Sozialgericht Detmold, 32. Kammer — S 32 KR 358/25

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Vergütung stationärer Krankenhausbehandlungsleistungen.

Die Klägerin betreibt ein für die Behandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus. Im Hause der Klägerin wurde der am 00.00.0000 geborene und bei der Beklagten gegen Krankheit Versicherte D. (im Folgenden: Versicherter) in der Zeit vom 14.01.2025 bis 15.01.2025 vollstationär behandelt.

Der Versicherte wurde mit der Hauptdiagnose Cholesteatom im äußeren Ohr aufgenommen. Während der stationären Behandlung wurde in der Klinik der Klägerin eine Konstruktion und Rekonstruktion des äußeren Gehörgangs durchgeführt. Die Klägerin stellte am 29.01.2025 für diese Behandlung einen Betrag in Höhe von 2.656,55 Euro unter der DRG D30A in Rechnung.

Am 30.01.2025 wies die Beklagte die Abrechnung zurück. Die Leistung sei im Katalog ambulant durchführbarer Operationen (AOP-Katalog) gelistet, sodass die Behandlung grundsätzlich ambulant zu erbringen sei. Es seien weder Kontextfaktoren noch abweichende medizinische oder soziale Gründe fallindividuell mitgeteilt worden.

Am 04.02.2025 übermittelte die Klägerin der Beklagten eine MBEG (Medizinische Begründung) mit dem Inhalt: „Guten Tag, der Patient wurde seitens der Anästhesie in die Kategorie ASA III eingestuft. Daraufhin war eine stationäre Aufnahme notwendig. Die Einstufung erfolgte aufgrund: arterielle Hypertonie, COPD, Hyperurikämie, Prostata Hypertrophie, Divertikulose, Restless legs-Syndrom, Struma nodosa bds., Rheuma, MTX 1x/wöchentlich und Z.n. Lungenembolie 05/24, Z.n. Therapie mit Eliquis. Der Form halber weisen wir darauf hin, dass eine verspätete Begründung so diese denn überhaupt verspätet sein kann hat mit Ausnahme der fehlenden Fälligkeit keine Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch.“

Die Beklagte teilte am 10.02.2025 mit: „Die fallindividuelle Begründung gemäß § 8 Abs. 3 AOP-Vertrag seitens des Krankenhauses muss darstellen, weshalb die ambulante Durchführung der Operation den Behandlungserfolg in der Häuslichkeit gefährdet hätte. Bitte benennen Sie die beim Patienten festgestellten Risikofaktoren und legen Sie ausführlich dar, welche Folgen sich für den konkreten Fall aus den Risikofaktoren für den Behandlungserfolg nach Entlassung aus dem Krankenhaus in der Häuslichkeit realisiert hätten, die in der Folge zu einer Gefährdung des Behandlungserfolgs geführt hätten. Diagnosen wurden zudem nicht kodiert.“

Mit Datenmitteilung vom 14.05.2025 verwies die Klägerin auf ihre Begründung vom 04.02.2025. Bei weiterem medizinischem Klärungsbedarf solle die Beklagte den Medizinischen Dienst (MD) einschalten.

Am 12.05.2025 teilte die Beklagte mit, dass es sich bei der Begründung der Klägerin ihrer Auffassung nach nicht um eine fallindividuelle Begründung, sondern nur um eine Aufzählung von Diagnosen handele. Die Diagnosen seien nicht kodiert worden und würden auch nicht zu den Kontextfaktoren gehören. Es werde nicht deutlich, warum der Behandlungserfolg in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden könne.

Die Rechnung vom 29.01.2025 beglich die Beklagte bis heute nicht. Ein Prüfverfahren durch den MD leitete die Beklagte nicht ein.

Am 24.07.2025 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht Detmold erhoben.

Sie sei ihrer Begründungspflicht vollumfänglich nachgekommen. Ob die mitgeteilten Gründe tatsächlich tragfähig seien, um die durchgeführte stationäre Versorgung zu tragen, sei eine rein medizinische Frage. Eine medizinische Beurteilung hätte die Beklagte durch den MD einholen können. Da die Beklagte jedoch keine Stellungnahme innerhalb von vier Monaten nach Eingang der Abrechnung eingeholt habe, seien medizinische Einwendungen zum Entscheidungszeitpunkt präkludiert.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 2.656,55 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.02.2025 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Die Abrechnung genüge den Anforderungen nach § 3 Abs. 3 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2022 i.V.m. § 301 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) nicht. Aus den von der Klägerin am 29.01.2025 gemeldeten Abrechnungsdaten ergebe sich lediglich, dass bei dem Versicherten ein Eingriff aus dem Katalog ambulant durchführbarer Operationen durchgeführt worden sei. Die am 04.02.2025 übermittelte Aufzählung von nicht kodierten Diagnosen und der Verweis auf die ASA-III erklärten nicht, warum eine vollstationäre Behandlung erforderlich gewesen sein soll. Da die Forderung mangels ausreichender Begründung nicht fällig sei, laufe auch die Prüffrist nach § 275c Abs. 1 Satz 2 SGB V nicht.

