Sozialgericht Detmold, 33. Kammer — S 33 KR 1348/20

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine im Kosovo durchgeführte Zahnimplantatversorgung.

Der 1947 geborene Kläger ist bei der Beklagten gegen Krankheit versichert. Während einer Auslandsreise im Kosovo vom 00.00.2019 bis zum 00.00.2019 traten bei ihm Zahnbeschwerden auf. Er begab sich daraufhin zur Behandlung in die Zahnklinik „E D“ in Mitrovice, Kosovo. Für die Behandlungen vom 00.00.2019 bis 00.00.2019 sind Kosten in Höhe von insgesamt 800,00 EUR entstanden, die der Kläger beglich.

Mit Schreiben vom 09.09.2019 beantragte der Kläger bei der Beklagten die Erstattung dieser Kosten. Dem Antrag war eine Rechnung des E D vom 05.08.2019 in Höhe von 800,00 EUR beigefügt, die sich auf zwei neue, mobile Prothesen à 400,00 EUR bezieht. Dem Antrag war außerdem ein Befundbericht eines Arztes des E D beigefügt. Daraus ergibt sich, dass der Kläger mit einer Entzündung des Zahnfleisches im Ober- und Unterkiefer sowie einer Fraktur der Prothese des Oberkiefers in der Klinik vorstellig wurde. Aufgrund der Schmerzen und der Unfähigkeit das Essen zu kauen, seien die alten Prothesen entfernt und die infizierte Zahnfleischregion behandelt worden. Nachdem sich die Entzündung verringert hatte, sei eine neue Prothese im Ober- und Unterkiefer fixiert worden.

Mit Bescheid vom 19.09.2019 lehnte die Beklagte den Antrag auf Kostenerstattung ab. Zur Begründung führte sie aus, dass Zahnersatz eine Antragsleistung sei und vor Beginn der Behandlung ein Kostenvoranschlag hätte eingereicht werden müssen. Darüber hinaus dürfe für Zahnersatz, der außerhalb der EU eingegliedert wird, laut Gesetzgeber keine Erstattung vorgenommen werden.

Gegen diesen Bescheid legte er Kläger am 01.10.2019 Widerspruch ein, der nicht weiter begründet wurde.

Mit Widerspruchsbescheid vom 24.04.2020 wurde der Widerspruch des Klägers zurückgewiesen. Zur Begründung führte die Beklagte aus, dass die rechtlichen Voraussetzungen für eine Kostenerstattung nicht vorliegen würden. Voraussetzung für einen Leistungsanspruch nach § 55 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) sei die Genehmigung der zahnprothetischen Versorgung vor der Durchführung und Nachprüfung eines entsprechenden Heil- und Kostenplans gemäß § 87 Abs. 1a SGB V. Die Beklagte verwies erneut darauf, dass ein Kostenvoranschlag vor Beginn der Behandlung nicht eingereicht worden und ohne vorherige Genehmigung eine Kostenerstattung nicht möglich sei. Der Anspruch auf Leistung würde außerdem gemäß § 16 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V ruhen, solange sich Versicherte im Ausland aufhalten. Maßgeblich für den Anspruch sei das deutsch-jugoslawische Abkommen über Soziale Sicherheit. Die Voraussetzungen von Art. 14 dieses Abkommens würden jedoch nicht vorliegen. Weder habe die Beklagte der Verlegung des Aufenthaltsortes vorher zugestimmt, noch habe der Kläger wegen seines Zustandes sofort Leistungen benötigt. Bei einem Zahnersatz seien darüber hinaus lediglich vorläufige Maßnahmen wie Reparaturen oder die Anfertigung von Provisorien denkbar.

