Sozialgericht Dortmund, 65. Kammer — S 65 KR 4242/19
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 5.737,78 € festgesetzt.
Sozialgericht Dortmund
Az.: S 65 KR 4242/19 Verkündet am: 15.07.2022 Holland Regierungsbeschäftigte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle
Im Namen des Volkes
Urteil
In dem Rechtsstreit
Kläger
Proz.-Bev.:
gegen
Beklagte
In Sachen: A
hat die 65. Kammer des Sozialgerichts Dortmund auf die mündliche Verhandlung vom 15.07.2022 durch den Vorsitzenden, Richter Meyer, sowie die ehrenamtliche Richterin Hönig und die ehrenamtliche Richterin Macht für Recht erkannt:
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Der Streitwert wird auf 5.737,78 € festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Behandlung eines Versicherten der Beklagten.
Der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte A(„Versicherte“) befand sich vom 09.01.2018 bis zum 25.01.2018 in der Klinik für manuelle Therapie in B zur Durchführung einer multimodalen Schmerztherapie. Die Klinik für manuelle Therapie ist ein zur stationären Krankenhausbehandlung gesetzlich Krankenversicherter zugelassenes Krankenhaus. Der Kläger ist der Träger der Klinik für manuelle Therapie (im folgenden „Krankenhaus“).
Der Kläger stellte der Beklagten unter dem 29.01.2018 unter Abrechnung der Diagnosis Related Group (DRG) I42A (Multimodale Schmerztherapie bei Krankheiten und Störungen an Muskel-Skelett-System und Bindegewebe, mindestens 14 Tage) einen Betrag von insgesamt 5567,78 € in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst vollständig und leitete in der Folge mit Prüfanzeige vom 01.02.2018 ein Prüfverfahren ein.
Der im Rahmen des Prüfverfahrens eingeschaltete Medizinische Dienst der Krankenversicherung („MDK“) kam mit nach Aktenlage erstelltem Gutachten vom 29.10.2018 zu dem Ergebnis, dass die medizinische Notwendigkeit der Aufnahme und der stationären Behandlung des Versicherten im Krankenhaus des Klägers nicht zu erkennen sei. Alle durchgeführten Behandlungen seien ambulant durchführbar. Ferner sei auffällig, dass der Versicherte bei Aufnahme in das Krankenhaus keinerlei Schmerzmittel eingenommen habe und während des Aufenthalts auch keine eingenommen habe. Zudem seien die Voraussetzungen für die Abrechnung der seitens des Klägers abgerechneten Prozeduren des Operationen- und Prozedurenschlüssels (OPS) zu den Ziffern 8-918.10 und 8-977 nicht erfüllt.
Mit Schreiben vom 30.10.2018 teilte die Beklagte dem Kläger das Ergebnis des Prüfverfahrens unter Bezugnahme auf die Ausführungen des MDK mit und erklärte, dass sie einen Erstattungsanspruch wegen zu Unrecht für den Behandlungsfall des Versicherten gezahlter Vergütung gegen Vergütungsansprüche des Klägers wegen der Behandlung der Versicherten der Beklagten C und D aufrechne. Die Beklagte zahlte auf die Rechnungen zu den Behandlungsfällen C und D insgesamt 5.737,78 € weniger als ihr in Rechnung gestellt worden war.
Dem widersprach der Kläger mit Schreiben vom 06.12.2018. Er trug hierbei vor, dass die stationäre Behandlung des Versicherten notwendig gewesen sei, um die Erkrankung des Versicherten differentialdiagnostisch abzuklären und eine weitere Verschlimmerung zu vermeiden. Die Schmerzintensität habe bei 8 von 10 möglichen Punkten auf der visuellen Analogskala gelegen. Der Versicherte habe einen hohen Chronifizierungs- und Beeinträchtigungsgrad in Verbindung mit einem starken Durchhalteverhalten aufgewiesen. Zuvor seien auch ambulante Therapien durchgeführt worden, die jedoch sämtlich fehlgeschlagen seien. Der Versicherte habe zudem eine Novalginunverträglichkeit, was der Grund sei, weshalb der Versicherte keine Schmerzmedikamente eingenommen habe. Zudem hätten – anders als der MDK meine – die Voraussetzungen zur Abrechnung der Prozeduren zu den OPS-Ziffern 8-918.10 und 8-977 vorgelegen.
