Sozialgericht Aachen, 15. Kammer — S 15 KR 451/17

Streitig ist die Vergütung ambulanter Behandlungen im Krankenhaus der Klägerin in 42 Behandlungsfällen in den Jahren 2016 und 2017.

Die Klägerin betreibt ein zugelassenes Krankenhaus. Dieses war gemäß § 116 b Abs. 2 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung (§ 116 b SGB V a.F.) u.a. zur ambulanten Behandlung von Patienten mit gastrointestinalen Tumoren berechtigt (Zulassungsbescheid der Bezirksregierung Köln vom 19.05.2009). Seit dem 01.08.2016 war im Rahmen der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (ASV) gemäß § 116 b SGB V (n.F.) das Team 000 unter der Teamleitung des N an der T. zur Erbringung ambulanter spezialfachärztlicher Leistungen im Leistungsbereich der gastrointestinalen Tumore entsprechend der Anlage 1 a, Tumorgruppe 1 berechtigt. Die Abteilung Gefäßchirurgie des Krankenhauses der Klägerin war als hinzuzuziehendes Mitglied benannt worden (Beschluss des erweiterten Landesausschusses der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser für den Bereich Nordrhein vom 21.07.2016). Seit dem 01.07.2017 nimmt das Krankenhaus der Klägerin über alle Teamebenen für den gleichen Leistungsbereich mit dem ASV-Team 0000 an der Versorgung teil. Die Teilnahmeberechtigung an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung über das Team 000 wurde zum 13.09.2017 beendet.

Auf der Grundlage des § 116 b SGB V a.F. wurden von August 2016 bis Juni 2017 insgesamt 42 namentlich aufgelistete Versicherte der Beklagten im Krankenhaus der Klägerin ambulant im Bereich der onkologischen Behandlung gastrointestinaler Tumore versorgt. Für die Behandlung dieser Versicherten stellte die Klägerin der Beklagten einen Gesamtbetrag von 25.259,22 € in Rechnung. Die Beklagte verweigerte die Begleichung der einzelnen Rechnungen jeweils mit der Begründung, dass die Altbestimmung eines Krankenhauses gemäß § 116 b a.F. erlösche, sobald dieses Krankenhaus als Hinzugezogener in einem anderen ASV-Team gemäß § 116 b SGB V mitwirke.