Der Kläger hat am 20.05.2020 Klage erhoben. Er ist der Ansicht, dass die Leistungen sofort notwendig gewesen seien. Ihm sei es nicht zumutbar gewesen, bis zur Rückkehr nach Deutschland zu warten. Er habe unter erheblichen Schmerzen gelitten und die Nahrungsaufnahme sei ihm nicht mehr möglich gewesen, da er nicht mehr habe kauen können. Er habe wegen seiner Diabeteserkrankung aber auf eine ausgewogene Ernährung achten und sich viermal am Tag Insulin spritzen müssen. In der Zeit vom 00.00.2019 bis 00.00.2019 habe er nur weiches Essen und Flüssigkeit zu sich nehmen können. Er habe Schmerzmittel genommen, die er sich aus der Apotheke geholt habe. Darüber hinaus seien vorläufige Maßnahmen wie Reparaturen oder Provisorien unter dem Grundsatz der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit nicht nachvollziehbar. Die Kosten für eine Behandlung in Deutschland wären deutlich teurer ausgefallen. Eine Reparatur der Prothesen vor Ort sei nicht möglich gewesen.

Der Kläger beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, den Bescheid vom 19.09.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.04.2020 aufzuheben und dem Kläger die Kosten für eine Zahnarztbehandlung im Kosovo vom 00.00.2019 bis 00.00.2019 in Höhe von 800,00 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte verweist auf ihre Ausführungen im Widerspruchsverfahren. Es sei nicht objektiv nachvollziehbar, dass die vorgenommene endgültige Versorgung mit Zahnersatz vor einer Rückkehr nach Deutschland medizinisch notwendig war.

Das Gericht hat Befundberichte eingeholt vom behandelnden E D im Kosovo. Aus diesen Befundberichten vom 27.01.2021 und 21.04.2021 ergibt sich, dass die alten Prothesen des Klägers gebrochen waren und nicht repariert werden konnten. Die Klinik habe kein Schmerzmittel verschrieben und das Zahnfleisch nicht behandelt. Die in Rechnung gestellten 800,00 EUR bezögen sich auf die Dentaldienste und die Anpassung der neuen Prothesen. Es habe ein Notfall vorgelegen, da der Kläger Diabetiker sei und er nicht, wie notwendig, Nahrung hätte zu sich nehmen können und nicht habe richtig essen können. Die erste Behandlung habe am 00.00.2019 stattgefunden. Die neuen Prothesen seien am 00.00.2019 eingesetzt worden.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen. Der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidung.

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1, Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig.

Die Klage ist jedoch unbegründet.

Der Kläger ist durch den Bescheid vom 19.09.2019 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.04.2020 nicht beschwert, denn der Bescheid ist nicht rechtswidrig, § 54 Abs. 2 S. 1 SGG. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung hinsichtlich der im Kosovo erbrachten zahnprothetischen Versorgung in Höhe von 800,00 EUR.

Versicherte haben nach § 30 Abs. 1 S. 1 SGB V zwar grundsätzlich Anspruch auf die medizinisch notwendige Versorgung mit Zahnersatz (zahnärztliche Behandlung und zahntechnische Leistungen). Dieser Anspruch wird indes durch § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V eingeschränkt. Nach dieser Norm sind die Leistungen der deutschen gesetzlichen Krankenversicherung nach dem SGB V grundsätzlich in Deutschland zu erbringen. Der Anspruch auf Leistungen ruht, solange Versicherte sich im Ausland aufhalten, und zwar auch dann, wenn sie dort während eines vorübergehenden Aufenthalts erkranken, soweit im SGB V nichts Abweichendes bestimmt ist.

Die Voraussetzungen der gesetzlichen Ausnahmeregelungen zu dieser Ruhensvorschrift sind nicht erfüllt. Weder hat sich der Kläger mit Zustimmung der Beklagten im Ausland aufgehalten (§ 16 Abs. 4 SGB V) noch ist ein Fall des § 17 SGB V (Erstattung von Kosten durch die Krankenkasse an den Arbeitgeber bei einer Beschäftigung im Ausland) gegeben.

Eine Erstattung nach § 13 Abs. 4 SGB V kommt ebenfalls nicht in Betracht, da die Republik Kosovo weder dem Geltungsbereich des Vertrages zur Gründung der Europäischen Gemeinschaft (EG-Vertrag) noch des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum (EWR-Abkommen) unterfällt.

