Sozialgericht Düsseldorf, 5. Kammer — S 5 P 67/18

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob der Kläger Anspruch auf Leistungen der sozialen Pflegeversicherung hat.

Der am 00.00.1963 geborene Kläger beantragte am 10.01.2018 Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung. Hierzu gab er an, seine Selbstständigkeit sei gesundheitlich beeinträchtigt für die gesamte Arbeit im Haushalt, Putzen, Waschen, Kochen, Einkaufen sowie Müll entsorgen

Die Beklagte ließ den Kläger durch die medizinischen Dienst der Krankenversicherung Nordrhein (MDK) begutachten. Die Begutachtung fand am 06.02.2018 in häuslicher Umgebung durch eine Pflegefachkraft statt. Als pflegebegründende Diagnose wird eine traumatische Amputation der unteren Extremität genannt.

Es wurden folgende Einzelpunkte zu den einzelnen Modulen ermittelt:

1. Mobilität: 0 Punkte,

2. und 3. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen um psychische Problemlagen: 0 Punkte,

4. Selbstversorgung: 2 Punkte (Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare: überwiegend unselbstständig),

5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 0 Punkte,

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 0 Punkte.

Aus dieser Bewertung errechneten sich 0,00 gewichtete Punkte.

Mit Bescheid vom 13.02.2018 lehnte die Beklagte Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung ab. Durch die Begutachtung des MDK seien 0,00 Gesamtpunkte festgestellt worden, danach seien die Voraussetzungen für die Einstufung in den Pflegegrad 1 nicht erfüllt.

Gegen den Bescheid legte der Kläger am 19.02.2018 Widerspruch ein. Zur Begründung führte er unter anderem aus, für die Haushaltsführung sei keine Bewertung erfolgt. Bei allen hauswirtschaftlichen Verrichtungen bestünde ein Hilfebedarf. Das Anlegen der Prothese liegend sei nicht möglich. Hierbei sei er auf Hilfe angewiesen. Auch benötige er Hilfe bei der Haarwäsche und beim Treppensteigen.

Der MDK hat das Vorbringen in einem Gutachten nach Aktenlage vom 22.02.2018 gewürdigt und gelangt über die Modulbewertungen wieder zu 0,00 gerichteten Punkten.

In einer weiteren Stellungnahme verwies der Kläger unter anderem auf seine Schwerbehinderung mit einem GdB von 80 und den Merkzeichen „G“ und „B“.

Durch Widerspruchsbescheid vom 13.03.2018 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück.

Am 19.03.2018 hat der Kläger Klage erhoben.

Der Kläger legt dar, dass für die einzelnen Module höhere Punktwerte als im MDK Gutachten festgestellt, zu vergeben wären. Sein Pflegebedarf bestünde im Bereich der körperlichen Einschränkungen überwiegend durch die eingeschränkte Nutzbarkeit seiner Prothese. Aufgrund der hohen Amputation seines linken Beines mit extrem kurzem Stumpf benötige er eine speziell angefertigte Vollkontaktprothese, die nur im Stehen mit sehr viel Kraftaufwand über ein kompliziertes System angelegt werden könne. Der Kläger müsse dabei gestützt werden, damit er nicht den Halt verliert und, wie bereits geschehen, stürzt. Schmerzbedingt trage er die Prothese dreimal wöchentlich, wenn er das Haus verlassen müsse für höchstens 5 Stunden am Stück unter Einnahme von Schmerz medikamenten. Sofern psychische Auffälligkeiten nicht erkannt worden seien, sei dies schwer nachvollziehbar. Unfallbedingt sei er seit seinem 16. Lebensjahr schwer traumatisiert und hadere mit seinem Schicksal. Seine Impulskontrolle sei eingeschränkt, in gewissen Stresssituationen neige er auch zu Aggressionen. Nachts könne er nicht schlafen, er habe einen völlig gestörten Tag- und Nacht-Rhythmus. Eine depressive Grundstimmung liege vor. Kontakt habe er nur zu einem einzigen alten Freund, der sich immer wieder bei ihm melde. Der Kläger seinerseits würde niemanden anrufen und habe den Familienkontakt fast vollständig abgebrochen. Besuch erhalte er nur selten. Geplante Termine sage er meist kurzfristig ab. Seine Einschränkungen seien ihm nicht bewusst, da seine Lebensgefährtin viele Tätigkeiten insbesondere im Haushalt und bei der Nahrungszubereitung abnehme. Es müsse berücksichtigt werden, dass es für den Kläger auch zu Hause nur zwei Möglichkeiten gebe, entweder trage er die Prothese und leide unter großen Schmerzen oder er trage sie nicht, müsse dann aber zwei Gehstützen nutzen.

