Sozialgericht Aachen, 1. Kammer — S 1 KR 431/18

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung und insofern insbesondere über den Umfang berücksichtigungsfähiger Beatmungsstunden.

Die Beklagte betreibt ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V) zugelassenes Krankenhaus in Stolberg, wo der am 00.00.0000 geborene und bei der Klägerin versicherte Q.L (im Folgenden der Versicherte) vom 31.07.2014 bis 02.09.2014 auf der Intensivstation stationär behandelt wurde.

Der Versicherte wurde als Frühgeborener in der 32. Schwangerschaftswoche (+ 5 Tage) durch einen Kaiserschnitt bei einer akuten Blutung durch eine vorgelagerte Plazenta mit einem Geburtsgewicht von 2.150 g entbunden. Aufgrund einer pulmonalen Anpassungsstörung bei ansonsten stabilem Allgemeinzustand wurde eine Atemunterstützung mittels CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) bis einschließlich 05.08.2014 durchgeführt. Unabhängig davon bestand trotz atemstimulierender Medikamente am Aufnahmetag ein ausgeprägtes Apnoe-Bradykardie-Syndrom. Aufgrund des Verdachts auf eine Infektion als Auslöser dieser Erkrankung (bei unklarer Abgrenzung zur „bloßen“ Unreife des Atemzentrums) wurde der Versicherte ab dem 2. Lebenstag sieben Tage antibiotisch behandelt. Ein Erregernachweis konnte nicht erbracht werden. Am 02.09.2014 wurde der Versicherte nach 33 Tagen entlassen.

Die Beklagte beglich zunächst im Folgenden die Rechnung der Klägerin für die Behandlung des Versicherten vom 15.09.2014 in Höhe von 30.935,36 € vollständig, leitete aber eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Dieser gelangte in seiner Stellungnahme vom 08.07.2015 zu der Einschätzung, dass die Voraussetzungen der von der Klägerin abgerechneten DRG P05A

„Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g mit signifikanter OR-Prozeduren oder Beatmung 95 Stunden mit mehreren schweren Problemen, mit 120 Stunden oder mit mehrzeitigen komplexen OR-Prozeduren“

unter Berücksichtigung von 112 (statt der von der Beklagten angegebenen 137) Beatmungsstunden nicht erfüllt seien und auch die von der Klägerin kodierten Nebendiagnosen P28.5 („Respiratorisches Versagen beim Neugeborenen“) und P37.9 („Angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit, nicht näher bezeichnet“) mangels entsprechender Befundlage nicht korrekt seien. Insbesondere sei eine nicht nachgewiesen, sondern eine (lediglich) angenommene Neugeborenen-Infektion behandelt worden. Entsprechend müsse als Nebendiagnose P37.- („Sonstige angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheiten“ kodiert werden.

Infolgedessen sei der Rechnung die DRG P05C

„Neugeborenes, Aufnahmegewicht 2000 - 2499 g mit signifikanter OR-Prozeduren oder Beatmung 95 Stunden, ohne mehrere schweren Probleme, ohne mehrzeitige komplexe OR-Prozeduren“

zugrunde zu legen. Mit Schreiben vom 13.07.2015 an die Beklagte schloss sich die Klägerin dieser Auffassung an und beanspruchte unter Einräumung einer Zahlungsfrist bis 24.08.2015 eine Teilerstattung in Höhe von 13.279,36 €.

Auf den Widerspruch der Beklagten stellte der MDK unter dem 29.07.2016 fest, es hätte konkret als Nebendiagnose P39.9 („Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist, nicht näher bezeichnet“) kodiert werden müssen, denn die Entzündung sei unter der Geburt aufgetreten und nicht – wie es die Kodierung des P37 voraussetze – eine angeborene, transplazentar übertragende Erkrankung. Die Klägerin schloss sich dieser Auffassung an.

