Sozialgericht Düsseldorf, 27. Kammer — S 27 KR 2756/23 KH

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung, konkret um die Frage der Verweildauer.

Der bei der Beklagten versicherte, am XX.XX.1946 geborene …… …… (im Folgenden: Versicherter) wurde in der Zeit vom 30.04.2021 bis 06.05.2021 in dem von der Klägerin betriebenen, für die Versorgung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassenen (§ 108 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung) Krankenhaus stationär behandelt. Die Aufnahme erfolgte notfallmäßig nachdem der Versicherte eine plötzliche Sehstörung auf dem rechten Auge erlitten hatte. Ursächlich hierfür war eine hochgradige ACI Stenose rechts. Am 30.04.2021 erfolgten ein CT und die Indikationsstellung zur operativen Therapie. Die operative Versorgung (u. a. Eversionsendarteriektomie der Arteria carotis interna, Thrombendarteriektomie des Bulbus) war zunächst für den 03.05.2021 geplant, wurde aber wegen eines Notfalls auf den 04.05.2021 verschoben.

Die von der Klägerin gestellte Rechnung unter Zugrundelegung des OPS-Codes 8-981.33 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen: Mehr als 96 Stunden) und der DRG B39B zu einem Kostengewicht von 2,632 über einen Betrag von 11.697,68 EUR beglich die Beklagte zunächst vollständig. Sodann beauftragte sie den Medizinischen Dienst (MD) Nordrhein mit der Prüfung der Hauptdiagnosen und Prozeduren. Der MD kam in seinem sozialmedizinischen Gutachten vom 16.08.2022 zu dem Ergebnis, dass die Kodierung der Hauptdiagnose zwar den Anlass zum stationären Aufenthalt korrekt abbilde und die Mindestmerkmale zur Kodierung des OPS-Codes 8-981.31 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen: Mehr als 48 bis höchstens 72 Stunden) erfüllt seien, doch könne eine Notwendigkeit der Behandlung im Sinne des OPS-Codes über 96 Stunden hinaus medizinisch nicht nachvollzogen werden. Die präoperative Ablauforganisation hätte gestrafft werden können.

Daraufhin bat die Beklagte die Klägerin um Korrektur der Rechnung und Erstattung eines Betrags in Höhe von 2.220,25 EUR, da der OPS-Code 8-981.33 durch den OPS-Code 8-981.31 zu ersetzen sei, woraus die DRG B39C zu einem Kostengewicht von 2,122 folge (KAIN vom 19.08.2022). Nachdem keine Reaktion der Klägerin erfolgte, teilte die Beklagte unter dem 21.10.2022 mit, dass eine Aufrechnung in Höhe von 2.220,25 EUR mit einem unstreitigen Behandlungsfall der Klägerin erfolgt sei.

Die Klägerin hat am 06.11.2023 Klage erhoben.

Sie meint, dass die Beklagte gegen das Aufrechnungsverbot des § 109 Abs. 6 S. 1 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) – Gesetzliche Krankenversicherung – verstoßen habe. Auch sei die neurologische Komplexbehandlung über den gesamten Zeitraum medizinisch erforderlich gewesen. Soweit die Behandlungsdauer ggf. wegen der Verlegung der Operation um einen Tag verschoben worden sei, sei die Reduzierung der Behandlungsdauer nicht erlösrelevant.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin einen Betrag in Höhe von 2.220,25 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.10.2022 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen

Sie meint, dass das Aufrechnungsverbot aus § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V nicht durchgreife, weil die Forderung nicht i.S.d. S. 2 der Vorschrift von der Klägerin bestritten worden sei. Denn nach der Mitteilung der Leistungsentscheidung gemäß § 8 Abs. 1 Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) mit der KAIN vom 19.08.2022 habe die Klägerin keinerlei Einwendungen mehr vorgetragen. Auch sei die Behandlung medizinisch nicht erforderlich gewesen, soweit die neurologische Komplexbehandlung über 96 Stunden hinaus erfolgt sei. Denn die letzte Dokumentation und Überwachung des neurologischen Befundes sei am 05.05.2021 erfolgt. Zudem sei eine Straffung des Ablaufs möglich gewesen, da sich die Verschiebung des operativen Eingriffs auf den 04.05.2021 anhand der Behandlungsdokumentation nicht erschließe. Da die zeitlich verzögerte Operationsdurchführung alleine auf einen Umstand in der Sphäre der Klägerin und ihre interne Ablauforganisation zurückzuführen sei, könne sich daraus keine weitere medizinische Verweildauer begründen.

