Landessozialgericht NRW, 5 — L 5 KR 357/25 KH

Die Beteiligten streiten um die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung des bei der Beklagten versicherten Herrn D. B. (Behandlungszeitraum 05.03.2018 bis 09.04.2018).

Die Klägerin rechnete den Fall unter der DRG A09C (Hauptdiagnose T82.3) mit 63.976,52 € ab (Rechnung vom 12.05.2018). Die Beklagte zahlte zunächst, leitete dann aber ein Prüfverfahren des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) ein. Der MDK beanstandete die Kodierung der Prozeduren OPS 5-394.3 (Wechsel eines vaskulären Implantats) und 5-394.4 (Entfernung eines vaskulären Implantats) sowie die Komplexbehandlung (OPS 8-98f.21 statt 8-98f.20). Gestützt darauf machte die Beklagte einen Erstattungsanspruch von 16.888,83 € geltend und rechnete diesen mit einer anderen Forderung der Klägerin auf.

Der am 04.09.2019 erhobenen Klage hat das Sozialgericht stattgegeben und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 16.888,83 Euro nebst Zinsen iHv 2% über dem Basiszinssatz seit dem 12.10.2018 zu zahlen (Urteil vom 09.04.2025). Es habe sich um einen komplexen Eingriff gehandelt. Soweit der vom Gericht beauftragte Sachverständige M. in seinem Gutachten die Auffassung vertrete, eine Mehrfachkodierung der OPS 5-394.2, .3 und .4 sei nicht zulässig, da nur eine Revisions-OP durchgeführt worden sei, könne dem nicht gefolgt werden. Bei komplexen Eingriffen seien Mehrfachkodierungen möglich. Die Kodierung von OPS 5-394.2 und 5-394.3 sei zutreffend, es habe sich um einen Wiedereingriff in einem voroperierten Gebiet gehandelt. Zudem sei auch ein Wechsel eines vaskulären Implantats erfolgt. Auf die Streitfragen, ob an dritter Stelle noch OPS 5-394.4 kodiert werden könne und ob die Komplexbehandlung zutreffend kodiert sei, komme es mangels Erlösrelevanz nicht an.

Gegen das am 29.04.2025 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 09.05.2025 Berufung eingelegt. Eine Mehrfachkodierung dreier Kodes aus der Kategorie 5-394 sei klassifikatorisch unzulässig; der Eingriff sei durch OPS 5-394.2 und 5-393.42 hinreichend abgebildet.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Duisburg vom 09.04.2025 zu ändern und die Klage abzuweisen.

Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen

Sie verteidigt das angefochtene Urteil.

Das Landessozialgericht hat eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen M. eingeholt, der die Auffassung vertritt, bei Wiedereröffnung eines OP-Gebiets sei nur ein Revisionskode zu verwenden (hier präferabel 5-394.1), die Rekonstruktion sei durch Kodes außerhalb der Klasse 5-394 (z. B. 5-383, 5-393.42) zu spezifizieren (Stellungnahme vom 18.12.2025).

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakten sowie der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten. Dieser ist Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die zulässige, insbesondere form- und fristgerecht eingelegte Berufung der Beklagten ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Recht zur Zahlung von 16.888,83 € nebst Zinsen verurteilt.

A. Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Bei einer auf Zahlung der Vergütung wegen der Behandlung eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse geht es um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R). Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

B. Die Klage ist begründet.

I. Der Klägerin steht gegen die Beklagte ein Vergütungsanspruch für weitere Behandlungskosten in Höhe von 16.888,83 € zu.

1. Der Anspruch ergibt sich aus § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) und der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung - FPV) sowie aus dem nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V geschlossenen Landesvertrag, jeweils in der im Behandlungszeitraum geltenden Fassung. Die Zahlungspflicht der Krankenkasse entsteht kraft Gesetzes mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten in einem zugelassenen Krankenhaus, sofern die Versorgung erforderlich und wirtschaftlich ist (st. Rspr., vgl. BSG, Urteil vom 19.03.2020 - B 1 KR 20/19 R).