Die Beklagte widersprach mit Schreiben vom 25.09.2017 weiterhin dieser Einschätzung und trug zur Begründung vor: Vorliegend seien Zeichen einer Neugeborenen-Infektion innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt und damit im zeitlichen Rahmen der durch Ziff. 1602a der Deutschen Kodierrichtlinien (DRK) definierten Perinatalperiode aufgetreten. In der Regel sei der Infektionsweg schwer nachzuweisen, es sei denn es gelinge sowohl bei der Mutter als auch beim Neugeborenen der Nachweis des gleichen Keims. Lediglich letzteren Falls wäre die Infektion nachweislich angeboren. Im Übrigen sei unter Berücksichtigung der Ausführungen in der Leitlinie der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) Nr. 24/2008 „Bakterielle Infektionen von Neugeborenen“ und im Supplement zum Epidemiologischen Bulletin Nr. 42 des Robert-Koch-Instituts von einer angeborenen Infektion auszugehen, wenn sie sich innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt durch erhöhte Infektionsparameter im Blut, durch Fieber, Keimnachweise oder andere klinische Symptome offenbare. Zeigten sich – wie vorliegend – die Zeichen einer Infektion später, aber entsprechend der Ziff. 1602a DRK vor dem 8. Tag nach der Geburt, handle es sich um eine perinatale Infektion, die nicht angeboren sei.

Der erneut mit der Angelegenheit im Auftrag der Klägerin befasste MDK stellte unter dem 17.09.2018 fest, aus sozialmedizinischer Sicht könne der Argumentation der Beklagten nur teilweise gefolgt werden. Die Beatmungsdauer (von der Beklagten mit 137 Stunden angegeben) sei anhand der zwischenzeitlich vorgelegten Unterlagen „mit Beatmung seit Geburt und Weaning bis 06.08.2014 – 1 Uhr nachvollziehbar. Als Nebendiagnose sei aber P39.9 zu verschlüsseln. Eine Unterscheidung über den Zeitraum (angeboren versus Perinatalperiode) – wie sie die Beklagte vorgenommen habe – sei indes schwierig. Da unter P39.2 auch die intraamniale Infektion des Fetus zu subsummieren sei, seien erkennbar in P39 auch vor dem Geburtsabschluss aufgetretene Infektionen enthalten. Unterschiede zeigten sich zudem in der Nennung spezifischer Infektionserreger. So würden unter P37 spezielle angeborene Infektionskrankheiten, die zu einer Feto- oder Embryopathie führten, verschlüsselt und unter P39 mit Ausnahme der unter der Geburt aufgetretenen Chlamydienkonjunktivitis (einer Infektion der Augen) unspezifische Erkrankungsbilder aufgeführt. Da sich die Auslegung schwierig gestalte, habe sich auf ihre Nachfrage in einem anderen Behandlungsfall der Beklagten das Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) zu der Frage wie folgt verhalten:

„Aus klassifikatorischer Sicht ist die Gruppe P37 (..) erregerspezifisch zu verwenden, d.h. wenn der Erreger bekannt sei, werde mit einem Kode aus P37 verschlüsselt. Wenn man keinen spezifischen Erreger nachgewiesen habe, aber eine Infektion vorliege, wird mit einem Kode aus P.39 (..) verschlüsselt.“

Hier liege der Verdacht auf eine unter der Geburt erworbene Infektion vor, ein Erreger sei nicht diagnostiziert und eine empirische antibiotische Therapie durchgeführt worden, weshalb sowohl seiner Interpretation als auch der Ausführungen des DIMDI zufolge P39.9 zu kodieren sei.

