Sozialgericht Dortmund, 83 — S 83 KR 1759/20

Die Beteiligten streiten über die Vergütung der Krankenhausbehandlung aus dem Behandlungsfall der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherten T F nach Aufrechnung mit einem vermeintlichen Erstattungsanspruch aus der stationären Behandlung der ebenfalls bei der Beklagten versicherten B T in der Klinik, deren Träger der Kläger ist.

In der Zeit vom 09.02.2018 bis zum 22.02.2018 erfolgte die stationäre Aufnahme der Versicherten T im Krankenhaus des Klägers zur multimodalen Schmerztherapie. Für den Aufenthalt stellte der Kläger der Beklagten am 23.02.2018 einen Betrag in Höhe von 5.557,78 EUR unter der DRG I42A (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mindestens 14 Tage) in Rechnung. Dabei gab er unter anderem die Diagnose F45.41 (chronische Schmerzerkrankung mit somatischen und psychischen Faktoren) als Nebendiagnose (ND) an.

Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig. Sodann zeigte der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) am 01.03.2018 die Durchführung einer Fallprüfung des Behandlungsfalles T nach Direktbeauftragung durch die für die Beklagte tätige D GmbH an. Als Prüfgegenstand wurde die Prüfung der Kodierung in Form der Prozeduren (OPS) 8-918.10 (Multimodale Schmerztherapie: Mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage: Bis zu 41 Therapieeinheiten) und 8-977 (Multimodale-nichtoperative Komplexbehandlung des Bewegungssystems) angegeben sowie die Übersendung aller dazu geeigneten Unterlagen angefordert.

Mit MDK-Gutachten vom 22.11.2018 kam Dr. C zu dem Ergebnis, dass die OPS-Ziffer 8-918.10 zu streichen sei, da keine Medikamentenabhängigkeit, schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung und/oder eine gravierende somatische Begleiterkrankung vorliege. Die OPS-Ziffer 8-977 könne hingegen bestätigt werden.

Mit Schreiben vom 27.12.2018 widersprach Oberarzt Dr. T der Klinik des Klägers dem MDK-Gutachten. Die ND F45.41 stelle eine relevante schmerzauslösende und schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung dar. Dies entspreche auch einer Stellungnahme der AD-Hoc-Kommission „Interdisziplinäre multimodale Schmerztherapie der Deutschen Schmerzgesellschaft“.

Die Beklagte gab sodann ein weiteres Gutachten bei Dr. C in Auftrag. Dieser verblieb am 16.05.2019 bei seiner Auffassung, dass die Mindestmerkmale der OPS-Ziffer 8-918.10 nicht erfüllt seien. Die Diagnose F45.41 sei keine primäre psychische Erkrankung, obwohl sie in Kapitel V (Psychische und Verhaltensstörungen) ICD 10 gelistet sei, weil ihre Aufnahme in 2009 nur zur differenzierten Abbildung einer bestehenden Schmerzerkrankung erfolgt sei.

Am 17.05.2019 teilte die Beklagte dem Kläger das Prüfergebnis nach Widerspruchsgutachten unter Bezifferung eines vermeintlichen Erstattungsanspruchs im elektronischen Datenaustausch mit. Am 16.06.2020 rechnete sie einen Betrag in Höhe von 1.413,00 EUR aus dem Behandlungsfall T gegenüber einer unstreitigen Vergütungsforderung des Klägers aus dem Behandlungsfall F auf.

Mit seiner am 04.08.2020 erhobenen Klage begehrt der Kläger die Zahlung der ausstehenden Vergütung in Höhe von 1.413,00 EUR aus dem Behandlungsfall F von der Beklagten. Er ist unter Bezugnahme auf die ärztliche Stellungnahme von Dr. T vom 27.12.2018 der Auffassung, dass die Mindestmerkmale der OPS-Ziffer 8-918.10 erfüllt seien.

Die Bevollmächtigte des Klägers beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.413,00 EUR nebst 2 Prozentpunkten Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 18.06.2020 zu zahlen.