Der Kläger hat am 06.06.2019 Klage erhoben.
Er nimmt im Rahmen seines Vortrags zunächst Bezug auf sein Schreiben vom 06.12.2018. Ferner trägt er vor, dass, selbst wenn man annähme, dass die stationäre Behandlung nicht erforderlich gewesen sei, nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens jedenfalls die Vergütung für eine teilstationäre Behandlung von der Beklagten zu zahlen sei.
Nachdem der Kläger, der ursprünglich die Zahlung von 5.737,78 € beantragt hatte, ein Teilanerkenntnis der Beklagten über die Zahlung von 170,00 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über den jeweiligen Basiszinssatz ab dem 13.11.2018 angenommen hat, beantragt er nunmehr,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 5.567,78 € zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über den jeweiligen Basiszinssatz seit dem 13.11.2018 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie bezieht sich zum einen auf das Gutachten des MDK, zum anderen trägt sie vor, dass auch die Zahlung einer teilstationären Vergütung schon deshalb nicht in Betracht käme, da – insoweit unstreitig – zum Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten zwischen den Beteiligten keine tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen oder Entgelte vereinbart gewesen seien, nach denen sich die Vergütung einer teilstationären Behandlung aber notwendiger Weise zu richten habe.
Das Gericht hat im Rahmen der Amtsermittlung ein nach Aktenlage gefertigtes Sachverständigengutachten von Dr. E (Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, physikalische Medizin und Rehabilitation sowie Leiter der Abteilung für konservative Orthopädie und Schmerztherapie am Universitätsklinikum F) erstellen lassen. Hinsichtlich des näheren Inhalts des Sachverständigengutachtens wird auf den Inhalt der Gerichtsakte verwiesen.
Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der Patientenakte des Klägers verwiesen. Diese sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung und der Entscheidungsfindung gewesen.
Die zulässige Klage ist unbegründet.
I.
Zwar ist die durch den Kläger erhobene (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) als richtige Klageart zulässig (Bundessozialgericht (BSG), Urteile vom 14. Oktober 2014 - B 1 KR 25/13 R und B 1 KR 26/13 R -). Es handelt sich um einen sog. Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen und eine Klagefrist nicht zu beachten ist (BSG, Urteil vom 28. November 2013 - B 3 KR 33/12 R -).
II.
Die Leistungsklage ist jedoch unbegründet, denn der Kläger hat keine Ansprüche auf weitere Krankenhausvergütung in Höhe von 5567,78 € aus den Behandlungsfällen der Versicherten C und D, da diese durch wirksame Aufrechnung der Beklagten erloschen sind.
Dem Kläger standen unstreitig Vergütungsansprüche für Behandlungen der Versicherten C und Din Höhe von insgesamt 5567,78 € zu. Eine weitere Prüfung dieser Ansprüche durch die Kammer erübrigt sich (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens BSG, Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 8/15 R - juris, Rn. 8 m.w.N.).
1.
Diese Ansprüche sind durch wirksame Aufrechnung der Beklagten erloschen (zur entsprechenden Anwendung der Aufrechnungsvorschriften auf überzahlte Krankenhausvergütung: BSG, Urteil vom 28. September 2010 - B 1 KR 4/10 R -).
a.
Die Beklagte hat die Aufrechnung zunächst am 30.10.2018 formal ordnungsgemäß erklärt (vgl. dazu BSG, Urteile vom 25. Oktober 2016 - B 1 KR 7/16 R und B 1 KR 9/16 R -), indem sie maßgeblich die Anforderungen der Normen der Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) vom 03.02.2016 (PrüfvV) beachtete.
aa.
Die Normen der PrüfvV zur Regelung der Anforderungen an die Aufrechnung stützen sich auf eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage (vgl. dazu BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -) und sind zeitlich und sachlich anwendbar.
Die mit Wirkung zum 03.02.2016 auf Grund der Ermächtigung des § 17c Abs. 2 (Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)) in Kraft getretene und mittlerweile gekündigte PrüfvV erfasst Überprüfungen bei Patienten, die ab dem 01.01.2017 in ein Krankenhaus aufgenommen wurden.
bb.
Auch der sachliche Anwendungsbereich der PrüfvV ist eröffnet. § 17c Abs. 2 Satz 1 KHG ermächtigt die Vertragsparteien dazu, das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V zu regeln. Welche Prüfgegenstände eine PrüfvV haben kann, wird durch § 275 Abs. 1c SGB V vorgegeben. Im vorliegenden Fall galt der mit Wirkung zum 01.01.2016 eingeführte § 275 Abs. 1c Satz 4 SGB V, wonach als Prüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V jede Prüfung anzusehen ist, mit der die Krankenkasse – wie im vorliegenden Fall – den MDK beauftragt und die eine Datenerhebung durch den MDK beim Krankenhaus erfordert.
cc.
Die Beklagte benannte ihre Erstattungsforderung auch fristgerecht. § 9 Satz 1 PrüfvV bestimmt, dass die Krankenkassen einen nach Beendigung des Vorverfahrens einvernehmlich als bestehend festgestellten oder nach § 8 PrüfvV fristgerecht mitgeteilten Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Krankenhauses aufrechnen können. Die Voraussetzungen des § 9 Satz 1 PrüfvV sind erfüllt. Die Beklagte teilte den Erstattungsanspruch innerhalb der Elf-Monats-Frist des § 8 Satz 3 PrüfvV nach Übermittlung der Prüfanzeige mit.
dd.
Die Beklagte benannte die Forderung auch bestimmt genug. Der Leistungsanspruch und der Erstattungsanspruch sind genau zu benennen (vgl. § 9 Satz 2 PrüfvV). Die genaue Benennung fordert spezifische Angaben, die Höhe und Identität der betroffenen Forderungen klären, sodass sie als einzelne Forderungen individuell bezeichnet sind. Das ist hier der Fall.
b.
Der Aufrechnung steht auch kein Aufrechnungsverbot entgegen. Dabei kann die Kammer vorliegend offenlassen, ob ein solches aus § 15 Abs. 4 des zwischen der Krankenhausgesellschaft Nordrhein-Westfalen und den entsprechenden Krankenkassen bzw. deren Verbänden geschlossenen Vertrags über die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung nach § 112 SGB V (LV NRW) folgt (dafür: Landessozialgericht (LSG) NRW, Urteil vom 24. Mai 2012 - L 16 KR 8/09 - ; Urteil vom 6. Dezember 2016 - L 1 KR 358/15 - ; Urteil vom 27. März 2003 - L 5 KR 141/01 - ; Urteil vom 3. Juni 2003 - L 5 KR 205/02 - ; Urteil vom 1. September 2011 - L 16 KR 212/08 - ; Beschluss vom 8. April 2019 - L 10 KR 723/17 -) und zunächst auch, ob der Anwendungsbereich des LV NW überhaupt eröffnet ist, denn auch ein sich etwaig aus § 15 Abs. 4 LV NW ergebendes und anwendbares Aufrechnungsverbot ist jedenfalls im Anwendungsbereich der PrüfvV wegen der Regelung des § 9 PrüfvV nichtig (BSG, Urteil vom 30. Juli 2019 - B 1 KR 31/18 R -). § 9 PrüfvV schließt im Anwendungsbereich der PrüfvV nach Rang, dem Regelungssystem und -zweck Aufrechnungsverbote aus, die in Landesverträgen nach § 112 SGB V vereinbart sind. Entsprechendes folgt auch aus § 11 Satz 2 PrüfvV. Danach können in einem Landesvertrag nach § 112 SGB V lediglich ergänzende Regelungen zu denjenigen Fragestellungen getroffen werden, die nicht Gegenstand dieser Vereinbarung sind.
c.