Da auch in der Folgezeit kein Einvernehmen über die Kodierung erzielt werden konnte, hat die Klägerin am 31.10.2018 vor dem Sozialgericht Aachen Klage mit im Wesentlichen folgender Begründung erhoben: Der beklagte Krankenhausträger habe beatmungsfreie Intervalle (Spontanatmung) hinzugerechnet und sei so zu der angebenden Anzahl der Beatmungsstunden (137) gelangt. Diese Addition sei hingegen nur im Rahmen der Entwöhnung (Weaning) von der Beatmung zulässig. Eine solche habe aber vorliegend nicht stattgefunden. Außerdem habe lediglich eine CPAP-Versorgung (später Infant Flow) stattgefunden, also keine maschinelle Beatmung im Sinn der Ziff. 1001 DRK. Zwar seien bei Neugeborenen und Säuglingen diese Stunden bei der Beatmungsdauer hinzuzurechnen. Für die beatmungsfreien Intervalle – so die Klägerin – würden indes auch die allgemeinen Vorschriften der Ziff. 1001 DRK gelten. Unter Verweis auf die Stellungnahmen des MDK geht die Klägerin im Übrigen weiterhin davon aus, dass als Nebendiagnose P39.9 zu kodieren sei. Zur weiteren Stützung ihres Vortrags hat die Klägerin eine weitere Stellungnahme des MDK vom 20.08.2019 vorgelegt, der nach Auswertung der vom Gericht beigezogenen und der Klägerin zur Einsicht übersandten Patientenakte zwar erneut die Richtigkeit der von der Beklagten angegebenen 137 Beatmungsstunden bestätigt hat, aber unverändert die Auffassung vertritt, als Nebendiagnose sei P39.9 und in der Folge die DRG P05C zu verschlüsseln. Folge man der Auffassung der Beklagten käme ein ICD aus P39 nur zum Tragen, wenn die P37 nicht kodiert werden kann. Eine Rangfolge zwischen den beiden Kodes sei aber weder erkennbar noch nachvollziehbar. Vielmehr seien P37 und P39 als gleichwertig anzusehen.

Der Bevollmächtigte der Klägerin trägt ergänzend vor, (gleichwohl) bezüglich der Anzahl der Beatmungsstunden im Anschluss an die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R und Beschluss vom 10.03.2015 – B 1 KR 82/14 B) bei seiner Auffassung zu bleiben.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 13.279,36 € nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem Basiszinssatz seit dem 25.08.2015 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Unter Wiederholung ihrer bisherigen Argumentation bleibt sie bei ihrer Meinung, korrekt abgerechnet zu haben, zumal der MDK die Zahl der Beatmungsstunden (erneut) bestätigt habe. Ergänzend trägt sie vor: Dem unmittelbar nach der Geburt respiratorisch insuffizienten Versicherten sei noch im Kreissaal und nach Stabilisierung und zügigem Transport sodann auf der Intensivstation ein nasales CPAP mit 21 % O 2 angelegt worden. Der stetig ansteigende Sauerstoffbedarf bis max. 40 % habe zunächst ein forciertes Beatmungsmanagement mittels non-invasiver Beatmung und zusätzlicher Sauerstofftherapie am Infant Flow erforderlich gemacht. Ab dem 01.08.2014 um 07:00 Uhr (2. Behandlungstag) habe er am Infant Flow keinen zusätzlichen Sauerstoff mehr benötigt, so dass am 05.08.2014 um 14:30 Uhr die non-invasive Beatmung erfolgreich habe auf CPAP umgestellt und bei nunmehr stabilen Vitalparametern am 06.08.2014 um 1:00 Uhr beendet werden können. Erst ab diesem Zeitpunkt habe der Versicherte länger als 24 Stunden ohne maschinelle Unterstützung spontan geatmet, während zuvor selbst kleinste Beatmungspausen von ihm nicht toleriert worden seien. Demnach habe die Gesamtbeatmungsdauer vom 31.07.2014 um 08:33 Uhr bis 06.08.2014 um 01:00 insgesamt 136 Stunden und 27 Minuten, aufgerundet gemäß Ziff. 1001 DKR auf 137 Stunden, betragen. Eine endotracheale Intubation als Ausdruck für die Beatmungspflicht zu fordern, entspreche nicht dem minimal invasiven Vorgehen bei Frühgeborenen. Vielmehr habe der Versicherte ein forciertes Beatmungsmanagement mittels non-invasiver Beatmung und Sauerstofftherapie am Infant Flow mit regelmäßigen Blutgasanalysen und ständiger pCO 2 /O 2 Überwachung mit Anpassung der Beatmung an die wechselnden Bedürfnisse bedurft. Die Dauer der CPAP sei gemäß Ziff. 1001 DKR bei der Ermittlung der Beatmungsdauer zu berücksichtigen. Selbstverständlich sei auch bei Neugeborenen eine Entwöhnung (Weaning) notwendig und sinnvoll und auch – wie dem dokumentierten Behandlungsverlauf zu entnehmen („Selbst kleinste Beatmungspausen werden von (dem Versicherten) nicht toleriert“) – vorgenommen worden.