Die konkrete Höhe des dem Krankenhaus zustehenden Vergütungsanspruches bemisst sich gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V nach Maßgabe des KHG und des KHEntgG. Nach § 7 Satz 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Streitig ist hier die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog, § 7 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit hiervon zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge (Nr. 1), einen Katalog ergänzender Zusatzentgelte (Nr. 2) sowie die Abrechnungsbestimmungen für die Fallpauschalen und die sonstigen Entgelte (Nr. 3). Maßgeblich sind hier der für das Jahr 2018 vereinbarte Fallpauschalen-Katalog (DRG-Version 2018) und die FPV 2018.

Der Fallpauschalen-Katalog ist nach diagnosebezogenen Fallgruppen (DRG) geordnet. Dabei erfolgt die Zuordnung eines bestimmten Behandlungsfalles zu einer DRG in zwei Schritten: Zunächst werden die Diagnosen und Leistungen gemäß dem im Jahr 2018 gültigen Klassifikationssystem ICD-10-GM 2018 und dem „Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V“ (OPS) verschlüsselt, vgl. § 301 Abs. 2 SGB V. Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung („Kodierung“) haben die Vertragspartner auf Bundesebene Kodierrichtlinien (DKR) beschlossen. Maßgebend für den vorliegenden Abrechnungsfall sind die DKR-Version 2018 und der OPS 2018. Danach wird der Kode einer bestimmten DRG zugeordnet, anhand der dann nach Maßgabe des Fallpauschalen-Katalogs und der Pflegesatzvereinbarung die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird. Gemäß § 1 Abs. 1 Satz 1 der FPV 2018 werden die Fallpauschalen jeweils von dem die Leistung erbringenden Krankenhaus nach dem am Tag der Aufnahme geltenden Fallpauschalen-Katalog und den dazu gehörenden Abrechnungsregeln abgerechnet. Zur Einstufung in die jeweils abzurechnende Fallpauschale sind Programme (Grouper) einzusetzen, die vom DRG-Institut der Selbstverwaltungspartner nach § 17b Abs. 2 des KHG zertifiziert sind, § 1 Abs. 6 Satz 1 der FPV 2018.

2. Die Beklagte konnte nicht wirksam mit einem Erstattungsanspruch aufrechnen, weil ein solcher nicht bestand. Der eigentliche Vergütungsanspruch der Klägerin ist dem Grunde nach unstreitig; eine weitere Prüfung erübrigt sich deshalb (vgl. BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R, Rn. 9 nach juris). Der Anspruch ist auch nicht in Höhe der Klageforderung gemäß § 69 Abs. 1 Satz 3 SGB V i.V.m. §§ 387, 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) analog durch Aufrechnung erloschen. Die Leistung der Beklagten erfolgte nicht ohne Rechtsgrund.

3. Die Abrechnung mit DRG A09C erfolgte zu Recht.

Bei dem hier streitigen Eingriff erfolgte, wie der Sachverständige M. nachvollziehbar darlegt, in der Sache die Sanierung eines Anastomosenaneurysmas der rechten Leiste durch erneute Freilegung der Anastomosenregion, des funktionstüchtigen Bypasses und des Abstroms (Arteria profunda femoris und Arteria femoralis superficialis). Durchgeführt wurde ein Absetzen des Bypasses, Absetzen der Arteria profunda femoris und Arteria femoralis superficalis vom Aneurysma und eine Resektion des Aneurysmas sowie die Y-förmige Rekonstruktion durch zwei Protheseninterponate von der Arteria profunda femoris und Arteria femoralis superficialis auf die alte ilacofemorale Prothese.

a) Die Hauptdiagnose T82.3 (Mechanische Komplikation durch sonstige Gefäßtransplantate) ist unstreitig.

b) Der streitige Eingriff ist mit OPS 5-394.2 (Revision eines vaskulären Implantats) und OPS 5-394.3 (Wechsel eines vaskulären Implantats) zu kodieren.