Auch eine Erstattung nach § 18 SGB V scheidet aus. Denn die zahnärztliche Behandlung des Klägers wäre ebenso im Geltungsbereich des EG-Vertrages und des EWR-Abkommens möglich gewesen (vgl. § 18 Abs. 1 SGB V) und die Anspruchsvoraussetzungen sind nicht vor Beginn des Auslandsaufenthaltes festgestellt worden (vgl. § 18 Abs. 3 S. 1 SGB V).

Ein Anspruch des Klägers auf Kostenerstattung ergibt sich auch nicht aus zwischenstaatlichem Recht.

Als Rechtsgrundlage des zwischenstaatlichen Rechts kommt ausschließlich das zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Sozialistischen Föderativen Republik Jugoslawien geschlossene Abkommen über Soziale Sicherheit (v. 12.10.1968, BGBl. 1969 Teil II, S. 1438, Zustimmungsgesetz v. 29.07.1969, BGBl. 1969 Teil II, S. 1437) in Betracht. Dieses Abkommen wirkt für die Nachfolgestaaten des ehemaligen Jugoslawiens und damit auch für die Republik Kosovo fort. Dies ergibt sich aus völkerrechtlichen und verfassungsrechtlichen Grundsätzen, die im Vorlagebeschluss des 13. Senats des Bundessozialgerichts (BSG) an das Bundesverfassungsgericht (BVerfG) ausführlich dargelegt wurden und denen sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt (BSG, Vorlagebeschluss v. 23.05.2006 – B 13 RJ 17/05 R –, juris).

Die Regierungen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Kosovo haben durch Notenwechsel vom 10.06.2011 (Bekanntmachung im BGBl. 2011 Teil II Nr. 21, S. 748 ff.) eine Vereinbarung über die Fortgeltung beziehungsweise weitere Anwendung von Verträgen der Bundesrepublik Deutschland mit der Bundesrepublik Jugoslawien sowie Serbien und Montenegro im Verhältnis zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Kosovo geschlossen. Die in der Anlage 1 zu dem Notenwechsel ausgeführten Abkommen gelten demnach im Verhältnis zwischen der Bundesrepublik Deutschland und der Republik Kosovo fort. Gemäß Anlage 1 Nr. 6 betrifft dies auch das Abkommen vom 12.10.1968 über Soziale Sicherheit unter der Maßgabe, dass sich beide Seiten hinsichtlich der konkreten Durchführung des Abkommens weiter konsultieren (vgl. dazu auch Landessozialgericht (LSG) Bayern, Urteil v. 27.09.2011 – L 6 R 124/10 –, juris). Damit gilt das Abkommen ausdrücklich fort, nur die konkrete Durchführung des Abkommens soll und kann zwischen den beteiligten Staaten weiter konsultiert werden.

Der Fortgeltung des deutsch-jugoslawischen Abkommens über Soziale Sicherheit für die Republik Kosovo steht nicht entgegen, dass die genannte Vereinbarung keinen völkerrechtlichen Vertrag darstellt und ein solcher verbindlicher völkerrechtlicher Vertrag auch noch nicht geschlossen wurde, der durch Zustimmungsgesetz nach Art. 59 Abs. 2 S. 1 Grundgesetz (GG) und Ratifikation in innerstaatliches Recht umgesetzt werden müsste. Denn jedenfalls hat sich für alle abgespaltenen Nachfolgestaaten der ehemaligen Sozialistischen Föderativen Republik Jugoslawien ein entsprechendes Völkergewohnheitsrecht herausgebildet, wonach das hier entscheidungserhebliche Abkommen über Soziale Sicherheit - gegebenenfalls bis zum Abschluss eines neuen Sozialversicherungsabkommens (wie z. B. mit Slowenien, Kroatien und Mazedonien) - Fortgeltung finden soll (BSG, Vorlagebeschluss v. 23.05.2006 – B 13 RJ 17/05 R –; LSG Bayern, Urteil v. 27.09.2011 – L 6 R 124/10 –, jeweils juris).