Das Gericht hat zur Ermittlung des medizinischen Sachverhalts ein Gutachten des Facharztes für Kinderheilkunde und Neonatologie Dr. T., Krankenhausbetriebswirt und Leiter des medizinischen Leistungsmanagements der Universitätsklinik H. vom 13.05.2020 eingeholt, der im Ergebnis die Auffassung der Klägerin teilt und ebenfalls unter Verschlüsselung der Nebendiagnose P39.9 und Berücksichtigung von (nur) 96 Beatmungsstunden ohne Durchführung eines planmäßigen Weanings (Entwöhnung) zu der Kodierung der DRG P05C gelangt.

Wegen der Einzelheiten diese Gutachten und des wechselseitigen Vortrags der Beteiligten, insbesondere auch wegen der Einwände der Beklagte gegen das Gutachten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen auf den Inhalt der vom Gericht beigezogenen Patientenakte der Beklagten und Verwaltungsakte der Klägerin Bezug genommen.

Die Kammer konnte nach Ausübung pflichtgemäßen Ermessens durch Urteil ohne mündliche Verhandlung entscheiden. Die Voraussetzungen des § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) lagen vor; insbesondere haben die Beteiligten das hierfür erforderliche Einverständnis erteilt.

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Erstattung überzahlter Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen einen Krankenhausträger handelt es sich um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteile vom 17.06.2000 – B 3 KR 33/99 R und Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen und die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

Die auch im Übrigen zulässige Klage ist begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung eines Teils der Vergütung für die stationäre Behandlung des Versicherten in Höhe der Klageforderung von 13.279,36 € nebst Zinsen.

Das aus den allgemeinen Grundsätzen des öffentlichen Rechts hergeleitete Rechtsinstitut des öffentlich–rechtlichen Erstattungsanspruches setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSG, Urteil vom 01. August 1991 – 6 RKa 9/89). Ein öffentliches Rechtsverhältnis liegt hier zwischen den Beteiligten vor, da die Abrechnungsbeziehungen zwischen Krankenkasse und Krankenhaus nach den maßgeblichen §§ 107 ff. SGB V öffentlich-rechtlich geprägt sind.

Im Rahmen des öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs gelten ähnliche Grundsätze wie im bürgerlichen Recht der ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812 ff. Bürgerliches Gesetzbuch), dem der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch zumindest insoweit vergleichbar ist, als beide Ansprüche als Ausdruck eines althergebrachten Rechtsgrundsatzes, dem Ausgleich einer rechtsgrundlosen Vermögensverschiebung dienen. Wenn auch im Zivilrecht nicht ausdrücklich geregelt ist, wann eine Bereicherung ungerechtfertigt ist, ist jedoch allgemein anerkannt, dass Leistungen zum Zwecke der Erfüllung einer Verbindlichkeit, die in Wirklichkeit nicht besteht, grundsätzlich zurückgefordert werden können (vgl. zum öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch bei Überzahlung von Krankenhausleistungen (BSG, Urteil vom 22.07.2004 – B 3 KR 21/03 R).

Die Zahlungsverpflichtung einer Krankenkasse entsteht, wie vorliegend, unabhängig von einer Kostenzusage, unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist (ständige Rechtsprechung, vergleiche etwa BSG, Urteil vom 10.03.2015 – B 1 KR 2/15 R m.w.N.).

Die Vergütung für Krankenhausbehandlung der Versicherten bemisst sich bei zur Versorgung gesetzlich Versicherter gemäß § 108 SGB V zugelassenen Krankenhäusern wie jenem der Klägerin nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V und § 17b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge, Fallpauschalenvereinbarungen [FPV]) konkretisiert. Die Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als "Vertragsparteien auf Bundesebene" mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalen-Katalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den FPV auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG.

