Sozialgericht Dortmund, 65. Kammer — 65 KR 877/16

Sozialgericht Dortmund

Az.: S 65 KR 877/16 Verkündet am: 03.07.2020 Blaha Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Im Namen des Volkes

Urteil

In dem Rechtsstreit

Klägerin

Prozessbevollmächtigte:

gegen

Beklagte

Prozessbevollmächtigte:

In Sachen: A, geb. 1967

hat die 65. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 03.07.2020 durch den Vorsitzenden, den Richter am Sozialgericht Dr. Wietfeld, sowie die ehrenamtliche Richterin Gottmannshausen und den ehrenamtlichen Richter Behler für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin.

Der Streitwert wird auf 4.398,09 EUR festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten für eine vollstationär durchgeführte Krankenhausbehandlung.

Der Beklagte ist Träger der nach §§ 108, 109 (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung, nachfolgend: SGB V) zugelassenen Klinik für Manuelle Therapie in B. In der Zeit vom 11.11.2013 bis zum 30.11.2013 wurde die bei der Klägerin gesetzlich versicherte Patientin A dort aufgrund von langjährigen, sich seit 2012 verstärkenden Schmerzen im Lumbalbereich zur Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie vollstationär behandelt.

Im Anschluss stellte der Beklagte der Klägerin – soweit ersichtlich – 3.881,93 EUR für die erbrachten Leistungen in Rechnung. Auf diese Forderung zahlte die Klägerin an den Beklagten noch im Dezember 2013 4.398,09 EUR.

Am 16.12.2013 leitete die Klägerin ein Verfahren zur Überprüfung der Abrechnung ein und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) u.a. zu prüfen, ob die Notwendigkeit einer vollstationären Behandlung bestand und – bejahendenfalls – inwieweit die Überschreitung bzw. das Erreichen der unteren Grenzverweildauer medizinisch begründet ist.

Ausweislich seines Gutachtens vom 20.05.2014 gelangte der MDK zu dem Ergebnis, dass es einer stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten A nicht bedurft hätte. Der Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses sei nicht erforderlich gewesen, um die Versicherte zu behandeln. Vielmehr sei auch im Rahmen der stationären Behandlung zunächst lediglich Schmerzmittel verabreicht worden. Auf diese sei im Verlaufe der Behandlung gänzlich verzichtet worden, sodass eine stationäre Behandlung nicht plausibel sei. Es seien darüber hinaus physiotherapeutische und manualtherapeutische Maßnahmen durchgeführt worden, die auch ambulant hätten erfolgen können. Alternativ sei außerdem eine rehabilitative Maßnahme in Betracht gekommen. Die Abrechnung selbst sei indes nicht zu beanstanden, die Mindestmerkmale des hier von dem Beklagten für die Multimodale Schmerztherapie angesetzten OPS-Kodes 8-918.11 seien erfüllt.

Gestützt auf die Beurteilung des MDK forderte die Klägerin mit Schreiben vom 23.05.2014 von dem Beklagten die Rückzahlung von 4.398,09 EUR bis zum 23.06.2014.

Mit Schreiben vom 18.08.2014 legte der Beklagte gegen die Beurteilung des MDK Widerspruch ein. Zur Begründung führte er aus, dass aus seiner Sicht eine Indikation zur stationären Krankenhausaufnahme und Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie bestanden habe. Die Versicherte habe bereits seit langer Zeit Schmerzen gehabt und es habe eine Schmerzchronifizierung gedroht. Die vor der Aufnahme durchgeführten ambulanten Maßnahmen seien nicht erfolgreich gewesen. Aufgrund der Schmerzen habe zum Aufnahmezeitpunkt eine manifeste Beeinträchtigung der Lebensqualität bestanden. Darüber hinaus hätten psychosoziale Einflussfaktoren vorgelegen, die eine stationäre Aufnahme erforderlich gemacht hätten. Schließlich sei unklar, ob ambulante schmerztherapeutische Maßnahmen ebenso effektiv gewesen wären.

Der aufgrund dessen von der Klägerin erneut um Stellungnahme gebetene MDK bestätigte das Ergebnis der Erstbegutachtung mit Gutachten vom 16.06.2015. Zur Begründung führte der MDK ergänzend aus, dass zwar bereits eine Schmerzchronifizierung vorgelegen, diese aber lediglich den Grad I aufgewiesen habe. Dass im Vorfeld der stationären Behandlung eine schmerzmedikamentöse Behandlung durchgeführt worden sei, lasse sich den Unterlagen nicht entnehmen.

Mit Schreiben vom 15.10.2015 teilte die Klägerin dem Beklagten mit, dass sie an der Forderung festhalte und es bei dem Rückzahlungsbegehren bleibe. Einer Zahlung werde nunmehr bis zum 15.11.2015 entgegen gesehen. Auf einen erneuten Widerspruch des Beklagten nahm die Klägerin nicht erneut Stellung in der Sache, vielmehr mahnte sie die Zahlung mit weiteren Schreiben vom 17.12.2015 und zuletzt mit Schreiben vom 09.02.2016 – erfolglos – an.

Infolgedessen hat die Klägerin am 27.05.2016 Klage erhoben.