Am 21.10.2017 hat die Klägerin Klage auf Zahlung von 25.259,22 € erhoben. Sie vertritt die Auffassung, sie habe Anspruch auf Vergütung der streitgegenständlichen Abrechnungen der bei der Beklagten Versicherten aus den Jahren 2016 und 2017. Sie sei zur ambulanten Versorgung nach § 116 b SGB V a.F. zugelassen. Nach § 116 b Abs. 8 Satz 1 SGB V in der seit dem 01.01.2012 geltenden Fassung hätten Zulassungen von Krankenhäusern zur ambulanten Versorgung, die von einem Land nach § 116 b Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. getroffen worden seien, zunächst weiterhin Geltung. Die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von nach § 116 b Abs. 8 Satz 1 SGB V n.F. fortgeltenden Bestimmungen erbrachten Leistungen würden nach Satz 3 der Regelung gemäß § 116 b Abs. 5 in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung vergütet. Sie sei demnach grundsätzlich berechtigt gewesen, die in den streitgegenständlichen Rechnungen aufgeführten Leistungen abzurechnen. Diese Berechtigung sei auch nicht auf Grundlage der Regelung des § 116 b Abs. 8 SGB V n.F. erloschen. In Satz 2 dieser Regelung sei vorgesehen, dass Bestimmungen nach Satz 1 für eine Erkrankung nach Absatz 1 Satz 2 Nr. 1 oder Nr. 2 oder einer hochspezialisierten Leistung, für die der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) das Nähere zur ASV in der Richtlinie nach Absatz 4 Satz 1 geregelt habe, unwirksam würden, wenn das Krankenhaus zu dieser Erkrankung oder hochspezialisierten Leistung zur Teilnahme an der ASV berechtigt sei. Diese Voraussetzungen lägen nicht vor. Das von ihr betriebene Krankenhaus sei insbesondere nicht „zu dieser Erkrankung“ – gastrointestinale Tumore oder Tumore der Bauchhöhle – zur Teilnahme an der ASV ab 01.08.2016 berechtigt gewesen, sondern sei lediglich als hinzugezogenes Mitglied für gefäßchirurgische Leistungen benannt worden. Die Teilnahme an der ASV setze gemäß § 3 der ASV-Richtlinie eine Zusammenarbeit mit einem interdisziplinären Team voraus. Dieses bestehe aus einem Teamleiter, dem Kernteam und den bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärzten. Die hinzuzuziehenden Fachärzte erbrächten gemäß § 2 Abs. 4 der ASV-Richtlinie des G-BA ihre Leistungen ausschließlich auf Überweisung nach einem Definitions- oder Indikationsauftrag. Aufgrund der Teilnahme als hinzugezogenes Mitglied sei das von ihr betriebene Krankenhaus seit dem 01.08.2016 für die Indikation der gastrointestinalen Tumore und Tumore der Bauchhöhle nicht zur vollständigen Leistungserbringung „berechtigt“, sondern nehme lediglich auf Überweisung der Kernteammitglieder des Teams 000 an der ASV teil. Die Leistungsberechtigung aufgrund der Benennung als hinzugezogenes Mitglied sei auf den Teilbereich gefäßchirurgischer Leistungen beschränkt. Seit dem Eintritt der Leistungsberechtigung des ASV-Teams sei bislang kein Patient in ihrem Krankenhaus auf Überweisung der Kernteammitglieder behandelt worden. Bereits daraus werde ersichtlich, dass keine Kongruenz zwischen der Teilnahme eines Krankenhauses als hinzugezogenes Teammitglied an einem anderen ASV-Team und der nach wie vor fortbestehenden Leistungsberechtigung eines Krankenhauses aufgrund der Bestimmung nach § 116 b SGB V a.F. bestehe. Nach Wortlaut sowie Sinn und Zweck der Regelung des § 116 b Abs. 8 SGB V n.F. sei vielmehr eine parallele Beteiligung als hinzugezogenes Mitglied eines anderen ASV-Teams ohne Erlöschen der Altbestimmung möglich, solange das Krankenhaus kein Mitglied des Kernteams stelle, da gerade keine Überschneidung der Leistungsberechtigung vorliege. Die von der Beklagten vertretene Auffassung widerspreche dem Wortlaut des § 116 b SGB V und führe darüber hinaus zu Versorgungslücken, die gerade mit der Weitergeltung der Bestimmungen nach altem Recht hätten vermieden werden sollen. Im Übrigen hätte es einer Aufhebung der ihr unter dem 19.05.2009 erteilten Bestimmung zur Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen durch die erlassende Krankenhausplanungsbehörde bedurft. Die Übergangsregelung des § 116 b Abs. 8 SGB V n.F. bezwecke, dass die bisherige Versorgung bis zur Neuregelung durch den G-BA und – vor Ablauf der 3-Jahres-Frist des § 116 b Abs. 8 SGB V – bis zur vollständigen Teilnahme des Leistungserbringers an der ambulanten Versorgung der indikationsspezifisch konkretisierten Erkrankung aufrechterhalten bleibe. Der 3-Jahres-Zeitraum solle nach dem Wortlaut des § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V erst beginnen, wenn sich der in Kraft getretene Richtlinienbeschluss des G-BA auch inhaltlich auf diejenige Erkrankung der ASV beziehe, für die das Krankenhaus zuvor eine Bestimmung erhalten habe. Sie habe einen Zulassungsbescheid „zur Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen“ erhalten in den Tumorgruppen gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle, Kopf- und Halstumore, gynäkologische Tumore, urologische Tumore und Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung. Der G-BA habe bislang nicht zu allen Tumorgruppen, zu denen sie mit Bescheid vom 19.05.2009 zugelassen worden sei, entsprechende Anlagen zur ASV-Richtlinie fertiggestellt. Dafür, dass es sich bei den einzelnen, im Zulassungsbescheid benannten Tumorgruppen um abtrennbare Regelungsbestandteile handele, gebe es keine Anhaltspunkte.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Gerichts durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt. Schriftsätzlich hat die Klägerin sinngemäß beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 25.259,22 € nebst Zinsen in Höhe von

