Sozialgericht Düsseldorf, 8. Kammer — 8 KR 966/16

In den Jahren 2013 und 2015 sind Versicherte der Beklagten in der Klinik der Klägerin zur Behandlung vorstellig geworden (2013: 38 Versicherte, 2015: 3 Versicherte). Die jeweiligen Untersuchungen haben ergeben, dass keine Notwendigkeit für eine stationäre Aufnahme bestand. Die Klägerin hat die Untersuchungen jeweils gegenüber der Beklagten mit Datensätzen gemäß § 301 SGB V als Notfallbehandlung mit dem Zusatz „Abklärungsuntersuchung“ angezeigt und abgerechnet. Die Beklagte hat jeweils die Übernahme der Kosten mitgeteilt und die Rechnungen bezahlt.

Später kam es zur Rückforderung der Rechnungsbeträge seitens der Beklagten gegenüber der Klägerin, da keine Verordnungen für vorstationäre ambulante Untersuchungen gemäß § 115a SGB V vorgelegen hätten. Zu einer Rückzahlung durch die Klägerin kam es nicht.

Daraufhin verrechnete die Beklagte die von ihr geltend gemachte Rückforderungssumme mit anderen unstreitigen Vergütungsansprüchen der Klägerin am 20.06.2016.

Die Klägerin hat Klage erhoben, mit der sie die Zahlung der ausstehenden Vergütungen i.H.v. insgesamt 6.303,19 € geltend macht. Bereits die von der Beklagten vorgenommene Verrechnung sei nach den Regeln des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V - Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung - (im Folgenden: Landesvertrag) unzulässig (§ 15 Abs. 4 des Landesvertrages). Des Weiteren habe die Beklagte damals Kostenübernahmeerklärungen abgegeben, an denen sie festzuhalten sei. Die Klägerin habe jeweils die erforderlichen Informationen und Daten übermittelt, einschließlich des Hinweises auf die Durchführung von Abklärungsuntersuchungen gemäß § 2 Abs. 3 und 4 des Landesvertrages; und zwar in Form eines Zusatzes, da die Daten gemäß § 301 SGB V eine entsprechende Codierung nicht erlaubt hätten.

Der von der Beklagten reklamierte Mangel an vertragsärztlichen Verordnungen sei in den vorliegenden Fällen nicht anspruchshindernd, da nach der Regelung des Landesvertrages Abklärungsuntersuchungen in Notfällen auch ohne Einweisung durchgeführt werden könnten, § 2 Abs. 3 i.V.m. Abs. 4.

Wenn die Beklagte nunmehr im Klageverfahren geltend mache, dass die Klägerin für den Nachweis verantwortlich sei, dass jeweils Notfälle vorgelegen hätten, könne sie damit nicht gehört werden. Denn sie habe es unterlassen, die gesetzlich vorgeschriebene zeitgerechte Überprüfung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) zu veranlassen, § 275 Abs. 1c SGB V.

Im Termin der mündlichen Verhandlung wies der Bevollmächtigte der Klägerin daraufhin, dass sich bei eingehender Betrachtung der im Klageverfahren vorgelegten Datensätze bereits aus den entsprechenden Kodierungen/Diagnosen ergäbe, dass es sich um Notfälle gehandelt habe. Im Übrigen würde ein Großteil der erfolgten Selbsteinweisungen - wie von der Beklagten gefordert - gemäß den Notfallpauschalen für den organisierten Notfalldienst (EBM 1210/1212) abgerechnet.

Die Beklagte habe die von ihr geltend gemachte Rückforderungssumme gegen die Rechnungen der Klägerin vom 03.06.2016 und 06.06.2016 (Rechnungsnummern: 0000000 und 0000000) verrechnet.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zur Zahlung von 6.303,19 Euro nebst Zinsen in

Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz der EZB seit

dem 22.06.2016 zu verurteilen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält den geltend gemachten Zahlungsanspruch für unbegründet.

Das von der Klägerin geltend gemachte Verrechnungsverbot greife vorliegend nicht ein, da es sich bei den umstrittenen Behandlungen nicht um Krankenhausbehandlungen im Sinne des Landesvertrages gehandelt habe. Es habe jeweils die gesetzlich vorgeschriebene Verordnung für die Krankenhausbehandlungen gefehlt, die gemäß § 115a SGB V konstitutive Anspruchsvoraussetzung sei. Aus den Kostenübernahmeerklärungen folge keine unbedingte Zahlungspflicht der Beklagten, da die erforderlichen Daten, auch gemäß § 301 SGB V, zum Zeitpunkt der Kostenübernahmeerklärung noch nicht vorgelegen hätten. Im Übrigen obliege es der Klägerin, bei Notfallbehandlungen nach den Notfallpauschalen für den organisierten Notfalldienst (EBM 1210/1212) abzurechnen.

Zur weiteren Sachdarstellung wird auf die zu den Gerichtsakten gereichten Schriftsätze und Unterlagen der Beteiligten einschließlich der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Die als allgemeine Leistungsklage zulässige Klage ist begründet.

Der von der Klägerin geltend gemachte Vergütungsanspruch ist gegeben.

Die aus den Rechnungen vom 03.06. und 06.06.2016 begründeten Vergütungsansprüche sind zwischen den Beteiligten nicht umstritten.

Die Beklagte durfte nicht mit dem von ihr geltend gemachten Rückforderungsanspruch i.H.v. 6.303,19 € aus den Behandlungsfällen der Jahre 2013 und 2015 aufrechnen.

Der Beklagten standen die geltend gemachten öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche nicht zu, da der Klägerin aufgrund der durchgeführten Untersuchungen entsprechende Vergütungsansprüche zustanden, § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V.

Zudem war die von der Beklagten durchgeführte Verrechnung unzulässig.

Der Zahlungsanspruch beruht auf § 2 Abs. 4 S. 2 i.V.m. Anl. 1 des Landesvertrages.

Entgegen dem Standpunkt der Beklagten handelte es sich bei den in den Jahren 2013 und 2015 durchgeführten Abklärungsuntersuchungen um Krankenhausbehandlungen im Sinne des Landesvertrages. Denn mit § 2 Abs. 4 des Landesvertrages definiert der Vertrag selber, dass die Abklärungsuntersuchung gemäß § 2 Abs. 3 i.V.m. Abs. 2 Bestandteil der Krankenhausbehandlung ist.

Es hat sich in den umstrittenen Behandlungs-/Untersuchungsfällen nach der Darlegung der Klägerin und den damals weitergeleiteten Datensätzen auch um Abklärungsuntersuchungen gemäß § 2 Abs. 4 S. 1 und Abs. 3 des Landesvertrages gehandelt, und zwar in Notfallsituationen gemäß § 2 Abs. 2 des Landesvertrages. Diese damaligen Angaben der Klägerin sind maßgeblich, jedenfalls ohne eine weitere Prüfung durch den Medizinischen Dienst gemäß § 275 Abs. 1c SGB V. Die Behandlungen sind jeweils als Notfall gemeldet worden („AUF … + 0407…“). Des Weiteren legten bereits die vom Klägerbevollmächtigten im Rahmen der mündlichen Verhandlung näher vorgetragenen Diagnosen sowohl Notfallsituationen als auch Klärungsbedürftigkeit bzgl. vollstationärer Behandlung nahe (z.B. R07.4 – Brustschmerzen; I10.91 - Hypertensive Krise; T55 - Toxische Wirkung von Seife; I80.28 – Beinbeckenthrombose; F41.0, R00.2, R45.1 - Angststörung, Störung des Herzschlags,Erregungszustand).

Die Regelung des § 2 des Landesvertrages ist auch von ihrer Ermächtigungsgrundlage § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 SGB V gedeckt und nicht aufgrund eines Verstoßes gegen gesetzliche Vorschriften für die Beklagte unverbindlich. So regelt der Landesvertrag die Allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der Aufnahme und Entlassung der Versicherten, Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen, um sicherzustellen, dass Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuches entsprechen, § 112 Abs. 2 S. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 1 SGB V.

Vorliegend erfolgte in § 2 Abs. 4 i.V.m. Abs. 3 und 2 des Landesvertrages eine Festlegung des Umfangs der Krankenhausbehandlung unter Berücksichtigung bzw. im Sinne von § 115 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V. Denn diese Vertragsregelung regelt bzw. stellt ausdrücklich klar, dass eine Abklärung der Notwendigkeit von Krankenhausbehandlung im Sinne des § 115 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V im Notfall auch ohne vertragsärztliche Verordnung eine notwendige und begründete Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V darstellt.

Denn unter Berücksichtigung der höchstrichterlichen Rechtsprechung zur Frage der Notwendigkeit einer vertragsärztlichen Krankenhauseinweisung einerseits und vorstationärer Behandlung andererseits stellt sich die landesvertragliche Regelung (§ 2) als nähere Ausgestaltung der gesetzlichen Regelungen der §§ 39, 115a SGB V im Lichte der höchstrichterlichen Rechtsprechung und weiterer gesetzlichen Regelungen wie § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V dar. Denn auch unter Berücksichtigung des Umstandes, dass gemäß § 115 Abs. 1 S. 1 eine vorstationäre Behandlung im Krankenhaus eine (vertragsärztliche) Verordnung von Krankenhausbehandlung voraussetzt, ist mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung davon auszugehen, dass den Krankenhäusern auch in Notfällen eine entsprechende Behandlungspflicht und -berechtigung obliegt.

So hat das Bundessozialgericht in seiner jüngeren Entscheidung vom 19.06.2018 – B 1 KR 26/17 R - ausgeführt:

„So ist es allseits anerkannt, dass jedes Krankenhaus bei ihm präsente Versicherte in Notfällen unmittelbar behandeln muss (Rechtsgedanke des § 76 Abs 1 S 2 SGB V, stRspr, vgl zB BSGE 119, 141 = SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 13; BSGE 89, 39, 41 f = SozR 3-2500 § 13 Nr 25 S 118 f; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 16; BSGE 117, 94 = SozR 4-2500 § 137 Nr 5, RdNr 13). Ein zugelassenes Krankenhaus darf aber auch Versicherte, die sich mit einer Akutsymptomatik vorstellen, ohne dass ein klarer Notfall vorliegt, und die keine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung haben, nicht einfach ohne Untersuchung wegschicken und auf vertragsärztliche Behandlung verweisen. Stellt es bei der Untersuchung fest, dass Krankenhausbehandlung erforderlich ist, soll und darf es den Versicherten behandeln, ohne noch eine vertragsärztliche Verordnung abwarten zu müssen.“

(a.a.O., juris.de, Rn. 25).

Auch im Urteil vom 23.06.2015 – B 1 KR 20/14 R - hat es ausgeführt:

„Unmaßgeblich ist der Versorgungsauftrag für das zugelassene Krankenhaus nur bei Notfallbehandlungen. Es ist zu diesen entsprechend § 76 Abs. 1 S. 2 SGB V verpflichtet (st. Rspr. …,)

(a.a.O., m.w.N., juris.de, Rn. 13; siehe auch BSG, Urteil vom 09.10.2001 – B 1 KR 6/01 R‑, juris.de Rn. 16).

Darüber hinaus stellen vorstationäre Behandlungen von Versicherten wie vorliegend die in Rechnung gestellten Behandlungen zur Klärung der Erforderlichkeit einer vollstationären Behandlung (§ 115 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 SGB V) bereits eine Krankenhausbehandlung im weiteren Sinne dar, weil das Krankenhaus als Institution leistete (BSG, Urteile vom 17.09.2013 – B 1 KR 21/12 R -, Rn. 20, und vom 14.10.2014 – B 1 KR 28/13 R - Rn. 14).

Entgegen dem Standpunkt der Beklagten ist die Klägerin im Klageverfahren auch nicht verpflichtet, das Vorliegen von notfallmäßigen Abklärungsuntersuchungen nachzuweisen. Denn bei Zweifeln am Vorliegen von notfallmäßigen Abklärungsuntersuchungen bzw. ihrer Notwendigkeit hätte die Beklagte eine Überprüfung durch den Medizinischen Dienst veranlassen müssen, was nicht zeitgerecht geschehen ist, § 275 Abs. 1c SGB V.

§ 275 Abs. 1c SGB V findet vorliegend Anwendung, da es sich einerseits aus den ausgeführten Gründen um eine Krankenhausbehandlung gehandelt hat und andererseits auch um eine sog. Auffälligkeits-Prüfung im Sinne der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Bei Zweifeln der Beklagten an der Notwendigkeit der Untersuchungen/Behandlungen im Krankenhaus handelt es sich um die Prüfung einer primären Fehlbelegung und damit um keine Frage der sachlich rechnerischen Richtigkeit.

Einwände gegen die Berechnung der Vergütungen im Einzelnen sind nicht erhoben worden und auch nicht auf Anhieb ersichtlich.

Beim Vorliegen einer Krankenhausbehandlung im Sinne des Landesvertrages unter Berücksichtigung der gesetzlichen Regelungen folgt darüber hinaus jedenfalls für die Behandlungsfälle des Jahres 2013 aus § 15 Abs. 4 des Landesvertrages ein Verrechnungsverbot.

Der Zinsanspruch aufgrund des begründeten Vergütungsanspruchs (6.303,19 €), der Fälligkeit der beiden verrechneten Rechnungen (03., 06.06.2016) und dem Zeitpunkt der Verrechnung (20.06.2016) beruht auf § 15 Abs. 1 S. 4 des Landesvertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) i.V.m. § 154 Abs. 1 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).