Mit Schriftsatz vom 20.12.2023 hat die Beklagte vorsorglich hilfsweise Widerklage erhoben für den Fall der Unwirksamkeit der Aufrechnung.

Das Gericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens von dem Chefarzt der Klinik für Gefäß- und endovaskuläre Chirurgie, Phlebologie des Städtischen Klinikums …… Dr. ……. Dieser hat zusammenfassend festgestellt, dass der Behandlungsfall unter dem OPS-Code 8-981.33 abgerechnet und mit der DRG B39B kodiert werden müsse. Im Nachgang ist eine ergänzende Stellungnahme des Sachverständigen eingeholt worden, nachdem die Beklagte Einwände gegen das Gutachten formuliert hatte.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird ergänzend auf den übrigen Inhalt der Gerichtsakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Patientenakte der Klägerin Bezug genommen. Diese lagen dem Gericht vor und waren Gegenstand der mündlichen Verhandlung.

Die zulässige Klage ist begründet.

Ein Vergütungsanspruch der Klägerin für die stationäre Behandlung des Versicherten hat bis zum 05.05.2021 bestanden. Die stationäre Behandlung des Versicherten hätte zur Überzeugung der Kammer zwar um einen Tag gestrafft werden können, dies ist jedoch nicht erlösrelevant.

Gegenstand der Klageforderung ist nicht der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung des Versicherten Bodewig. Denn dieser ist durch die zunächst vorgenommene Rechnungsbegleichung der Beklagten erfüllt. Gegenstand der Klageforderung ist vielmehr der Anspruch auf Vergütung, mit der die Beklagte aufgerechnet hat. Zwischen den Beteiligten ist unstreitig, dass die Klägerin zunächst einen Anspruch auf die in Rechnung gestellte Vergütung aus dem unstrittigen Behandlungsfall eines anderen Versicherten hatte. Dieser (dem Grunde und der Höhe nach unstreitige) Vergütungsanspruch der Klägerin aus der unstrittigen Behandlung (Hauptforderung) ist nicht durch Aufrechnung mit einem der Beklagten zustehenden Erstattungsanspruch wegen zu viel gezahlter Vergütung für die Behandlung des Versicherten …… (Gegenforderung) i.H.v. 2.220,25 EUR erloschen. Denn der Beklagten steht insoweit als Grundlage für ihre Gegenforderung kein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Die Klägerin hat den Behandlungsfall des Versicherten …… zwar auf einen fehlerhaften OPS-Kode gestützt, doch ergibt sich aus einer Änderung des OPS-Kodes keine Erlösrelevanz.

Zunächst ist festzustellen, dass der von der Beklagten vorgenommenen Aufrechnung das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V nicht entgegengestanden hat, da die Forderung von der Klägerin nicht bestritten worden ist (§109 Abs. 6 S. 2 SGB V).

Nach § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V dürfen Krankenkassen gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2020 aufgenommenen Patientinnen und Patienten entstanden sind, nicht mit Ansprüchen auf Rückforderung geleisteter Vergütungen aufrechnen. Die Aufrechnung ist abweichend von Satz 1 gemäß § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V nur möglich, wenn die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird oder rechtskräftig festgestellt wurde. Nach § 109 Abs. 6 S. 3 SGB V können in der Vereinbarung nach § 17c Abs. 2 S. 1 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) abweichende Regelungen vorgesehen werden.

