Sozialgericht Detmold, 10. Kammer — S 10 KR 1363/23

Die Beteiligten streiten über die Kosten für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Der bei der Beklagten krankenversicherte S. W. wurde im Zeitraum vom 23.03. bis zum 07.04.2021 im Klinikum der Klägerin stationär behandelt.

Die Klägerin berechnete den Aufenthalt mit Rechnung vom 15. April 2021 unter Zugrundelegung der DRG F07B in Höhe von 24.545,06 Euro.

Die Beklagte bezahlte die Rechnung vollständig am 19. April 2021 und leitete eine MD-Prüfung ein mit der Fragestellung, ob die Prozedur 5-379.5 korrekt sei. Dies verneinte der MD in einem Gutachten vom 08. Februar 2022 und strich auch das Zusatzentgelt ZE147.02.

Mit Zahlungsmitteilung vom 06. Juli 2022 zahlte die Beklagte auf die bereits erfüllte Forderung weitere 21.048,28 € und verrechnet 24.545,06 € gegen andere Forderungen der Klägerin vom 28. Juni 2022, 04. Juli 2022 und 05. Juli 2022.

Mit der am 27.12.2023 erhobenen Klage begehrt die Klägerin die Zahlung des Betrages in Höhe von 3.496,78 Euro aus den unstreitigen Behandlungsfällen. Die Forderungen seien nicht erloschen, da die Aufrechnung unzulässig gewesen sei. § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V regele, dass Aufrechnungen von Krankenkassen gegen Vergütungsforderungen für Behandlungsfälle, die nach Inkrafttreten dieser Regelung aufgenommen wurden, nicht mehr zulässig seien. Zwar enthalte § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V eine Möglichkeit, hiervon abzuweichen. Für Krankenhausaufnahmen ab dem 01.01.2022 habe eine abweichende Regelung aber nicht mehr bestanden. Es komme für die Anwendung des § 109 Abs. 6 SGB V nicht darauf an, wann der inhaltlich strittige Behandlungsfall aufgenommen worden sei. Vielmehr regele der Wortlaut des Gesetzes klar und unmissverständlich, dass es auf die Aufnahme in dem Behandlungsfall ankomme, gegen dessen Vergütungsforderung die Beklagte aufrechnen wolle. Hier stehe unstrittig fest, dass die Aufnahme des Behandlungsfalles, gegen dessen Vergütungsforderung die Beklagte die Aufrechnung erklärt habe, im Jahr 2022 stattgefunden habe, so dass die Aufrechnung nicht zulässig gewesen sei.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 3.496,78 € nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.07.2022 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung wird ausgeführt, ihr habe ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall W. zugestanden, da die Behandlung überzahlt gewesen sei. Die Klägerin berufe sich hier zu Unrecht auf das Aufrechnungsverbot nach § 106 Abs. 6 Satz 1 SGB V. § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V ermächtige die Vertragspartner, von den Sätzen 1 und 2 der Regelung abweichende Abreden im Rahmen von Vereinbarungen zu treffen. Dies sei in den jeweiligen Prüfverfahrensvereinbarungen erfolgt.

Ein Verstoß gegen das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V liege nicht vor. Bei einem Behandlungsfall aus 2021 und Aufrechnung mit unstreitigen Fällen aus dem Jahre 2022 sei weiterhin von der Anwendbarkeit von § 10 PrüfvV 2016 auszugehen, die durch die Übergangsprüfvereinbarung verlängert worden sei. Für Behandlungsfälle mit Aufnahmedatum bis zum 31. Dezember 2021 bleibe das darin vereinbarte Prüfregime maßgeblich, da die PrüfvV (2021) ausdrücklich nur für Behandlungsfälle ab dem 1. Januar 2022 gilt. Eine anderslautende Interpretation würde nicht nur den klaren Wortlaut der Vereinbarung missachten, sondern auch zu dem untragbaren Ergebnis führen, dass für Behandlungsfälle zwischen dem 1. Januar 2020 und dem 31. Dezember 2021 kein Prüfregime anwendbar wäre. Solch eine Lücke im Prüfverfahren sei systemwidrig und rechtlich unhaltbar.