Die Verbalnote vom 10.06.2011 hat angesichts dieses Völkergewohnheitsrechts im Wesentlichen deklaratorische und nicht konstitutive Bedeutung (LSG Bayern, Urteil v. 27.09.2011 – L 6 R 124/10 –, juris).

Aus Sicht der Kammer bestehen darüber hinaus keine verfassungsrechtlich oder völkerrechtlich begründeten Bedenken, eine entsprechende Fortgeltung des Abkommens über Soziale Sicherheit anzuerkennen. Die Grundsätze der Rechtssicherheit, Rechtsklarheit und Berechenbarkeit erfordern die sozialrechtliche Kontinuität auch nach erfolgtem Staatszerfall des ehemaligen Jugoslawiens. Sowohl im Interesse der Vertragsstaaten als auch ihrer Angehörigen ist die Fortgeltung der Vertragsbeziehungen und der entsprechenden innerstaatlichen Sozialgesetze unerlässlich (vgl. auch LSG Bayern, Urteil v. 27.09.2011 – L 6 R 124/10 –, juris).

Nach Art. 14 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 4 des deutsch-jugoslawischen Abkommens über Soziale Sicherheit haben in Deutschland Krankenversicherte unter bestimmten Voraussetzungen Anspruch auf Leistungen auch bei Aufenthalt im Kosovo. Ein Versicherter deutscher Krankenkassen erhält demnach Leistungen,

a) wenn er, nachdem der Versicherungsfall eingetreten ist, seinen Aufenthalt in das Gebiet des anderen Vertragsstaates verlegt hat, nur, wenn der zuständige Träger der Verlegung des Aufenthalts vorher zugestimmt hat,

b) wenn der Versicherungsfall während des vorübergehenden Aufenthalts im Gebiet des anderen Vertragsstaates eingetreten ist, nur, wenn er wegen seines Zustandes sofort Leistungen benötigt,

c) wenn der Versicherungsfall nach dem Ausscheiden aus der Versicherung eingetreten ist, nur, wenn sich der Versicherte in das Gebiet des anderen Vertragsstaates begeben hat, um eine ihm angebotene Beschäftigung anzunehmen.

Diese Voraussetzungen liegen nicht vor. Die Beklagte hat nach Eintritt des Versicherungsfalls der Verlegung des Aufenthalts des Klägers in den Kosovo nicht zugestimmt und der Versicherungsfall ist auch nicht nach dem Ausscheiden des Klägers aus der Versicherung eingetreten. Zwar ist der Versicherungsfall während des vorübergehenden Aufenthaltes im Kosovo eingetreten. Der Kläger hat aber die im Kosovo erbrachten Leistungen wegen seines Zustandes nicht sofort benötigt.

Nach der Rechtsprechung des BSG, der sich die Kammer nach eigener Prüfung anschließt, ist das Tatbestandsmerkmal der „sofort“ benötigten Leistung ähnlich auszulegen wie der Begriff der Unaufschiebbarkeit in § 13 Abs. 3 S. 1 Var. 1 SGB V oder der Begriff des Notfalls in § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V (vgl. BSG, Beschluss v. 21.02.2006 – B 1 KR 96/05 B –, juris). Erforderlich ist daher zumindest eine dringende medizinische Bedarfslage, die keinen zeitlichen Aufschub duldet, weil ansonsten erhebliche gesundheitliche Nachteile oder Gefahren für den Versicherten drohen. Eine solche Konstellation liegt aber nicht vor.

Gegen eine Unaufschiebbarkeit bzw. Notfallsituation, in welcher der Kläger sofort Leistungen benötigt hätte, spricht schon die Dauer der Behandlung. Die erste Behandlung fand am 00.00.2019 statt. Die neuen Prothesen wurden jedoch erst am 00.00.2019 eingesetzt. Schon aufgrund dieser Zeitspanne zwischen der ersten Behandlung bis zum Einsetzen der neuen Prothesen kann nicht davon ausgegangen werden, dass die Prothesen zur Behandlung eines Notfalles bzw. wegen dringender medizinischer Gründe notwendig gewesen sind. Vielmehr spricht die Dauer der Behandlung dafür, dass die vollständige Gebisssanierung ohne Gesundheitsgefährdung auch nach Rückkehr des Klägers nach Deutschland, z.B. nach der ersten Behandlung am 00.00.2019, hätte erfolgen können.

