Sozialgericht Dortmund, 48. Kammer — S 48 KR 1323/21

Sozialgericht Dortmund

Az.: S 48 KR 1323/21 Zugestellt am: als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Im Namen des Volkes

Gerichtsbescheid

In dem Rechtsstreit

Kläger

Proz.-Bev.:

gegen

Beklagte

hat die 48. Kammer des Sozialgerichts Dortmund am 13.03.2024 durch die Vorsitzende, die Richterin am Sozialgericht A für Recht erkannt:

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Der Kläger begehrt die Erstattung von Kosten in Höhe von 4.838,07 Euro für die Anschaffung einer Ganzkörpersoftorthese Typ „Mollii Suit“.

Der am 00.00.1987 geborene Kläger, der bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert ist, leidet unter einer hereditären Ataxie und spastischer Tetraparese und Tetraplegie, die aus einer Leukämie herrühren. Unter Vorlage einer Verordnung des behandelnden Arztes Dr. B vom 12.01.2021 sowie eines Kostenvoranschlags vom 28.01.2021 und einer Stellungnahme des Leistungserbringers vom 22.01.2021 beantragte der Kläger die Versorgung mit der Ganzkörperorthese „Mollii Suit“.

Mit Bescheid vom 02.02.2021 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab. Die Behandlung einer Spastik mit einem „Mollii Suit“ sei eine neue Methode, die bisher noch nicht durch den Gemeinsamen Bundesausschuss (G-BA) bewertet worden sei. Eine Ausnahme könne im Einzelfall nur getroffen werden, wenn die Voraussetzungen des § 2 Abs. 1a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erfüllt seien. Nach der Definition des Gesetzgebers sei die Krankheit des Klägers jedoch nicht akut lebensbedrohlich.

Hiergegen legte der Kläger mit Schreiben vom 15.02.2021 Widerspruch ein. Diesen begründete er damit, dass er die Ganzkörpersoftorthese zum unmittelbaren Behinderungsausgleich beantragt habe, zum Ausgleich seiner unkontrollierbaren Motorik und seines eingeschränkten Kraftgrades. Durch die Ganzkörpersoftorthese werde seine Spastik reduziert, seine Stabilität gesteigert und die Gehgeschwindigkeit nachweislich gesteigert. Auch muskuläre Verspannungen könnten reduziert werden. Das Versorgungskonzept stelle also eine Verbesserung seiner bisherigen Versorgungssituation dar. Er verweist auf die herrschen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 17.12.2009 – B 3 KR 20/08 R). Das Hilfsmittelversorgungskonzept sei auch wirtschaftlich im Sinne des § 12 SGB V und ein Anspruch ergebe sich aus § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Der unmittelbare Behinderungsausgleich werde durch die beantragte Hilfsmittelversorgung sichergestellt. Der Nachweis über den Nutzen und die Notwendigkeit des Hilfsmittels würden vorliegen.

Mit Schreiben vom 24.03.2021 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass keine Kostenübernahme erfolgen werde. Der Kläger habe mitgeteilt, dass er den beantragten „Mollii Suit“ nicht zur Therapie, sondern für den unmittelbaren Behinderungsausgleich nutzen möchte. Der „Mollii Suit“ solle bei dem Kläger zur Muskel-Stimulation und zur Reduktion der Spastiken genutzt werden und werde dann zur Bewältigung des Alltags abgelegt. Daher finde mit dem Hilfsmittel kein unmittelbarer Behinderungsausgleich statt, sondern eine Therapie. Bei dem „Mollii Suit“ handle es sich daher um ein Hilfsmittel, das untrennbar mit einer neuen Behandlungsmethode eingesetzt werde und noch nicht vom G-BA bewertet worden sei. Das genannte Urteil des Bundessozialgerichts vom 17.12.2009 beziehe sich auf den unmittelbaren Behinderungsausgleich und finde daher keine Anwendung.