Die Vergütungsansprüche des Klägers als Hauptforderungen und der von der Beklagten aufgerechnete öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch als Gegenforderung haben sich zudem ab Rechnungsstellung und deren Fälligkeit grundsätzlich gegenseitig und gleichartig sowie erfüllbar gegenübergestanden.
Als Anspruchsgrundlage stützt sich die Beklagte dabei auf den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, der bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlichen Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger (vgl. BSG, Urteil vom 17. Juni 2010 - B 3 KR 4/09 R -) an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) tritt (vgl. BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R -). Dieser setzt voraus, dass der Berechtigte im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses eine Leistung ohne rechtlichen Grund erbracht hat oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (BSG: Urteil vom 21. April 2015 - B 1 KR 7/15 R -; Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R -). Seine Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen scheidet aber aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. BSG, Urteil vom 16. Juli 1974 - 1 RA 183/73 -). Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl. LSG NRW, Urteil vom 16. Januar 2014 - L 16 KR 177/09 -). So besteht die für den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erforderliche öffentlich-rechtliche Rechtsbeziehung (dazu unter aa.). Zudem fand in dieser auch eine Vermögensverschiebung (dazu unter bb.) ohne Rechtsgrund (dazu unter cc.) statt.
aa.
Die öffentlich-rechtliche Rechtsbeziehung liegt in der Abrechnungsbeziehung zwischen der klagenden Krankenhausträgerin und der beklagten Krankenkasse, die öffentlich-rechtlich ausgestaltet ist. Dieses ergibt sich explizit aus § 69 Satz 2 SGB V (BSG, Urteil vom 8. November 2011 - B 1 KR 8/11 R -). Hiernach sind die Rechtsbeziehungen der Krankenkassen und ihrer Verbände zu den Krankenhäusern und ihren Verbänden abschließend im Vierten Kapitel des SGB V, in den §§ 63, 64 SGB V und in dem KHG, dem Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) sowie den hiernach erlassenen Rechtsverordnungen geregelt. Da es sich bei diesen Vorschriften um solche des öffentlichen Rechts handelt, sind auch die hierauf beruhenden Rechtsbeziehungen zwischen den Beteiligten öffentlich-rechtlicher Natur.
bb.
Auch die für das Bestehen eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs tatbestandlich erforderliche Vermögensverschiebung liegt vor. Der Kläger hat durch die Zahlung der Beklagten auf die gestellte Rechnung eine mit einem Auszahlungsanspruch gegenüber der Bank korrespondierende Gutschrift erhalten.
cc.
Die Vermögensverschiebung ist auch ohne Rechtsgrund erfolgt, da dem Kläger kein Anspruch auf Zahlung von Krankenhausvergütung in Höhe von 5567,78 € aufgrund der Behandlung des Versicherten zustand.
Der Kläger kann sich als Rechtsgrund für die an ihn erfolgte Zahlung von 5567,78 € nicht auf einen Anspruch gemäß § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. § 7 Satz 1 Ziff. 1 KHEntgG, § 17 b KHG, dem maßgeblichen Fallpauschalenkatalog und den Abrechnungsbestimmungen gemäß § 9 KHEntgeltG sowie dem LV NRW stützten.
Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG, der sich die Kammer nach eigener Prüfung insoweit anschließt, entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkassen unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den gesetzlich versicherten Patienten. Dies setzt jedoch voraus, dass die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war (BSG, Urteil vom 25. November 2010 - B 3 KR 4/10 R -). Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist ein Krankheitszustand, dessen Behandlung den Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich macht. Als besondere Mittel des Krankenhauses hat die Rechtsprechung des BSG, der sich die Kammer nach eigener Prüfung insoweit anschließt, eine apparative Mindestausstattung, geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten oder rufbereiten Arzt herausgestellt. Dabei ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den vorhandenen Möglichkeiten einer vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt. Ermöglicht es der Gesundheitszustand des Patienten, das Behandlungsziel durch andere Maßnahmen, insbesondere durch ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege, zu erreichen, so besteht kein Anspruch auf stationäre oder teilstationäre Behandlung (vgl zum Ganzen: BSG, Urteil vom 13. Dezember 2016 - B 1 KR 1/16 R -). Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich dabei allein nach den medizinischen Erfordernissen (vgl BSG, Beschluss vom 25. September 2007 - GS 1/06 -).
Die vorgenannten Voraussetzungen waren im Fall des Behandlungsfalls des Versicherten nicht erfüllt.
Dies folgt für die Kammer aus den gutachterlichen Ausführungen des Sachverständigen.
Der Sachverständige hat ausgeführt, dass der Versicherte an chronischen Schmerzen an Kopf, Rücken und Leisten gelitten habe. Diese Beschwerden hätten seinerzeit bereits seit 20 Jahren bestanden, wobei es seit 2017 zu einer Verschlimmerung gekommen sei. Im Vorfeld sei eine Vielzahl von ambulanten Behandlungen durchgeführt worden. Grundsätzlich habe die stattgehabte multimodale Schmerztherapie ein für den Versicherten geeignetes Konzept mit unzweifelhaften Nutzen dargestellt. Die Durchführung der Therapie im vollstationären Setting sei indes jedoch nicht erforderlich gewesen. Der Versicherte sei frei gehfähig gewesen und sei in der Lage gewesen, sich selbst zu versorgen. Die Behandlungseinheiten seien an jedem der Behandlungstage von ca. 8 bis ca. 17 Uhr erbracht worden. Dass eine Behandlung des Versicherten mit den Mitteln eines Krankenhauses außerhalb dieser Zeiten erfolgt sei und/oder erforderlich gewesen wäre sei nicht ersichtlich. Es seien keinerlei Faktoren und Umstände ersichtlich, die einer teilstationären Behandlung entgegengestanden hätten.
Die Kammer hält die Darstellungen des Sachverständigen unter Berücksichtigung des restlichen Prozessstoffes für überzeugend. Das Gutachten ist in sich schlüssig, ist von zutreffenden Anknüpfungstatsachen ausgegangen und hat die gutachterlich gezogenen Schlüsse logisch, nachvollziehbar und widerspruchsfrei dargestellt. Der Sachverständige verfügt als Arzt für Orthopädie und Unfallchirurgie, Rheumatologie, physikalische Medizin und Rehabilitation, als Leiter der Abteilung für Konservative Orthopädie und Schmerztherapie am Universitätsklinikum F und als erfahrener Gutachter über die nötige Fachkompetenz, um den vorliegend streitigen medizinischen Sachverhalt beurteilen zu können. Ihm standen sämtliche verfügbaren und relevanten Unterlagen einschließlich der Patientenakte, der ärztlichen Stellungnahmen des Klägers und der MDK-Stellungnahme zur Beurteilung zur Verfügung. Der Vortrag des Klägers (insbesondere das Schreiben vom 06.12.2018) überzeugt angesichts der Ausführungen des Sachverständigen nicht. Es sind keine Umstände ersichtlich – und wurden von dem Kläger auch nicht vorgetragen – die nach Auffassung der Kammer die vollstationäre Eingliederung des Versicherten in das Krankenhaus erfordern würden. In der Zeit nach 17 Uhr bis 8 Uhr morgens wurde der Versicherte nicht vom Kläger behandelt. Anhaltspunkte dafür, dass der Versicherte einer Überwachung und Beobachtung „rund um die Uhr“ bedurfte und sich deshalb auch von 17 Uhr bis 8 Uhr im Krankenhaus aufhalten musste, obwohl er in dieser Zeit dort nicht behandelt wurde, ergeben sich nicht.
Der Kläger hat auch keinen Anspruch auf teilweise Zahlung des begehrten Geldbetrags nach den Grundsätzen des fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens. Das BSG hat jüngst die grundsätzliche Möglichkeit, dass ein Krankenhaus einen Vergütungsanspruch nach Maßgabe eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens geltend macht, für den Fall anerkannt, dass das Krankenhaus von zwei gleichermaßen zweckmäßigen und notwendigen Behandlungsalternativen die unwirtschaftliche dergestalt gewählt hat, dass es statt einer ausreichenden teilstationären Behandlung eine vollstationäre Behandlung durchgeführt hat (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 R -).