5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit

zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie vertritt die Auffassung, der Bestandsschutz für die Teilnahmeberechtigung aufgrund der bisherigen Bestimmung durch Zulassungsbescheid der Bezirksregierung Köln vom 19.05.2009 sei durch die Teilnahme der Klägerin an der ASV von gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle als hinzuzuziehendes Teammitglied aufgrund des Beschlusses des erweiterten Landesausschusses der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser für den Bereich Nordrhein vom 21.07.2016 erloschen. In dem Feststellungsbescheid werde die Klägerin als Teammitglied unter der Teamleitung von N.F., Fachärztin für Innere Medizin, Hämatologie und Onkologie am N. an der T., aufgeführt. Da die Teilnahme an der ASV alle Teammitglieder, unabhängig von der Art und Weise der Teilnahme als Kernteam oder als Hinzuzuziehender, umfasse, sei die frühere Bestimmung durch die Anzeige der Teilnahme gemäß § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V n.F. erloschen, soweit die Bestimmung sich auf gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle beziehe. Für die Klägerin gelte auch kein Bestandsschutz nach § 116 b Abs. 8 Satz 1 SGB V, da durch die Teilnahme an der ASV die Bestandsschutzgrenzen nach § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V erreicht und der Bestandsschutz entfallen sei. Indem die Klägerin sich zur fakultativen Kooperation bereit erklärt und ihre Teilnahme an der ASV angezeigt habe, habe sie freiwillig auf den zeitlich noch verbleibenden Bestandsschutz nach § 116 b Abs. 8 Satz 2 Alt. 2 SGB V verzichtet.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakten Bezug genommen.

Die Kammer konnte vorliegend eine die Instanz abschließende Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung treffen, da die Beteiligten ihr Einverständnis mit dieser Verfahrensweise erklärt haben (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes – SGG).

Die Klage ist zulässig.

Die Klägerin macht den Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die in ihrem Krankenhaus ambulant behandelten Versicherten der Beklagten zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr. 3; BSG, Urteil vom 10.04.2008 – B 3 KR 19/05 R in SozR 4-2500 § 39 Nr. 12 m.w.N.). Die Klägerin hat den Zahlungsanspruch auch – mit 25.259,22 € – beziffert (zur Notwendigkeit der Bezifferung einer Vergütungsklage vgl. BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr. 2).

Die Klage ist jedoch nicht begründet.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Vergütung für die ambulante Versorgung der im Zeitraum von August 2016 bis Juni 2017 namentlich aufgelisteten 42 Versicherten der Beklagten im Bereich der onkologischen Behandlung gastrointestinaler Tumore. Denn ihre ursprüngliche Bestimmung nach § 116 b Abs. 2 Satz 1 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, die ihr durch Bescheid der Bezirksregierung Köln vom 19.05.2009 erteilt worden war, ist durch die Teilnahme an der ASV gemäß § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V insoweit erloschen.

§ 116 b SGB V (in der Fassung durch das am 01.01.2012 in Kraft getretene GKV- VStG – BGBl. I 2011, 2983) eröffnet einen spezialfachärztlichen Versorgungskorridor, in dem sowohl Krankenhäuser als auch niedergelassene Fachärzte unter gleichen Qualifikationsvoraussetzungen und einheitlichen Bedingungen ambulante Leistungen zur Versorgung von Versicherten mit schwer therapierbaren Krankheiten erbringen, die eine spezielle Qualifikation, interdisziplinäre Zusammenarbeit und besondere Ausstattungen erfordern. Dieser ambulante spezialfachärztliche Versorgungsbereich orientiert sich an dem in § 116 b Abs. 3 SGB V a.F. gesetzlich festgelegten und durch den G-BA (auf der Grundlage von § 116 b Abs. 4 Satz 1 SGB V a.F.) erweiterten Leistungs- und Behandlungsspektrum. Zur Teilnahme an der ASV berechtigt sind vertragsärztliche Leistungserbringer und nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser, soweit sie die hierfür maßgebenden Anforderungen und Voraussetzungen erfüllen, dies gegenüber dem um Vertreter der Krankenhäuser in gleicher Zahl erweiterten Landesausschuss nach § 90 Abs. 1 SGB V angezeigt haben und seit Eingang der Anzeige eine Frist von zwei Monaten verstrichen ist, ohne dass der Ausschuss die Nichterfüllung der Voraussetzungen mitgeteilt oder weitere Auskünfte verlangt hat (§ 116 Abs. 2 Satz 1 und 4 SGB V). Die Anforderungen und Voraussetzungen für die Teilnahme an der ASV werden vom G-BA in einer Richtlinie geregelt.