Sie ist der Ansicht, die stationär durchgeführte Schmerztherapie sei nicht erforderlich gewesen. Nach Maßgabe der Leitlinie Kreuzschmerz wären weitergehende ambulante Maßnahmen durchzuführen gewesen. Unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des im Klageverfahren erneut konsultierten MDK trägt die Klägerin ergänzend vor, dass die bedarfsweise Verabreichung einer Schmerzmedikation (hier: Diclofenac 75) nicht einem Therapiekonzept entspreche, das im Vorfeld der stationären Behandlung durchgeführt worden sei. Es seien ferner lediglich Einzelmaßnahmen benannt, nicht aber dargelegt worden, dass und nach welchem Konzept die ambulante Therapie der Versicherten durchgeführt worden sei. Insbesondere fehlten insoweit die Angabe einer Frequenz und eines Zeitrahmens, binnen dessen die Maßnahmen durchgeführt worden seien. Schließlich sei bei der Versicherten – was zutreffend ist – bereits nach einer Woche der stationären Behandlung signifikante Besserungen des gesundheitlichen Zustands festzustellen gewesen. Infolgedessen sei fraglich, ob ein höherer Chronifizierungsgrad vorgelegen habe.

Die Klägerin beantragt,

den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin 4.398,09 EUR zzgl. Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 24.06.2014 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Er vertritt die Auffassung, dass die Durchführung der multimodalen Schmerztherapie als stationäre Krankenhausbehandlung medizinisch indiziert gewesen sei. Es sei nicht nachvollziehbar, dass und wie die Versicherte hätte ambulant behandelt werden können. Auch in dem Begutachtungsleitfaden der Sozialmedizinischen Expertengruppe 4 „Vergütung und Abrechnung“ werde eine Indikation für eine multimodale Schmerztherapie bei chronischen Schmerzzuständen aufgeführt. Nachdem die bis dahin durchgeführten ambulanten Behandlungen keinen durchgreifenden Erfolg erbracht hätten, sei ein Zusammenwirken zwischen medizinischer, pflegerischer und physiotherapeutischer Betreuung und Behandlung erforderlich gewesen. Dies sei lediglich durch eine kurative Behandlung in einem Krankenhaus möglich gewesen. Um die Schmerzentwicklung kontrollieren und im Bedarfsfall durch Anpassung der Schmerzmedikation reagieren zu können, sei nämlich auch eine in kurzen Intervallen stattfindende, idealerweise tägliche ärztliche Betreuung erforderlich gewesen. Diese Möglichkeit bestehe im Rahmen einer – stationären – Rehabilitationsbehandlung jedoch nicht. Zwar sei es zutreffend, dass sich der Zustand der Versicherten bereits nach einer (Behandlungs-) Woche im Krankenhaus deutlich gebessert habe. Zutreffend sei auch, dass diese Besserung mit einer verhältnismäßig geringen Schmerzmedikation habe erzielt werden können. Daraus lasse sich aber nicht der Schluss ziehen, dass die Schmerzen nicht erheblich gewesen wären und nicht eine Krankenhausbehandlung gerechtfertigt hätten. Denn die Versicherte habe zum Zeitpunkt der Aufnahme über durchaus erhebliche Schmerzen geklagt. Letztlich sei ab dem Zeitpunkt des Eintritts der Besserung eine weitergehende Stabilisierung erforderlich gewesen, auch die weiteren Ziele der Behandlung hätten noch erreicht werden müssen. Eine rehabilitative Maßnahme sei hier nicht in Betracht gekommen, weil in diesem Rahmen weder die medizinisch notwendige Intensität der Behandlungen noch die medizinisch notwendigen Strukturanforderungen gegeben seien. Hier hätten der diagnostische und ein darauf basierender kurativer Ansatz im Vordergrund gestanden.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens.

Der beauftragte Sachverständige, Herr Professor Dr. C, ist ausweislich seines Gutachtens vom 11.10.2019 zu dem Ergebnis gelangt, dass – wenngleich der Patientenakte konkrete Einzelheiten nicht zu entnehmen seien – anhand der vorliegenden Unterlagen gleichwohl festzuhalten sei, dass im Vorfeld der stationären Behandlung ein intensives ambulantes Behandlungsprogramm mit Krankengymnastik, Physikalischer Therapie, Schmerzmedikationen, Reizstrom, Massagen, Fango, Infusionbehandlungen und Cortison-Gaben durchlaufen worden sei. Eine klare Abgrenzung, welche konkreten Anforderungen an die Durchführung ambulanter Maßnahmen im Vorfeld einer Krankenhausbehandlung gestellt werden, gebe es nicht. Auf Basis der ihm vorliegenden Unterlagen gehe er im Ergebnis davon aus, dass die ambulant durchführbaren Maßnahmen ausgeschöpft worden seien, wenngleich Lücken hinsichtlich der psychosozialen Diagnostik bestünden und möglicherweise weitergehende psychotherapeutische Maßnahmen hätten ergriffen werden können. Letztere seien indes ambulant nur schwer durchführbar. Unter Zugrundelegung des ANOA-Katalogs (Arbeitsgemeinschaft der nichtoperativen orthopädischen manualmedizinischen Akutkrankenhäuser) sei eine vollstationäre Behandlung im Krankenhaus medizinisch indiziert gewesen. Auch nach Maßgabe des Begutachtungsleitfadens des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes Bund seien die Anforderungen an eine stationäre Krankenhausbehandlung erfüllt, da mindestens drei der aufgeführten Kriterien (Schmerzchronifizierung, psychische Einflussfaktoren, funktionelle Einflussfaktoren) gegeben gewesen seien. Bei der Versicherten habe eine „rezidivierende, chronifizierungsgefährdete beziehungsweise im frühen Stadium der Chronifizierung befindliche Erkrankung des Bewegungssystems vorgelegen, die einer komplexen Diagnostik und Therapieeinleitung sowie Erstellung eines langfristigen Behandlungsplanes bedurfte“ (Bl. 82 der Gerichtsakte – d. GA). Im Hinblick auf die Frage, ob rehabilitative Maßnahmen oder stationär konservativ durchzuführende Maßnahmen indiziert gewesen seien, verweise er auf „die gerade frisch überarbeitete und neu erschienene Nationale Versorgungsrichtlinie zum ‚nicht spezifischen Kreuzschmerz‘“ (Bl. 82 d. GA). Seines Erachtens sei die Behandlung nicht nur vollstationär im Rahmen einer kurativen Krankenhausbehandlung, sondern „auch gleichzeitig durch eine Rehabilitationsmaßnahme möglich gewesen“ (Bl. 82 d. GA). Eine medizinisch notwendige Behandlung „ausschließlich mit den Mitteln eines Krankenhauses“ sei nicht festzustellen, „die entsprechende Abklärung beziehungsweise multimodale Schmerzbehandlung hätte auch beispielsweise im rehabilitativen Setting erfolgen können“ (Bl. 83 d. GA). Eine Rehabilitationstherapie sei „im vorliegenden Falle für die Therapie ausreichend“ (Bl. 83 d. GA), mindestens aber „eine adäquate Alternative gewesen“, aus seiner Sicht „sogar die bessere“ (Bl. 84 d. GA).