Voraussetzung für eine Abrechnung auf der Grundlage eines fiktiven wirtschaftlichen Alternativverhaltens ist jedoch (unter anderem), dass das Krankenhaus berechtigt gewesen wäre, die fiktive wirtschaftliche Leistung selbst zu erbringen und unmittelbar gegenüber der Krankenkasse abzurechnen (BSG, Urteil vom 26. April 2022 - B 1 KR 5/21 -). An der letztgenannten Voraussetzung fehlt es vorliegend, da zwischen den Beteiligten zum Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten keine tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen oder Entgelten vereinbart waren.
Gemäß § 6 Abs. 1 Fallpauschalenvereinbarung 2018 (FPV 2018) sind teilstationäre Leistungen mit tagesbezogenen teilstationären Fallpauschalen oder mit Entgelten abzurechnen, die nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG krankenhausindividuell vereinbart worden sind. An einer solchen Vereinbarung fehlte es zum Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten, sodass in der Folge auch die Grundlage für die Abrechnung einer teilstationären Leistung fehlt. Ein Rückgriff auf bzw. eine analoge Anwendung von anderen Abrechnungsvorschriften kommt vorliegend nach Auffassung der Kammer nicht in Betracht. Zum einen stellt sich die Frage, welche Abrechnungsvorschriften hierfür heranzuziehen sein sollten, zum anderen fehlt es, um diesen Weg zu beschreiten (sei es nun mittels einer Analogie oder mittels einer ergänzenden Vertragsauslegung) bereits an einer planwidrigen Regelungslücke. Die Parteien der FPV 2018 haben die potentielle Möglichkeit, dass eine Abrechnung aufgrund des Fehlens einer Vereinbarung nach § 6 Abs. 1 Satz 1 KHEntgG nicht vorgenommen werden kann, durchaus erkannt. Dies wird dadurch offenbar, dass die FPV für bestimmten Konstellationen solcher Fälle Sonderregelungen enthält, die auf alternative Abrechnungsgrundlagen verweisen. Die Parteien der FPV haben nur für bestimmte Konstellationen, die mit der vorliegenden streitgegenständlichen Konstellation nicht vergleichbar sind, die Möglichkeit einer Alternativabrechnung geschaffen. Solche Ausnahmeregelungen finden sich bspw. in § 7 Abs. 4 S. 2 bis 4 FPV 2018. Die Parteien der FPV wollten die Möglichkeit einer Alternativabrechnung offenkundig auf eng begrenzte Ausnahmefälle beschränken, sodass die in der streitgegenständlichen Konstellation gegebene „Lücke“ sich nicht als planwidrig darstellt.
2.
Der von dem Kläger geltend gemachte Zinsanspruch besteht mangels bestehender Hauptforderung nicht.
III.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 155 Abs. 1 Satz Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Trotz des Umstandes, dass die Beklagte einen Teil der ursprünglichen Klageforderung anerkennt hat, trägt der Kläger die vollen Kosten des Verfahrens, da die Beklagte dem Kläger nur zu einem geringen Teil unterlegen ist (§ 197 a Abs. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO.
IV.
Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197 a Abs. 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 und 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG).
I.
Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 1-3, 44139 Dortmund
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Dortmund schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).
II.
Gegen die Streitwertfestsetzung ist nach § 68 Abs. 1, § 63 Abs. 3 Satz 2 GKG die Beschwerde statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstands 200 Euro übersteigt (§ 68 Abs. 1 Satz 1 GKG). Die Beschwerde ist innerhalb von sechs Monaten nach Rechtskraft der Entscheidung in der Hauptsache oder nach der anderweitigen Erledigung des Verfahrens beim Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 3, 44139 Dortmund, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, kann sie noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden. Die Beschwerde muss innerhalb der Frist beim Sozialgericht eingehen.
Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb dieser Frist beim Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen, schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird (§ 173 SGG).
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).
Meyer
Richter