Sozialgericht Düsseldorf, 11. Kammer — S 11 KR 1768/22 KH

Die Beteiligten streiten über einen Vergütungsanspruch der Klägerin für die stationäre Krankenhausbehandlung eines bei der Beklagten versicherten Mitglieds.

Die Klägerin betreibt ein in dem Krankenhausplan Nordrhein-Westfalen (NRW) aufgenommenes Krankenhaus. Dort wurde die bei der Beklagten Versicherte …… (geboren ……) vom 04.06. – 03.07.2020 stationär behandelt wegen einer Leukämie-Erkrankung. Für diese stationäre Behandlung berechnete die Klägerin der Beklagten mit Rechnung vom 03.08.2020 einen Betrag in Höhe von 31.641,00 €. Sie kodierte dabei die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups) DRG R61A (Lymphom und nicht akute Leukämie mit Sepsis oder bestimmter komplizierender Konstellation oder mit Agranulozytose, intrakranieller Metastase oder Portimplantation, mit äußerst schwerer CC, Alter > 15 Jahre, mit hochkompl. Chemotherapie oder schwersten CC). Weiter rechnete die Klägerin das Zusatzentgelt (ZE) 2020 (Molekulares Monitoring der Resttumorlast - MRD -) in Höhe von 1.320,00 € ab. Die Beklagte teilte der Klägerin daraufhin mit, dass die Voraussetzungen für die Abrechnung des ZE 2020 – 115 nicht gegeben seien. Das ZE dürfe nur bei der molekulargenetischen Identifikation und Herstellung von patientenspezifischen Markern abgerechnet werden (nur bei einer ALL), aber nicht bei der Verwendung von „Leukämie-spezifischen“ Markern. Die Klägerin wurde aufgefordert, eine MBEG zu übersenden. Die Klägerin teilte daraufhin unter dem 10.09.2020 mit, dass die komplexe Leukämie-Erstdiagnostik zur molekulargenetischen Identifikation von patientenspezifischen Markern der Münchener Hämatologie und Leukämielabors MHP vorliege. Die Befunde würden gerne im Rahmen einer MDK-Prüfung vorgelegt werden. Die Beklagte nahm daraufhin eine Zahlung in Höhe von 30.321,00 € vor, gekürzt um den Betrag für das ZE 2020 – 115. Diesbezüglich teilte die Beklagte mit, dass die Voraussetzungen nicht erfüllt seien. Bei der chronischen myeoloischen Leukämie werde, wie in diesem Fall, außerhalb der Studien keine MRD-Untersuchung vorgenommen.

Die Klägerin hat am 11.10.2022 Klage erhoben und geltend gemacht, dass die Beklagte nicht berechtigt sei, die Zahlung des ZE zu verweigern. Die Beklagte sei nach einer ordnungsgemäß übermittelten Krankenhausrechnung verpflichtet, die vollständigen Behandlungskosten an die Klägerin zu zahlen. Die Klägerin habe ordnungsgemäß die Behandlung abgerechnet. Die nach § 301SGB V zu übermittelnden Informationen seien vollständig per Datensatz an die Beklagte übertragen worden. Eine weitergehende Verpflichtung, den Grund für die Abrechnung des ZE 2020 – 115 näher zu erläutern, habe vorliegend nicht bestanden. Die Krankenkasse sei ihrer Verpflichtung zur Einholung einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) bis heute nicht nachgekommen. Die Frist für die Einleitung des Prüfverfahrens sei abgelaufen, und die Beklagte sei deshalb mit allen medizinischen Vorbringen gegen die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung präkludiert. Für die Behauptung der Beklagten, die Voraussetzungen für die Abrechnung der Zusatzentgelte hätten nicht vorgelegen, gebe es keinerlei Anhaltspunkte. Im Übrigen habe die Klägerin gegenüber der Beklagten eine medizinische Begründung abgegeben.