Im Rahmen einer – von Seiten des Gerichts erbetenen – ergänzenden Stellungnahme vom 10.04.2018 hat Professor Dr. C ausgeführt, dass sowohl in der von ihm zugrunde gelegten Versorgungsleitlinie aus dem Jahr 2017 als auch in der Vorversion die stationäre Rehabilitationsbehandlung als Option aufgeführt sei. Es seien beide Vorgehensweisen – sowohl die stationäre kurative als auch die stationäre rehabilitative Maßnahme – als Möglichkeiten belassen worden. Ein „wesentlich erhöhter diagnostischer Aufwand, der eine akutmedizinische stationäre Behandlung im Sinne eines multimodalen Schmerztherapiesettings gerechtfertigt hätte“, habe während des Krankenhausaufenthaltes nicht bestanden (Bl. 105 d. GA). Darüber hinaus habe die Versicherte zwar über Schmerzen geklagt, die auf einer VAS-Skala mit 6-8/10 bezeichnet worden seien, die dokumentierte – geringe – Schmerzmedikation spreche jedoch gegen die Notwendigkeit einer täglichen ärztlichen Visite.

In der nichtöffentlichen Sitzung vom 03.12.2018 hat der Sachverständige auf Nachfrage weiter konkretisiert, dass seines Erachtens zwar eine ambulante psychische Behandlung möglich gewesen wäre, es sich bei der Versicherten indes – basierend auf der Diagnose des in der Klinik behandelnen Psychologen – um eine sog. Durchhalterin gehandelt haben dürfte. Diese seien stark chronifizierungsgefährdet, sodass ein Loslösen aus der Belastungssituation, zu der das gesamte soziale Umfeld zähle, angebracht sei. Ziel sei es seinerzeit offenbar in erster Linie gewesen, die Schmerzentwicklung zu durchbrechen und die bestehenden Schmerzzustände zu beheben. Diese hätten subjektiv sicherlich vorgelegen, objektiv habe er daran vor dem Hintergrund der niedrigen Schmerzmedikation Zweifel. Im Rahmen des stationären Aufenthaltes seien diverse diagnostische Maßnahmen durchgeführt worden, die – für sich genommen – auch ambulant oder in der stationären Rehabilitationsbehandlung hätten durchgeführt werden können. Jedoch sei der Ansatz verfolgt worden, ein multimodales Behandlungskonzept zu initiieren, um den Schmerzzustand zu durchbrechen. Es sei ferner eine tägliche ärztliche Visite durchgeführt worden, die seines Erachtens jedoch „nicht zwangsläufig täglich“ hätten erfolgen müssen (Bl. 135 d. GA).

Die Klägerin sieht sich in den Ausführungen des Sachverständigen bestätigt. So sei zwar die Durchführung einer „intensiven Diagnostik“ während des stationären Aufenthalts bestätigt worden, diese Maßnahmen seien jedoch zuvörderst von ärztlichem Assistenzpersonal durchgeführt worden. Der Fokus der Behandlung habe damit nicht auf der ärztlichen Diagnostik gelegen. Sofern möglich, müssten die vorrangigen Mittel, mithin die ambulante oder rehabilitative Behandlung, in Anspruch genommen werden. Im Übrigen sei auch im Rahmen einer stationären Rehabilitationsbehandlung eine tägliche ärztliche Visite gewährleistet. Dies ergebe sich bereits aus § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V.