Nach Ziffer P001f DKR 2018 sind alle signifikanten Prozeduren zu kodieren. Ziffer P003q DKR stellt das Grundprinzip der monokausalen Kodierung auf, lässt aber Ausnahmen für komplexe Eingriffe zu, bei denen eine Abbildung mit mehreren Kodes vorgesehen ist - wozu der OPS entsprechende Hinweise enthält.

aa) Die Voraussetzungen für eine Mehrfachkodierung liegen vor. Der Sachverständige M., dessen Ausführungen sich der Senat insoweit anschließt, hat bestätigt, dass es sich um einen komplexen Eingriff in einem voroperierten Gebiet handelte.

bb) Unstreitig ist die Kodierung von OPS 5-394.2. Der Eingriff war ein Wiedereingriff in einem voroperierten Gebiet (iliacofemoraler Bypass), was den Tatbestand der Revision eines vaskulären Implantats erfüllt. Ob alternativ OPS 5-394.1 (Revision einer Anastomose) präferabel wäre, wie der Sachverständige meint, kann dahinstehen, da beide Kodes ohne Erlösdifferenz nebeneinander stehen.

cc) Zusätzlich war OPS 5-394.3 zu kodieren.

Für die Auslegung des OPS gilt, dass Abrechnungsbestimmungen wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen sind; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Der OPS kann Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben. Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen (BSG, Urteil vom 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R, Rn. 7; vgl. auch BSG, Beschluss vom 19.07.2012 - B 1 KR 65/11 B, Rn. 17; jeweils nach juris und m.w.N.). Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist - aufgrund des Vorrangs der engen Wortlautauslegung - der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt (BSG, Urteil vom 16.08.2021 - B 1 KR 11/21 R; vgl. auch BSG, Urteil vom 17.12.2020 - B 1 KR 21/20 R).

Der OPS 5-394.2 bildet lediglich die Wiedereröffnung des voroperierten Gebiets und die Revision des Implantats ab. Er erfasst nicht den weitergehenden Eingriffscharakter, der darin bestand, dass das bestehende vaskuläre Implantat (der alte Bypass) entfernt und durch ein neues ersetzt wurde. Genau diesen Vorgang beschreibt OPS 5-394.3 („Wechsel eines vaskulären Implantats“). Nach allgemeinem Sprachverständnis liegt ein „Wechsel“ vor, wenn ein Implantat entfernt und ein neues angelegt wird - was der Sachverständige in seiner ergänzenden Stellungnahme für den vorliegenden Fall bestätigt hat (Resektion des Anastomosenaneurysmas, Wegfall des gemeinsamen Ostiums, Interposition zweier Prothesenstücke auf die alte iliakofemorale Prothese).

Die vom Sachverständigen vertretene Auffassung, bei Wiedereröffnung eines OP-Gebiets dürfe stets auch nur ein vaskulärer Revisionskode (aus der Klasse 5-394) verwendet werden, vermag der Senat nicht zu teilen. Weder der Wortlaut der OPS-Kodes 5-394.1 bis 5-394.4 noch die DKR 2018 enthalten eine Beschränkung auf einen einzigen Revisionskode pro OP-Gebiet. Der OPS 2018 sieht unter der Rubrik 5-394 („Revision einer Blutgefäßoperation“) vier Kodes vor (5-394.1 bis 5-394.4), die unterschiedliche Revisionsmaßnahmen adressieren: Revision einer Anastomose (5-394.1), Revision eines vaskulären Implantats (5-394.2), Wechsel eines vaskulären Implantats (5-394.3) und Entfernung eines vaskulären Implantats (5-394.4). Dass diese Kodes nebeneinander stehen, legt nahe, dass sie unterschiedliche klinische Sachverhalte abbilden, die auch kumulativ in einem Eingriff verwirklicht sein können. Ein klassifikatorisches Verbot der Mehrfachkodierung innerhalb der Klasse 5-394 lässt sich dem OPS nicht entnehmen.

Nach dem Hinweistext zum OPS 5-394 (in der Fassung 2018) gilt: „Spezifisch kodierbare Eingriffe sind gesondert zu kodieren.“ Dieser Hinweis, der die frühere Formulierung („Dieser Kode ist ein Zusatzkode. Die durchgeführten Eingriffe sind gesondert zu kodieren“) ablöste, wurde, wie das BfArM im Kommentar zur OPS-Version 2017 ausführt, gerade geändert „um klarzustellen, dass diese Kodes in Kombination mit weiteren Kodes angegeben werden können“. Innerhalb des Klassifikationssystems ist damit ausdrücklich die Kombinierbarkeit der Revisionskodes mit weiteren, den Eingriff spezifizierenden Kodes vorgesehen. Nichts anderes gilt für die Kombination mehrerer Kodes innerhalb der Klasse 5-394, soweit sie unterschiedliche Aspekte desselben komplexen Revisionsgeschehens erfassen. Etwas anderes gibt der Hinweistext jedenfalls nicht her.