Die Beteiligten haben ihr Einverständnis mit einer Entscheidung der Kammer durch Urteil ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und den beigezogenen Verwaltungsvorgang der Beklagten Bezug genommen. Der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der Entscheidung.

Die Kammer konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, da die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) stehen sich Krankenhaus und Krankenkasse bei der Frage, wie die Behandlung eines gesetzlich gegen Krankheit Versicherten zu vergüten ist, im Gleichordnungsverhältnis gegenüber, so dass eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt und ein Vorverfahren nicht durchzuführen ist (vgl. ständige Rechtsprechung BSG, Urteil vom 25. November 2010 – B 3 KR 4/10 R – Rdnr. 8 m.w.N.).

Die Klage ist auch begründet.

Die Klägerin kann von der Beklagten die Zahlung von 2.656,55 EUR nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 10.02.2025 verlangen.

Die Forderung ist – entgegen der Auffassung der Beklagten – fällig.

Voraussetzung für die Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten ist eine formal ordnungsgemäße Abrechnung (BSG, Urteil vom 25.10.2016 – B 1 KR 22/16 R – juris). Eine solche formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggf. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 SGB V sowie ggf. ergänzenden landesvertraglichen Bestimmungen (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 10/15 R – juris). Denn da die Krankenkassen gehindert sind, selbst in ärztliche Behandlungsunterlagen Einsicht zu nehmen, sind diese bei der Prüfung von Abrechnungen auf die Mitwirkung der Krankenhäuser angewiesen. Aus diesem Grund bestehen zwischen Krankenhaus, Krankenkasse und MD wechselseitige Auskunftspflichten, die nach ständiger Rechtsprechung des BSG auf drei Ebenen bestehen (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R – juris). Auf der ersten Stufe sind zunächst die Angaben nach § 301 Abs. 1 SGB V zu übermitteln. Erschließen sich aufgrund dessen oder eines landesvertraglich vorgesehenen Kurzberichts die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung oder weitere Abrechnungsvoraussetzungen den medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse nicht selbst, hat diese erst dann auf der zweiten Stufe der Sachverhaltserhebung ein Prüfverfahren nach § 275c Abs. 1 SGB V [nunmehr: § 275c SGB V] einzuleiten und beim MD eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen (BSG, Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R – juris).

Zu den auf erster Stufe gebotenen Information gehört auch, dass das Krankenhaus in Fällen, in denen regelhaft ambulante Behandlung ausreichend ist, nicht nur eine Aufnahmediagnose benennt, die ärztliche Behandlung rechtfertigen kann, sondern Angaben zu Begleiterkrankungen oder zu sonstigen Gründen macht, die Anlass für die stationäre Versorgung des Versicherten hätten geben können. Ohne solche Angaben darüber, warum ausnahmsweise eine stationäre Behandlung erforderlich ist, fehlen Informationen über den "Grund der Aufnahme" und damit eine der zentralen Angaben, die eine Krankenkasse für die ordnungsgemäße Abrechnungsprüfung benötigt (vgl. § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 SGB V). Lassen weder die übermittelte Hauptdiagnose noch die OPS-Nummer den naheliegenden Schluss zu, dass die Behandlung stationär erfolgen musste, hat das Krankenhaus von sich aus schon zur Begründung der Fälligkeit der Forderung gegenüber der Krankenkasse die erforderlichen ergänzenden Angaben zu machen (zum Ganzen BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 10/15 R – juris; Landessozialgericht (LSG) NRW, Urteil vom 16.08.2023 – L 10 KR 941/21 KH – juris).