Entscheidend für die Frage der Aufrechnung sei allein der geprüfte Behandlungsfall und die sich daraus ergebende Fassung der PrüfvV. Die Gegenforderung der Aufrechnung selbst unterliegt dabei keiner PrüfvV, da es sich um unstreitige Forderungen handele. Maßgeblich bleibe allein das durch die PrüfvV bestimmte Abrechnungsregime für den jeweiligen Prüffall; mithin, ob das jeweilige Regime der für den Fall geltenden PrüfvV die Aufrechnung erlaube oder nicht.

Die Beteiligten haben sich in den Schriftsätzen vom 01.09.2025 und 05.12.2025 mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.

Die Beklagte bleibt bei der Auffassung, dass sich die Aufrechnungsbefugnis nach derjenigen PüfvV des geprüften Behandlungsfalls richtet. Danach greife im vorliegenden Fall eine vertraglich vereinbarte Aufrechnungsbefugnis.

Die Beklagte beantragt, die Sprungrevision zuzulassen.

Eine Zustimmung hat die Klägerin jedoch nicht erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakten und die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Der Inhalt dieser Akten war Gegenstand der Entscheidung.

Die Kammer konnte den Rechtsstreit ohne mündliche Verhandlung nach § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis dazu erteilt haben.

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) zulässig, da es sich bei einer auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis handelt, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war daher nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 23.07.2002, Az. B 3 KR 64/01 R).

Streitgegenstand ist vorliegend nicht die Kostenübernahme für die stationäre Behandlung des Versicherten W., weil dieser Anspruch durch Erfüllung erloschen ist.

Die Klageforderung betrifft vielmehr zwischen den Beteiligten unstreitige Vergütungsansprüche aus den Jahren 2022.

Die Klägerin kann von der Beklagten die Zahlung in Höhe von 3.496,78 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 21.07.2022 verlangen.

Es ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass aus den unstreitigen Behandlungsfällen aus dem Jahre 2022 ein Vergütungsanspruch entstanden ist. Eine nähere Prüfung dieser Vergütungsansprüche erübrigt sich insoweit (vgl. zur Zulässigkeit dieses Vorgehens z.B. BSG, Urteil vom 30.07.2019 - B 1 KR 31/18 R - juris).

Dieser Vergütungsanspruch ist jedoch nicht dadurch erloschen, dass die Beklagte mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen Überzahlung der Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten W. analog § 387 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) die Aufrechnung erklärt hat.

Schulden nach dieser Norm zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann. Die Aufrechnung darf nicht ausgeschlossen sein und muss wirksam erklärt werden.

Die hier erklärte Aufrechnung war durch das gesetzliche Aufrechnungsverbot aus § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V ausgeschlossen.

§ 109 Abs. 6 SGB V lautet: Gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, können Krankenkassen nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. In der Vereinbarung nach § 17c Absatz 2 Satz 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes können abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Die Voraussetzungen des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V sind erfüllt. Bei der Forderung, gegen die aufgerechnet wurde, handelt es sich um unstreitige Forderungen aus dem Jahre 2022. Bei der Forderung, mit der aufgerechnet wurde, handelt es sich um einen vermeintlichen Anspruch auf Rückforderung geleisteter Vergütung aus dem Behandlungsfall W., der streitig ist.

Bei der beschriebenen Forderung in § 106 Abs. 1 Satz 1 SGB V („Forderung von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 1. Januar 2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind“) handelt es sich um die (unstreitige) Vergütungsforderung aus der Behandlung aus dem Jahre 2022, und damit nach dem 01.01.2020. Dies ist die Forderung, gegen die aufgerechnet wurde. Bei der Forderung, mit der aufgerechnet wurde, handelt es sich um einen vermeintlichen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch wegen vermeintlicher Zuvielzahlung aus dem Behandlungsfall W.. Dabei handelt es sich um den § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V beschriebenen Anspruch auf Rückforderung („Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen“).

Die Voraussetzungen des § 109 Abs. 6 Satz 2 SGB V liegen unstreitig nicht vor. Die Forderung der Beklagten ist weder von der Klägerin unbestritten noch rechtskräftig festgestellt worden.

Es liegt auch keine abweichende Regelung im Sinne des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V vor. Zwar haben die Vertragsparteien in der Übergangs-PrüfvV vom 10.12.2019 rechtswirksam eine zeitweilige Suspendierung des Aufrechnungsverbotes aus § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V vereinbart (vgl. BSG, Urteil vom 28.08.2024 - B 1 KR 18/23 R - juris). Diese Übergangs-PrüfvV gilt jedoch gemäß Artikel 2 Nr. 2 nur bis zum Inkrafttreten einer überarbeiteten PrüfvV. Diese überarbeitete PrüfvV 2022 vom 22.06.2021 ist mit Wirkung zum 01.01.2022 in Kraft getreten. Die PrüfvV 2022 enthält eine abweichende Regelung von § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V nicht mehr. Damit ist § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V anzuwenden.