Auch die Diabeteserkrankung des Klägers begründet keine Unaufschiebbarkeit bzw. Notfallsituation. Der Kläger konnte offensichtlich im Zeitraum vom 00.07.2019 bis 00.00.2019 ohne Prothesen ohne Gesundheitsgefährdung leben. Er konnte sich weiterhin viermal täglich Insulin spritzen und weiches Essen und flüssige Nahrung zu sich nehmen. Eine ausgewogene, diabetikergerechte Ernährung war dem Kläger ohne Prothese unter Umständen erschwert, aber jedenfalls ohne Gesundheitsgefährdung möglich.

Die vom Kläger vorgetragenen Schmerzen waren, nach eigenem Vortrag des Klägers, mit Schmerzmitteln aus der Apotheke ertragbar. Die Klinik selbst hat keine Schmerzmittel verschrieben, was gegen eine dringende medizinische Bedarfslage bzw. Notfallsituation spricht. Eine, ggf. sofort benötigte, Leistung in Form einer Schmerzbehandlung oder Behandlung einer Zahnentzündung, wurde durch das E D außerdem nicht in Rechnung gestellt. Aus dem im Verwaltungsverfahren vorgelegten Schreiben der Klinik ergibt sich zwar, dass die infizierte Zahnfleischregion behandelt worden sei. Auf gezielte Nachfrage des Gerichts teilte die Klinik in ihren Befundberichten jedoch mit, dass das Zahnfleisch nicht behandelt worden sei. Auch aus der vorgelegten Rechnung ergibt sich eindeutig, dass sich die Behandlungskosten in Höhe von 800,00 EUR ausschließlich auf die neuen, mobilen Prothesen beziehen. Ob eine Schmerzbehandlung oder eine Behandlung des Zahnfleisches als Leistung sofort notwendig war, muss die Kammer daher nicht entscheiden, da diese Leistungen nicht in Rechnung gestellt wurden und damit nicht streitgegenständlich sind.

Darüber hinaus kommt als eine zulässige (notfallmäßige) Leistung im Sinne des Art. 14 des deutsch-jugoslawischen Sozialversicherungsabkommens jedenfalls keine Maßnahme in Form eines endgültigen Zahnersatzes in Betracht, sondern allenfalls eine Anpassung oder Reparatur der alten Prothese oder, sofern wie hier eine Reparatur nicht möglich ist, eine Interimsprothese bzw. ein Provisorium (LSG NRW, Urteil v. 18.01.2017 – L 11 KR 256/16 –; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil v. 04.07.2007 – L 9 KR 145/04 –; LSG Hamburg, Urteil v. 12.09.2014 – L 1 KR 162/13 –; vgl. auch BSG, Beschluss v. 21.02.2006 – B 1 KR 96/05 B –, jeweils juris).

Unerheblich ist darüber hinaus, dass das E D selbst von einem Notfall ausgegangen ist. Die Klinik begründet dies damit, dass der Kläger Diabetiker sei und er nicht, wie notwendig, Nahrung hätte zu sich nehmen und nicht habe richtig essen können. Dies ist schon durch die Aussage des Klägers widerlegt, demnach er, jedenfalls weiche und flüssige Nahrung habe zu sich nehmen können. Außerdem widerspricht die Aussage dem eigenen medizinischen Vorgehen – denn wenn eine Prothese sofort notwendig gewesen wäre, damit der Kläger aufgrund seiner Diabeteserkrankung andere Nahrung hätte zu sich nehmen können, wäre der sofortige Einsatz einer Interimsprothese notwendig gewesen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 S. 1 SGG.