Nach Art. 1 S. 2 und 3 der Übergangsvereinbarung zur Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) gemäß § 17c Abs. 2 KHG vom 03.02.2016 zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Deutschen Krankenhausgesellschaft DKG vom 10.12.2019 (im Folgenden Übergangs-PrüfvV) haben die Vertragspartner der PrüfvV die zeitliche Geltung des Aufrechnungsverbotes in zulässiger Weise bis zum Inkrafttreten der überarbeiteten PrüfvV gestreckt (Bundessozialgericht - BSG, Urteil vom 28.08.2024, B 1 KR 24/24 R, juris Rn. 19 ff.). Mit Festsetzung durch Beschluss der Schiedsstelle vom 22.06.2021, Az. 1 K 15-21 ist die PrüfvV 2022 mit Wirkung zum 01.01.2022 in Kraft getreten. Zur Überzeugung der Kammer sind ab diesem Datum Aufrechnungen gegen Forderungen von Krankenhäusern, die aufgrund der Versorgung von ab dem 01.01.2022 aufgenommenen Versicherten entstanden sind, nicht mehr möglich (ebenso Sozialgericht – SG – Düsseldorf, Urteil vom 30.01.2025, S 15 KR 2484/23 KH, juris Rn. 28, Berufungsverfahren beim Landessozialgericht – LSG – Nordrhein-Westfalen anhängig unter L 11 KR 98/25 KH). Genau gegen eine entsprechende unstreitige Vergütungsforderung der Klägerin hat die Beklagte indes aufgerechnet, was zwischen den Beteiligten unstreitig ist.

Soweit die Beklagte meint, sie dürfe auch nach dem 01.01.2022 weiter aufrechnen, soweit die streitige Erstattungsforderung aus einem Fall mit Aufnahme vor dem 31.12.2021 resultiere, widerspricht dies bereits dem ausdrücklichen Wortlaut des § 109 Abs. 6 S. 1 SGB V, nach dem zeitlicher Bezugspunkt der oder die unstreitigen Vergütungsansprüche sind, gegen die aufgerechnet wird. Die Kammer folgt insoweit nach eigener Prüfung den überzeugenden und nachvollziehbar begründeten Ausführungen des SG Düsseldorf, Urteil vom 30.01.2025, S 15 KR 2484/23 KH (a.a.O., Rn. 29 m.w.N.), auf die Bezug genommen wird.

Somit stand der von der Beklagten vorgenommenen Aufrechnung zwar grundsätzlich das Aufrechnungsverbot nach § 109 Abs. 6 Satz 1 SGB V entgegen, doch liegt zur Überzeugung der Kammer der Fall einer unbestrittenen Forderung i.S.d. § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V vor, so dass die Forderung vom Aufrechnungsverbot ausgenommen ist. Dem eindeutigen Wortlaut des § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V ist dabei zu entnehmen, dass Bestreiten ein aktives Bestreiten des Krankenhauses erfordert („bestritten wird“), ein Schweigen genügt nicht (Wahl in jurisPK-SGB V, 4. Auflage, Stand 13.07.2023, § 109 Rn. 260). Zulässig ist die Aufrechnung damit, wenn im Zeitpunkt ihrer Erklärung die Forderung der Krankenkasse vom Krankenhaus nicht bestritten wird. Unschädlich ist folglich, wenn die Forderung zunächst bestritten worden war, später aber unstreitig wurde, etwa durch ein Anerkenntnis oder im Rahmen eines Vergleichs. Für das Bestreiten setzt die PrüfvV 2022 Fristen: Macht die Krankenkasse nach Abschluss eines Prüfverfahrens gegen das Krankenhaus einen Rückzahlungsanspruch geltend, muss das Krankenhaus, das mit dem Ergebnis des Prüfverfahrens nicht einverstanden ist, die Forderung der Krankenkasse binnen sechs Wochen bestreiten, andernfalls gilt die Forderung als nicht bestritten im Sinne des § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V (§ 9 Abs. 2 S. 1 i.V.m. Abs. 1 S. 1 PrüfvV 2022). Nicht jedes Bestreiten des Krankenhauses, sondern nur ein fristgemäßes Bestreiten schließt also die Aufrechnung durch die Krankenkasse aus. Im Übrigen erweitert die PrüfvV 2022 die Aufrechnungsmöglichkeiten der Krankenkassen nicht. Nach § 11 Abs. 4 S. 1 PrüfvV 2022 ist nur die Aufrechnung mit nicht bestrittenen, geeinten oder rechtskräftig festgestellten Erstattungsforderungen der Krankenkasse zulässig. Da die im Gesetz nicht erwähnte „geeinte“ Forderung einen Unterfall der nicht bestrittenen Forderung darstellt, gehen diese Ausnahmen nicht über § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V hinaus (Wahl a.a.O.).