Der Vertreter der Beklagten beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Beklagte ist der Auffassung, dass keine schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung vorliege und damit die Abrechnung nur unter der DRG I68D (Nicht operativ behandelte Erkrankungen und Verletzungen im Wirbelsäulenbereich, mehr als ein Belegungstag oder andere Femurfraktur, außer bei Diszitis oder infektiöser Spondylopathie, ohne Kreuzbeinfraktur) erfolgen könne.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Gerichtsakte, die von der Beklagten vorgelegte Verwaltungsakte sowie die Patientenakte der Versicherten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen sind.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klage ist als echte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (vgl. Bundessozialgericht [BSG], Urteil vom 18.09.2008, Az.: B 3 KR 15/07 R, zit. nach juris).

Dem Kläger steht der streitgegenständliche Vergütungsanspruch aus dem Behandlungsfall F gegenüber der Beklagten zu. Zu Recht ist zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass aufgrund der stationären Behandlung der Versicherten F ein Vergütungsanspruch des Klägers in Höhe von 3.803,41 EUR entstanden ist; eine nähere Prüfung der erkennenden Kammer erübrigt sich insoweit (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 06.03.2012, Az.: B 1 KR 14/11 R, Rn. 17 m.w.N., zit. nach juris). Anders als die Beklagte meint, ist dieser Vergütungsanspruch nicht durch die streitgegenständliche Aufrechnung mit einem vermeintlichen Erstattungsanspruch aus dem Behandlungsfall T in Höhe von 1.413,00 EUR nach § 69 Abs. 1 S. 3 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch – (SGB V) in Verbindung mit § 389 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) erloschen.

Die Beklagte ist gemäß § 10 der Prüfverfahrensvereinbarung vom 03.02.2016 (PrüfvV) zur Aufrechnung berechtigt. Der MDK hat die Durchführung des Prüfverfahrens nach Direktbeauftragung fristgerecht angezeigt gemäß § 6 Abs. 1 d, Abs. 2 S. 3 PrüfvV.

Die Pflicht zur vorherigen Mitteilung durch die Krankenkasse nach § 4 PrüfvV entfällt in Fällen der Direktbeauftragung gemäß § 6 Abs. 2 S. 4 PrüfvV. Das Ergebnis der ersten MDK-Prüfung ist dem Kläger auch ordnungsgemäß und fristgerecht mitgeteilt worden. Insofern besteht zwischen den Beteiligten auch Einvernehmen; abweichende Anhaltspunkte sind für die Kammer nicht ersichtlich.

Der Beklagten steht jedoch aus dem Behandlungsfall T kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Der Kläger hat die Behandlung korrekt unter der DRG I42A abgerechnet, weil er die Prozedur 8-918.10 nach Erfüllung der Mindestmerkmale kodieren durfte. Der OPS-Kode 8-918.10 enthält folgende Voraussetzung:

„Mit einem Kode aus diesem Bereich ist eine mindestens siebentägige interdisziplinäre Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzzuständen (einschließlich Tumorschmerzen) unter Einbeziehung von mindestens zwei Fachdisziplinen, davon eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin, nach festgelegtem Behandlungsplan mit ärztlicher Behandlungsleitung zu kodieren. Die Patienten müssen mindestens drei der nachfolgenden Merkmale aufweisen:

- manifeste oder drohende Beeinträchtigung der Lebensqualität und/oder der Arbeitsfähigkeit

- Fehlschlag einer vorherigen unimodalen Schmerztherapie, eines schmerzbedingten operativen Eingriffs oder einer Entzugsbehandlung

- bestehende(r) Medikamentenabhängigkeit oder –fehlgebrauch

- schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung

- gravierende somatische Begleiterkrankung

Diese Kodes erfordern eine interdisziplinäre Diagnostik durch mindestens zwei Fachdisziplinen (obligatorisch eine psychiatrische, psychosomatische oder psychologisch-psychotherapeutische Disziplin) sowie die gleichzeitige Anwendung von mindestens drei der folgenden aktiven Therapieverfahren: Psychotherapie, Physiotherapie, Entspannungsverfahren, Ergotherapie, medizinische Trainingstherapie, sensomotorisches Training, Arbeitsplatztraining, künstlerische Therapie (Kunst- oder Musiktherapie) oder sonstige übende Therapien. Die Therapieeinheiten umfassen durchschnittlich 30 Minuten.