Darüber hinaus werde darauf hingewiesen, dass das Zusatzentgelt ausgelöst werde über den OPS 1-991.0, da die betreffenden Gene auf Mutationen untersucht worden seien, die spezifisch bei der Versicherten vorgelegen hätten. Zu verweisen sei hier auf das Inklusivum zum OPS: PCR und Sequenzanalyse zur Marker-Identifikation. Genau diese Leistung sei erbracht worden und demnach sei auch der OPS zutreffend kodiert worden.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Gerichts ohne mündliche Verhandlung schriftsätzlich einverstanden erklärt.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an sie 1.320,00 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 14.09.2020 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, dass bei einer chronisch myeoloischen Leukämie, wie im vorliegenden Fall, außerhalb der Studien keine Minimale Resterkrankung (MRD) – Untersuchung vorgenommen werde. Das ZE dürfe nur bei der molekulargenetischen Identifikation und Herstellung von patientenspezifischen Markern abgerechnet werden (nur bei einer ALL), aber nicht bei der Verwendung von „Leukämie-spezifischen“ Markern. In diesem Zusammenhang hat die Beklagte auf ein vorgelegtes NUB/ZE-Gutachten des MDS verwiesen. Weiter hat sie ausgeführt, dass MRD („Minimal Residual Diseases“) – Untersuchung bedeute, dass man Leukämiezellen in sehr niedriger Konzentration nachweise, z. B. wenn nur eine Leukämiezelle unter 10.000 oder 100.000 gesunden kernhaltigen Zellen im Knochenmark oder im Blut vorkomme. Beim ZE 2020 – 115 gehe es um „patientenspezifische“ Marker. Das seien Marker, die von Patient zu Patient verschieden seien. So etwas gebe es nur bei der MRD-Diagnostik Lymphatischer Neoplasien. Hier finde eine Umlagerung der Erbsubstanz der Tumorzellen statt, welche von Patient zu Patient verschieden sei. Um diese Marker nachzuweisen, müsse man im Labor selbst Primer herstellen. Damit grenze man den Abschnitt der DNA ein, der mittels PCR vervielfältigt werden soll. Diese Primer-Herstellung bedeute einen hohen Aufwand und sei derzeit nur in einem Speziallabor an der Uniklinik Kiel möglich. In der Uniklinik Kiel werde dies nur bei der ALL gemacht. Vor diesem Hintergrund sei es allein sachgerecht, dass dieser Mehraufwand mit dem besonderen ZE 2020 – 115 vergütet werde. Bei der akuten myeoloischen Leukämie und der chronischen myeoloischen Leukämie würden auch MRD-Untersuchungen durchgeführt. Dazu verwende man Marker, die bei vielen Patienten vorkommen und typisch für die jeweilige Leukämieart seien, also „Leukämiespezifische“ Marker. Zur MRD-Bestimmung müsse man nicht für jeden Patienten spezielle Primer herstellen, sondern es gebe hier kommerziell verfügbare Kits, so dass der Aufwand im Labor deutlich niedriger sei. Die Abrechnung eines Zusatzentgeltes sei daher nicht möglich.

Mit weiterem Schriftsatz vom 23.08.2023 hat die Beklagte weitere Ausführungen hinsichtlich der Voraussetzungen für die Zugrundelegung des ZE 2020 – 115 auch im Hinblick auf die Durchführung klinischer Studien vorgetragen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird im Übrigen auf den Inhalt der Gerichts- sowie der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung beraten und entscheiden, weil sich beide Beteiligten mit dieser verfahrensrechtlich zulässigen Möglichkeit schriftsätzlich einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 des Sozialgerichtsgesetzes – SGG -).

Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage zulässig (vgl. z. B. BSG, Urteil vom 13.12.2011 – B 1 KR 9/11 R, juris Rdn. 8).

Sie ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Vergütung ihrer Rechnung vom 03.08.2020 in Höhe von insgesamt 31.641,00 €, d. h. sie kann die Zahlung eines weiteren Betrages in Höhe von 1.320,00 € beanspruchen. Die Rechnung ist auch im Hinblick auf das streitige Zusatzentgelt (ZE) 2020 – 115 fällig geworden, und die Klägerin war nicht verpflichtet, eine weitere medizinische Begründung für die Erbringung der Leistung abzugeben.

Eine formal ordnungsgemäße Abrechnung ist Grundvoraussetzung für die Fälligkeit eines entstandenen Anspruchs auf Vergütung von Krankenhausbehandlung eines Versicherten. Eine solche formal ordnungsgemäße Abrechnung setzt eine ordnungsgemäße Information der Krankenkasse über die vom Krankenhaus abgerechnete Versorgung nach Maßgabe der Informationsobliegenheiten und ggfls. -pflichten voraus, insbesondere aus § 301 des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V), sowie ggfls. ergänzende landesvertragliche Bestimmungen (BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 110/15 R, Rdn. 10).

Diese Voraussetzungen sind nach Auffassung der Kammer erfüllt. Vorliegend hat keine regelhaft ambulant erbringbare Leistung vorgelegen, die die Beklagte nach ständiger Rechtsprechung zur Anforderung weitergehender Informationen berechtigen würde. Denn zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten stationär hat erfolgen müssen. Dementsprechend hat die Beklagte auch die Rechnung über die stationäre Behandlung bis auf das streitige Zusatzentgelt gezahlt. Vorliegend hat sich die Frage der Beklagten auf die Kodierbarkeit des abgerechneten Zusatzentgeltes gerichtet. Grundsätzlich handelt es sich bei der Frage der Kodierbarkeit eines Zusatz-Entgeltes nicht um eine Rechtsfrage, die keiner Einleitung eines Prüfverfahrens bedarf. Vorliegend ging es der Beklagten, und dies wird auch durch ihr umfangreiches schriftsätzliches Vorbringen im Klageverfahren deutlich, um weitergehende medizinische Informationen, aus welchem Grund vorliegend eine MRD (molekulares Monitoring der Resttumorlast: Molekulargenetische Identifikation und Herstellung von patientenspezifischen Markern) vorgenommen worden ist bzw. ob eine entsprechende Studienteilnahme vorgelegen hat. Denn unstreitig ist durch das Labor in München eine entsprechende MRD-Untersuchung vorgenommen worden. Ob diese tatsächlich medizinisch begründet gewesen ist, stellt zur Überzeugung der Kammer indes eine medizinische Frage dar, die nicht mehr der Laiensphäre der ersten Stufe des Prüfverfahrens zugeordnet ist, sondern für deren Beurteilung es der Einschaltung des Medizinischen Dienstes unter Würdigung der gesamten oder von Auszügen aus der Patientenakte bedarf.

Selbst wenn man Informationspflichten auch für die medizinische Bewertung von einem Zusatzentgelt im Sinne einer umfassenden Kooperationsbeziehung zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen annehmen würde, ist die Klägerin durch den Verweis auf die Leukämie-Erst-Diagnostik und das Vorliegen der MRD-Untersuchung durch das Münchner Labor in ihrer DTA-Nachricht von 10.09.2020 nachgekommen. Wenn auch diese Angaben nicht besonders konkret sind, ist aber zu berücksichtigen, dass auf der Ebene der medizinischen Laienbewertung keine überzogenen Anforderungen an die Ausformulierung medizinischer Sachverhalte zu stellen sind, weshalb die Angaben noch als hinreichend konkret anzusehen sind und keine „bloß formelhaften Wendungen oder sonst wie völlig unsubstantiierte Angaben“ darstellen (LSG NRW, Urteil vom 16.08.2023 – L 10 KR 941/21 KH -, Rdn. 44).

Letztlich ist auch darauf hinzuweisen, dass bereits der Umstand, dass die Beklagte mit zwei mehrseitigen Schriftsätzen Ausführungen zur Abrechnung des Zusatzentgeltes im vorliegenden Fall vorgenommen hat, darauf hinweist, dass es sich offensichtlich um eine nicht auf der Ebene der medizinischen Laienbewertung zu beantwortende Frage handelt. Dafür spricht auch, dass die Beklagte zur Begründung ihrer Ausführungen auf ein Gutachten des MDS verwiesen hat.

Der Anspruch der Klägerin auf die geltend gemachten Zinsen folgt aus § 417 S. 1 SGB V alte Fassung i. V. m. § 15 des Vertrages nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V und unter Berücksichtigung des Antrags der Klägerin, mit welchem Zinsen erst ab 14.09.2020 begehrt wurden.

Die Kostenentscheidung und die Streitwertfestsetzung folgen aus §§ 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) bzw. §§ 63 Abs. 2 S. 1, 52 Abs. 1 u. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG).