Landessozialgericht NRW, 9 — L 9 SO 264/26 B ER
Die Beschwerde der Antragstellerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Münster vom 02.07.2026 wird zurückgewiesen.
Die weitergehenden Anträge werden abgelehnt.
Kosten sind auch im Beschwerdeverfahren nicht zu erstatten.
I.
Die Antragstellerin begehrt die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Zahlung höherer Krankenversicherungsbeiträge, hilfsweise zur Tragung von Kosten für medizinische Behandlungen, die vom privaten Krankenversicherungsträger nicht erstattet werden.
Bei der am 00.00.0000 geborenen Antragstellerin besteht eine systemische Mastzellerkrankung, die u.a. zu schweren Asthmaanfällen führt. Nach der Einschätzung des ärztlichen Dienstes des Kreises T. vom 29.10.2025 ist die Antragstellerin aufgrund dieser Erkrankung jedenfalls vorübergehend nicht in der Lage, mehr als drei Stunden täglich erwerbstätig zu sein.
Die Antragstellerin ist als ehemalige Beamtin privat bei der N. krankenversichert. Nach einer Bescheinigung der N. vom 09.03.2026 betragen die monatlichen Beiträge zur privaten Krankenversicherung (PKV) 657,53 €. Bei Nachweis von Hilfebedürftigkeit nach dem SGB II oder dem SGB XII belaufen sich die monatlichen PKV-Beiträge für eine Versicherung im Basistarif auf 374,58 €.
Nachdem die Antragstellerin bis April 2026 Bürgergeld vom Jobcenter bezogen hatte, beantragte sie Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem SGB XII einschließlich der Übernahme der vollen PKV-Beiträge. Sie sei auf medizinische Maßnahmen angewiesen, die nicht vom PKV-Basistarif abgedeckt seien.
Mit Bescheid vom 27.04.2026 bewilligte die Antragsgegnerin der Antragstellerin Hilfe zum Lebensunterhalt ab Februar 2026 (Auszahlung ab Mai 2026) iHv monatlich 1.305,92 €. Dabei berücksichtigte sie als PKV-Bedarf den von der N. für den Basistarif bescheinigten Betrag iHv monatlich 374,58 €. Die Berücksichtigung höherer Beiträge lehnte die Antragsgegnerin ab. Eine private Krankenversicherung im Basistarif gewährleiste das Existenzminimum der Antragstellerin, nach Auskunft der N. sei das von der Antragstellerin benötigte Medikament auch im Basistarif erstattungsfähig.
Die Antragstellerin legte gegen die „Ablehnung der Übernahme des vollständigen Beitrags“ zu ihrer „privaten Kranken- und Pflegeversicherung gemäß § 32 SGB XII“ Widerspruch ein. Ein Wechsel in den Basistarif sei ihr unzumutbar. Sie bezog sich auf eine Stellungnahme von Frau R., Privatpraxis M., vom 23.05.2026, nach der ein Wechsel in den Basistarif die in dieser Praxis durchgeführte kontinuierliche spezialärztliche Versorgung gefährde.
Am 29.05.2026 hat die Antragstellerin bei dem Sozialgericht Münster beantragt, die Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung zur Übernahme der von der N. am 09.03.2026 bescheinigten vollen PKV-Beiträge zu verpflichten, hilfsweise die Mehraufwendungen für privatärztliche Behandlungen, die nicht von der N. erstattet werden, zu übernehmen. Sie hat eine Stellungnahme der Privatpraxis O. vom 23.06.2026 vorgelegt, nach der die Versorgung der Antragstellerin im Basistarif nicht ausreichend sei und eine Weiterbehandlung in der Privatpraxis gewährleistet werden müsse. Bei der N. bestehe ein Beitragsrückstand.
Mit Beschluss vom 02.07.2026 hat das Sozialgericht den Antrag abgelehnt. Es lägen weder die Voraussetzungen für die Übernahme höherer PKV-Beiträge nach § 32 Abs. 4 SGB XII vor, noch könne die Antragstellerin für eine Beitragsübernahme eine abweichende Regelbedarfsfestsetzung nach § 27a Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 SGB XII oder Hilfe in sonstigen Lebenslagen nach § 73 SGB XII beanspruchen. Allenfalls komme hinsichtlich einzelner Behandlungsmaßnahmen ein ergänzender Sozialhilfeanspruch auf Kostenübernahme in Betracht.