Diese Kodes umfassen weiter die Überprüfung des Behandlungsverlaufs durch ein standardisiertes therapeutisches Assessment, eine tägliche ärztliche Visite oder Teambesprechung und eine interdisziplinäre wöchentliche Teambesprechung. Bei Gruppentherapie ist die Gruppengröße auf maximal 8 Personen begrenzt. Die Anwendung dieser Kodes setzt die Zusatzbezeichnung Spezielle Schmerztherapie bei der/dem Verantwortlichen voraus.“ Ferner müssen mindestens 14 bis höchstens 20 Behandlungstage mit bis zu 41 Therapieeinheiten vorliegen.

Streitig ist zwischen den Beteiligten nur die Erfüllung der Mindestmerkmale, insbesondere das Vorliegen einer schmerzunterhaltenden psychischen Begleiterkrankung. Die übrigen Voraussetzungen der OPS-Ziffer 8-918.10 sind unter Beachtung der Patientenakte sowie der MDK-Gutachten erfüllt. Ebenfalls ist zwischen den Beteiligten unstreitig, dass bei der Versicherten T eine chronische Schmerzerkrankung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.41) im Zeitpunkt des streitgegenständlichen Aufenthalts vorlag und behandelt wurde (vgl. Bl. 97 der Patientenakte) und als ND kodiert werden konnte.

Zur Überzeugung der Kammer stellt die Diagnose F45.41 im (kodier)rechtlichen Sinne – entgegen der Auffassung der Beklagten/des MDK – auch eine schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung im Sinne der OPS-Ziffer 8-918.10 dar. Die Kammer ist bereits unter Bezugnahme auf die Definition der vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) herausgegebenen ICD-10-GM Version zur Diagnose F45.41 davon überzeugt, dass diese eine schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung im Sinne der OPS-Ziffer 8-918.10 darstellt. Diese wird wie folgt definiert:

„Im Vordergrund des klinischen Bildes stehen seit mindestens 6 Monaten bestehende Schmerzen in einer oder mehreren anatomischen Regionen, die ihren Ausgangspunkt in einem physiologischen Prozess oder einer körperlichen Störung haben. Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn. Der Schmerz verursacht in klinisch bedeutsamer Weise Leiden und Beeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen. Der Schmerz wird nicht absichtlich erzeugt oder vorgetäuscht (wie bei der vorgetäuschten Störung oder Simulation). Schmerzstörungen insbesondere im Zusammenhang mit einer affektiven, Angst-, Somatisierungs- oder psychotischen Störung sollen hier nicht berücksichtigt werden.“

Zur Überzeugung der Kammer handelt es sich unter Würdigung der obigen Definition bei der F45.41 um eine psychische schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung im Sinne der OPS-Ziffer 8-918-10, weil sich diese Krankheit gerade nicht in körperlichen Aspekten erschöpft, sondern eindeutig krankheitswertige Veränderungen des Erlebens und Verhaltens erkennbar sind. Eine chronische Schmerzstörung wird nicht maßgeblich durch die körperlichen Auslöser bestimmt, sondern vielmehr durch Faktoren des Denkens, Fühlens und der Wahrnehmung wie schmerzbezogene Ängste, Durchhaltestrategien oder emotionale Belastungen. Die Erkrankung stellt sich daher als psychische Diagnose dar. Die Kammer schließt sich insoweit nach eigener Prüfung der überzeugenden Entscheidung der 63. Kammer des Sozialgerichts Dortmund vom 03.12.2018 (Az.: S 63 KR 134/18) an. Folgerichtig ist die F45.41 auch in Kapitel V des ICD-10 Codes verortet.

