Sozialgericht Dortmund, 63. Kammer — S 63 KR 6466/19
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.155,35 EUR nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.06.2016 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 1.155,35 EUR festgesetzt.
Sozialgericht Dortmund
Az.: S 63 KR 6466/19 Zugestellt am: Peetz Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
Im Namen des Volkes
Gerichtsbescheid
In dem Rechtsstreit
Klägerin
Proz.-Bev.:
gegen
Beklagte
In Sachen: A
hat die 63. Kammer des Sozialgerichts Dortmund am 23.04.2021 durch die Vorsitzende, Richterin am Sozialgericht Hecht, für Recht erkannt:
1.
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.155,35 EUR nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.06.2016 zu zahlen. 2.
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens. 3.
Der Streitwert wird auf 1.155,35 EUR festgesetzt.
Die Beteiligten streiten um die Zahlung der Kosten einer stationären Behandlung.
Die Patientin A befand sich vom 09.07.2015 bis zum 17.07.2015 im Krankenhaus der Klägerin, dem Kreisklinikum Aa. Nach Entlassung stellte die Klägerin der Beklagten unter dem 01.09.2015 einen Betrag i.H.v. 3.534,56 EUR in Rechnung, wobei sie die DRG L63C (Infektionen der Harnorgane mit äußerst schweren CC) zum Ansatz brachte.
Die Beklagte beglich den Rechnungsbetrag zunächst vollständig und beauftragte am 16.09.2015 den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) mit der Durchführung einer Abrechnungsprüfung. Mit Schreiben vom gleichen Tag zeigte sie der Klägerin die Einleitung des Prüfverfahrens an. In dem Schreiben heißt es, der MDK sei mit einer sachlich-rechnerischen Prüfung beauftragt worden, und zwar mit der Überprüfung der Hauptdiagnose.
Mit Gutachten vom 01.03.2016 kam der MDK zu dem Ergebnis, die von der Klägerin kodierte Hauptdiagnose N39.9 (Harnwegsinfektion) sei nicht korrekt. Die Erkrankung, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich gewesen sei, sei über die Hauptdiagnose I99 (Sonstige und nicht näher bezeichnete Infektionskrankheiten) abzubilden.
Mit Schreiben vom 10.03.2016 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der MDK-Begutachtung mit und führte aus, nach Streichung der Hauptdiagnose N39.9 resultiere nunmehr die DRG T64C. Es ergebe sich eine Minderung des Rechnungsbetrages um 1.155,35 EUR. Die Klägerin werde gebeten, die Fall- und Rechnungsdaten binnen eines Monats entsprechend zu berichtigen.
Nachdem hierauf keine Reaktion der Klägerin erfolgte, verrechnete die Beklagte den aus ihrer Sicht überzahlten Betrag i.H.v. 1.155,35 EUR im Rahmen einer Sammelüberweisung am 27.05.2016 gegen den unstreitigen Vergütungsanspruch der Klägerin aus einem anderen Behandlungsfall (B, Rechnungsnummer x). Dies teilte sie der Klägerin mit Verrechnungsmitteilung vom 10.06.2016 mit.
Mit am 26.11.2019 bei Gericht eingegangenem Schriftsatz hat die Klägerin Klage auf Zahlung des offenen Betrages aus dem Behandlungsfall B erhoben.
Die Klägerin trägt vor, die Klage sei bereits deswegen begründet, da die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung gegen das aus dem Landesvertrag NRW folgende Aufrechnungsverbot verstoßen habe.
Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.155,30 EUR nebst Zinsen i.H.v. 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 15.06.2016 zu zahlen.
Die Beklagte hat ihre Verwaltungsakte an das Gericht übersandt. Sie hat trotz mehrfacher Erinnerungen und Fristsetzungen durch das Gericht keine Klageerwiderung eingereicht und keinen Antrag gestellt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
I. Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid nach § 105 SGG entscheiden. Die Sache hat keine Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art und der Sachverhalt ist geklärt. Das Gericht hat die Beteiligten mit Verfügung vom 20.01.2021 zur Möglichkeit der Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört. Die Klägerin hat sich mit dieser Vorgehensweise einverstanden erklärt.
II. Die Klage ist zulässig. Sie ist statthaft als allgemeine Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG. Bei der Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der Vergütung für die stationäre Behandlung eines Versicherten handelt es sich um einen so genannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen; die Einhaltung einer Klagefrist war nicht geboten (st. Rspr. des BSG, vgl. z.B. Urteil vom 23.07.2002, B 3 KR 64/01 R).
III. Die Klage hat in der Sache Erfolg. Die Klägerin kann von der Beklagten Zahlung von 1.155,35 EUR als Vergütung für den Behandlungsfall B verlangen.
1. Dass der Klägerin aus dem Behandlungsfall B ursprünglich ein Vergütungsanspruch gegen die Beklagte zustand, ist zwischen den Beteiligten unstrittig. Dieser Vergütungsanspruch ist nicht durch Aufrechnung nach Maßgabe der §§ 387 ff. BGB analog erloschen. Denn die Aufrechnung war unzulässig.