Die T. und das N. an der T. haben ein erfolgreiches Anzeigeverfahren durchgeführt, bei dem das von der Klägerin betriebene Krankenhaus (Abteilung für Gefäßchirurgie) als hinzuzuziehendes Teammitglied benannt worden ist. Mit Beschluss des erweiterten Landesausschusses der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser für den Bereich Nordrhein vom 21.07.2016 wurde festgestellt, dass bei der Klägerin die Voraussetzungen für die Teilnahme an der ASV bei gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle vorliegen. Denn diese Feststellung ist für das gesamte Team, bestehend aus der Teamleitung, dem Kernteam, den hinzuzuziehenden Fachärzten und einem Palliativmediziner erfolgt. Hierdurch ist die gemäß § 116 b Abs. 8 Satz 1 SGB V zunächst fortgeltende Bestimmung (durch Zulassungsbescheid vom 19.05.2009) nach § 116 b Abs. 2 SGB V a.F. erloschen.

Nach § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V werden Bestimmungen nach § 116 b Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. unwirksam, wenn das Krankenhaus zu dieser Erkrankung oder hochspezialisierten Leistung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung berechtigt ist. Entgegen der Auffassung der Klägerin lag diese Voraussetzung im hier streitbefangenen Zeitraum – bezogen auf gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle – vor. Eine Unterscheidung zwischen der Teilnahme an der ASV als Kernteam oder als hinzuzuziehendes Mitglied trifft das Gesetz nicht. Eine Beschränkung des Teilnahmebegriffs auf das Kernteam entspricht auch nicht Sinn und Zweck der Regelung. § 116 b Abs. 2, 4 und 5 in Verbindung mit der auf der Ermächtigungsgrundlage des § 116 b Abs. 4 Satz 1 SGB V erlassenen Richtlinie des G-BA über die ambulante spezialfachärztliche Versorgung nach § 116 b SGB V (ASV-RL) normieren die Voraussetzungen, unter denen ein Leistungserbringer zur Teilnahme an der ASV berechtigt ist. Zweck dieser Regelungen ist es, sicherzustellen, dass die in § 116 b Abs. 4 und 5 SGB V genannten Anforderungen und Voraussetzungen der Leistungserbringung von allen Teilnahmeberechtigten erfüllt werden. Die Qualitätsanforderungen bestehen unabhängig davon, welche Stellung ein Leistungserbringer innerhalb des ASV-Teams hat. Auch in der ASV-RL bringt der G-BA unmissverständlich zum Ausdruck, dass alle in der ASV kooperierenden Leistungserbringer unabhängig von ihrer Stellung im ASV-Team Versorgungsteilnehmer sind. § 2 der Richtlinie („ASV-Berechtigte“) regelt in Absatz 2 Satz 3, dass Leistungserbringer, die zur Erfüllung der personellen und sächlichen Anforderungen gemäß §§ 3 und 4 kooperieren, gemeinsam gegenüber dem erweiterten Landesausschuss nach § 116 b Abs. 3 Satz 1 SGB V ihre Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung anzeigen sollen, wobei für die hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzte eine institutionelle Benennung ausreicht (Satz 5). In § 3 der ASV-RL, der die personellen Anforderungen regelt, wird darauf hingewiesen, dass die Teilnahme an der ASV eine spezielle Qualifikation und eine Zusammenarbeit in einem interdisziplinären Team voraussetzt (Abs.1 Satz 1) und das interdisziplinäre Team aus einer Teamleiterin oder einem Teamleiter, dem Kernteam und bei medizinischer Notwendigkeit zeitnah hinzuzuziehenden Fachärztinnen und Fachärzten besteht (Abs. 2 Satz 1).

Unerheblich ist in diesem Zusammenhang, dass die Leistungsberechtigung aufgrund der Benennung als hinzugezogenes Mitglied auf den Teilbereich gefäßchirurgischer Leistungen beschränkt war und im streitbefangenen Zeitraum kein Patient im Krankenhaus der Klägerin auf Überweisung der Kernteammitglieder behandelt worden ist. Die Teilnahmeberechtigung an der ASV wird erkrankungsbezogen ausgesprochen. Dies folgt bereits aus der Formulierung im Beschluss des erweiterten Landesausschusses der Ärzte, Krankenkassen und Krankenhäuser für den Bereich Nordrhein vom 21.07.2016, dass die Voraussetzungen für die Teilnahme an der ASV bei gastrointestinalen Tumoren und Tumoren der Bauchhöhle vorliegen und korrespondiert mit der gesetzlichen Regelung in § 116 b Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach umfasst die ambulante spezialfachärztliche Versorgung die Diagnostik und Behandlung komplexer, schwer therapierbarer Krankheiten. Da § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V für das Unwirksamwerden von Altbestimmungen lediglich an die Berechtigung zur Teilnahme an der ASV anknüpft, kommt es nicht darauf an, ob der Leistungserbringer aufgrund einer Teilnahmeberechtigung auch tatsächlich tätig wird. Auch aus Gründen der Rechtssicherheit ist es – insbesondere für die Kostenträger – unerlässlich, ausschließlich auf die formale Berechtigung abzustellen.

Entgegen der Auffassung der Klägerin musste die ihr unter dem 19.05.2009 erteilte Bestimmung zur Diagnostik und Versorgung von Patienten mit onkologischen Erkrankungen auch nicht aufgehoben werden. § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V i. d. F. des GKV-VStG – mit Wirkung vom 01.01.2012 bis zum 22.07.2015 – knüpfte die Beendigung noch an die Aufhebung durch das Land (Krankenhausplanungsbehörde), das die Bestimmung nach § 116 b Abs. 2 Satz 1 SGB V a.F. erteilt hatte. § 116 b SGB V in der hier anzuwendenden Fassung des GKV-VSG gestaltet seit dem 23.07.2015 die Übergangsregelung als automatische Beendigungsregelung aus. Hat der G-BA Katalogtatbestände des § 116 b Abs. 1 SGB V durch die ASV-RL ausgestaltet, wie dies durch Beschluss vom 26.07.2014 („Anlage zu Tumorgruppe 1“) für die gastrointestinalen Tumore und Tumore der Bauchhöhle geschehen ist, so enden frühere Bestimmungen entweder konkret-individuell bei Bestehen einer Teilnahmeberechtigung des Krankenhauses an der konkret geregelten ASV-Leistung oder aber abstrakt-generell durch Zeitablauf, d.h. drei Jahre nach Inkrafttreten der entsprechenden ASV-RL. Inhaltlich deckt sich die erkrankungsbezogene Teilnahmeberechtigung des Krankenhauses der Klägerin an der ASV vollständig mit einem Teilinhalt des Bestimmungsbescheides vom 19.05.2009. Da in diesem Bestimmungsbescheid einzelne, eigenständige Tumorgruppen konkret aufgezählt werden, ist der Bescheid teilbar. Bezüglich des Leistungsbereichs der gastrointestinalen Tumore und der Tumore der Bauchhöhle ist daher die Bestimmung gemäß § 116 b Abs. 8 Satz 2 SGB V infolge der Teilnahmeberechtigung an der ASV durch Beschluss vom 21.07.2016 erloschen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts stützt sich auf § 197 a Abs. 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG i.V.m. § 63 Abs. 2, § 47, § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG).