Sozialgericht Detmold, 32. Kammer — S 32 KR 751/22

Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung.

Der 0000 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit Versicherte K. (im Folgenden: Versicherter) wurde in der Zeit vom 18.02.2019 bis 29.03.2019 durch die Klägerin behandelt. Es fand eine stationsäquivalente psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld des Versicherten aufgrund von Depression, Angst- und Zwangsstörung sowie Panikattacken, Krankheitsängsten und Suizidalität statt. Die stationsäquivalente psychiatrische Behandlung umfasst eine Krankenhausbehandlung im häuslichen Umfeld durch mobile fachärztlich geleitete, multiprofessionelle Behandlungsteams. Sie entspricht hinsichtlich der Inhalte und der Komplexität der Behandlung grundsätzlich einer vollstationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin stellte der Beklagten für diese stationsäquivalente Behandlung am 23.10.2019 Kosten in Höhe von 8.000,00 EUR in Rechnung. Die Beklagte beglich diese Rechnung zunächst nicht und beauftragte den Medizinischen Dienst (MD) mit einer Begutachtung des Falles. Der MD kam in seinem Gutachten vom 06.07.2020 zu dem Ergebnis, dass eine stationsäquivalente Behandlung aufgrund der Schwere der Erkrankung und des beschriebenen Behandlungsverlaufs im gesamten Zeitraum medizinisch erforderlich gewesen sei. Allerdings sei der OPS 9-701 (Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen) an drei Tagen nicht abrechenbar, da die Mindestmerkmale an diesen Tagen nicht erfüllt worden seien. Ärztliche Visiten seien nicht durchgehend im 7-tägigen Intervall dokumentiert. Zwischen dem 19.03.2019 und 29.03.2019 sei anhand der Behandlungsdokumentation keine ärztliche Visite nachgewiesen, sodass an drei Tagen (26.03., 27.03. & 28.03.2019) die geforderten wöchentlichen/7-tägigen Intervalle überschritten worden seien. Der OPS 9-701 sei an diesen Tagen daher nicht abrechenbar.

Aufgrund der Feststellungen des MD leistete die Beklagte am 22.07.2020 nur eine Teilzahlung in Höhe von 7.400,00 EUR.

Die Klägerin hat am 16.12.2021 Klage erhoben. Die Kürzung der Rechnung sei zu Unrecht erfolgt. Es sei nicht die 7-Tage-Frist anzuwenden. Die Klägerin verweist auf eine Antwort des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung (FoKa) auf eine Anfrage vom 04.01.2021. Auf die Frage, ob innerhalb von sechs Tagen nach der ersten erfolgten Visite die nächste Visite durchgeführt werden müsse oder innerhalb der folgenden Kalenderwoche, führt der FoKa aus, dass sich der Begriff wöchentlich auf die Kalenderwoche beziehe unabhängig vom Intervall zwischen zwei Visiten. Die Klägerin ist darüber hinaus der Auffassung, dass ihr ein Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR zustehe.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 600,00 EUR nebst zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.07.2020 sowie zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11.11.2019 auf einen Betrag von 8.000,00 EUR sowie 300,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, bei dem Begriff „wöchentlich“ handele es sich nicht um einen medizinischen Begriff. Gemeint sei die nicht die Kalenderwoche, sondern die Behandlungswoche. Die Beklagte verweist auf eine Anfrage an das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM). Dieses führt in seiner Antwort aus, dass es aus klassifikatorischer Sicht korrekt sei, wenn die Visite patientenbezogen einmal innerhalb von 7 Tagen stattfinde. Der Begriff „wöchentlich“ im Zusammenhang mit ärztlichen Visiten werde über die OPS einheitlich definiert. Diese Definition sei bereits in den Mindestmerkmalen anderer OPS im Kapitel 9 im Zusammenhang mit der Behandlung von psychischen und psychosomatischen Störungen aufgenommen worden.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung der Kammer durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten, die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie die ebenfalls beigezogenen Patientenunterlagen zum Behandlungsfall des Versicherten verwiesen. Der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der Entscheidung.

Die Kammer konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG unmittelbar zulässig, denn es geht bei einer auf Zahlung von Behandlungskosten für Versicherte gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rspr., vgl. etwa Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 23.07.2002 – B 3 KR 64/01 R – juris).

Die Klage ist jedoch unbegründet.

Die Klägerin hat gegen die Beklagte keinen Anspruch auf Zahlung von 600,00 EUR nebst zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 23.07.2020 sowie zwei Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11.11.2019 auf einen Betrag von 8.000,00 EUR.

Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegenüber einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG, der sich die Kammer anschließt, § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten. Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes (KHEntgG) und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (vgl. BSG, Urteil vom 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R –; BSG, Urteil vom 29.04.2010 – B 3 KR 11/09 R – jeweils juris).

Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch einen Versicherten. Da der Zahlungsanspruch des zugelassenen Krankenhauses jedoch in aller Regel mit dem Naturalleistungsanspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung korrespondiert, müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhauspflegebedürftigkeit im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V vorliegen (Landessozialgericht Niedersachsen, Urteil vom 30.01.2002 – L 4 KR 110/00 – juris).

Bei dem Versicherten lagen die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung vor. Während des gesamten Behandlungszeitraums war er krankenhausbehandlungsbedürftig im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Die stationsäquivalente Behandlung im häuslichen Umfeld war medizinisch erforderlich. Dies ist zwischen den Beteiligten unstreitig und folgt für die Kammer auch aus den Feststellungen des MD.

Der Klägerin steht jedoch kein Anspruch auf Vergütung des OPS 9-701 am 26.03., 27.03. und 28.03.2019 in Höhe von insgesamt 600,00 EUR zu. Die Mindestmerkmale des OPS 9-701 sind an diesen drei Tagen nicht erfüllt.

Die Höhe des Vergütungsanspruchs ergibt sich gemäß § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG i.V.m. §§ 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1, 9 Abs. 1 Nr. 1 KHEntgG aus einem diagnosebezogenen, pauschalierenden Vergütungssystem, bestehend aus einer Fallpauschalenvereinbarung und einem Fallpauschalenkatalog (G-DRG), hier in der im Jahr 2019 geltenden Fassung. Dem liegt ein System zugrunde, bei dem in einem als „Groupierung“ bezeichneten Prozess aus den ermittelten Diagnosen, Operationen und Prozeduren mithilfe eines zertifizierten Softwareprogramms unter Einbeziehung von weiteren Variablen (Alter des Patienten, Verweildauer, usw.) eine DRG-Pauschale und die dafür zu zahlende Vergütung ermittelt werden (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R – juris).

Abrechnungsbestimmungen sind wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und allenfalls unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R – juris, m.w.N.). Der OPS kann Begriffe entweder ausdrücklich definieren oder deren spezifische Bedeutung kann sich ergänzend aus der Systematik der Regelung ergeben (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R –; BSG, Urteil vom 27.10.2020 – B 1 KR 25/19 R – jeweils juris). Ferner kann der Wortlaut ausdrücklich oder implizit ein an anderer Stelle normativ determiniertes Begriffsverständnis in Bezug nehmen. Fehlt es an solchen normativen definitorischen Vorgaben, gilt der Grundsatz, dass medizinische Begriffe im Sinne eines faktisch bestehenden, einheitlichen wissenschaftlich-medizinischen Sprachgebrauchs zu verstehen sind. Ergeben sich danach keine eindeutigen Ergebnisse, ist der allgemeinsprachliche Begriffskern maßgeblich (BSG, Urteil vom 16.08.2021 – B 1 KR 11/21 R – juris, m.w.N.).

Der streitige Schlüssel OPS 9-701 (Stationsäquivalente psychiatrische Behandlung bei Erwachsenen) hatte in der hier einschlägigen OPS-Version 2019 unter anderem das folgende Mindestmerkmal:

„Durchführung einer wöchentlichen ärztlichen Visite (bei stationsäquivalenter Behandlung an mehr als 6 Tagen in Folge) im direkten Patientenkontakt, in der Regel im häuslichen Umfeld. Der Facharztstandard ist zu gewährleisten.“

Der OPS 9-701 verwendet den Begriff „wöchentlich“ ohne ihn zu definieren. Eine normative Festlegung des Begriffes gibt es nicht. Es kann auch kein einheitlicher wissenschaftlich-medizinischer Sprachgebrauch ermittelt werden. Bei dem Begriff „wöchentlich“ handelt es sich um keinen medizinischen Begriff. Da sich kein eindeutiges fachliches Verständnis des verwendeten Wortes ermitteln lässt, ist der Begriffskern des Wortes maßgeblich, wie er sich nach allgemeinem Sprachgebrauch ergibt. Dies gebietet der Vorrang der engen Wortlautauslegung.

„Wöchentlich“ bedeutet nach allgemeinem Sprachgebrauch jede Woche wiederkehrend, in jeder Woche (vgl. Digitales Wörterbuch der deutschen Sprache, https://www.dwds.de/wb/w%C3%B6chentlich, abgerufen am 15.08.2023 ) . Eine Woche ist dabei nach allgemeinem Sprachgebrauch die ständig wiederkehrende Folge von 7 Tagen (vgl. Duden, https://www.duden.de/rechtschreibung/Woche, abgerufen am 15.08.2023).

Dies zugrunde gelegt ist mit wöchentlicher ärztlicher Visite eine Visite einmal alle 7 Wochentage gemeint. Dafür spricht auch der Wortlaut „bei stationsäquivalenter Behandlung an mehr als sechs Tagen in Folge“. Demnach hat bei stationsäquivalenter psychiatrischer Behandlung an mehr als sechs Tagen in Folge eine ärztliche Visite stattzufinden. Nach Auslegung des Wortlautes kann dies nur so verstanden werden, dass nach sechs aufeinander folgenden Tagen der stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung am siebten Tag eine ärztliche Visite stattfinden muss.

Die Antwort des Fachausschusses für ordnungsgemäße Kodierung und Abrechnung kann an diesem Auslegungsergebnis nichts ändern. Die Antwort des Fachausschusses stellt keine rechtsverbindliche Vorgabe dar.

Es besteht auch kein Raum für weitere Bewertungen und Abwägungen. Ergeben sich bei der Abrechnung Wertungswidersprüche und sonstige Ungereimtheiten, haben es die zuständigen Stellen durch Änderung des Fallpauschalenkatalogs, der OPS-Codes und der Deutschen Kodierrichtlinie in der Hand, für die Zukunft Abhilfe zu schaffen. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit lernendes System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (st. Rspr. des BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R – juris, m.w.N.).

Die Klägerin hat gegen die Beklagte auch keinen Anspruch auf Zahlung einer Aufwandspauschale in Höhe von 300,00 EUR nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit, d.h. dem 16.12.2021.

Rechtsgrundlage für die geltend gemachte Aufwandspauschale ist § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V (in der Fassung vom 01.01.2016 durch das Gesetz vom 10.12.2015, BGBl. I, S. 2229, im Folgenden: alte Fassung (a.F.)). Der Anspruch auf die Aufwandspauschale setzt voraus, dass die Krankenkasse eine Abrechnungsprüfung durch den MD im Sinne des § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V veranlasst hat, dem Krankenhaus durch eine Anforderung von Sozialdaten durch den MD gemäß § 276 Abs. 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V a.F. ein Aufwand entstanden ist, die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt hat und das Prüfverfahren nicht durch eine nachweislich fehlerhafte Abrechnung seitens des Krankenhauses veranlasst wurde (vgl. zu dem letzten Erfordernis BSG, Urteil vom 28.11.2013 – B 3 KR 4/13 R – juris).

Diese Voraussetzungen liegen hier nicht vor, denn die Überprüfung der Rechnung vom 23.10.2019 hat gemäß den vorherigen Feststellungen zu einer Minderung des Abrechnungsbetrages geführt.

Da bereits der Anspruch auf die Hauptforderung entfällt, kommt auch ein akzessorischer Zinsanspruch nicht in Betracht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.