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich aus der Eingabe und Verarbeitung von Daten in einem automatischen Datenverarbeitungssystem, das auf einem zertifizierten Programm basiert, dem sog. Grouper (vgl. § 1 Abs. 6 S. 1 FPV 2011). Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs. 1 S. 1 KHG und § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind. Das den Algorithmus enthaltende und ausführende Programm greift dabei auch auf Dateien zurück, die entweder als integrale Bestandteile des Programms mit vereinbart sind (z.B. die Zuordnung von ICD-10-Diagnosen und Prozeduren zu bestimmten Untergruppen im zu durchlaufenden Entscheidungsbaum) oder an anderer Stelle vereinbarte Regelungen wiedergeben. Zu letzteren gehören die Fallpauschalen selbst, aber auch die Internationale Klassifikation der Krankheiten (ICD-10) in der jeweiligen vom DIMDI im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung (ICD-10-GM), die Klassifikation des vom DIMDI im Auftrag des BMG herausgegebenen OPS sowie die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das jeweilige Jahr (zu deren normativer Wirkung vgl. BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, R. 18).

Die Anwendung der normenvertraglichen Abrechnungsbestimmungen ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (ständige Rechtsprechung vgl. etwa BSG, Urteile vom 17.12.2019 – B 1 KR 19/19 R und vom 16.07.2020 – B 1 KR 16/19 R)

Unter Berücksichtigung dieser Grundsätze hat die Beklagte nach Auffassung der Kammer zu Unrecht ihrer Abrechnung für die Behandlung des Versicherten die DRG P05A unter Kodierung der OPS 37.9 zugrunde gelegt, was gegenüber richtiger Kodierung der DRG P05C zu einer um 13.279,36 € überhöhten Rechnungsbetrag geführt hat. Mit dem Sachverständigen geht die Kammer überein, dass vielmehr richtigerweise die DRG P05A unter Berücksichtigung der OPS 39.9 bei mehr als 95 Beatmungsstunden mittels CPAP abzurechnen gewesen wäre.

Nach diesem für das streitgegenständliche Jahr 2014 geltenden OPS- Kode werden unter dem Kapitel P35-P39 „Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind“,

inklusive

Infektionen, die in utero oder unter der Geburt erworben wurden,

exkl.:

Angeboren: Gonokokkeninfektion (A54.-)

Angeboren: Pneumonie (P23.-)

Angeboren: Syphilis (A50.-)

• Asymptomatische HIV-Infektion (Z21)

• HIV-Krankheit (B20-B24)

• Infektiöse Darmkrankheiten (A00-A09)

• Infektionskrankheit der Mutter als Ursache von Tod oder Krank-

heit des Fetus oder Neugeborenen ohne Manifestation dieser Krankheit beim Fetus oder Neugeborenen (P00.2)

• Keuchhusten (A37.-)

• Laborhinweis auf HIV (R75)

• Nach der Geburt erworbene Infektionskrankheiten (A00-B99)

(J09-J11)

• Tetanus neonatorum (A33) lnfektionskrankheit der Mutter als

Ursache von Tod oder Krankheit des Feten oder Neuge-

borenen ohne Manifestation dieser Krankheit beim Feten oder

Neugeborenen (P00.2)

• Laborhinweis auf HIV (R75)

• Nach der Geburt erworbene Infektionskrankheiten (A00-B99,

J09-J11)

• Tetanus neonatorum (A33)

in folgenden Gruppen zusammengefasst:

P35. Angeborene Viruskrankheiten (..)

P36. Bakterielle Sepsis beim Neugeborenen (..)

P37. Sonstige angeborene infektiöse und parasitäre Infektionen

P37.0 Angeborene Tuberkulose

P37.1 Angeborene Toxoplasmose

P37.2 Neugeborenenlisteriose (disseminiert) P37.3 Angeborene Malaria tropica

P37.4 Sonstige angeborene Malaria

P37.5 Kandidose beim Neugeborenen

P37.8 Sonstige näher bezeichnete angeborene infektiöse u. parasitäre

Krankheiten

P37.9 Angeborene infektiöse oder parasitäre Krankheit, nicht näher bezeichnet

P38. Omphalitis (Anm.: Bauchnabelentzündung) beim Neugeborenen mit oder ohne

leichte Blutung

P39. Sonstige Infektionen, die für die Perinatalperiode spezifisch sind

P39.0 Infektiöse Mastitis beim Neugeborenen

P39.1 Konjunktivitis und Dakryozystitis beim Neugeborenen

P39.2 lntraamniale Infektion des Feten, anderenorts nicht klassifiziert

P39.3 Harnwegsinfektion beim Neugeborenen

P39.4 Hautinfektion beim Neugeborenen

P39.5 – P39.7 (nicht belegt)

P39.8 Sonstige näher bezeichnete Infektionen, die für die Perinatalperiode

spezifisch sind

P39.9 Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist, nicht näher

bezeichnet.

Im Streit steht die Abgrenzung der – hier allein zur Auswahl stehenden – Gruppen P37.9 und P39.9, die (verkürzt dargestellt)

a)

die Klägerin im Anschluss an den MDK und das DIMDI danach vornimmt, ob der Erreger bekannt ist (dann P.37) oder nicht (dann P.39),

b)

der Sachverständige in Ergänzung dazu danach vornimmt, ob die Infektion durch einen spezifischen Erreger, Pilze oder Parasiten verursacht wird und in der Regel „einer sehr spezifischen Therapie, Diagnose und Behandlung“ bedarf (dann P.37) oder ob eine bakterielle, für die Perinatalperiode typische meist leichte Infektion vorliegt (dann P.39) und

c)

die Beklagte im Anschluss an die Veröffentlichung der AWMF Nr. 24/2008 „Bakterielle Infektionen von Neugeborenen“ und dem Supplement zum Epidemiologischen Bulletin Nr. 42 des Robert-Koch-Instituts danach vornimmt, ob sich innerhalb von 72 Stunden nach der Geburt erhöhte Infektionsparameter im Blut, durch Fieber, Keimnachweise oder andere klinische Symptome offenbaren (dann „angeboren“ gemäß P37, ansonsten nach Maßgabe der speziellen Kodierrichtlinie 1602a DRK bis zum 8.Tag nach der Geburt gemäß P39).

Ausgehend vom (oben dargelegten) für die Auslegung zuvorderst maßgeblichen strengen Wortlaut der Bestimmungen muss grundsätzlich zunächst eine „Infektion“ vorgelegen haben. Nach allgemeiner Definition (vgl. Psychrembel, Klinisches Wörterbuch, 268. Auflage 2020) setzt dies ein Eindringen von pathogenen Mikroorganismen, wie Bakterien oder Viren in einen Organismus mit anschließen der Besiedelung und Vermehrung voraus, mithin eine Infektionsquelle, eine Erregerübertragung und ein empfänglicher Makroorganismus (einen sog. Epidemischer Grundvorgang). Im Fall des Versicherten wurde indes (lediglich) aufgrund des Verdachts auf eine Infektion als Auslöser dieser Erkrankung (bei unklarer Abgrenzung zur „bloßen“ Unreife des Atemzentrums) ab dem 2. Lebenstag sieben Tage antibiotisch behandelt. Näher konkretisierend führt dazu der Sachverständige in seinem Gutachten, dessen Feststellungen sich das Gericht anschließt, aus, dass bei dem Neugeborenen mangels entsprechender Symptomatik der Mutter kein erhöhtes Risiko für ein Anmioninfektionssyndrom (engl.: Amniotic Infection Syndrome, abgekürzt: AIS) – eine Infektion der Eihöhle, Plazenta, Eihäute und eventuell des Fetus während der Schwangerschaft oder Geburt mit Gefahr der Sepsis für das Kind – vorlag. Eine Infektion konnte gleichwohl nicht ausgeschlossen werden, sodass die behandelnden Ärzte – konform mit der zum Zeitpunkt der Behandlung geltenden AWMF Leitlinie 24/008 „Bakterielle Infektionen von Neugeborenen“ – aufgrund eines Verdachts (zumindest prophylaktisch) eine antibiotische Behandlung durchgeführt haben. Damit ist zwar keine Infektion nachgewiesen, aber nach Maßgabe der (bereits 2014 geltenden) allgemeinen Kodierrichtlinie D008b der DKR die Kriterien einer Verdachtsdiagnose erfüllt. Denn danach sind Verdachtsdiagnosen Diagnosen, die am Ende eines stationären Aufenthalts weder sicher bestätigt noch sicher ausgeschlossen sind. Wenn, wie vorliegend, eine Behandlung eingeleitet wurde und die Untersuchungsergebnisse nicht eindeutig waren, ist die Verdachtsdiagnose zu kodieren, vorliegend eine Infektion, die – nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten und des Sachverständigen für die Perinatalperiode (definiert in der speziellen Kodierrichtlinie 1602a DRK) „spezifisch“ ist.