Mit Widerspruchsbescheid vom 27.05.2021 half die Beklagte dem Widerspruch nicht ab. Bei der beantragten Bewegungstherapie handle es sich um eine unkonventionelle Methode, für die der G-BA noch keine positive Empfehlung ausgesprochen habe. Ferne handle es sich bei dem vorliegenden Krankheitsbild um keine lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung gemäß § 2 Abs. 1a SGB V, sodass die Kosten, auch wenn die Therapie im Einzelfall zu einem Behandlungserfolg geführt habe, grundsätzlich nicht getragen werden dürften.

Am 10.06.2021 hat der Kläger Klage vor dem Sozialgericht Dortmund erhoben.

Der Kläger trägt vor, dass der „Mollii Suit“ die Symptome der Erkrankung bei Tragen des Suits verbessern bzw. abmildern würde, sodass die aus der Erkrankung resultierende Behinderung abgemildert werden. Mittlerweile habe er sich das Hilfsmittel auch bereits selbst verschafft. Es gehe vorliegend um den Ausgleich der verlorenen Körperfunktion. Der „Mollii Suit“ werde zur Sicherung der Gehfähigkeit und Beweglichkeit eingesetzt. Dass der Anzug hierbei die Symptome der Erkrankung kurzfristig positiv beeinflusse, werde als positiver Nebeneffekt hingenommen. Der streitgegenständliche Versorgungsanspruch werde daher nicht durch das Wirtschaftlichkeitsprinzip gemäß § 12 SGB V zu Fall gebracht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seien im Bereich der Prothesenversorgungen keine Kosten-Nutzen-Überlegungen anzustellen, da menschliche Rehabilitation nicht finanziell messbar sei.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 02.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2021 zu verurteilen, die Kosten für eine Therapie mittels Mollii Suit zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte im Wesentlichen auf die Ausführungen im angegriffenen Widerspruchsbescheid.

Das Gericht hat Befundberichte der behandelnden Ärzte des Klägers, Dr. D und Dr. B, eingeholt. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Befundberichte vom 09.03.2023 und vom 17.03.2023 Bezug genommen.

Am 25.10.2023 hat vor dem Sozialgericht Dortmund ein Erörterungstermin stattgefunden. Es wird vollumfänglich auf die Sitzungsniederschrift vom 25.10.2023 Bezug genommen.

Das Gericht hat die Beteiligten mit Verfügung vom 29.12.2023 – zugegangen am 16.01.2024 und am 17.01.2024 – dazu angehört, dass das Gericht eine Entscheidung durch Gerichtsbescheid nach § 105 Sozialgerichtsgesetz (SGG) beabsichtigt.

Nach gewährter Fristverlängerung hat der Kläger mit Schreiben vom 06.03.2024 in Aussicht gestellt, in Kürze einen Antrag auf Feststellung eines Pflegegrades zu stellen. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Schriftsatz vom 06.03.2024 Bezug genommen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die nach ihrem wesentlichen Inhalt Gegenstand der Entscheidung waren.

Die Klage hat keinen Erfolg. Die Klage ist zulässig, aber unbegründet.

Das Gericht hat gemäß § 105 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entschieden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten wurden mit richterlicher Verfügung vom 29.12.2023 zu einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid angehört.

Die zulässige Klage ist jedoch unbegründet. Der Kläger ist nicht im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG beschwert. Der Bescheid der Beklagten vom 02.02.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.05.2021 ist rechtmäßig. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die von ihm zwischenzeitlich angeschaffte Ganzkörpersoftorthese „Mollii Suit“.

Die Voraussetzungen des § 13 Abs. 3 SGB V i.V.m. §§ 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V sind vorliegend nicht erfüllt.

Kann nach § 13 Abs. 3 SGB V die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen (Fall 1) oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt (Fall 2) und sind dadurch Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Der Erstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein entsprechender - primärer - Sachleistungsanspruch. Er setzt daher voraus, dass die selbst beschaffte Leistung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen haben (BSG, Urteil vom 17.12.2009 - B 3 KR 20/08 R m.w.N.). Hieran fehlt es vorliegend.

Rechtsgrundlage für die begehrte Versorgung mit der Ganzkörpersoftorthese „Mollii Suit“ sind §§ 27 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 Nr. 3, 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Danach haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst die Versorgung mit Hilfsmitteln. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg einer Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Ein Anspruch auf die Versorgung mit einem Hilfsmittel besteht nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüberhinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen.

Bei dem Kläger liegt eine Krankheit in diesem Sinne durch die bei ihm bestehende hereditäre Ataxie und spastische Tetraparese und Tetraplegie gemäß § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V vor. Bei der begehrten Ganzkörpersoftorthese „Mollii Suit“ handelt es sich um eine sächliche medizinische Leistung und damit um ein Hilfsmittel. Es besteht kein Ausschluss als Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens oder durch Rechtsverordnung nach § 34 Abs. 4 SGB V.

Die streitgegenständliche Ganzkörpersoftorthese „Mollii Suit" dient im hier zu beurteilenden Falle jedoch nicht dem Behinderungsausgleich, sondern ist (vorrangig) auf das Versorgungsziel der Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung (§ 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V) ausgerichtet. Im Vordergrund steht zur Überzeugung des Gerichts der therapeutische Nutzen. Das ergibt sich sowohl aus den von den behandelnden Ärzten eingeholten Befundberichten, als auch aus der seitens des Leistungsanbieters beschriebenen Wirkungsweise, der in der Produktbeschreibung angibt, der „Mollii Suit" sei das revolutionäre Hilfsmittel zur Behandlung neurologischer Bewegungsstörungen. Die behandelnde Ärztin Dr. D hat insofern dargelegt, dass der Kläger regelmäßig physiotherapeutisch mit einer Krankengymnastik behandelt werde und auch in Eigenregie viele Maßnahmen zum Erhalt der körperlichen Stabilität, Muskulatur, etc. vornehme. Zusammen mit dem Tragen des „Mollii Suits“ werde der Erfolg der Krankenbehandlung sichergestellt und eine weitere Verschlechterung der Behinderung mit der Ataxie und spastischen Parese vorgebeugt. Auch der verordnende Arzt Dr. B hat nämlich ausgeführt, dass das Ziel der Nutzung des „Mollii Suits“ die Verringerung der krankhaften Muskelspannung sowie eine verbesserte Koordination der Muskeln und der daraus resultierenden Gangstabilität und Erweiterung der Gehstrecke sei. Bedingt seien physiotherapeutische Maßnahmen geeignet, um eine Spannungsregulation und Koordinationsstörung der Muskulatur zu verbessern. Im Langzeitverlauf sei jedoch der „Mollii Suit“ zur Eigentherapie besser geeignet.

Demzufolge ersetzt der „Mollii Suit“ nicht ausgefallene Körperfunktionen in konkreten Alltagssituationen im Rahmen des Behinderungsausgleichs. Dies kommt auch dadurch zum Ausdruck, dass der Anzug nicht zur Ausübung einer gezielten Bewegung getragen wird, sondern er nach den Schilderungen des Klägers von ihm alle zwei Tage für eine Stunde getragen werde und der Effekt nach einer Stunde am stärksten sei und anschließend etwas abflaue, jedoch der Effekt die ersten 1,5 bis 2 Tage noch spürbar sei. Es handelt sich damit zur Überzeugung des Gerichts bei dem beschafften „Mollii Suit" um ein Hilfsmittel, dass im Rahmen einer neuen Behandlungsmethode gemäß § 135 Abs. 1 SGB V eingesetzt werden soll (vgl. auch SG Köln, Urteil vom 20.01.2022 – S 31 KR 1648/21 –, juris; SG Augsburg, Urteil vom 18.09.2023 – S 10 KR 160/23 –, juris).

Zumindest bei dem Einsatz der Ganzkörpersoftorthese „Mollii Suit“ im Wege des Heimgebrauchs und damit außerhalb des Bereichs der Physiotherapie durch zugelassene Leistungserbringer handelt es sich nach Ansicht des Gerichts um eine neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 Abs. 1 SGB V.

Sofern ein Hilfsmittel den Erfolg einer Krankenbehandlung im Sinne von § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V sichern soll und dabei in einem untrennbaren Zusammenhang mit einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode im Sinne von § 135 Abs. 1 Satz 1 SGB V steht, ist Voraussetzung für den Anspruch des Versicherten nach § 33 Abs. 1 Satz 1, 1. Alt. SGB V, dass die neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode durch den G-BA anerkannt worden ist. Das gilt auch dann, wenn der Versicherte das ärztlich verordnete Hilfsmittel ausschließlich selbst anwenden soll (vgl. BSG, Urteil vom 08.07.2015 – B 3 KR 6/14 R –, juris).

Vorliegend greift die Sperrwirkung des § 135 Abs. 1 SGB V. An einer Empfehlung des G-BA für die Überlassung des begehrten Hilfsmittels zur selbständigen Durchführung der Therapie fehlt es. Diese ist in Anlage I (Anerkannte Untersuchungs- oder Behandlungsmethoden) der Richtlinie des G-BA zu Untersuchungs- und Behandlungsmethoden der vertragsärztlichen Versorgung nicht ersichtlich enthalten. Ein Ausnahmefall, in dem eine Behandlungsmethode ausnahmsweise ohne positive Empfehlung des G-BA zur Versorgung in der GKV zuzulassen ist, liegt zur Überzeugung des Gerichts nicht vor.

Ein Fall des sog. Systemversagens liegt nicht vor. Eine Leistungspflicht der Krankenkasse kann ausnahmsweise bestehen, wenn die fehlende Anerkennung einer neuen Behandlungsmethode darauf zurückzuführen ist, dass das Verfahren vor dem G-BA trotz Erfüllung der für eine Überprüfung notwendigen formalen und inhaltlichen Voraussetzungen nicht oder nicht zeitgerecht durchgeführt wurde. Hierfür ist vorliegend nichts ersichtlich.

Auch um einen sogenannten Seltenheitsfall, in dem sich eine Krankheit und ihre Behandlung einer systematischen Erforschung entzieht und bei dem eine erweiterte Leistungspflicht der Krankenkassen in Betracht zu ziehen wäre (BSG, Urteil vom 27.3.2007 – B 1 KR 17/06 R –, juris), handelt es sich vorliegend nicht. Die bei dem Kläger vorliegende Krankheit, hereditären Ataxie und spastische Tetraparese und Tetraplegie, ist keine in diesem Sinne seltene Erkrankung.

Der Kläger kann sich auch nicht auf § 2 Abs. 1a SGB V berufen. Nach § 2 Abs. 1a Satz 1 SGB V können Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, auch eine von § 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbar positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Nach den konkreten Umständen des Falles muss bereits drohen, dass sich ein voraussichtlich tödlicher Krankheitsverlauf innerhalb überschaubaren Zeitraums mit Wahrscheinlichkeit verwirklichen wird. Dies ist weder vorgetragen noch für das Gericht ersichtlich.

Insgesamt liegen daher die Voraussetzungen für einen Leistungsanspruch gegen die Beklagte derzeit nicht vor. Die Klage war daher abzuweisen.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 105 Abs. 1 Satz 3, 193 Abs. 1 Satz 1 SGG und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

Die Berufung ist gemäß § 143 SGG zulässig.

Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Dortmund, Ruhrallee 1-3, 44139 Dortmund

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).

A

Ausgefertigt

Dortmund, 08.12.2025

C

Regierungsbeschäftigte

als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle

Dieses Schriftstück wurde maschinell erstellt und ist ohne Unterschrift gültig. § 169 Abs. 3 ZPO.