Sozialgericht Düsseldorf, 15. Kammer — S 15 KR 353/22 KH

Die Beteiligten streiten um die Kodierung des Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-98f.11 [Aufwendige intensivmedizinische Komplexbehandlung – 185 bis 552 Aufwandspunkte: 369 bis 552 Aufwandspunkte] im Rahmen einer vollstationären Behandlung.

Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer GmbH ein nach § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes Krankenhaus. Der bei der Beklagten, einer gesetzlichen Krankenkasse, Versicherte …… ……, geboren am XX.XX.1944 (im Folgenden: Versicherter), befand sich im Zeitraum vom 18.12.2019 bis 07.01.2020 wegen einer Bronchopneumonie in vollstationärer Behandlung im Krankenhaus der Klägerin.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 16.01.2020 unter der Rechnungsnummer 84515735 (Bl. 15/16 der Gerichtsakte) den stationären Aufenthalt des Versicherten mit einer Gesamtsumme von 24.991,86 EUR unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG) E77A [Bestimmte andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane mit intensivmedizinischer Komplexbehandlung > 392 / 368 / - Aufwandspunkte] in Rechnung. Dabei setzte die Klägerin auch den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 8-98f.11 an. Die Beklagte bezahlte die Rechnung in voller Höhe und leitete mit Prüfanzeige vom 05.02.2020 durch den MDK eine Prüfung beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) u. a. des genannten OPS ein.

Mit Gutachten der Frau …… vom 20.01.2021 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-98f.11 in den OPS 8-980.10 und damit die DRG E77A in die E77E [Bestimmte andere Infektionen und Entzündungen der Atmungsorgane, Alter > 9 Jahre] zu ändern sei, da in den vorliegenden Unterlagen während der Intensivkomplexbehandlung an keinem Tag Krankengymnastik nachweisbar sei. Eine medizinische plausible Begründung für das Aussetzen der Physiotherapie werde dabei nicht angegeben.

In ihrer abschließenden Leistungsentscheidung vom 25.01.2021 teilte die Beklagte der Klägerin einen Erstattungsanspruch in Höhe von 16.363,16 EUR mit, den sie am 02.02.2021 mit dem Vergütungsanspruch aus der stationären Behandlung des …… ……, Aufnahmenummer 402759160, Rechnungsnummer 84899566 in Höhe von 1.950,50 EUR und der …… ……, Aufnahmenummer 401064699, Rechnungsnummer 84900548 in Höhe von 14.412,66 EUR verrechnete.

Im Zuge des Nachverfahrens führte die Klägerin aus, dass der Versicherte während seiner intensivmedizinischen Behandlung physiotherapeutisch behandelt worden sei, was ausreichend dokumentiert worden sei. Eine verpflichtende Dokumentation über das Aussetzen der Physiotherapie sei in den Mindestmerkmalen nicht vorgesehen. Die Vorhaltung der Physiotherapie sei während des gesamten Aufenthaltes gewährleistet gewesen, was die Klägerin im Rahmen der Strukturprüfung ausreichend nachgewiesen habe.

Daraufhin holte die Beklagte eine gutachterliche Stellungnahme des Dr. …… des Medizinischen Dienstes (MD) vom 11.10.2021 ein, der an der Änderung des OPS 8-98f in den OPS 8-980.11 festhält. Physiotherapeutische Behandlungen seien am 19.12., 20.12., 21.12. und 23.12.2019 dokumentiert. Aus der Krankenakte ergebe sich keine medizinische Begründung für die Unterbrechung der physiotherapeutischen Behandlung an den übrigen Behandlungstagen. Daraufhin teilte die Beklagte der Klägerin am 14.10.2021 mit, dass es bei dem von ihr geltend gemachten Erstattungsanspruch bleibe.

Die Klägerin hat am 07.04.2022 über ihre Prozessbevollmächtigte Klage beim Sozialgericht Düsseldorf erhoben, die damit begründet wird, dass der OPS 8-98f lediglich voraussetze, dass Leistungen der Physiotherapie täglich verfügbar seien, was bei der Klägerin der Fall sei. Die Auffassung des MDK, dass täglich Leistungen der Physiotherapie zu erbringen seien, sei unzutreffend.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 16.363,16 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 02.02.2021 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie verweist zunächst auf die Verwaltungsakte und die Gutachten des MDK. Ergänzend verweist sie auf die Erklärung OPS Nr. 8038 des DIMDI, die klarstelle, dass tägliche Verfügbarkeit auch am Wochenende bedeute, dass bei bestehender Behandlungsnotwendigkeit Intensivpatienten auch am Wochenende von Physiotherapeuten behandelt würden. Weshalb der Versicherte teilweise keine Physiotherapie erhalten habe, könne den Unterlagen der Klägerin offensichtlich nicht entnommen werden.

Das Gericht hat mit Hinweis vom 03.06.2022 (Bl. 22 der Gerichtsakte) darauf hingewiesen, dass es sich nach vorläufiger Würdigung bei dem Merkmal der ständigen Verfügbarkeit von Physiotherapie um ein Strukturmerkmalen handeln dürfte. Eine Dokumentation für das Aussetzen der Physiotherapie im konkreten Einzelfall dürfte nicht erforderlich sein, weshalb die Vorsitzende ein Anerkenntnis der Beklagten angeregt hat, dessen Abgabe die Beklagte mit Schriftsatz vom 14.06.2022 negierte. Nach Einsicht in die der Beklagten zur Verfügung gestellten Patientenakte, führte diese mit Schriftsatz vom 09.08.2022 aus, dass der Versicherte ab Heiligabend und zwischen den Feiertagen keine Maßnahmen erhalten habe, obwohl er bis zum 28.12.2019 auf der Intensivstation gelegen habe.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die Verwaltungsakte der Beklagten, die Patientenakte der Klägerin sowie die Gerichtsakte nebst Anlagen verwiesen. Der wesentliche Inhalt der vorgenannten Akten ist Gegenstand der Kammerberatung und Entscheidungsfindung geworden.

Die zulässige Klage ist begründet.

I. Die Klage ist zulässig. Die Klägerin macht den Anspruch auf die Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten gegen die Beklagte zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers gegen eine gesetzliche Krankenversicherung auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (ständige Rechtsprechung: vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05).

II. Die Klage ist begründet.

1. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf die vollständige Vergütung der stationären Behandlung der Versicherten …… …… (Aufnahmenummer xxxxxxxxx, Rechnungsnummer xxxxxxxx) sowie der …… …… (Aufnahmenummer xxxxxxxxx, Rechnungsnummer xxxxxxxx). Die am 02.02.2021 erklärte Aufrechnung der Beklagten war unwirksam, da der Beklagten kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe von 16.363,16 EUR aus der Behandlung des …… …… vom 18.12.2019 bis 07.01.2020 zustand. Vielmehr hat die Klägerin zu Recht den OPS 8-98f. 11 kodiert und die DRG E77A zu Grunde gelegt.

Rechtsgrundlage für den Vergütungsanspruch der Klägerin in Höhe von insgesamt 24.991,86 EUR ist § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 Gesetz über die Entgelte für voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen (KHEntgG) in Verbindung mit § 17b Gesetz zur wirtschaftlichen Sicherung der Krankenhäuser und zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (KHG) in Verbindung mit dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V und dem Fallpauschalen-Katalog der DRG-Version 2019.

Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen bei einem Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie speziell von Krankenhausbehandlungen, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen. Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R).

Dabei richtet sich die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist nach medizinischen Erfordernissen (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R). Das heißt, die Krankenkasse schuldet eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert. Im vorliegenden Fall besteht zwischen den Beteiligten kein Streit darüber, dass die Versicherte der stationären Krankenhausbehandlung für den gesamten Zeitraum bedurfte. Vor diesem Hintergrund hatte das erkennende Gericht keine Veranlassung, medizinische Ermittlungen durchzuführen.

Die Klägerin war zur Überzeugung der Kammer berechtigt, für den Aufenthalt der Versicherten den OPS-Kode 8-98f.11 anzusetzen. Zur Überzeugung der Kammer war eine tägliche Verfügbarkeit von Physiotherapieleistungen im streitigen Zeitraum gegeben.

a) Dies ergibt sich zur Überzeugung der Kammer bereits daraus, dass es bei dem streitgegenständlichen Mindestmerkmal um ein „Strukturmerkmal“ handelt, das wie folgt lautet:

„Strukturmerkmale: Tägliche Verfügbarkeit (auch am Wochenende) von Leistungen der Physiotherapie“

Nach der Rechtsprechung des 3. Senates des Bundessozialgerichts in seinem Urteil vom 18.07.2013 – B 3 KR 25/12 R –, Rn. 13 handelt es sich bei Strukturmerkmalen nicht um eine medizinische Sachfrage des konkreten Einzelfalles, zu deren Klärung der MDK eingeschalten werden müsse, sondern um eine solche, die aufgrund der allgemeinen Organisation und Dienststruktur des Krankenhauses zu beurteilen sei (so ausdrücklich SG Duisburg, Urt. v. 21.10.2021, – S 17 KR 2796/19 – mit Hinweis auf so SG Düsseldorf, Urt. v. 27.01.2015 – S 11 KR 1238/11 –, Rn. 25, juris, bestätigt durch LSG NRW, Urt. v. 08.12.2016 – L 5 KR 11/15 – und BSG, Urt. v. 16.11.2017 – B 1 KR 11/17 B –, juris; vgl. auch LSG, Urt. v. 10.07.2019 – L 10 KR 538/15 –). Die Frage, ob Leistungen der Physiotherapie täglich und mithin auch am Wochenende verfügbar sind, beurteilt sich mithin allein nach der allgemeinen Organisations- und Dienststruktur des Krankenhauses. Vorliegend hat der Beklagtenvertreter weder vorgetragen, noch ist dies für die Kammer ersichtlich, dass die Klägerin Leistungen der Physiotherapie nicht in der geforderten Weise vorhält. Ohne weitere Konkretisierung diesbezüglich ist das Gericht nicht gehalten, bloßen Vermutungen oder jedem unsubstantiierten Vorbringen der Beteiligten nachzugehen (Landessozialgericht Baden-Württemberg (LSG BW), Urt. v. 15.10.2019 – L 11 KR 4112/18 –, Rn. 68 mit Hinweis auf BSG, Urt. v. 02.10.1996 – 6 BKa 63/95 –, juris, Rn 4). Der Amtsermittlungsgrundsatz gebietet bei der Feststellung von Tatsachen keine Aufklärung ins Blaue hinein ohne konkrete Anknüpfungspunkte (LSG BW, Urt. v. 15.10.2019 – L 11 KR 4112/18 –, Rn. 68, juris mit Hinweis auf BSG, Urt. v. 15.03.2018 – B 3 P 17/17 B –, juris, Rn. 25; Urt. v. 27.11.2014, – B 3 KR 22/14 B –, juris, Rn. 13). Auch wenn amtliche Sachaufklärung nicht von Beteiligtenvorbringen (Tatsachenbehauptungen, Beweisanregungen, Beweisanträgen) abhängig ist, begründet der Amtsermittlungsgrundsatz keine Pflicht von Behörden und Gerichten, Tatsachen zu ermitteln, für deren Bestehen weder das Beteiligtenvorbringen noch sonstige konkrete Umstände des Einzelfalls Anhaltspunkte liefern. Dies gilt umso mehr, wenn - wie hier - beide Beteiligten eine besondere professionelle Kompetenz aufweisen (LSG BW, Urt. v. 15.10.2019 – L 11 KR 4112/18 –, Rn. 68 - 69, juris mit Hinweis auf BSG, Urt. v. 06.03.2012, – B 1 KR 14/11 R –, SozR 4-2500 § 130 Nr. 2, Rn. 17).

Dass es sich um eine allgemeine Strukturvoraussetzung handelt, ergibt sich aus der ausdrücklichen Bezeichnung als „Strukturmerkmal“ und die Verwendung des Substantivs „Verfügbarkeit“ . Das Merkmal knüpft damit ausdrücklich an die abstrakt-generelle Möglichkeit zur Erbringung von Physiotherapieleistungen im Sinne einer generellen Disponibilität und organisatorischen Vorhaltung an, die die Beklagte auch gar nicht in Frage gestellt hat und damit gerade nicht an die tatsächliche Inanspruchnahme von Physiotherapieleistungen und/oder die Begründung der Inanspruchnahme oder Nichtinanspruchnahme entsprechender Leistungen. Der eng auszulegende Wortlaut lautet gerade nicht tägliche „Leistungserbringung“ , weshalb es – anders als der MD meint – keiner medizinischen Begründung für ein Aussetzen der Physiotherapie bedarf, zumal auch in den Mindestmerkmalen des genannten OPS kein entsprechendes Dokumentationserfordernis geregelt ist. Soweit die Beklagte in Auswertung der Patientenakte spekuliert, dass die Physiotherapie wegen der Weihnachtsfeiertage nicht erbracht worden sei, ist dies unerheblich. Soweit sie damit Qualitätsmängel im Sinne unzureichender Personalausstattung während der Feiertage behaupten will, steht ihr es frei im Rahmen der Strukturprüfungen diesem Vorwurf nachzugehen. Zur Aufrechnung eines ganz erheblichen Teils des Rechnungsbetrages berechtigt sie diese Spekulation nicht.

b) Selbst wenn man – entgegen der Rechtsauffassung der Kammer – von einer medizinischen Sachfrage des Einzelfalls ausginge, so ist zur Überzeugung der Kammer in der Patientenakte hinreichend dokumentiert, warum eine Physiotherapie an dem konkreten Behandlungstag nicht stattgefunden hat. So erfolgte am 18.12.2019 aufgrund des schlechten Allgemeinzustandes keine Physiotherapie (Bl. 856 der Patientenakte) und der Patient lehnte die Behandlung ab (Bl. 862 der Patientenakte). Am 23.12.2019 wurde eine Physiotherapie aufgrund fehlender neurologischer Defizite nicht für erforderlich erachtet, was die Nichtdurchführung physiotherapeutischer Maßnahmen am 24.12.2019 plausibilisiert. Die Nichtdurchführung der Physiotherapie am 25.12.2019, 26.12.2019 und 27.12.2019 ergibt sich aus der Ablehnung durch den Patienten und teilweise dem sich wehren „mit Händen und Füßen“ (Bl. 906, 908 und 917 der Patientenakte). Am 28.12.2019 sollte der Patienten nicht bewegt werden (Bl. 922 der Patientenakte).

Soweit am Sonntag, den 22.12.2022 als Grund für den Ausfall der Physiotherapie der „Ausfall von ……“ – offenbar des Physiotherapeuten – benannt wird, fordert zur Überzeugung der Kammer der eng auszulegende Wortlaut lediglich eine Verfügbarkeit der Leistung im konkreten Einzelfall. Die Auffassung des Dr. …… und des Dr. …… in ihren Gutachterlichen Stellungnahmen vom 20.01.2021 und 11.10.2021, dass die Abrechnung des OPS 8-98f den Nachweis einer physiotherapeutischen Behandlung erfordere, ist mit dem ausdrücklichen und überdies eng auszulegenden Wortlaut keinesfalls vereinbar. Verfügbarkeit der Leistung meint weder die tatsächliche Inanspruchnahme noch die Dokumentation einer „Aussetzung“ physiotherapeutischer Behandlung.

2. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 15 Abs. 1 des Landesvertrages für das Land Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit §§ 284, 285, 288 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB).

III. Die Kostenentscheidung beruht auf den § 197a Abs. 1 SGG, § 154 Abs. 1 VwGO.

IV . Der Streitwert wurde gemäß § 63 Abs. 2 GKG in Verbindung mit § 52 Abs. 3 GKG festgesetzt, wobei sich der geltend gemachte Zinsanspruch gemäß § 43 GKG nicht streitwerterhöhend auswirkt.