Soweit es die weitere Spezifikation der Gruppe angeht, hält die Kammer die Kodierung einer i.S.d. allgemeinen Kodierrichtlinie D009a DRK „nicht näher bezeichneten“ Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist, (OPS 37.9) in Abgrenzung zu der „nicht näher bezeichneten angeborenen Infektion, die für die Perinatalperiode spezifisch ist“ (OPS 39.9) für einschlägig.

Das Attribut „angeboren“ bedeutet „zum Zeitpunkt der Geburt vorhanden“, d.h. angeborene, biologisch prädeterminierte Merkmale, Krankheiten oder Defizitsyndrome sind kongenital, d.h. durch Schädigung bzw. Fehlerhaftigkeit des genetischen Materials entstanden, oder konnatal, also intrauterin (in utero) oder während des Geburtsvorgangs durch äußere Noxen entstanden (vgl. Psychrembel a.a.O.). Dieser Definition folgend kommt es entgegen der Auffassung der Beklagten nicht darauf an, wann und insofern insbesondere, ob während der Perinatalperiode „Zeichen“ einer Neugeborenen-Infektion erkannt worden sind. Die Unterscheidung ist allein danach zu treffen, ob die Infektion zum Zeitpunkt der Geburt vorhanden war oder nicht, d.h. der epidemische Grundvorgang (s.o.) zum Zeitpunkt des Austritts oder der Entwicklung des Kindes aus dem Mutterleib im Rahmen einer Spontangeburt, vaginal-operativen Geburt oder (wie vorliegend) Kaiserschnittgeburt vollendet war. Dann liegt eine angeborene Infektion im Gegensatz zu einer sog. nosokominalen Infektion vor, die erst nach der Geburt im Zuge eines Aufenthalts oder einer Behandlung in dem Krankenhaus auftritt. Lediglich ergänzend sei insofern angemerkt, dass nach der Recherche des Gerichts sich das von der Beklagten angeführte Supplement zum Epidemiologischen Bulletin Nr. 42 des Robert-Koch-Instituts (https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/Krankenhaushygiene/Kommission/Downloads/Neo_Monographie.pdf) auch ausschließlich zu solchen nosokominalen Infektionen und angeborenen Immunsysteme verhält und daher keinen Aufschluss für die Bestimmung einer angeborenen Infektion enthält.

Zwar ist die Subsumtion der intraamnialen Infektion des Fetus unter P39.2. unter diesem Gesichtspunkt wenig nachvollziehbar, da es sich dabei auch um eine vor dem Geburtsabschluss aufgetretene Infektion handelt. Dies bedeutet aber lediglich, dass dieser Sonderfall gleichwohl unter P39. zu subsummieren ist. Aus welchen – eventuell auch in der Relation wertenden – Gründen das (seit Mai 2020 in das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte BfArM] eingegliederte) DIMDI diese Einordnung vorgenommen hat, ist entsprechend den oben dargestellten Auslegungsprärogativen für die Beurteilung des vorliegenden Falles irrelevant. Dies gilt ebenso für die – über den Wortlaut hinaus gehende – systematische Auslegung, wie sie die Beklagte und auch der Sachverständige vornehmen. Denn, wie ausgeführt, sind die Kodierungen eng am Wortlaut und lediglich im Bedarfsfall unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Die Kammer sieht sich insofern auch nicht durch die im Ergebnis gleichlautende Einschätzung des DIMDI gebunden. Denn beim DIMDI eingeholte Auskünfte zur Auslegung des OPS sind insofern nach höchstrichterlicher Rechtsprechung (BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 35/18 R) für die Auslegung unbeachtlich. Für eine systematische Erwägung besteht aber zumindest für den vorliegenden Behandlungsfall keine Notwendigkeit.