Der Einwand der Beklagten, der OPS 5-394.3 sei gegenüber OPS 5-393.42 („Anlegen eines anderen Shuntes und Bypasses an Blutgefäßen: iliofemoral“) unspezifischer und daher abzulehnen, greift nicht durch. OPS 5-393.42 beschreibt die Neuanlage eines Bypasses in einer bestimmten Gefäßregion, sagt aber nichts darüber aus, dass es sich um einen Wechsel, also die Kombination aus Entfernung des alten und Anlage eines neuen Implantats, im Rahmen einer Revisionsoperation handelt. Gerade diese Information, dass es sich um eine OP mit Revisionscharakter und um einen Wechsel handelt, wird erst durch die Kombination von OPS 5-394.2 (Revision) und OPS 5-394.3 (Wechsel) abgebildet. Der OPS 5-393.42 gehört zur Klasse 5-39 „Andere Operationen an Blutgefäßen“ und kennzeichnet primär den Shunt-Typ und die Region; er ersetzt nicht die revisionsspezifische Kodierung. Die vom Sachverständigen vorgeschlagene Alternative (5-394.1/5-394.2 plus 5-383.x und 5-393.42) mag klinisch detaillierter sein, ändert aber nichts daran, dass OPS 5-394.3 den Tatbestand des Implantatwechsels im Revisionssetting prägnant und klassifikatorisch erfasst. Dass die zusätzliche Kodierung von 5-383.x und 5-393.42 ebenfalls zur DRG A09C führt, bestätigt lediglich die Erlösneutralität der gewählten Kodiervariante, nicht deren Unrichtigkeit.

Soweit der Sachverständige geltend macht, der „Sinn“ der Revisionskodes sei allein die Abbildung des Mehraufwands bei Operationen in voroperiertem Gebiet, so ist dies eine teleologische Verkürzung, die weder Wortlaut noch Hinweistext des OPS hergeben. Sinn und Zweck einer Klassifikation erschöpfen sich nicht in der Aufwandsabbildung; sie dienen der vollständigen und differenzierten Abbildung des Leistungsgeschehens. Der Hinweis „Spezifisch kodierbare Eingriffe sind gesondert zu kodieren“ gebietet vielmehr, alle signifikanten Teileingriffe eines komplexen Geschehens abzubilden - auch wenn sie mehrere Kodes derselben Klasse betreffen. Im Übrigen bleibt auch im vorliegenden Zusammenhang daran festzuhalten, dass Abrechnungsbestimmungen aufgrund ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen sind. Dabei müssen Bewertungen und Bewertungsrelationen wie auch Überlegungen zum Sinn und Zweck einer Abrechnungsbestimmung außer Betracht bleiben (st. Rspr., vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 26.03.2026 - B 1 KR 16/25 R, Rn. 14 m.w.N.).

Durch die Kodierung von OPS 5-394.3 neben OPS 5-394.2 wird die DRG A09C zutreffend angesteuert.

c) Ob zusätzlich OPS 5-394.4 (Entfernung eines vaskulären Implantats) zu kodieren ist und ob die Komplexbehandlung als OPS 8-98f.20 oder 8-98f.21 zu verschlüsseln ist, kann dahinstehen, da beide Varianten jeweils zur DRG A09C führen und damit erlösneutral sind.

4. Der Zinsanspruch folgt aus § 15 Abs. 1 Satz 4 Landesvertrag NRW nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V (LV-NRW) und ist unter dem Gesichtspunkt des Verzugs begründet (Beginn unstreitig am 12.10.2018).

C. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO), wonach die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels demjenigen zur Last fallen, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

D. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i. V. m. §§ 63 Abs.2, 52 Abs. 1 und 3 Satz 1 Gerichtskostengesetz (GKG).

E. Die Revision wird nicht zugelassen. Die Auslegung einzelner OPS-Kodes betrifft keine abstrakte Rechtsfrage von grundsätzlicher Bedeutung; die Auslegungsgrundsätze sind höchstrichterlich geklärt (BSG, Urteil vom 16.8.2021 - B 1 KR 11/21 R).