Der schmerzunterhaltende Charakter ist der Diagnose F45.41 zur Überzeugung der Kammer immanent. So heißt es in den Ausführungen des ICD-10 Codes ausdrücklich: „Psychischen Faktoren wird eine wichtige Rolle für Schweregrad, Exazerbation oder Aufrechterhaltung der Schmerzen beigemessen, jedoch nicht die ursächliche Rolle für deren Beginn“. Auslöser für den Schmerz stellen demnach andere (meist physische) Erkrankungen dar. Durch die über die Diagnose F45.41 abgebildete psychische Komponente wird der bereits bestehende Schmerzzustand verstärkt und/oder weiter aufrechterhalten und nimmt so eine schmerzunterhaltende Rolle ein. Die gegen diese Auffassung geäußerten Einwände der Beklagten unter Bezugnahme auf den MDK verfangen nicht. Unterstellt die Darstellung des MDK, dass die Diagnose F45.41 keine primäre psychische Erkrankung sei, obwohl sie in Kapitel V ICD 10 gelistet ist, weil ihre Aufnahme in 2009 nur zur differenzierten Abbildung einer bestehenden Schmerzerkrankung erfolgt sei, treffe zu, so steht dies einer Anerkennung der F45.41 als schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung nicht entgegen. Vielmehr zeigt sich unter Berücksichtigung des Definitionstextes die differenziertere Abbildung einer bestehenden Schmerzerkrankung zur Überzeugung der Kammer gerade in dem Aspekt, dass behandlungsbedürftige psychische Komponenten den Schmerzzustand unterhalten. Die Kammer sieht sich auch durch den Begutachtungsleitfaden des MDK „Begutachtung des OPS-Komplexkodes 8-918 Multimodale Schmerztherapie“ vom 25.04.2019 (vgl. https://www.mds-ev.de/fileadmin/dokumente/Publikationen/GKV/Begutachtungsgrundlagen_GKV/BegHilfe_OPS_8-918_MMS_171128_ergaenzt_190425.pdf, zuletzt abgerufen am 29.08.2021) bestätigt.

So heißt es dort auf Seite 11 unter dem OPS-Kriterium „schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung“:

F45.41 Chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren kann nicht gleichzeitig Hauptdiagnose und „schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung“ sein. Als Begleiterkrankung kann nur eine Erkrankung anerkannt werden, die neben der Hauptdiagnose (Diagnose, die nach Analyse hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war) besteht.

Die Abgrenzung bei der Verwendung der Diagnose F45.41 als Haupt- oder Nebendiagnose zur Anerkennung als schmerzunterhaltende Begleiterkrankung im Sinne des MDK-Leitfadens setzt demnach gerade voraus, dass die F45.41 eine schmerzunterhaltende psychische Begleiterkrankung darstellt. Andernfalls wäre die getroffen Differenzierung obsolet.

Die Diagnose F45.41 stellt auch eine „Begleiterkrankung“ dar. Die Kammer schließt sich insoweit der Definition der 63 Kammer des Sozialgerichts Dortmund an (a.a.O.), dass eine Begleiterkrankung eine Erkrankung ist, die zu einer anderen hinzutritt. Es darf sich also nicht lediglich um ein Symptom oder eine besondere Ausprägung einer bestehenden Erkrankung handeln. Diese Voraussetzungen sieht die Kammer hier ebenfalls als erfüllt an. Die Chronische Schmerzstörung ist nicht lediglich Teilaspekt der somatischen Krankheit die sie ausgelöst hat, sondern sie tritt zu den körperlich lokalisierbaren Schmerzen hinzu.

Im Ergebnis hat der Kläger zu Recht die Prozedur 8-918.10 zur Abrechnung gebracht. Ein Erstattungsanspruch der Beklagten aus dem Fall B T besteht nicht.

Der Zinsanspruch folgt aus der entsprechenden Anwendung des § 15 Abs. 1 Landesvertrag NRW (vgl. BSG, Urteil vom 12.07.2012, Az.: B 3 KR 18/11 R, Rn. 31, zit. nach juris). Durch die am 16.06.2020 durchgeführte Aufrechnung hat sich die Beklagte zum beantragten Zeitpunkt, am 28.06.2020, in Verzug befunden gemäß § 15 Abs. 1 S. 4 Landesvertrag NRW in Verbindung mit §§ 286 Abs. 2 Nr. 3, 288 BGB.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 VwGO. Die Beklagte trägt als unterliegende Beteiligte die Kosten des Verfahrens.

Die Streitwertfestsetzung richtet sich nach § 197 a Abs. 1 S. 1 Hs. 1 SGG in Verbindung mit § 63 Abs. 2 S. 1, §§ 43 Abs. 1, 52 Abs. 3 GKG.

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 1-3, 44139 Dortmund

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Dortmund schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.