Denn hier lag zwar – wie ausgeführt – der medizinisch begründete Verdacht einer Infektion vor, nicht aber der (weitergehende) Verdacht einer angeborenen, also vor Geburt auf welche Weise auch immer erworbenen Infektion. Dafür bestanden jedenfalls dem Inhalt der Patientenakte zufolge auch keine Anhaltspunkte. Das Gericht stellt insofern nicht infrage, dass ein Nachweis einer angeborenen Infektion oder auch nur Anhaltspunkte einer solchen schwer feststellbar sind und auch für die Art der Therapie (zumindest nach den 2014 geltenden Leitlinien) letztlich nicht entscheiden war. Dies ändert aber am Auslegungsergebnis nach Auffassung der Kammer nichts.

Ausgehend von der OPS 37.9 wurde zutreffend die DRG P05A angesteuert. Soweit die anwaltlich vertretene Klägerin erstmals und entgegen der Auffassung des MDK im Klageverfahren die Auffassung vertritt, die Beklagte und der MDK hätten (juristisch unzulässig) bei der Addition der Beatmungsstunden beatmungsfreie Intervalle berücksichtigt, bedarf es insoweit keine weiteren Ausführungen. Denn ungeachtet dessen ist bereits ausgehend von der fehlerhaften Kodierung der OPS der geltend gemachte Erstattungsanspruch begründet. Lediglich ergänzend weist die Kammer darauf hin, dass sie im Anschluss an die überzeugenden Ausführungen des Sachverständigen, auf die mangels Entscheidungserheblichkeit lediglich Bezug genommen wird, davon ausgeht, dass 96 Beatmungsstunden anzurechnen sind und daher die erforderliche Anzahl von mind. 95 Beatmungsstunden im Sinn der DRG P05A erreicht wurde.

Der Zinsanspruch der Klägerin ist unter dem Gesichtspunkt des Verzuges in entsprechender Anwendung des § 15 Abs. 1 Satz 3 Sicherstellungsvertrag in geltend gemachter Höhe begründet, nachdem die Beklagte die ihr von der Klägerin mit Schreiben vom 13.07.2015 eingeräumte Zahlungsfrist bis 24.08.2015 hat verstreichen lassen, ohne den geltend gemachten Erstattungsanspruch der Klägerin zu erfüllen.

Die Kostenentscheidung ergibt sich – dem Ergebnis des Hauptsacheverfahrens folgend – aus der Anwendung des § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 161 Abs. 1, 162 Abs. 1 und 2 Verwaltungsgerichtsordnung. Denn § 193 Abs. 1, 4 SGG findet gemäß § 197a Abs. 1 Satz 1, 2. Halbsatz SGG hier keine Anwendung, da die Beteiligten nicht zu dem in § 183 SGG genannten privilegierten Personenkreis gehören.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 39 Abs. 1, 45 Abs. 1, 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG). Die Höhe der Gebühren richtet sich nach dem Wert des Streitgegenstandes (Streitwert), soweit nichts anderes bestimmt ist (§ 3 Abs. 1 GKG). In Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit ist der Streitwert grundsätzlich nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen (§ 52 Abs. 1 GKG). Betrifft der Klageantrag, wie hier, eine bezifferte Geldleistung, so ist deren Höhe maßgebend (§ 52 Abs. 3 GKG). Nebenforderungen, wie vorliegend die von der Klägerin geltend gemachten Zinsen, werden nicht berücksichtigt (§ 43 Abs. 1 GKG).