Sozialgericht Dortmund, 13. Kammer — S 13 KR 2357/16
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Sozialgericht Dortmund
Az.: S 13 KR 2357/16 Verkündet am 15.10.2019 Franz Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
Im Namen des Volkes
Urteil
In dem Rechtsstreit
Klägerin
Prozessbevollmächtigte:
gegen
Beklagte
hat die 13. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 15.10.2019 durch die Vorsitzende, die Richterin am Sozialgericht Bornheimer, sowie den ehrenamtlichen Richter Müller und die ehrenamtliche Richterin Gerhardt für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Kosten haben die Beteiligten einander nicht zu erstatten.
Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Übernahme der Kosten für eine Abdominalplastik (Bauchdeckenstraffung).
Die im Dezember 1978 geborene und bei der Beklagten versicherte Klägerin stellte nach einer Gewichtsabnahme von 50 Kilo und einer Schilddrüsenoperation am 18.12.2015 bei der Beklagten einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine Abdominalplastik. Dem Antrag beigefügt waren ein Befundbericht des plastischen Chirurgen Dr. A sowie dessen Kostenvoranschlag über einen Betrag in Höhe von 5.400,00 € und ein Attest ihres Hausarztes Dr. B vom 07.12.2015. Ein Selbstauskunftsbogen sowie Fotos reichte sie nach. Die Beklagte veranlasste eine gutachterliche Untersuchung der Klägerin durch den MDK, für den Frau Dr. C im Gutachten vom 19.02.2016 zu der Einschätzung gelangte, dass eine medizinische Indikation für den operativen Eingriff nicht vorliege. Gestützt auf diese Einschätzung lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 08.03.2016 den Antrag der Klägerin ab. Hiergegen legte die Klägerin unter dem 23.03.2016 Widerspruch ein, den sie mit Schreiben vom 27.04.2016 mit funktionellen Einschränkungen und entzündlichen Hautveränderungen begründete. Ferner machte sie geltend, dass die Bauchdeckenstraffung eine Folge der Schilddrüsenkrebserkrankung sei. Ergänzend übersandte sie ein Attest ihrer behandelnden Psychotherapeutin Frau D vom 17.05.2016. Nachdem die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK, Dr. E vom 09.06.2016, eingeholt hatte, wies der Widerspruchsausschuss der Beklagten den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 09.11.2016 als unbegründet zurück.
Diese Bescheide sind Gegenstand der unter dem 08.12.2016 erhobenen Klage, mit der die Klägerin ihren Kostenübernahmeanspruch weiterverfolgt. Zur Begründung führ sie neben ihrem Vorbringen im Widerspruchsverfahren an, dass sie sich aufgrund der erschlafften und hängenden Bauchdecke nicht mehr bücken und auch im Sitzen ihre Füße nicht mehr erreichen könne.
Die Klägerin beantragt,
den Bescheid der Beklagten vom 08.03.2016 in Gestalt des
Widerspruchsbescheids vom 09.11.2016 aufzuheben und die Beklagte
zu verurteilen, die Kosten für eine Abdominalplastik entsprechend
dem Kostenvoranschlag vom 03.10.2015 zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie hält die angefochtenen Bescheide der gerichtlichen Sachverständigen folgend für rechtmäßig. Eine medizinische Indikation – wie sie der nach § 109 SGG tätig gewesene Sachverständige bestätigt - sei – noch nicht – sondern erst nach einer weiteren Reduzierung des Körpergewichts zu bejahen.
Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Befundberichts von Dr. B (Bl. 49-53 Gerichtsakte). Behandlungsberichte aus dem Klinikum Lüdenscheid vom 01.04.2016 und 23.10.2017 wurden zu den Akten gereicht (Bl. 56-58 Gerichtsakte). Sodann hat im Auftrag des Gerichts die Chirurgin und Sozialmedizinerin Frau Dr. F die Klägerin untersucht und ein Gutachten erstellt (Bl. 76-102 Gerichtsakte). Auf Antrag und Kosten der Klägerin haben des Weiteren der Chefarzt der Abteilung Chirurgie des Marienkrankenhauses AA und der plastische Chirurg Dr. G, Marienkrankenhaus AA, die Klägerin untersucht und ein Gutachten erstellt (Bl. 114-148 Gerichtsakte). Am 12.02.2019 ist die Streitsache verhandelt und zwecks Einholung einer ergänzenden Stellungnahme vertagt worden (Bl. 157 Gerichtsakte).
Unter dem 06.06.2019 hat die gerichtliche Sachverständige ergänzend Stellung genommen (Bl. 163-168 Gerichtsakte).
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichts- und Verwaltungsakte der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Die zulässige Klage ist nicht begründet.
Die Klägerin ist durch die angefochtenen Bescheide nicht beschwert im Sinne von § 54 Sozialgerichtsgesetz –SGG-, weil diese rechtmäßig sind. Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Operation zur Bauchdeckenstraffung steht der Klägerin nicht zu.
Gemäß § 27 Sozialgesetzbuch Teil 5 –SGB V- haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst u.a. ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie und Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1 und 5 SGB V). Nach § 12 Abs. 1 SGB V müssen die Leistungen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürften das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.