Der Aufrechnung stand das Aufrechnungsverbot nach § 15 Abs. 4 Satz 1 des Vertrags nach § 112 Abs. 2 SGB V über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung („Landesvertrag NRW“) entgegen. Nach dieser Vorschrift können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung geltend gemacht werden. Bei Beanstandungen rechnerischer Art sowie nach Rücknahme der Kostenzusage und falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden, unzutreffenden Angaben beruht, können überzahlte Beträge verrechnet werden (Satz 2).
Ausdrücklich enthält der Vertrag zwar kein Aufrechnungsverbot, aber aus § 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag NRW lässt sich der Schluss ziehen, dass eine Verrechnung nur bei Beanstandungen rechnerischer Art sowie nach Rücknahme der Kostenzusage zulässig sein soll oder falls eine Abrechnung auf vom Krankenhaus zu vertretenden unzutreffenden Angaben beruht. Dies ergibt sich aus systematischer Betrachtung von Satz 1 im Verhältnis zu Satz 2. Das LSG NRW vertritt daher in ständiger Rechtsprechung, dass im Umkehrschluss aus § 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag NRW ein Aufrechnungsverbot für sonstige Fälle resultiert (vgl. LSG NRW, Urteil v. 27.03.2003, L 5 KR 141/01 , Rz. 21; LSG NRW, Urteil v. 03.06.2003, L 5 KR 205/02 und LSG NRW, Urteil v. 24.05.2012, L 16 KR 8/09 , zit. nach juris). Dieser Rechtsprechung schließt sich die Kammer an.
Im vorliegenden Fall handelte es sich nicht um die bloße Korrektur eines Rechenfehlers, sondern die Beklagte hat die Rechnung der Klägerin vom 01.09.2015 unter dem Gesichtspunkt der fehlerhaften Kodierung beanstandet. Es handelt sich somit um eine Beanstandung sachlicher Art, für die nach § 15 Abs. 4 Satz 2 Landesvertrag NRW ein Aufrechnungsverbot besteht.
2. Das Aufrechnungsverbot wird vorliegend auch nicht durch die Regelung in § 9 der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V i.d.F. v. 18.07.2014 (PrüfvV 2015) verdrängt. Auch eine Nichtigkeit der Regelung des Landesvertrags NRW lässt sich hieraus nicht ableiten (vgl. dazu BSG, Urteil v. 30.07.2019, B 1 KR 31/18 R, Rz. 26 ff.)
§ 9 PrüfvV bestimmt: „Die Krankenkasse kann einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen. Dabei sind der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch genau zu benennen.“ Satz 1 der Regelung lässt eine Aufrechnung folglich ausdrücklich zu, sofern die Anforderungen nach Satz 2 eingehalten werden.
Die PrüfvV 2015 ist allerdings im vorliegenden Fall nicht anwendbar. Zwar unterfällt der hier vorliegende Behandlungsfall A, der Anlass für die Prüfung und Verrechnung seitens der Beklagten gegeben hat, grundsätzlich dem zeitlichen Anwendungsbereich der PrüfvV 2015, da der Behandlungszeitraum nach dem 01.01.2015 lag. Jedoch ist der sachliche Anwendungsbereich der PrüfvV 2015 nicht eröffnet. Nach der Rechtsprechung des 1. Senats des BSG galt die PrüfvV 2015 - ebenso wie § 275 Abs. 1c SGB V in der 2015 geltenden Fassung - nur für Auffälligkeitsprüfungen betreffend die Wirtschaftlichkeit, nicht aber für sachlich-rechnerische Prüfungen ( BSG, Urteil vom 23.05.2017, B 1 KR 24/16 R , Rz. 30). Dies hat sich erst durch die Einfügung des Satzes 4 in § 275 Abs. 1c SGB V mit Wirkung ab dem 01.01.2016 geändert.
Vorliegend hat der MDK im Auftrag der Beklagten eine reine Kodierprüfung zur Überprüfung der Hauptdiagnose durchgeführt. Die isolierte Überprüfung der Kodierung ohne Überprüfung der Wirtschaftlichkeit der stationären Behandlung als solche stellt eine sachlich-rechnerische Prüfung i.S.d. o.g. Rechtsprechung des BSG dar. Auf diese Art der Prüfung war die PrüfvV 2015 im Zeitpunkt der fraglichen Behandlung nicht anwendbar.
3. Da die Verrechnung der Beklagten gegen das Aufrechnungsverbot aus dem Landesvertrag NRW verstieß, konnte sie die Forderung aus dem Behandlungsfall B nicht zum Erlöschen bringen. Die Klägerin kann weiterhin Zahlung in der geltend gemachten Höhe verlangen. Auf die Frage, ob der Beklagten ein aufrechenbarer Gegenanspruch aus dem Behandlungsfall A zustand, kam es folglich nicht an.
V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 VwGO und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.
VI. Die Festsetzung des Streitwerts ergeht nach § 197a SGG i.V.m. §§ 63, 52 Abs. 1, 3 GKG.
Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 1-3, 44139 Dortmund
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Hecht
Richterin am Sozialgericht