Der Beklagte wendet sich gegen die Ausführungen des Sachverständigen, soweit dieser auf die Versorgungsrichtlinien aus dem Jahr 2017 rekurriert. Diese hätten im hier relevanten Zeitraum noch nicht vorgelegen und dürften daher keine Anwendung finden. Darüber hinaus weist der Beklagte darauf hin, dass zwischen einer akutstationären und einer rehabilitativen Maßnahme grundlegende Unterschiede bestünden. Eine Alternativität zwischen Rehabilitationsbehandlung und Krankenhausbehandlung bestehe mit Blick auf die sich aus dem Gesetz ergebenden unterschiedlichen Zielrichtungen nicht. Auch in § 39 Abs. 1 SGB V werde die Rehabilitationsbehandlung nicht als Alternative aufgeführt. Aus dem Umstand, dass gerade kein Antrag auf Durchführung einer stationären Rehabilitation gestellt worden sei, lasse sich der Schluss ziehen, dass auch die vorbehandelnden Ärzte weder die Diagnostik als abgeschlossen betrachtet noch eine Bedürfnis für eine Rehabilitationsbehandlung mit einem Fokus auf der Vermeidung einer drohende Behinderung oder Pflegebedürftigkeit bzw. einer Erwerbs- oder Arbeitsunfähigkeit gesehen hätten. Aus Sicht des Beklagten sei die Diagnostik im Zeitpunkt der Aufnahme noch nicht hinreichend abgeschlossen gewesen. Insbesondere hätten die Befunde und das Schmerzempfinden der Klägerin nicht zusammengepasst, sodass eine weitergehende differenzialdiagnostische Aufklärung erforderlich gewesen sei. Nicht nachvollziehbar sei ferner, wenn der Sachverständige davon ausgehe, dass kein wesentlich erhöhter Diagnoseaufwand gegeben gewesen sei. Dies sei bereits insofern widersprüchlich, als der Sachverständige ebenso wie der MDK die Voraussetzungen für die Anwendung des – hier von dem Beklagten neben dem OPS-Kode 8-918.11 angesetzten – OPS-Kodes 8-977 als gegeben angesehen habe und Voraussetzung für die Ansetzung dieses Kodes u.a. sei, dass fünf diagnostische Verfahren gleichzeitig zur Anwendung kommen (Neuroorthopädische Strukturdiagnostik, Manualmedizinische Funktionsdiagnostik, Schmerzdiagnostik, Apparative Diagnostik unter funktionspathologischen Aspekten, Psychodiagnostik). Die Therapiemaßnahmen während des stationären Aufenthalts seien auch nicht durch medizinisches Assistenzpersonal durchgeführt worden. So seien etwa die manuelle Therapie, die Reflextherapie und die Psychotherapie von Ärzten und Psychologen vorgenommen worden. Auch hinsichtlich der weiteren Maßnahmen seien ausgebildete Physiotherapeuten und Krankengymnasten zum Einsatz gekommen. Soweit der Sachverständige aufgrund der geringen Schmerzmedikation an der Erheblichkeit des seinerzeit bei der Versicherten gegebenen Schmerzzustandes Zweifel habe, sei ein derartiger Rückschluss nicht möglich. Es sei im Rahmen einer multimodalen Schmerztherapie medizinisch nicht indiziert, Schmerzen durch die Gabe starker Schmerzmittel zu überdecken. Dies sei mit Blick auf die weiteren Zielsetzungen des Therapieansatzes im Gegenteil kontraproduktiv.

Im Rahmen der mündlichen Verhandlung vom 03.07.2020 hat die Klägerin klargestellt, dass die Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung ihres Erachtens nach erforderlich gewesen sei, weil dort der psychosoziale Faktor stärker im Fokus stünde, auf diesen sei es im streitbefangenen Behandlungsfall maßgeblich angekommen. Ferner hat sie klargestellt, dass auch aus ihrer Sicht die ambulanten Maßnahmen ausgeschöpft gewesen seien, abgesehen von psychotherapeutischen Maßnahmen, die ihres Erachtens im Vorfeld noch hätten ergriffen werden müssen, um das subjektive Schmerzempfinden der Versicherten zu durchbrechen.

Der Beklagte hat nochmals verdeutlicht, dass das Ziel der stationären Aufnahme gewesen sei, die Versicherte aus ihrem Umfeld herauszunehmen, um ihre Schmerzen unter Zuhilfenahme eines interdisziplinären Teams zu lindern. Hierzu hätte es vor allem eines Schmerztherapeuten bedurft, der die Versicherte regelmäßig begutachtet und erforderlichenfalls die Schmerzmedikation anpassen kann. Dies stünden – wie dies auch der Sachverständige bestätigt habe – in einer Rehabilitationseinrichtung in der Regel nicht zur Verfügung. Jedenfalls aus den Leitlinien des Jahres 2013 lasse sich die medizinische Indikation für die stationäre Krankenhausbehandlung herleiten.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes – einschließlich der weiteren Ergebnisse des Sachverständigengutachtens bzw. der weiteren Stellungnahmen des Sachverständigen – wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Diese lagen zum Zeitpunkt der Entscheidung vor und waren auch Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

1.

Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung der (Rest-)Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses bzw. eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse oder – wie hier – umgekehrt bei einer auf Erstattung gezahlter Vergütung gerichteten Klage einer Krankenkasse gegen ein Krankenhaus oder eines Krankenhausträgers handelt es sich um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. etwa Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 17.06.2000, Az.: B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 23.07.2002, Az.: B 3 KR 64/01 R), sodass es eines Vorverfahrens nicht bedurfte und eine Klagefrist nicht einzuhalten war.

2.

Die Klage ist jedoch unbegründet. Die Klägerin hat gegen den Beklagten keinen Anspruch auf Erstattung der von ihr gezahlten 4.398,09 EUR.

a)

Als Anspruchsgrundlage für die Forderung der Klägerin kommt allein der allgemeine öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch in Betracht. Der im öffentlichen Recht auch ohne ausdrückliche Normierung seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch ist aus allgemeinen Grundsätzen des Verwaltungsrechts, insbesondere der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung herzuleiten. Er setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind. Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, weitestgehend denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs (BSG, Urteil vom 08.11.2011, Az.: B 1 KR 8/11 R – zitiert nach juris, Rn. 11, m.w.N.; BSG, Urteil vom 28.09.2006, Az.: B 3 KR 20/05 R).

b)

Soweit die Klägerin von dem Beklagten einen über 3.881,93 EUR hinausgehenden Betrag begehrt, ist die Klage jedoch bereits unschlüssig. Denn der Beklagte stellte der Klägerin für die hier in Rede stehende Behandlung – dies trägt auch die Klägerin selbst vor (vgl. Klageschriftsatz vom 27.05.2016 [Bl. 2 d. GA]) – lediglich 3.881,93 EUR in Rechnung. Ungeklärt blieb bis zuletzt, aus welchem Grund die Klägerin an den Beklagten einen darüber hinausgehenden Betrag in Höhe von 4.398,09 EUR gezahlt hat. Anhaltspunkte dafür, dass der Betrag mit der Behandlung der Versicherten A in Verbindung stehen, infolgedessen ein Rückforderungsanspruch nach vorgenannter Maßgabe in Betracht kommen könnte, lassen sich den der Kammer vorliegenden Unterlagen nicht entnehmen. Eine anderweitige Anspruchsgrundlage für den insoweit geltend gemachten Rückforderungsanspruch ist ebenfalls nicht ersichtlich.

