Sozialgericht Dortmund, 52. Kammer — S 52 KA 28/16

Die Beteiligten streiten über die Frage, ob neben der Abrechnung von Akupunkturleistungen (Gebührenordnungspositionen (GOP) 30790 und 30791) auch die sogenannte „Hausärztliche Vorhaltepauschale“ (GOP 03040) abgerechnet werden kann.

Der Kläger ist Facharzt für Allgemeinmedizin und besitzt eine Zusatzqualifikation für die Akupunktur-Schmerztherapie. Der Schwerpunkt seiner ärztlichen Tätigkeit liegt in der hausärztlichen Betreuung. Nach eigenen Angaben behandelt der Kläger daneben ca. 5% seiner Patienten schmerztherapeutisch.

In den in diesem Klageverfahren streitgegenständlichen Abrechnungsbescheiden für die Quartale 4/2013, 3/2014 sowie 2/2015 strich die Beklagte in Fällen gleichzeitiger Abrechnung von Akupunkturleistungen und der hausärztlichen Vorhaltepauschale die vom Kläger abgerechnete GOP 03040 verbunden mit einer entsprechenden Honorarkürzung. Hiergegen legte der Kläger jeweils Widerspruch ein mit der Begründung, es sei nicht nachvollziehbar und wirke absolut willkürlich, warum die Vorhaltepauschale im Zusammenhang mit Leistungen einer Akupunktur ausgeschlossen sei. Die Beklagte wies die Widersprüche mit Widerspruchsbescheid vom 11.02.2016 insgesamt zurück und verwies auf die eindeutige Regelung im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM), wonach eine Geltendmachung der GOP 03040 neben Leistungen nach den GOP 30790 und 30791 ausdrücklich ausgeschlossen sei.

Mit der am 03.03.2016 erhobenen Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter und führt in seiner Klagebegründung aus, dass nach der Neubewertung durch den Bewertungsausschuss mit Wirkung zum 01.10.2013 die Vorhaltepauschale nur für diejenigen Behandlungen von Patienten gewährt werde, deren Versorgung zum grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag zähle. Warum dadurch Leistungen der Akupunktur hiervon ausgeschlossen worden seien, sei nicht erklärlich, da in der Vergangenheit eine Abrechnung der Leistungen völlig unabhängig voneinander möglich gewesen sei. Nach Auffassung des Klägers habe der Bewertungsausschuss durch die Neubewertung den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum ohne jeden sachlichen Grund überschritten. Es stelle sich die Frage, warum die Vorhaltepauschale im Zusammenhang mit anderen hausärztlichen Zusatzleistungen des Naturheilverfahrens, der Chirotherapie, der Homöopathie und der Sportmedizin gewährleistet werde – was zwischen den Beteiligten unstreitig ist - , während allein die Akupunktur aus dem hausärztlichen Versorgungsauftrag herausgenommen werde. Dies stelle aus Sicht des Klägers eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung dar.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Bescheide der Beklagten vom 22.04.2014, vom 20.01.2015 sowie vom 20.10.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides der Beklagten vom 11.02.2016 teilweise aufzuheben und die Beklagte dazu zu verpflichten, für die Quartale 4/2013, 3/2014 und 2/2015 ihm weiteres Honorar für die Geltendmachung der Ziffer 03040 neben der Geltendmachung der Ziffern 30790 und 30791 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte tritt der Klage mit Verweis auf die Ausführungen im Widerspruchsverfahren entgegen und weist darauf hin, dass die Inhaltsbestimmungen des EBM für sie grundsätzlich bindend seien. Eine gerichtliche Überprüfung der Neubewertungen des Bewertungsausschusses sei allein darauf beschränkt, ob dieser seinen Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt habe. Dies sei nach Auffassung der Beklagten vorliegend nicht der Fall, da der Bewertungsausschuss die Nichtabrechenbarkeit der Vorhaltepauschale neben Leistungen der Akupunktur mit der Stärkung der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages begründet habe.

Mit Beschluss vom 11.07.2017 sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband als Vertragspartner des Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) zum Verfahren beigeladen worden. Die Beigeladenen tragen vor, dass der Bewertungsausschuss grundsätzlich für eine angemessene Verteilung der begrenzten finanziellen Mittel, der sogenannten morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, sorgen müsse. Da aufgrund der Honorarreform finanzielle Mittel aus dem hausärztlichen Finanzierungstopf in die Finanzierung von speziellen Versorgungsangeboten wie Akupunktur, Schmerztherapie und Psychotherapie fließen würden, stünden diese nicht mehr für die hausärztliche Basisversorgung zur Verfügung. Dieser Entwicklung habe der Bewertungsausschuss entgegenwirken wollen, indem die Vorhaltepauschale als Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung gefördert werde und demzufolge nicht für Leistungen berechnungsfähig sei, die definitionsgemäß vom grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag abweichen. Würde die Vorhaltepauschale auch in Behandlungsfällen gezahlt werden, in denen spezielle Leistungen erbracht werden, würde dieses Geld denjenigen Hausärzten nicht mehr zur Verfügung stehen, die sich auf die hausärztliche Basisversorgung konzentrieren.