Gegen den ihr am 03.07.2026 zugestellten Beschluss hat die Antragstellerin am 16.07.2026 Beschwerde eingelegt. Das Sozialgericht habe den Streitgegenstand unzulässig verkürzt, da es ihr auch um eine Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Übernahme konkreter Behandlungskosten gegangen sei. Selbst bei Übernahme der vollen PKV-Beiträge müsse sie einen Selbstbehalt iHv 500 € leisten, dies sei ihr nicht zumutbar.
Die Antragstellerin begehrt die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Übernahme der vollen PKV-Beiträge und hilfsweise zur Übernahme von auch zukünftigen Behandlungskosten, die nicht von der PKV erstattet werden. Sie hat Mitteilungen über den Beitragsrückstand bei der N., eine Rechnung der Marien-Apotheke vom 30.06.2026, eine Mitteilung der Apotheke vom 10.07.2026 über die Aushändigung der Arzneimittel nur gegen Zahlung, einen Bericht von O. vom 09.07.2026 sowie Leistungsmitteilungen der N. mit Verrechnungen vorgelegt. Auf den Inhalt dieser Unterlagen wird verwiesen.
II.
Die zulässige Beschwerde ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat den Antrag auf Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Übernahme höherer PKV-Beiträge zu Recht und mit zutreffender Begründung, der der Senat sich anschließt und auf die verwiesen wird, abgelehnt. Aus dem Beschwerdevorbringen ergeben sich insoweit keine Gesichtspunkte, die eine abweichende Entscheidung rechtfertigen.
Zutreffend weist die Antragstellerin darauf hin, dass sie bereits erstinstanzlich hilfsweise die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Übernahme der ggfs. auch zukünftig entstehenden Kosten für konkrete Behandlungsmaßnahmen, die nicht von der N. erstattet werden, beantragt hat und das Sozialgericht hierüber nicht entschieden hat. Aufgrund der Eilbedürftigkeit des einstweiligen Rechtsschutzes entscheidet der Senat über den Hilfsantrag im Beschwerdeverfahren („Heraufholen von Prozessresten“, dazu nur Urteil des Senats vom 11.12.2025 - L 9 AL 140/24 mwN).
Mit den Hilfsanträgen begehrt die Antragstellerin zum einen die Übernahme der Kosten, die von der N. aufgrund von einer Aufrechnung mit Beitragsschulden bzw. eines Selbstbehaltes aktuell nicht übernommen werden. Zum anderen will sie die Verpflichtung der Antragsgegnerin erreichen, zukünftige Kosten zu übernehmen, die von der N. nicht mehr erstattet werden, wenn sie in den Basistarif gewechselt ist und weiterhin eine privatärztliche Behandlung in Anspruch nimmt.
Die Hilfsanträge sind zulässig. Dies gilt auch für den hilfsweise gestellten Antrag auf Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Übernahme künftig entstehender Behandlungskosten. Da die Aufwendungen für die Antragstellerin noch nicht entstanden sind, handelt es sich insoweit um einen Antrag auf vorbeugenden einstweiligen Rechtsschutz. Vorbeugender Rechtsschutz kann in zulässiger Weise nur dann in Anspruch genommen werden, wenn hierfür ein besonderes qualifiziertes Rechtsschutzbedürfnis besteht (Beschluss des Senats vom 20.05.2021 - L 9 SO 80/21 B ER; Burkiczak in: jurisPK-SGG, § 86b SGG Rn. 48). Diese Voraussetzung ist erfüllt, da die Antragstellerin vor der Inanspruchnahme von kostenintensiven Behandlungen bzw. medizinischer Versorgung Klarheit darüber haben muss, ob die Kosten von der Antragsgegnerin übernommen werden oder ob sie aus Kostengründen andere Behandlungen und Versorgungen in Anspruch nehmen muss.
Die Hilfsanträge sind insgesamt unbegründet. Die Antragstellerin hat einen Anordnungsanspruch iSd § 86b Abs. 2 Satz 2 SGG auf Übernahme der von der N. als PKV-Träger nicht erstatteten bzw. zu erstattenden Behandlungskosten nicht glaubhaft gemacht.
Die Antragstellerin hat keinen Anspruch darauf, dass die Antragsgegnerin die Kosten übernimmt, die von der N. aufgrund von einer Aufrechnung mit Beitragsschulden aktuell nicht übernommen werden. Die Aufrechnungslage ist dadurch entstanden, dass die Antragsgegnerin die Beiträge nicht in voller Höhe zahlt und die Antragstellerin bzw. ihre Eltern den Restbetrag nicht mehr aufbringen. Wenn die Antragsgegnerin verpflichtet wäre, diese Kosten zu übernehmen, würde das im Ergebnis dazu führen, dass doch die Beiträge für den derzeitigen Tarif in voller Höhe gezahlt werden. Darauf besteht jedoch wie oben dargelegt kein Anspruch.