c)

Im Übrigen greift die vorgenannte Anspruchsgrundlage zwar im Grundsatz ein, weil zwischen den Beteiligten ein öffentlich-rechtliches Rechtsverhältnis besteht (vgl. nur BSG, Urteil vom 08.11.2011, Az.: B 1 KR 8/11 R). Jedoch ist die für einen Erfolg des Rückforderungsanspruchs der Klägerin weitere erforderliche Voraussetzung nicht gegeben. Denn der Beklagte hat die Leistungen für die stationäre Behandlung der Versicherten A nicht ohne Rechtsgrund erbracht.

aa)

Anspruchsgrundlage für den Zahlungsanspruch des Beklagten ist § 109 Abs. 4 Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch, i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG), i.V.m. der Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser (Fallpauschalenvereinbarung), i.V.m. § 17b des Gesetzes zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG), i.V.m. der zwischen den Beteiligten für die Versorgung geschlossenen Budget- und Entgeltvereinbarung sowie i.V.m. dem nordrhein-westfälischen Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB V.

Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und damit einhergehend auch die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht dabei unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.d. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen beim Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich die versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit (vgl. BSG, Urteil vom 14.10.2014, Az.: B 1 KR 27/13 R) vorliegen.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Kranken haus behandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) ist nur dann erforderlich, wenn die notwendige medizinische Versorgung allein mit Hilfe der besonderen Mittel eines Krankenhauses durchgeführt werden kann. Die Krankenhausbehandlung wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (§ 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V; BSG, Urteil vom 16.05.2012, Az.: B 3 KR 14/11 R). Die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich mithin nach den medizinischen Erfordernissen (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007, Az.: GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008, Az.: B 1 KN 3/08 KR R).

Die Beurteilung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit durch den verantwortlichen Krankenhausarzt in einem Abrechnungsstreit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse ist dabei immer daraufhin zu überprüfen, ob nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung und dem damals verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand des Krankenhausarztes – ex ante – eine Krankenhausbehandlung erforderlich war, seine Beurteilung also den medizinischen Richtlinien, Leitlinien und Standards entsprach und nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stand. Zu beachten ist insoweit, dass der Arzt eine (medizinische) Prognose abzugeben, er also eine konkrete Diagnose zu stellen und dabei zukunftsorientiert zu beurteilen hat, ob die besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich sind, um eine Krankheit zu erkennen, sie zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern (BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 14/07 R, Rn. 36 – juris).

bb)

Diese Voraussetzungen waren zur Überzeugung der Kammer bei der Behandlung der Versicherten A in dem hier fraglichen Zeitraum vom 11.11.2013 bis zum 30.11.2013 erfüllt.

Die Kammer ist davon überzeugt, dass die Schmerzbehandlung der Versicherten weder ambulant noch im Rahmen einer stationären Rehabilitation – dies war hier zwischen den Beteiligten allein streitbefangen – hätte durchgeführt werden können bzw. müssen.

Im Einzelnen:

(1)

Die Kammer geht zunächst davon aus, dass eine weitergehende ambulante, eine teil- oder eine vorstationäre (Schmerz-)Behandlung der Versicherten, infolgedessen die Krankenhausbehandlung ausweislich des vorgenannten Maßstabs subsidiär wäre, nicht (mehr) erfolgversprechend war. Dies ergibt sich im Wesentlichen sowohl aus den vorliegenden Unterlagen – hier insbesondere der Patientenakte und dem vorgelegten Leistungsauszug (Bl. 141 ff. d. GA) – als auch aus den Ausführungen des Sachverständigen. Dieser hat die ambulante Vorbehandlung als aus fachorthopädischer Sicht „durchaus intensiv“ bezeichnet und ist zu dem Ergebnis gelangt, dass – wenngleich eine exakte Bestimmung der erforderlichen Maßnahmen nicht möglich sei – die ambulante Behandlung zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme insgesamt als ausgeschöpft zu betrachten sei. Den Unterlagen ließen sich zwar keine konkreten Angaben entnehmen, wann welche Maßnahme vorgenommen worden sei, aus den Angaben ließe sich gleichwohl der Schluss ziehen, dass weitergehende ambulante Maßnahmen nicht erfolgversprechend gewesen wären. Diese Auffassung hat der Sachverständige mehrfach bekräftigt und darauf hingewiesen, dass zwar seines Erachtens ambulante psychotherapeutische Maßnahmen in Betracht gekommen wären, diese jedoch zum einen ambulant schwer zu realisieren seien. Zum anderen hat der Sachverständige deutlich zum Ausdruck gebracht, dass es sich bei der Versicherten um eine sog. Durchhalterin gehandelt habe, zu deren Behandlung das „Loslösen aus der Belastungssituation angebracht“ sei. Hierzu zähle das gesamte soziale Umfeld. Die Kammer geht vor diesem Hintergrund davon aus, dass es gerade medizinisch indiziert gewesen ist, die Versicherte, die bereits mehrere Jahre unter den in Rede stehenden Schmerzen gelitten hatte, auch hinsichtlich der psychosozialen Komponente stationär zu behandeln. Anhaltspunkte dafür, dass eine teil- oder vorstationäre Behandlung hätte erfolgen können, finden sich nicht und sind auch von den Beteiligten oder dem Sachverständigen nicht vorgebracht worden.