Dass die PrüfvV 2022 für die Überprüfung bei Patienten, die ab dem 01.01.2022 in ein

Krankenhaus aufgenommen werden, gilt, ändert an der Anwendung des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V im hier vorliegenden Fall nichts. Denn anders als die Beklagte meint ist für die Anwendung der PrüfvV 2022 nicht auf die streitige Forderung aus der Behandlung des Versicherten W. abzustellen, sondern auf die unstreitige Forderung, gegen die verrechnet wurde (vgl. auch SG München, Urteil vom 11.12.2024 - S 39 KR 1451/23 - juris). Denn für die Frage, welche PrüfvV Anwendung findet, kommt es auf das Jahr des Entstehens der Forderung an, gegen die die Aufrechnung vorgenommen wurde (vgl. mit weiterer Begründung auch SG Freiburg, Urteil vom 17.10.2024 - S 13 KR 1717/23 -). Dies ist hier die unstreitige Forderung aus der Behandlung der Versicherten im Jahre 2022, also nach dem 01.01.2022.

Das LSG Baden-Württemberg hat dazu in einem Urteil vom 29.04.2025, Az.: L 11 KR 3273/24, ausgeführt:

„Dass die PrüfvV 2016 hier keine Anwendung findet, weil es nicht auf den Rückforderungsanspruch, sondern den aus 2022 stammenden Vergütungsanspruch des Krankenhauses ankommt, lässt sich auch der aktuellen Rechtsprechung des BSG entnehmen. Im Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 23/24 R, ging es um einen Erstattungsanspruch wegen einer Behandlung im Jahr 2019, der mit einem unstreitigen Vergütungsanspruch aus einer Behandlung von - vermutlich - 2020 aufgerechnet werden sollte. Das BSG hat in diesem Urteil ausführlich ausgeführt, dass - sollte die der unstreitigen Vergütung zugrundeliegende Behandlung nach dem 01 01.2020 erfolgt sein - die Übergangs-PrüfvV vom 10.12.2019 Anwendung finde und diese eine nach § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG abweichende Regelung darstelle, die von der Ermächtigungsvorschrift des § 109 Abs. 6 Satz 3 SGB V i.V.m. § 17 Abs. 2 Satz 1 KHG gedeckt sei und im Einklang mit höherrangigem Recht stehe. Wäre es im Fall des BSG allein auf die dem Erstattungsanspruch zugrundeliegende Behandlung angekommen, hätte es dieser Ausführungen nicht bedurft, da diese 2019 stattfand und zu diesem Zeitpunkt noch kein Aufrechnungsverbot bestand und zudem § 10 PrüfvV 2016 anzuwenden gewesen wäre. Insofern ist auch das BSG ganz offensichtlich der Ansicht, dass es auf den Zeitpunkt der unstreitigen Vergütung ankommt und die PrüfvV heranzuziehen ist, die für diese unstreitige Vergütung gilt. Übertragen auf den hiesigen Fall bedeutet dies, dass die PrüfvV 2022 heranzuziehen ist, weil sämtliche unstreitigen Vergütungsansprüche aus dem Jahr 2022 stammen“.

Damit stand der Aufrechnung der Beklagten das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V entgegen, so dass die Aufrechnung unzulässig war.

Der Klägerin steht somit aus den unstreitigen Behandlungsfällen die Zahlung der Vergütung in Höhe der Klageforderung zu.

Der Klägerin steht auch der geltend gemachte Zinsanspruch als akzessorischer

Nebenanspruch zur bestehenden Hauptforderung gemäß entsprechender Anwendung des § 15 Abs. 1 Satz 4 Landesvertrag NRW i.V.m. § 286 Abs. 1 und Abs. 2 Nr. 3 BGB analog in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung.

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Detmold, Richthofenstraße 3, 32756 Detmold

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Detmold schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen und ab dem 01.01.2026 für Bevollmächtigte, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 oder Nr. 4 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG). Ausgenommen sind nach § 73 Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 Halbsatz 1 oder Nr. 2 SGG vertretungsbefugte Personen.