Die Antragstellerin hat auch keinen Anspruch auf Übernahme zukünftiger Kosten, die von der N. nicht mehr erstattet werden, wenn die Antragstellerin in den Basistarif gewechselt ist und weiterhin eine privatärztliche Behandlung in Anspruch nimmt. Diese Leistungen können nicht als Hilfe bei Krankheit iSd § 48 SGB XII beansprucht werden. Der Krankenversicherungsschutz der Antragstellerin wäre über die Versicherung im Basistarif ausreichend gewährleistet. Gem. § 152 Abs. 1 Satz 1 VAG haben Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die substitutive Krankenversicherung betreiben, einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des SGB V, auf die ein Anspruch besteht, vergleichbar sind. Personen, die nach dem Basistarif versichert sind, erhalten also den vollen Versicherungsschutz, der auch gesetzlich krankenversicherten Personen nach §§ 11 ff SGB V („Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung“) zugutekommt. Ein über den gesetzlich gebotenen Versicherungsschutz hinausgehender privilegierter privater Krankenversicherungsschutz durch den Sozialhilfeträger ist gem. § 52 Abs. 1 Satz 1 SGB XII ausgeschlossen. Die Stellung des Grundsicherungsträgers als "Ausfallbürge" eines Krankenversicherers kommt nur dann in Betracht, wenn mangels anderer gesetzlicher Ansprüche insoweit die Verpflichtung besteht, das menschenwürdige Existenzminimum zu gewährleisten (LSG Nordrhein-Westfalen Beschluss vom 27.11.2024 - L 12 AS 116/23 mwN). Diese Voraussetzung ist nicht erfüllt, da der Basistarif das krankenversicherungsrechtliche Existenzminimum gewährleistet. Eine atypische Lage zur Begründung eines Härtefallmehrbedarfs derart, dass ohne Inanspruchnahme medizinischer Hilfe auf eigene Kosten eine Beeinträchtigung des vom menschenwürdigen Existenzminimum aus Art. 1 Abs. 1 GG iVm Art. 20 Abs. 1 GG umfassten Anspruchs auf eine ausreichende medizinische Versorgung drohen könnte, ist bei einem Wechsel in den PKV-Basistarif ohne Selbstbehalt ausgeschlossen. Den gebotenen Standard muss der GKV-Versicherungsschutz gewährleisten. Demgemäß ist Empfängern von existenzsichernden Leistungen der Wechsel in den PKV-Basistarif zumutbar (BSG Urteile vom 06.06.2023 - B 4 AS 5/22 R und vom 16.10.2012 - B 14 AS 11/12 R) und können Selbstbehaltungskosten bei Krankenbehandlungen nach der Rechtsprechung des BSG zu § 21 Abs. 6 SGB II auch nur bis zu einem möglichen Wechsel in den PKV-Basistarif als Bedarf anerkannt werden (BSG Urteil vom 29.04.2015 - B 14 AS 8/14 R).
Die Leistungen können auch nicht als Härtefallmehrbedarf gem. § 27a Abs. 4 Satz 2 Nr. 2 SGB XII beansprucht werden. Allenfalls bei von vornherein nicht dem Leistungssystem der GKV unterliegenden Behandlungsmaßnahmen, wie zB einer Versorgung mit nicht verschreibungspflichtigen Medikamenten, kommt evtl. eine ergänzende Härtefallleistung in Betracht (zu OTC-Präparaten LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 10.01.2019 - L 15 AS 262/16). Hier begehrt die Antragstellerin indes mit der Versorgung mit Medikamenten und Krankenbehandlung Leistungen, die grundsätzlich vom Versicherungsschutz in der GKV umfasst sind (§§ 11 Abs. 1 Nr. 4, 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1, 3 SGB V) und damit auch dem Versicherungsschutz im PKV-Basistarif unterfallen. Allein deshalb liegt auch kein atypischer Bedarf vor, der einen Anspruch aus § 73 SGB XII auslösen könnte (dazu nur Böttiger in jurisPK SGB XII § 73 Rn. 29 mwN).
Aus diesen Gründen ist auch kein Raum für eine Folgenabwägung (dazu nur BVerfG Beschluss vom 20.07.2026 - 1 BvR 1302/26) zugunsten der Antragstellerin.