Soweit die Klägerin im Anschluss an die Ausführungen des Sachverständigen weiterhin vorträgt, dass im Vorfeld der stationären Behandlung eine ambulante psychotherapeutische Behandlung angezeigt gewesen wäre, vermag dies die Kammer nicht zu überzeugen. Eine weitergehende medizinische Begründung für dieses – vermeintliche – Erfordernis hat die Klägerin nicht vorgetragen. Soweit ersichtlich hat auch der von der Klägerin mehrfach zu Rate gezogene MDK keinerlei medizinisch-fachliche Ausführungen zu dieser Thematik gemacht. Der Sachverständige hat diesen Aspekt zwar angeführt, sich diesbezüglich aber letztlich – wie zuvor dargestellt – insoweit deutlich einschränkend geäußert, als er klargestellt hat, dass die seines Erachtens in Betracht gekommene psychotherapeutische Behandlung ambulant allenfalls schwer zu realisieren sei und – insbesondere – die Versicherte aus ihrem sozialen Umfeld gelöst werden müsse. Zu diesen Aspekten hat die Klägerin jedoch bis zuletzt keine, jedenfalls aber keine überzeugenden medizinischen Gegenargumente vorgebracht.

Vor dem Hintergrund, dass die Klägerin im Rahmen der mündlichen Verhandlung zum Ausdruck gebracht hat, dass auch sie im Übrigen davon ausgehe, dass die ambulante Behandlung im Vorfeld der stationären Behandlung ausgeschöpft wurde, hat die Kammer keine Veranlassung gesehen, weitergehende Ermittlungen in dieser Hinsicht anzustrengen und etwa konkrete Nachweise zu den einzelnen ambulant durchgeführten Behandlungen einzuholen.

(2)

Die hier in Rede stehende Krankenhausbehandlung war darüber hinaus auch nicht deshalb nicht erforderlich, weil die Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung hätte durchgeführt werden können.

(a)

Zwischen einer stationären Behandlung im Krankenhaus und einer stationären Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung besteht zunächst kein Rangverhältnis dergestalt, dass, wenn eine Rehabilitationsbehandlung möglich ist, eine Krankenhausbehandlung subsidiär wäre und nicht auf Kosten der gesetzlichen Krankenversicherung durchgeführt werden darf.

Dies folgt aus Sicht der Kammer eindeutig aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V, wonach Versicherte Anspruch auf vollstationäre oder stationsäquivalente Behandlung (…) haben, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann (s.o.). Die Krankenhausbehandlung ist mithin allein zu den dort aufgeführten Behandlungsweisen subsidiär („ambulant“ vor „stationär“). Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber ein weitergehendes Rangverhältnis hätte implementieren wollen, sieht die Kammer nicht.

Auch unter Berücksichtigung der – rechtlich nicht bindenden – medizinischen Leitfäden ist eine Subsidiarität der Krankenhausbehandlung nicht anzunehmen. So wird etwa in der Nationalen Versorgungs-Leitlinie Nicht-spezifischer Kreuzschmerz (Langfassung, 2. Aufl. 2017, S. 69) explizit auf folgendes hingewiesen: „Die Zuweisung von Patienten in den kurativen oder rehabilitativen Versorgungsbereich ist nicht alternativ oder gar subsidiär. Die multimodale Schmerztherapie und die Rehabilitation unterliegen unterschiedlichen Indikationen und Zielsetzungen und ergänzen sich gegenseitig“.

(b)

Stationäre Krankenhausbehandlung hätte – ungeachtet der in § 39 SGB V aufgeführten Voraussetzungen – vielmehr nur dann nicht erbracht werden dürfen und wäre dementsprechend nur dann nicht zu vergüten gewesen, wenn das Ziel der Behandlung die medizinische Rehabilitation gewesen wäre und die im Einzelfall durchgeführten Behandlungsmaßnahmen Bestandteile einer medizinischen Rehabilitation gewesen wären (vgl. BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 14/07 R, Rn. 19 – juris).

Hinsichtlich der Abgrenzung zwischen stationärer Rehabilitationsbehandlung einerseits und stationärer Krankenhausbehandlung andererseits hat das Bundessozialgericht festgestellt, dass diese „vor allem im Bereich der psychotherapeutischen Medizin/Psychosomatik bisweilen schwierig (sei), weil Rehabilitationseinrichtung und Krankenhaus sich darin decken, dass beide auf die Behandlung von Krankheiten und die Beseitigung ihrer Folgen beim Betroffenen gerichtet sind.“ Deshalb könne „eine Unterscheidung im Wesentlichen nur nach der Art der Einrichtung, den Behandlungsmethoden und dem Hauptziel der Behandlung getroffen werden, die sich auch in der Organisation der Einrichtung widerspiegeln“ (BSG, Urteil vom 20.01.2005, Az.: B 3 KR 9/03 R, Rn. 20 – juris). Anhaltspunkte zur Differenzierung biete dabei vor allem § 107 SGB V, wonach für eine Rehabilitationseinrichtung insbesondere kennzeichnend ist, dass die Behandlungsziele nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie zu verfolgen sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Nach Maßgabe von § 107 Abs. 1 Nr. 3 SGB V ist demgegenüber ein Krankenhaus mit jederzeit verfügbaren ärztlichem, Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet, die Behandlungsziele vorwiegend durch ärztliche und pflegerische Hilfeleistungen zu erbringen (s. insoweit auch BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 14/07 R, Rn. 19 – juris).

Schlussfolgerung des Bundessozialgerichts ist, dass die Zuordnung einer Versorgung entweder zum Sektor der Krankenhausbehandlung oder zu dem der stationären Rehabilitation weitgehend von der Intensität der ärztlichen Tätigkeit und den verfolgten Behandlungszielen abhänge, wobei Anhaltspunkte zur Differenzierung etwa die einschlägigen Behandlungsleitlinien der medizinischen Fachgesellschaften sein könnten. Die dort formulierten Behandlungsstandards und Indikationen für Krankenhausbehandlungen ließen jedenfalls Rückschlüsse darauf zu, welche ärztliche und nichtärztliche therapeutische Versorgung als krankenhaustypisch anzusehen sei (BSG, Urteil vom 10.04.2008, Az.: B 3 KR 14/07 R, Rn. 20 – juris).

Gemessen an diesem Maßstab ist die Kammer davon überzeugt, dass der Beklagte zu Recht eine stationäre Krankenhausbehandlung durchgeführt und abgerechnet hat.

(aa)

Ausweislich der hier maßgeblichen Nationalen Versorgungs-Leitlinie Kreuzschmerz (Langfassung, 1. Auflage, Version 4, Stand: November 2010 – Leitlinie 2013) sind die Ziele der (stationären) Rehabilitationsbehandlung auf die „Förderung der Aktivitäten sowie der Partizipation/Teilhabe der erkrankten Menschen mit Wiederherstellung und Aufrechterhaltung der Erwerbsfähigkeit/(Wieder-)Eingliederung und Erhaltung der Selbstversorgungsfähigkeit“ gerichtet. Weiter heißt es: In der rehabilitativen Versorgung stehen die Beeinflussung der Krankheits folgen und erkrankungsbedingter Behinderungen mit dem Ziel der Förderung von Aktivitäten und Partizipation/Teilhabe der Betroffenen im Vordergrund (Leitlinie 2013, S. 112).

Demgegenüber unterstütze die im kurativen Versorgungsbereich durchgeführte multimodale Behandlung Betroffene mit chronischem Kreuzschmerz darin, den individuell erreichbaren, physischen und psychischen Gesundheitszustand wieder zu erlangen und langfristig aufrecht zu erhalten. Bei der kurativen Behandlung gehe es um die Beeinflussung der Erkrankung an sich , die der schmerzverstärkenden und -unterhaltenden körperlichen, seelischen und psychosozialen Faktoren mit dem Ziel einer langfristigen krankheitsadaptierten Verhaltensänderung sowie der Verhinderung von Rezidiven (Leitlinie 2013, S. 112).

Im Rahmen der kurativen Behandlung liege der Schwerpunkt mithin auf einer Verbesserung der körperlichen und seelischen Funktionen sowie auf der Veränderung hinderlicher Kontextfaktoren wie Krankheitskonzept, Copingstrategien, Krankheitsverhalten, Sozialer Rückzug, Risikofaktoren und Komorbiditäten. Der Fokus der Rehabilitation liege demgegenüber auf Aktivitäten, Teilhabe und Kontextfaktoren (Leitlinie 2013, S. 112).

Ziel der hier in Rede stehenden Behandlung war, das hat der Beklagte zuletzt in der mündlichen Verhandlung nochmals zum Ausdruck gebracht, die Linderung der Schmerzen der Versicherten. Dies wird auch weder von Seiten der Klägerin noch durch den Sachverständigen in Abrede gestellt. Dieser geht vielmehr explizit davon aus, dass es „sicherlich“ Ziel gewesen sei, „die bestehenden Schmerzzustände (zu) beheben“ (Bl. 134 d. GA). Mit der Behandlung habe man versucht, „in die bestehende Erkrankung Grund hineinzubekommen und die Schmerzen durch die multimodale Behandlung zu beheben“ (Bl. 134 d. GA). Es ging folglich primär um die Verbesserung der körperlichen Funktionen. Dies bestätigt sich auch anhand der Patientenunterlagen. So wird etwa im Kurzarztbrief der seinerzeitigen Stationsärztin (Bl. 55 d. Patientenakte – PA) darauf hingewiesen, dass eine Schmerzlinderung um ca. 50% gegenüber der Ausgangslage habe erzielt werden können. Es kann dabei dahinstehen, ob eine Differenzierung, wie sie der Sachverständige vorgenommen hat, zwischen subjektivem und objektivem Schmerz geboten ist und ob insoweit Abweichungen gegeben waren. Denn jedenfalls, und dies ist soweit ersichtlich sowohl zwischen den Beteiligten unstreitig als auch auch vom Sachverständigen bestätigt worden, litt die Versicherte unter Schmerzzuständen, die zu behandeln waren.

(bb)

Neben dem auf die kurative Behandlung gerichteten Behandlungsziel sprechen auch die in der Leitlinie 2013 aufgeführten Indikationen für eine kurative und gegen eine rehabilitative Behandlung.

Eine Indikation für eine rehabilitative Behandlung mit dem Schwerpunkt Wiedereingliederung/Teilhabe kann demnach gegeben sein, wenn eine gravierende Gefährdung oder eingetretene Minderung der Arbeits- und/oder Erwerbsfähigkeit zu befürchten ist, der Eintritt einer Behinderung oder einer Pflegebedürftigkeit droht oder bereits eingetreten ist und wenn die Diagnostik weitgehend abgeschlossen ist (vgl. Leitlinie 2013, Algorithmus 1, S. 120). Diese Voraussetzungen waren hier jedoch nicht gegeben. Anhaltspunkte dafür, dass eine Arbeits- bzw. Erwerbsminderung, eine (dauerhafte) Behinderung oder sogar eine Pflegebedürftigkeit drohte, können weder den Patientenunterlagen noch den Stellungnahmen der Beteiligten oder des Sachverständigen entnommen werden. Darüber hinaus war zum Zeitpunkt der Aufnahme die Diagnostik auch noch nicht als „weitgehend abgeschlossen“ zu betrachten. So hat sich der Sachverständige in seinem Gutachten dahingehend geäußert, dass zu der ambulanten (Vor-)Behandlung eine „intensive Diagnostik weiter erforderlich“ gewesen sei (Bl. 79 d. GA). Er hat ferner festgestellt, dass es sich bei der Erkrankung der Versicherten um eine solche handelte, die „einer komplexen Diagnostik“ bedurfte (Bl. 82 d. GA). Gegen den Rekurs auf diese Ausführungen des Sachverständigen spricht nicht, dass dieser in seiner ergänzenden Stellungnahme – durchaus in einem gewissen Widerspruch dazu stehend – ausgeführt hat, dass „ein erhöhter diagnostischer Aufwand, der eine akutmedizinische stationäre Behandlung (…) gerechtfertigt hätte, nicht zu erkennen“ sei (Bl. 105 d. GA). Denn darauf kommt es nach Auffassung der Kammer an dieser Stelle nicht an; unter Bezugnahme auf die vorgenannte Leitlinie allein fraglich ist insoweit, ob die Diagnostik überhaupt weitgehend abgeschlossen war. Dies war hier aber nicht der Fall, insoweit hat der Sachverständige auch keine anderweitigen Ausführungen vorgebracht.

Eine Indikation zur multimodalen Schmerztherapie für den kurativen Versorgungsbereich wird nach Maßgabe der Leitlinie 2013 demgegenüber etwa gesehen bei Erfolglosigkeit der Vortherapie und einer Veränderung der Schmerzsymptomatik, d.h. der Zunahme der Schmerzen und der Beeinträchtigung, sowie der häufigen Inanspruchnahme des Versorgungssystems (Leitlinie 2013, S. 114). Diese Voraussetzungen waren hier gegeben. Neben dem Umstand, dass die ambulante Vorbehandlung hier erfolglos ausgeschöpft war (s. hierzu oben), litt die Versicherte ausweislich des Entlassungsberichts vom 30.12.2013 (Bl. 71 d. PA) seit September 2013 unter zunehmenden Schmerzen im lumbalen Bereich. Auch die Schmerzen im Schulterbereich hätten seit 2012 stetig zugenommen. Der Umstand, dass die Versicherte das Versorgungssystem insbesondere seit 2012 häufig in Anspruch genommen hat, ergibt sich aus dem von der Klägerin überlassenen Leistungsauszug (Bl. 141 ff.).

(cc)

Um das Ziel, die Schmerzlinderung, zu erreichen, hat der Beklagte darüber hinaus eine tägliche ärztliche Visite für erforderlich erachtet und durchgeführt. Diese diente – davon ist die Kammer nicht zuletzt aufgrund der plausiblen Ausführungen des Beklagten überzeugt – dem Zweck, die Schmerzen regelmäßig begutachten und die Schmerzmedikation nach Bedarf anpassen zu können. Eine derart engmaschige ärztliche Betreuung ist jedoch entgegen der Annahme der Klägerin (vgl. Bl. 93 f. d. GA) im Rahmen einer stationären Rehabilitationsbehandlung gerade nicht vorgesehen. So bestimmt § 107 Abs. 1 SGB V, dass die Akutversorgung unter einer ständigen ärztlichen Leitung erfolgt (Nr. 2) und jederzeit verfügbares ärztliches Personal zur Verfügung stehen muss (Nr. 3), wohingegen für die Rehabilitation lediglich die ständige ärztliche Verantwortung und ein ärztlicher Behandlungsplan erforderlich sind (§ 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V). Soweit der Sachverständige im Rahmen der nichtöffentlichen Sitzung ausgeführt hat, dass die ärztlichen Visiten aus seiner Sicht „nicht zwangsläufig täglich“ hätten erfolgen müssen, schlussfolgert die Kammer daraus nicht, dass die ständige Verfügbarkeit ärztlichen Personals nicht erforderlich war. Zum einen ergibt sich dies nicht mit hinreichender Deutlichkeit aus der Aussage des Sachverständigen. Zum anderen hat der Sachverständige nicht zum Ausdruck gebracht, dass es hier ausreichend gewesen wäre, im Rahmen eines Settings zu behandeln, dass lediglich von einem Arzt verantwortet wird, ohne dass eine regelmäßige ärztliche Kontrolle gewährleistet und auf diese Weise eine erforderlichenfalls unverzügliche medikamentöse Intervention möglich ist. In welcher Intensität eine ärztliche Kontrolle seines Erachtens angemessen gewesen wäre, hat der Sachverständige nicht dargelegt. Insoweit und vor diesem Hintergrund erachtet die Kammer die Ausführungen des Beklagten als überzeugender, wonach durch die tägliche ärztliche Visite sichergestellt werden sollte, dass die Schmerzmedikation regelmäßig dem Bedarf, dessen Intensität sich durch die weiteren vorgenommenen Behandlungsmaßnahmen ändern mag, angepasst werden sollte. Dass die Medikation im Laufe der Behandlung reduziert werden bzw. gänzlich entfallen konnte, ist dabei unerheblich. Auch diesbezüglich sind die Ausführungen des Beklagten aus Sicht der Kammer überzeugender, dass zunächst eine Stabilisierung des Zustandes abgewartet werden sollte und im Bedarfsfall eine erneute Medikation hätte erfolgen können.

Unter Berücksichtigung der vorstehenden Ausführungen hat die Kammer davon abgesehen, auf den Antrag des Beklagten vom 29.05.2018 (Bl. 112 d. GA) ein weiteres Sachverständigengutachten einzuholen.

3.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).

Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetzes (GKG).

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht

Nordrhein-Westfalen,

Zweigertstraße 54,

45130 Essen,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Dortmund,

Ruhrallee 1-3,

44139 Dortmund,

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Dortmund schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Dr. Wietfeld

Richter am Sozialgericht