Die Klägerin hat im Rahmen der mündlichen Verhandlung eingeräumt, dass nach der Leistungsmitteilung vom 19.08.2022 kein Bestreiten erfolgt ist. Sie trug weder konkrete Einwendungen vor noch erfolgte eine irgendwie geartete Reaktion auf die Mitteilung vom 19.08.2022. Erst am 06.11.2023 und damit deutlich nach Ablauf einer Frist von sechs Wochen ist eine Reaktion in Form der Klageerhebung erfolgt. Da ein bloßes Schweigen für die Annahme eines Bestreitens i.S.d. § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V nicht ausreicht, ist die Aufrechnung in diesem Fall nach § 109 Abs. 6 S. 2 SGB V damit zulässigerweise erfolgt.

Der Anspruch der Klägerin auf Vergütung der Krankenhauskosten aus der stationären Behandlung des Versicherten folgt aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i.V.m. § 7 S. 1 Nr. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) sowie Anlage 1 des Fallpauschalenkatalogs der G-DRG-Version 2021 sowie dem ab dem 1.1.1997 in Nordrhein-Westfalen geltenden Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V vom 06.12.1996 (im Folgenden: Sicherstellungsvertrag (SiV). Danach entsteht die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten (BSG, st.Rspr, siehe nur Urteil vom 16.05.2012, Az.: B 3 KR 14/11 R), wenn die Versorgung in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und i.S.d. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V erforderlich ist. Der Behandlungspflicht der zugelassenen Krankenhäuser nach § 109 Abs. 4 S. 2 SGB V steht ein Vergütungsanspruch gegenüber. Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung.

Die Kammer ist zu der Auffassung gelangt, dass der OPS-Code 8-981.32 und nicht der von der Klägerin angesetzte OPS-Code 8-981.33 zu kodieren ist.

Nach § 7 S. 1 KHEntgG werden die allgemeinen Krankenhausleistungen gegenüber den Patienten oder ihren Kostenträgern mit verschiedenen, in den Nummern 1 bis 8 abschließend aufgezählten Entgelten abgerechnet. Vorliegend geht es um die Abrechnung von Fallpauschalen nach dem auf Bundesebene vereinbarten Entgeltkatalog (§ 7 S. 1 Nr. 1 i.V.m. § 9 KHEntgG), hier der Fallpauschalenvereinbarung (FPV) 2021. Der in Anlage 1 zur FPV 2021 enthaltene Fallpauschalenkatalog ist nach Fallgruppen (DRG) geordnet. Maßgebliche Kriterien für die Zuordnung eines Behandlungsfalles zu einer DRG sind die Hauptdiagnose, die Nebendiagnosen, eventuelle den Behandlungsverlauf wesentlich beeinflussende Komplikationen, die im Krankenhaus durchgeführten Prozeduren sowie weitere Faktoren (Alter, Geschlecht etc.). Die Diagnosen werden mit einem Kode gemäß der vom Deutschen Institut für medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Internationalen Statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme (German Modification (ICD-10-GM)) verschlüsselt (§ 301 Abs. 2 S. 1 SGB V). Zur sachgerechten Durchführung dieser Verschlüsselung ("Kodierung") haben die Vertragspartner auf Bundesebene die "Deutschen Kodierrichtlinien" (hier: Version 2021) beschlossen. Aus diesen Kodes wird sodann zusammen mit den weiteren für den Behandlungsfall maßgeblichen Faktoren unter Verwendung einer bestimmten vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) zertifizierten Software ("Grouper") die entsprechende DRG ermittelt (sog. "Groupierung"), anhand derer die von der Krankenkasse zu zahlende Vergütung errechnet wird (LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 20.09.2018, Az.: L 5 KR 154/18; BSG, Urteil vom 18.09.2008, Az.: B 3 KR 15/07 R).

Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben hat die Klägerin einen Anspruch auf die streitgegenständliche Vergütung, da es für die Erlössituation keinen Unterschied macht, ob der OPS-Code 8-981.33 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen: Mehr als 96 Stunden) oder der OPS-Code 8-981.32 (Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Auf einer Schlaganfalleinheit mit Möglichkeit zur Durchführung von Thrombektomien und intrakraniellen Eingriffen: Mehr als 72 Stunden bis höchstens 96 Stunden) abzurechnen ist.

Die Kammer folgt insoweit den überzeugenden Ausführungen des gerichtlichen Sachverständigen Dr. ……. Es bestehen keine Bedenken der Kammer, sich den Ausführungen des Sachverständigen anzuschließen. Das Gutachten wurde unter Berücksichtigung sämtlicher bei den Akten befindlicher medizinischen Unterlagen erstellt. Es ist hinsichtlich der gesundheitlichen Beeinträchtigungen des Versicherten und der daraus resultierenden Behandlungsbedürftigkeit schlüssig, in sich widerspruchsfrei und überzeugend begründet.

Die stationäre Aufnahme des Versicherten erfolgte aufgrund eines inkompletten Zentralarterienverschlusses, der sich durch zunehmende Sehstörungen äußerte. Unter der weiteren eingeleiteten Diagnostik fand sich eine hochgradige Abgangsstenose der Arteria carotis interna rechts. Es bestand ein Zustand nach Thrombendarteriektomie bei mittelgradiger ACI-Stenose links. An kardiovaskulären Risikofaktoren fanden sich zusätzlich eine arterielle Hypertonie sowie ein Diabetes mellitus Typ 2. Unmittelbar nach der stationären Aufnahme wurde ein kontinuierliches Monitoring der Vitalparameter und des neurologischen Befundes eingeleitet, um frühe Komplikationen unmittelbar detektieren und behandeln zu können sowie Hinweise auf die Ätiologie des Krankheitsbildes zu gewinnen. Die Anforderung der Erhebung des neurologischen Befundes unter Verwendung eines standardisierten Verfahrens z. B. des NHISS wurde eingeleitet und dokumentiert. Am 05.05.2021 erfolgte die operative Sanierung mittels Thrombendarteriektomie der ACI-Abgangsstenose rechts in Plexusanästhesie. Postoperativ entwickelte der Versicherte eine leichte Dysarthrie, welche sich rasch spontan zurückbildete. Am 06.05.2021 wurde der Versicherte mit einem deutlich regredientem neurologischen Befund bei subjektivem Wohlbefinden und mit reizloser Wunde in die weitere ambulante Behandlung entlassen. In der Abschlussuntersuchung ergab sich kein Anhalt für neu aufgetretene neurologische Defizite. Die Sehstörung war im Verlauf regredient. Es fanden sich regelrechte Verhältnisse im Bereich der kontralateralen Arteria carotis interna, eine Re-Stenosierung bestand nicht.