Voraussetzung für einen Sachleistungsanspruch nach § 27 SGB V ist das Vorliegen einer behandlungsbedürftigen Krankheit. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist unter Krankheit ein regelwidriger körperlicher oder geistiger Zustand zu verstehen, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder Arbeitsunfähigkeit oder beides zur Folge hat. Es handelt sich um einen rechtlichen Zweckbegriff. Der Krankheitsbegriff ist von dem medizinischen Krankheitsbegriff zu unterscheiden, wonach Krankheit eine Erkrankung mit bestimmten Symptomen und Ursachen ist. Auch auf die Krankheitsursache kommt es grundsätzlich nicht an. Eine Krankheit im Rechtssinne verlangt eine erhebliche Abweichung vom idealen Zustand. Geringfügige Störungen, die keine wesentlichen funktionellen Beeinträchtigungen zur Folge haben, reichen nicht aus. Abweichungen von einer morphologisch idealen Norm, die noch befriedigende körperliche oder psychische Funktionen zulassen, sind keine Krankheit. Für die Feststellung der Regelwidrigkeit ist vom Leitbild des gesunden Menschen auszugehen, der zur Ausübung der normalen körperlichen und psychischen Funktionen in der Lage ist. Eine Abweichung von dieser Norm führt zur Regelwidrigkeit. Erforderlich ist dabei, dass der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird und diese Funktionsbeeinträchtigung durch die notwendige Krankenbehandlung erkannt, geheilt, gelindert oder ihre Verschlimmerung verhütet wird oder dass er an einer Abweichung leidet, die entstellend wirkt. Ein Anspruch auf Krankenbehandlung in Form von Eingriffen in intakte, nicht in ihrer Funktion beeinträchtigte Organsysteme kommt als Ausnahmefall nur dann in Betracht, wenn die Abweichung entstellend wirkt. Bezüglich dieser entstellenden Wirkung ist abzustellen auf das Erscheinungsbild in üblicher Alltagskleidung, nicht jedoch auf den unbekleideten Zustand (vgl. zuvorstehendem Landessozialgericht Niedersachsen/Bremen, Urteil vom 10.07.2017, L 16 KR 13/17 mit weiteren Nachweisen).
Es kann dahinstehen, ob der Hautüberschuss im Bereich des Bauches der Klägerin auf die Schilddrüsenerkrankung der Klägerin ursächlich zurückzuführen ist. Eine behandlungsbedürftige Erkrankung im oben genannten Sinn liegt jedenfalls bei der Klägerin in Bezug auf die Fettschürzenbildung nicht vor. Die Klägerin leidet im Bereich der Bauchdecke an einer Erschlaffung des Haut-/Weichteilmantels mit querverlaufender Unterbauchfalte und Erschlaffung des Schamhügels. Diese führen jedoch nicht zu einer operationsbedürftigen körperlichen Fehlfunktion. Die Kammer folgt insoweit der nachvollziehbaren und überzeugenden Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen Frau Dr. F. Weder eine statische muskuläre Dyspalance des Rumpfes noch andere körperliche Fehlfunktionen konnten von ihr festgestellt werden. Bestätigt wird sie von den Gutachtern des MDK, Frau Dr. C und Dr. E, die ebenfalls keine objektivierbaren funktionellen Beeinträchtigungen im Bereich des Stütz- und Bewegungsapparates erkennen konnten. Auch der auf Antrag und Kosten der Klägerin als Sachverständige tätig gewesene Dr. G, Marienkrankenhaus AA, beschreibt anlässlich seiner gutachterlichen Untersuchung einen palpatorisch unauffälligen Bauch und eine mechanische Behinderung durch die Vorwölbung der Bauchdecke lediglich beim Vorbeugen (Fingerbodenabstand 5 cm). Seiner Auffassung, allein aus der Ausprägung der Fettschürze (Stadium II) ergebe sich unter Bezugnahme auf fachärztlich plastisch-chirurgisch Literatur eine Operationsindikation, ist mit der gerichtlichen Sachverständigen entgegenzuhalten, dass hierauf für die Frage der Einstandspflicht der Beklagten als gesetzlicher Krankenkasse nicht ankommt. Überschüssige Haut- und Fettgewebestellen für sich gesehen keinen krankhaften Befund im oben genannten Sinn dar (Hessisches Landessozialgericht, Urteil vom 05.09.2018, L 8 KR 254/17 mit weiteren Nachweisen). Eine Operationsindikation wird auch – anders als der Sachverständige Dr. G meint – nicht durch das Hautbild der Klägerin begründet. Die von ihm befundeten Hautveränderungen in Form einer Rötung und fraglichen Pilzinfektionen können zwar eine Erkrankung darstellen, sind aber zunächst einer dermatologischen Behandlung zuzuführen.
Auch der psychische Leidensdruck, unter dem die Klägerin wegen der Fettschürze leidet, führt nicht zu einer anderen Beurteilung. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts ist dieser vorrangig durch Psychiater/Psychologen zu behandeln und rechtfertigt nicht den operativen Eingriff in ein funktionell intaktes Organ.
Schließlich liegt auch keine Entstellung im oben genannten Sinn vor. Bei wertender Betrachtung durch die Kammer im Rahmen der mündlichen Verhandlung ist das Erscheinungsbild der Klägerin nicht besonders ungewöhnlich und bewegt sich innerhalb der Normvarianz. Die Klägerin zieht keine Blicke Dritter auf sich, die sie zu einer Fixierung des Interesses machen würden, da sich die Körpersilhouette in unauffälliger und angemessener Weise bedecken lässt.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht
Nordrhein-Westfalen,
Zweigertstraße 54,
45130 Essen,
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Dortmund,
Ruhrallee 1-3,
44139 Dortmund,
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Dortmund schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
Bornheimer
Richterin am Sozialgericht