Die Beigeladene zu 1) und die Beigeladene zu 2) haben keine Anträge gestellt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.

Die zulässige Klage ist begründet.

Statthafte Klageart ist vorliegend die kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG). Der Kläger begehrt die teilweise Aufhebung und Abänderung der Abrechnungsbescheide dahingehend, dass die GOP 03040 auch im Zusammenhang mit abgerechneten Akupunkturleistungen gewährt wird verbunden mit einer entsprechenden Honorarnachforderung.

Die Klage ist begründet. Die angefochtenen Abrechnungsbescheide der Beklagten vom 22.04.2014, 20.01.2015 sowie vom 20.10.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.02.2016 sind teilweise rechtswidrig und verletzen den Kläger in seinen Rechten. Der Kläger ist somit beschwert im Sinne von § 54 Abs. 2 S. 1 SGG.

Die den Abrechnungen zugrunde liegenden Vorgaben des EBM für die Gewährung der hausärztlichen Vorhaltepauschale sind nach Auffassung der Kammer nicht mit höherrangigem Recht vereinbar, da der Ausschluss der Abrechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale bei gleichzeitiger Erbringung von Akupunkturleistungen im Vergleich zur zulässigen Abrechnungsfähigkeit im Zusammenhang mit anderen Zusatzleistungen – wie z.B. der Chirotherapie - eine sachwidrige Benachteiligung darstellt.

Die im EBM vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe für ärztliche Leistungen werden nach den Vorgaben des § 87 SGB V durch den Bewertungsausschuss, bestehend aus Vertretern der Beigeladenen zu 1) und zu 2), festgesetzt. Dabei kommt dem Bewertungsausschuss ein weiter Gestaltungsspielraum zu, der nur beschränkt einer gerichtlichen Überprüfung zugänglich ist. So kann die Rechtsprechung in das auf Interessenausgleich angelegte und daher Kompromisse beinhaltende Tarifgefüge nur eingreifen, wenn der Bewertungsausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbraucht hat (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen (NRW), Urteil vom 10.02.2016 – Az.: L 11 KA 7/13; Scholz , in: Becker/Kingreen, SGB V, § 87 Rn. 30). Wesentlicher Prüfungsmaßstab dabei ist das Gleichbehandlungsgebot aus Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG), wonach wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches dementsprechend unterschiedlich zu behandeln ist (vgl. LSG NRW, Urteil vom 10.02.2016 – Az.: L 11 KA 7/13).

In seiner 303. Sitzung am 31.05.2013 fasste der Bewertungsausschuss einen Beschluss zur Weiterentwicklung des EBM im hausärztlichen Versorgungsbereich in den Jahren 2013 und 2014, dessen Umsetzung mit Beschluss vom 27.06.2013 erfolgte. Im Rahmen dessen wurde aus der Versichertenpauschale die streitgegenständliche Vorhaltepauschale (GPO 03040) ausgegliedert. Nach den entscheidungserheblichen Gründen zum Beschluss des Bewertungsausschusses vom 27.06.2013 (abrufbar unter https://institut-ba.de/ba/beschluesse.html) dient die Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale der Stärkung der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages. In Behandlungsfällen, in denen Leistungen berechnet werden, die definitionsgemäß vom grundsätzlichen hausärztlichen Versorgungsauftrag abweichen, sei die Vorhaltepauschale daher nicht berechnungsfähig.

Nach der Inhaltsbeschreibung im EBM handelt es sich bei der GPO 03040 um eine Zusatzpauschale zu den Gebührenpositionen 03000 und 03030 für die Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrags gemäß § 73 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V), deren Leistungsinhalt in der Vorhaltung der zur Erfüllung von Aufgaben der hausärztlichen Grundversorgung notwendigen Strukturen liegt. Entsprechend der Anmerkung zu dieser Inhaltsbeschreibung ist die GOP 03040 im Behandlungsfall nicht neben den Gebührenpositionen 35111 bis 35113, 35120, 35130, 35131, 35140 bis 35142 und 35150 bis 35152 und nicht neben den Gebührenpositionen der Abschnitte 30.5, 30.7, 30.9 und 35.2 berechnungsfähig. Ferner ist die GOP 03040 im Behandlungsfall nicht neben Leistungen gemäß § 6 (Abgrenzung der fachärztlichen Versorgung) Anlage 5 des BMV-Ä berechnungsfähig. Ein entsprechender Hinweis der Nichtberechnungsfähigkeit der GOP 03040 findet sich zudem in der Inhaltsbeschreibung der für die Abrechnung von Akupunkturleistungen maßgeblichen GOP 30790 und 30791.

Nach § 6 Anlage 5 BMV-Ä gehören solche ärztlichen Leistungen nicht zur hausärztlichen Versorgung, für welche nach dem maßgeblichen Weiterbildungsrecht eingehende Kenntnisse und Erfahrungen nicht in der Weiterbildung im Fachgebiet der Inneren Medizin oder Kinderheilkunde, sondern ausschließlich in der zusätzlichen Weiterbildung im Schwerpunkt oder einer fakultativen Weiterbildung in diesen Fachgebieten erworben werden können. Da die Akupunktur weder vom Weiterbildungsinhalt des Facharztes für Allgemeinmedizin, noch des Facharztes für Innere Medizin oder für Kinder- und Jugendmedizin umfasst wird, sondern es sich nach den Regelungen der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe weiterbildungsrechtlich um eine facharztunabhängige Zusatz-Weiterbildung handelt, gehören Leistungen der Akupunktur der Definition aus § 6 Anlage 5 BMV-Ä zufolge nicht zum hausärztlichen Versorgungsauftrag. Demzufolge ist eine Berechnung der Vorhaltepauschale neben Akupunkturleistungen nach dem eindeutigen Wortlaut der Inhaltsbeschreibungen der GOP 03040 bzw. der GOP 30790 und 30791 ausdrücklich ausgeschlossen.

Dieser Ausschluss der Berechnungsfähigkeit stellt nach Ansicht der Kammer im Vergleich zu der zulässigen Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale beispielsweise neben Leistungen der Chirotherapie eine nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der ärztlichen Zusatzleistungen dar. So enthält die Inhaltsbeschreibung der für chirotherapeutische Leistungen maßgeblichen GOP 30200 bzw. 30201 keinen Hinweis auf eine ausgeschlossene Berechnungsfähigkeit der GOP 03040, obwohl es sich auch bei Leistungen der Chirotherapie um ärztliche Leistungen handelt, die der Definition des § 6 Anlage 5 BMV-Ä zufolge nicht dem hausärztlichen Versorgungsauftrag zuzuordnen sind. So handelt es sich nach den Regelungen der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Westfalen-Lippe auch bei der Chirotherapie um eine facharztunabhängige Zusatz-Weiterbildung. Entsprechendes gilt für den Bereich der Sportmedizin und des Naturheilverfahrens, welche ebenfalls eine Zusatz-Weiterbildung darstellen. In der Praxis wird jedoch, wie zwischen den Beteiligten unstreitig ist, die Vorhaltepauschale neben der Abrechnung dieser Leistungen gewährt. Die sowohl von Beklagtenseite als auch von den Beigeladenen vorgetragene Begründung zur Rechtfertigung des Ausschlusses der Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale im Zusammenhang mit Akupunkturleistungen im Sinne einer Stärkung der Wahrnehmung des hausärztlichen Versorgungsauftrages stellt aus Sicht der Kammer keinen rechtfertigenden Sachgrund für die Ungleichbehandlung der ärztliche Zusatzleistungen dar, denn diese Begründung müsste dem Grunde nach auch gegen eine Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale neben Leistungen der Chirotherapie, der Sportmedizin oder des Naturheilverfahrens gelten. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass im Hinblick auf die Finanzierungsmittel weder die genannten Zusatzleistungen noch die Akupunktur zum Regelleistungsvolumen, sondern zum qualitätsgebundenen Zusatzvolumen gehören. Weitere rechtfertigende Sachgründe wurden nicht vorgetragen und sind für die Kammer auch nicht ersichtlich.

Aufgrund der dargelegten ungerechtfertigten Benachteiligung durch den Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Vorhaltepauschale allein im Zusammenhang mit Akupunkturleistungen hat der Bewertungsausschuss durch die Regelungen zur GOP 03040 nach Auffassung der Kammer seinen Entscheidungsspielraum so erheblich überschritten, dass vorliegend eine Korrektur im Wege der gerichtlichen Überprüfung in diesem Fall angezeigt ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).