Nach den Feststellungen des Sachverständigen erfolgten die Behandlung und die Untersuchungen zügig. Bereits für den 03.05.2021 war die operative Maßnahme geplant gewesen, die die Klägerin aufgrund eines außerplanmäßigen Notfalls auf den 04.05.2021 verschoben hat. Am 04.05.2021 erfolgte dann regelhaft die operative Sanierung mit Eversionsendarteriektomie der Arteria carotis interna rechts. Der postoperative Verlauf auf der Stroke Unit gestaltete sich unauffällig. Die postoperative Überwachung war nach den Feststellungen des Sachverständigen für 24 Stunden indiziert, um einen postoperativen Schlaganfall, eine Thrombose im Rekonstruktionsbereich oder embolisch erkennen zu können. Nach den Ausführungen des Sachverständigen kann durch die postoperativ verbesserte Perfusion ein Hyperperfusionssyndrom mit Hirnödem oder Hirnblutung auftreten, was ohne Zeitverlust interdisziplinär anzugehen sei. Atherogene und kardiovaskuläre Risiken waren bei dem Versicherten beschrieben und stellten postoperativ ein erhöhtes Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse dar. Am 05.05.2021 um 08:58 Uhr erfolgte die Verlegung auf die gefäßchirurgische Station, am 06.05.2021 um 11:02 Uhr erfolgte dann die Entlassung aus der stationären Behandlung. Dass die geplante Carotis-OP des Versicherten verschoben werden musste, lag jedoch unstreitig nicht an seinem Gesundheitszustand, sondern an außerhalb seiner Person liegenden Umständen, die ihre Ursache in der besonderen Aufgabenstellung eines Krankenhauses der Maximalversorgung haben. Medizinisch notwendig war damit lediglich eine Verweildauer von einem Tag weniger, d.h. die stationäre Behandlung des Versicherten im Hause der Klägerin hätte um einen Tag gestrafft werden können. Medizinische Erfordernisse i.S.d. § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V können nur Umstände sein, die in der Person des zu behandelnden Versicherten liegen. Dies war hier nicht für den kompletten Behandlungszeitraum der Fall. Der Umstand, dass die operative Sanierung mittels Thrombendarteriektomie der ACI-Abgangsstenose rechts in Plexusanästhesie wegen stationärer Notfälle verschoben werden musste, fällt in den organisatorischen Verantwortungsbereich der Klägerin. Selbst wenn die Krankenhäuser weder verpflichtet noch in der Lage sind, für derartige Situationen organisatorische Vorkehrungen zu treffen, führt dies nicht dazu, diese organisatorischen Risiken ohne entsprechende gesetzliche Grundlage der gesetzlichen Krankenversicherung aufzuerlegen. Denn die leistungsrechtlichen Vorschriften des SGB V machen den Sachleistungsanspruch des Versicherten und damit den Vergütungsanspruch des Krankenhauses allein von der medizinischen Erforderlichkeit einer Behandlungsmaßnahme abhängig (ebenso Sächsisches Landessozialgericht – LSG, Urteil vom 18.12.2019, L 1 KR 22/16, juris Rn. 24; LSG für das Saarland, Urteil vom 13.04.2016, L 2 KR 207/12, juris Rn. 32; LSG Hamburg, Urteil vom 26.03.2015, L 1 KR 42/13, juris Rn. 17; LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.04.2009, L 9 KR 34/05, juris Rn. 24; LSG Mecklenburg-Vorpommern, Beschluss vom 25.02.2019, L 6 KR 22/18, juris Rn. 35).

Damit ist der OPS-Kode 8-981.32 (hier 91 Stunden) abzurechnen. Die Reduzierung der Behandlungsdauer um einen Belegungstag ist jedoch nicht erlösrelevant, sodass es im Ergebnis nicht auf die Verschiebung der Operation ankommt. Die Möglichkeit einer (weiteren) Straffung (auch) der präoperativen Vorgänge ergibt sich nach den Ausführungen des Sachverständigen nicht.

Der Klage war daher stattzugeben.

Der Anspruch auf Verzugszinsen auf die Vergütungsforderung ergibt sich dem Grunde nach aus § 15 Abs. 1 S. 1 und 4 Landesvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V für NRW i.V.m. §§ 286 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1, 288 Abs. 1 S. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 28.10.2022 (Zeitpunkt der Aufrechnung).

Die Kammer hat nicht über die (nur) schriftsätzlich erhobene Hilfswiderklage der Beklagten zu entscheiden, da diese äußerst vorsorglich für den Fall der Unwirksamkeit der Aufrechnung erhoben worden ist. Wie bereits ausgeführt ist die Forderung jedoch vom Aufrechnungsverbot ausgenommen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die unterlegene Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

Die Streitwertfestsetzung erfolgt nach § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. §§ 52 Abs. 1 und 3, 53 Abs. 2 Nr. 4 Gerichtskostengesetz (GKG). Der Streitwert ist gemäß § 52 Abs. 1 GKG nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen. Betrifft der Antrag eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt, ist nach Abs. 3 deren Höhe maßgebend. Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwertes keine genügenden Anhaltspunkte, ist nach Abs. 2 ein Streitwert von 5.000 Euro anzunehmen. Die Höhe des Streitwertes ergibt sich aus dem streitigen Forderungsbetrag. Dieser beträgt 2.220,25 EUR. Der geltend gemachte Zinsanspruch wirkt sich gemäß § 43 GKG nicht streitwerterhöhend aus. Aus den o.g. Gründen hat die Hilfswiderklage diesbezüglich keine Berücksichtigung zu finden.