Hinsichtlich der Bewertung in den Modulen sei zu berücksichtigen, dass der Kläger zwar überwiegend selbstständig sitzen könne, die Stabilität jedoch stark von dem jeweiligen Möbelstück abhänge (Modul 4.1.2). Die Gedächtnisleistung habe inzwischen abgenommen (Modul 4.2.4). Entscheidungen fielen ihm schwer, auch könne er schlecht bereits gefasste Pläne umsetzen (Modul 4.2.6). Er sei öfter nicht in der Lage, übermäßig komplexe Sachverhalte zu verstehen, was eine Folge der Traumatisierung sein dürfte (Modul 4.2.7). Durch eine eingeschränkte Impulskontrolle setze sich der Kläger auch Gefahren aus, wenn er sich provoziert und angegriffen fühle (Modul 4.2.8). Der Kläger habe im Laufe der Zeit Ängste entwickelt, z.B. eine ausgeprägte Höhenangst und eine verstärkte Angst zufallen (Modul 4.3.10). Die Lebensqualität sei durch die eigene Kontaktvermeidung stark eingeschränkt. Er finde oft nicht aus dem Bett und sei nicht motiviert, das Haus ohne besonderen Grund zu verlassen (Modul 4.3.11). Er leide durch das fehlende linke Bein unter starken Rückenschmerzen, deswegen schaffe er ist nicht alleine von der Toilette (Modul 4.4.10). Eventuell führe die Fehlbelastung zu Kniegelenksbeschwerden. Beim Einreiben mit einer speziellen Pflegesalbe sei er zweimal wöchentlich auf die Unterstützung seiner Lebensgefährtin angewiesen (Modul 4.5.5.). Dreimal täglich müsse der Blutdruck gemessen werden und eigentlich auch einmal täglich ein Blutzuckertest erfolgen, der jedoch aus Kostengründen nur wöchentlich durchgeführt würde (Modul 4.5.6). Aufgrund einer ärztlich verordneten Ernährungskontrolle mit reduzierter Kalorienzufuhr müssten alle Lebensmittel auf ihren Kaloriengehalt überprüft und entsprechend ausgesucht werden (Modul 4.5.16). Der Kläger habe Probleme, Termine einzuhalten und sei auch nicht spontan, mit Veränderungen komme er schlecht klar. Ohne Impulse von außen würde er nur noch schlafen und fern sehen (Modul 4.6.1). Er finde nur schwer ins Bett und in den Schlaf. Wegen „kreisender Gedanken“ müsse der Fernseher auch nachts laufen und der Schlaf würde jede Nacht mehrfach unterbrochen (Modul 4.6.2). Befänden sich mehrere Personen im Raum, entzöge er sich dem Gespräch und ziehe sich innerlich zurück. Eine Kontaktpflege zu anderen Personen finde nicht statt, dabei verhalte er sich defensiv und meist auch abwehrend (Modul 4.6.5).

Damit wäre denkbar, dass der Kläger dem Pflegegrad 2 zuzuordnen wäre.

Das Sachverständigengutachten erweise sich als widersprüchlich. Auf eine bessere Prothese könne der Kläger nicht zurückgreifen, da es eine solche für ihn nicht gebe. Der Gebrauch von Gehhilfen (Unterarmstützen) befähige den Kläger nicht, genauso beweglich und flexibel zu sein, wie ein gesunder Mensch. Die Leistungen der Lebensgefährtin seien unzulässigerweise in die Bewertung mit eingeflossen. Die Nahrungszubereitung und das Bereitstellen der entsprechenden Utensilien hierfür seien nicht abschließend geklärt. Mit zwei Unterarmstützen, die überwiegend getragen würden, sei es dem Kläger nicht möglich, eine Mahlzeit zuzubereiten. Viele Informationen des Klägers im Gutachten seien falsch dargestellt worden. Der Sachverständige habe die psychische Situation des Klägers verkannt. Der Kläger hält es für zwingend erforderlich, hier eine fachärztliche psychiatrische Begutachtung zu veranlassen.

Der Kläger beantragt nach seinem erkennbaren Interesse,

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 13.02.2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2018 zu verurteilen, ihm Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung auf seinen Antrag vom 08.01.2018 nach Pflegegrad 2 zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie hält die angefochtene Verwaltungsentscheidung nach wie vor für rechtmäßig und beruft sich auf das Ergebnis der Beweisaufnahme.

Das Gericht hat zunächst einen Befundbericht vom Arzt für Allgemeinmedizin T vom 30.04.2018 eingeholt.

Sodann hat es Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens vom Arzt für Allgemeinmedizin Q (Gutachten vom 29.07.2019). Der Sachverständige beschreibt in seinem Gutachten die folgenden Gesundheitsstörungen:

Zustand nach traumatischer Amputation der linken unteren Extremität (Oberschenkelstumpf),

arterielle Hypertonie,

Diabetes mellitus.

Der Sachverständige gelangt in seinem Gutachten zu der folgenden Bewertung der Einzelpunkte:

1. Mobilität: 0 Punkte,

2. und 3. kognitive und kommunikative Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen um psychische Problemlagen: 0 Punkte,

4. Selbstversorgung: 2 Punkte (Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare: überwiegend selbstständig, An- und Auskleiden des Unterkörpers überwiegend selbstständig),

5. Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen: 1 Punkte (körpernahe Hilfsmittel: einmal täglich),

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: 0 Punkte.

Aus dieser Bewertung errechneten sich 0,00 gewichtete Punkte.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt des Sachverständigengutachtens, das den Beteiligten in Kopie übermittelt worden ist, verwiesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten hinsichtlich des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der Verwaltungsakte der Beklagten über den Kläger vollinhaltlich Bezug genommen.

Die Kammer konnte gem. § 105 SGG durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind hierzu gehört worden.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger wird durch den angegriffenen Bescheid vom 13.02.2018 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 13.03.2018 nicht in ihren Rechten gemäß § 54 Abs. 2 S. 1 SGG beschwert, da diese Bescheide nicht rechtswidrig sind. Dem Kläger steht kein Anspruch auf Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung nach dem SGB XI zu. Er ist nicht pflegebedürftig im Sinne des Gesetzes.

Anspruchsgrundlage für die begehrte Leistung ist § 37 SGB XI. Nach § 36 SGB XI haben Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Nach § 37 SGB XI können Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 anstelle der häuslichen Pflegehilfe ein Pflegegeld beantragen.

Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind Personen dann pflegebedürftig, wenn sie gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Maßgeblich für das Vorliegen von gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten sind nach § 14 Abs. 2 SGB XI die in den folgenden sechs Bereichen genannten pflegefachlich begründeten Kriterien:

1. Mobilität: Positionswechsel im Bett, Halten einer stabilen Sitzposition, Umsetzen, Fortbewegen innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen;

2. kognitive und kommunikative Fähigkeiten: Erkennen von Personen aus dem näheren Umfeld, örtliche Orientierung, zeitliche Orientierung, Erinnern an wesentliche Ereignisse oder Beobachtungen, Steuern von mehrschrittigen Alltagshandlungen, Treffen von Entscheidungen im Alltagsleben, Verstehen von Sachverhalten und Informationen, Erkennen von Risiken und Gefahren, Mitteilen von elementaren Bedürfnissen, Verstehen von Aufforderungen, Beteiligen an einem Gespräch;

3. Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: motorisch geprägte Verhaltensauffälligkeiten, nächtliche Unruhe, selbstschädigendes und autoaggressives Verhalten, Beschädigen von Gegenständen, physisch aggressives Verhalten gegenüber anderen Personen, verbale Aggression, andere pflegerelevante vokale Auffälligkeiten, Abwehr pflegerischer und anderer unterstützender Maßnahmen, Wahnvorstellungen, Ängste, Antriebslosigkeit bei depressiver Stimmungslage, sozial inadäquate Verhaltensweisen, sonstige pflegerelevante inadäquate Handlungen;

4. Selbstversorgung: Waschen des vorderen Oberkörpers, Körperpflege im Bereich des Kopfes, Waschen des Intimbereichs, Duschen und Baden einschließlich Waschen der Haare, An- und Auskleiden des Oberkörpers, An- und Auskleiden des Unterkörpers, mundgerechtes Zubereiten der Nahrung und Eingießen von Getränken, Essen, Trinken, Benutzen einer Toilette oder eines Toilettenstuhls, Bewältigen der Folgen einer Harninkontinenz und Umgang mit Dauerkatheter und Urostoma, Bewältigen der Folgen einer Stuhlinkontinenz und Umgang mit Stoma, Ernährung parenteral oder über Sonde, Bestehen gravierender Probleme bei der Nahrungsaufnahme bei Kindern bis zu 18 Monaten, die einen außergewöhnlich pflegeintensiven

5. Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen:

a) in Bezug auf Medikation, Injektionen, Versorgung intravenöser Zugänge, Absaugen und Sauerstoffgabe, Einreibungen sowie Kälte- und Wärmeanwendungen, Messung und Deutung von Körperzuständen, körpernahe Hilfsmittel,

b) in Bezug auf Verbandswechsel und Wundversorgung, Versorgung mit Stoma, regelmäßige Einmalkatheterisierung und Nutzung von Abführmethoden, Therapiemaßnahmen in häuslicher Umgebung,

c) in Bezug auf zeit- und technikintensive Maßnahmen in häuslicher Umgebung, Arztbesuche, Besuche anderer medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, zeitlich ausgedehnte Besuche medizinischer oder therapeutischer Einrichtungen, Besuch von Einrichtungen zur Frühförderung bei Kindern sowie

d) in Bezug auf das Einhalten einer Diät oder anderer krankheits- oder therapiebedingter Verhaltensvorschriften;

6. Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Gestaltung des Tagesablaufs und Anpassung an Veränderungen, Ruhen und Schlafen, Sichbeschäftigen, Vornehmen von in die Zukunft gerichteten Planungen, Interaktion mit Personen im direkten Kontakt, Kontaktpflege zu Personen außerhalb des direkten Umfelds.

Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, die dazu führen, dass die Haushaltsführung nicht mehr ohne Hilfe bewältigt werden kann, werden bei den oben genannten Bereichen berücksichtigt (§ 14 abs. 3 SGB XI).

Nach § 15 Abs. 1 SGB erhalten Pflegebedürftige nach der Schwere der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten einen Grad der Pflegebedürftigkeit (Pflegegrad). Der Pflegegrad wird mit Hilfe eines pflegefachlich begründeten Begutachtungsinstruments ermittelt, wobei dieses in sechs Module, entsprechend den oben genannten Bereichen, gegliedert ist. Die Kriterien der einzelnen Module sind in Kategorien unterteilt, denen Einzelpunkte entsprechend der Anlage 1 zu § 15 SGB XI zugeordnet werden. Die Kategorien stellen die in ihnen zum Ausdruck kommenden verschiedenen Schweregrade der Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten dar (§ 15 Abs. 2 S. 3 SGB XI). Die Einzelpunkte in den jeweiligen Modulen werden sodann addiert und entsprechend der Anlage 2 zu § 15 SGB XI einem jeweiligen Punktbereich zugeordnet, aus dem sich die gewichteten Punkte ergeben. Insgesamt wird für die Beurteilung des Pflegegrades die Mobilität mit 10 Prozent, die kognitiven und kommunikativen Fähigkeiten sowie Verhaltensweisen und psychische Problemlagen zusammen mit 15 Prozent, die Selbstversorgung mit 40 Prozent, die Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen mit 20 Prozent und die Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte mit 15 Prozent gewichtet (§ 15 Abs. 2 S. 8 SGB XI).

Auf der Basis der erreichten Gesamtpunkte sind pflegebedürftige Personen in einen der nachfolgenden Pflegegrade einzuordnen:

1. ab 12,5 bis unter 27 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

2. ab 27 bis unter 47,5 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

3. ab 47,5 bis unter 70 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

4. ab 70 bis unter 90 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten,

5. ab 90 bis 100 Gesamtpunkten in den Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung (§ 15 Abs. 3 S. 4 SGB XI).

Unter Zugrundelegung dieser rechtlichen Vorgaben ist das Gericht nach dem Ergebnis der medizinischen Ermittlungen zu der Überzeugung gelangt, dass bei dem Kläger keine gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten bestehen, die zu einem Gesamtpunktwert von mindestens 12,5 gewichteten Punkten führen, und damit die Voraussetzungen für die mit der Klage begehrte Einstufung in einen Pflegegrad nicht vorliegen.

Die Kammer stützt sich dabei auf das eingeholte Sachverständigengutachten des Sachverständigen Q. Der Sachverständige hat das Gutachten nach persönlicher Befunderhebung in häuslicher Umgebung des Klägers erstellt. Der Sachverständige hat den Inhalt der Akten umfassend beschrieben. Ebenso ausführlich sind seine Darlegungen zur Beantwortung der Beweisfragen. Insbesondere die Pflegeanamnese wird umfassend wiedergegeben. Der Allgemeinbefund, der motorisch-funktionelle Befund und die Überprüfung der zentral kognitiven Funktionen und der Psyche werden detailliert geschildert. Bei den einzelnen Modulen ist der Sachverständige in Übereinstimmung mit den Begutachtungsrichtlinien (Richtlinien zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit sowie zur Pflege fachlichen Konkretisierung der Inhalte des Begutachtungsinstruments nach dem SGB XI) und den Anl. 1 und 2 zu § 15 SGB XI zur Einschätzung der Pflegebedürftigkeit des Klägers gelangt. Dabei hat der Sachverständige unter Zugrundelegung der vorgenannten Vorgaben in zutreffender Weise die konkreten Umstände für die Bewertung ausführlich gewürdigt. Die Kammer hat keine Zweifel, dass der erfahrene Sachverständige in der Lage war, die eingeschränkten Fähigkeiten und den daraus resultierenden Hilfebedarf des Klägers zutreffend einzuschätzen. Dabei ist darauf hinzuweisen, dass ein Hilfebedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung (Haushaltsführung) für die Einstufung in einen Pflegegrad außer Acht zu lassen ist. Dazu zählt das Einkaufen für den täglichen Bedarf, das Zubereiten einfacher Mahlzeiten, einfache aufräumen- und Reinigungsarbeiten, aufwendiger aufräumen- und Reinigungsarbeiten, einschließlich Wäschepflege, Nutzung von Dienstleistungen, Umgang mit finanziellen Angelegenheiten, Umgang mit Behördenangelegenheiten). Bei Antragstellung hatte der Kläger insbesondere Hilfe bei der Haushaltsführung geltend gemacht. Weiter ist zu beachten, dass nicht jede Verhaltensweise, die auffällig oder pathologisch ist, eine Bewertung durch Einzelpunkte nach sich zieht. Entscheidend ist stets, ob daraus ein Fremdhilfebedarf resultiert. Dies hat der Sachverständige mit überzeugenden Ausführungen unter Berücksichtigung der von ihm festgestellten tatsächlichen Gegebenheiten jeweils verneint. Daraus folgt in schlüssiger Weise bei den Modulen 1-5 die Bewertung hinsichtlich der Einzelpunkte. Fehler oder Unvollständigkeiten vermag die Kammer nicht zu erkennen. Der Sachverständige hat insbesondere auch aufgrund einer persönlichen und ausführlichen Begutachtung des Klägers unter der Rubrik „Störungen des Zentralnervensystems wie Antriebs-, Gedächtnis- oder Orientierungsstörungen sowie endogene Psychosen, Neurosen oder geistige Behinderungen“ zu den einzelnen Aspekten eingehend und überzeugend dargelegt, welche Auffälligkeiten vorliegen bzw. nicht vorliegen. Bei dem Sachverständigen handelt es sich zudem um einen äußerst erfahrenen Gutachter auf dem Gebiet der sozialen Pflegeversicherung, der in der Lage ist, entsprechende (psychiatrische) Befunde zu erheben und Diagnosen zu stellen, um die jeweiligen Einzelpunkte bei den betreffenden Modulen zu bestimmen.

Die Kammer hat deshalb keine Bedenken, dieses Gutachten zur Grundlage ihrer Entscheidung zu machen.

Die Klage konnte damit keinen Erfolg haben.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.