Ergänzend dazu haben die Vertragsparteien in dem ab dem 01.01.2023 eingeführten AOP-Vertrag gemäß § 115b Abs. 1 SGB V die darin enthaltenen AOP-Leistungen in Bezug zu Kontextfaktoren gesetzt. Die als Kontextfaktoren definierten Diagnosen (ICD-10) und Behandlungsmaßnahmen (OPS) bewirken, dass eine AOP-Leistung im Zusammenhang mit einer dieser Diagnosen oder Maßnahmen stationär abgerechnet werden darf. Das Vorliegen eines Kontextfaktors ist ausreichend für die Begründung einer stationären Durchführung einer Leistung. Liegen abweichend von den in Anlage 2 genannten Kontextfaktoren medizinische Gründe oder soziale Gründe vor, die dazu führen, dass die Versorgung der Patientin bzw. des Patienten in der Häuslichkeit nicht sichergestellt werden kann und dadurch der medizinische Behandlungserfolg gefährdet ist, so sind diese Gründe gemäß § 8 Abs. 4 des AOP-Vertrages bei einer stationären Durchführung der Leistung nach Anlage 1 fallindividuell darzustellen.

Dies zugrunde gelegt ergibt sich Folgendes: Bei dem Versicherten wurde ein Eingriff durchgeführt, der im Katalog ambulant durchführbarer Operationen gelistet ist. Kontextfaktoren sind im Fall des Versicherten nicht einschlägig, sodass eine fallindividuelle Begründung für den stationären Aufenthalt erforderlich ist. Dieser Begründungspflicht ist die Klägerin auch nachgekommen.

Bei der am 04.02.2025 mitgeteilten Nachricht der Klägerin handelt es sich um eine Begründung für die stationäre Behandlung, die medizinischer Natur ist. Sie ist fallindividuell, denn sie nimmt Bezug auf die individuellen Vor- und Begleiterkrankungen des Versicherten, auf die risikoerhöhende Medikation und die durch den Anästhesisten vorgenommene Risikoklassifizierung nach dem ASA-Klassifizierungssystem. Die medizinische Begründung ist nicht bloß formelhaft und auch nicht aus anderen Gründen völlig unsubstantiiert (vgl. dazu LSG NRW, Urteil vom 16.08.2023 – L 10 KR 941/21 KH – juris).

Bereits die Einstufung des Versicherten in die Klasse ASA-III genügt nach Auffassung der Kammer, um eine stationäre Aufnahme zu begründen. Die Klassifikation der American Society of Anesthesiologists (ASA) wird als System zur erleichterten Risikoklassifikation von operativen Patienten verwendet. Das ASA-Klassifizierungssystem besteht zurzeit aus den Klassen I-VI. Die Einstufung erfolgt anhand unterschiedlicher gesundheitlicher Vorbelastungen und trifft eine Aussage über ein Gesamtrisiko, welches mit einer Operation für den Versicherten einhergeht (Larsen R.,: Anästhesie, 12. Auflage, 2022). Je höher das Risiko aufgrund gesundheitlicher Vorbelastungen insgesamt zu werten ist, umso eher kann eine stationäre Operation als zwingend angesehen werden. So bestehen im Rahmen der Stufe ASA-I und ASA-II regelmäßig keine Bedenken im Hinblick auf eine ambulante Operation, wohingegen in der Stufe ASA-IV bis ASA-VI eine vollstationäre postoperative Überwachung zwingend erforderlich ist. Für Versicherte der Klassifizierung ASA-III (Versicherte mit schwerwiegenden Allgemeinerkrankungen und deutlichen Beeinträchtigungen) hat das Krankenhaus über die Erforderlichkeit einer stationären Behandlung im Einzelfall zu befinden. Dabei handelt es sich um eine rein medizinische Entscheidung. Der Krankenkasse sind - wie vorliegend geschehen - die Umstände mitzuteilen, die der Entscheidung zugrunde lagen. Hier hat die Klägerin diejenigen Erkrankungen genannt, die einen Einfluss auf das Operationsrisiko haben können. Anders als die Beklagte behauptet, wurden erkennbar nicht bloß sämtliche Diagnosen aneinandergereiht. Auch die Nennung der Medikamente, mit denen der 00-Jährige Versicherte behandelt wurde, erfolgte erkennbar im Hinblick auf die geplante Maßnahme und verdeutlich, dass die Klägerin eine Gesamtabwägung aller Risikofaktoren vorgenommen hat, die aus ihrer Sicht eine stationäre Behandlung erforderlich machte.

Ob die medizinische Begründung zutreffend ist, d.h. ob der genannte Grund tatsächlich vorliegt und die durchgeführte Versorgung wirklich trägt, ist eine medizinische Frage, die zu klären dem MD vorbehalten ist (vgl. BSG, Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R – juris). Auf der ersten Stufe sind nur die erforderlichen Angaben zu machen, auf Grundlage derer die medizinisch in der Regel nicht besonders ausgebildeten Mitarbeitern der Krankenkasse eine vorläufige Prüfung der Abrechnung möglich ist. Wenn auf dieser Grundlage Zweifel bei der Krankenkasse entstehen, ist ein Prüfverfahren des MD einzuleiten. Erhöhte Anforderungen an die medizinische Begründung ergeben sich daher schon aus der Natur der Sache nicht, sind aber auch nicht gesetzlich vorgeschrieben.

Wenn die Beklagte weiter anmerkt, die in der genannten Begründung aufgeführten Erkrankungen seien nicht als Diagnosen kodiert worden, so hat das keine Konsequenzen für die Fälligkeit der Abrechnung der stationären Behandlung. Denn sowohl die Aufnahme- als auch Entlassungsdiagnose sind ordnungsgemäß kodiert worden. Die Erforderlichkeit der stationären Behandlung wird zudem nicht auf eine oder mehrere Diagnosen, sondern auf eine Gesamtrisikoabwägung gestützt.

Zwischen den Beteiligten ist ausschließlich die Fälligkeit der Abrechnung der Klägerin und mithin die erste Stufe der Abrechnungsprüfung streitig. Ergänzend führt die Kammer daher nur knapp aus, dass der Vergütungsanspruch der Klägerin auch entstanden ist.

Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch eines zugelassenen Krankenhauses gegenüber einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung ist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten. Der Behandlungspflicht des zugelassenen Krankenhauses nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber, der nach Maßgabe des Krankenhausfinanzierungsgesetzes. des Krankenhausentgeltgesetzes und der Bundespflegesatzverordnung festgelegt wird (vgl. BSG, Urteil vom 25.11.2010 – B 3 KR 4/10 R –; BSG, Urteil vom 29.04.2010 – B 3 KR 11/09 R – jeweils juris). Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch einen Versicherten. Der Vergütungsanspruch für die Krankenhausbehandlung eines gesetzlich Krankenversicherten und damit korrespondierend die Zahlungspflicht einer Krankenkasse entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus erfolgt und im Sinne des § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich und wirtschaftlich ist (ständige Rechtsprechung, z.B. BSG, Urteil vom 17.12.2019 – B 1 KR 19/19 – juris).

Die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit und der Abrechnung des Behandlungsfalles sind vorliegend stark eingeschränkt, da die Beklagte es unterlassen hat, ein MD Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1 Satz 1 SGB V innerhalb der Frist des § 275c SGB V einzuleiten.

Dieses Versäumnis der Beklagten bewirkt ein partielles Beweisverwertungsverbot der Behandlungsunterlagen des Versicherten in der Weise, dass die Klägerin nicht gehalten ist, die Behandlungsunterlagen beim Gericht einzureichen oder dergestalt, dass sie der Verwertung der (eingereichten) vom Beweisverwertungsverbot umfassten Unterlagen widersprechen darf (BSG, Urteil vom 16.05.2012 – B 3 KR 14/11 R –, Rn. 23ff.; BSG, Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R – Rn. 34, jeweils juris). Ein Sachverständigengutachten konnte das Gericht ohne Vorlage der Behandlungsunterlagen nicht einholen.

Der Verzicht auf die Einleitung des Prüfverfahrens stellt des Weiteren eine Beweisvereitelung dar: Das sich aus einem unterlassenen Prüfverfahren ergebende Beweiserhebungs- und Bewertungsverbot hat auch zur Rechtsfolge, dass eine Beweisnot des grundsätzlich für seinen Vergütungsanspruch beweisbelasteten Krankenhauses im Rahmen der Beweiswürdigung durch Beweiserleichterung zu seinen Gunsten bis hin zur Beweislastumkehr zu berücksichtigen ist (BSG, Urteil vom 22.06.2022 – B 1 KR 19/21 R – juris). Daraus folgt, dass im hiesigen Verfahren die Beklagte beweisbelastet ist und den Nachweis erbringen muss, dass die stationäre Behandlung nicht erforderlich war. Diesen Nachweis konnte die Beklagte nicht erbringen. Insbesondere genügt hierfür nicht der bloße Hinweis der Beklagten auf die Möglichkeit einer die ambulante Behandlung unterstützenden häuslichen Krankenpflege und einer prolongierten postinterventionellen Überwachung.

Der Klägerin steht auch der geltend gemachte Zinsanspruch als akzessorischer Nebenanspruch zur bestehenden Hauptforderung auf der Grundlage der geltenden Budget- und Entgeltvereinbarung i.V.m. § 15 Abs. 1 Satz 4 Landesvertrag NRW i.V.m. § 286 Abs. 1 u. Abs. 2 Nr. 3 Bürgerliches Gesetzbuch in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab dem 10.02.2025 zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. §§ 154 Abs. 1, 155 Verwaltungsgerichtsordnung.