechtssätze aufgestellt.

Soweit die Beklagte das Ergebnis der Prüfung des SG und damit die inhaltliche Richtigkeit seiner Entscheidung beanstandet, kann sie damit im Rahmen der Nichtzulassungsbeschwerde nicht gehört werden. Nicht die Unrichtigkeit der Entscheidung im Einzelfall, sondern die Nichtübereinstimmung im Grundsätzlichen begründet die Zulassung wegen Divergenz (st. Rspr., vgl. etwa BSG, Beschluss vom 29. November 1989 - 7 BAr 130/88 - juris, Rn. 7; BSG, Beschluss vom 25. September 2002 - B 7 AL 142/02 B - juris, Rn. 13; BSG, Beschluss vom 29. Juli 2019 - B 11 AL 15/19 B - juris, Rn. 4).

cc) Schließlich ist auch ein relevanter Verfahrensmangel im Sinne des § 144 Abs. 2 Nr. 3 SGG nicht ersichtlich. Dieser Zulassungsgrund setzt voraus, dass es sich um einen Verfahrensmangel handelt, welcher der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegt; der Verfahrensmangel muss geltend gemacht werden, tatsächlich vorliegen und entscheidungserheblich sein. Die Geltendmachung ist auch bei von Amts wegen zu beachtenden Mängeln erforderlich (vgl. Keller, in: Meyer-Ladewig/Keller/Schmidt, SGG, 14. Aufl. 2023, § 144, Rn. 36, § 145, Rn. 4). Auch ein offensichtlicher, aber nicht gerügter Mangel führt nicht zu einer Zulassung (Wehrhahn, in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGG, 2. Aufl. 2022 , § 144, Rn. 47; Kummer, NZS 1993, 337, 342). Verfahrensfehler hat die Beklagte nicht geltend gemacht.

2. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

3. Die Festsetzung des Streitwerts folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2 Satz 1, 52 Abs. 1 und 3, 47 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz.

4. Dieser Beschluss ist nicht mit der Beschwerde an das BSG anfechtbar (§ 177 SGG).

5. Mit der Ablehnung der Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung wird das Urteil des SG vom 15. Juli 2025 rechtskräftig (§ 145 Abs. 4 Satz 4 SGG).