Sozialgericht Duisburg, 60. Kammer — Az.: S 60 KR 1107/18

Streitig ist die Vergütung einer stationären Krankenhausbehandlung, wobei die Beteiligten nur noch um die Kodierung der Prozedur für eine Pallativmedizinische Komplexbehandlung streiten.

Die Klägerin ist Trägerin eines zugelassenen Krankenhauses. Die Beklagte ist gesetzliche Krankenversicherung der Versicherten H.W. (* 1946), die im Zeitraum vom 30.08.2017 bis zum 22.09.2017 vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt wurde. Am 09.10.2017 verstarb die Versicherte. Für diesen stationären Aufenthalt stellte die Klägerin am 04.10.2017 unter Zugrundelegung der DRG H61C [Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnose oder ohne äußerst schwere CC, ohne Pfortaderthrombose] und Kodierung des OPS 8-982.3 [Pallativmedizinische Komplexbehandlung: mindestens 21 Behandlungstage] und des entsprechenden Zusatzentgeltes ZE60.03 [Pallativmedizinische Komplexbehandlung: mindestens 21 Behandlungstage] 8.115,55 € in Rechnung (Bl. 12/13 der Gerichtsakte). Die Beklagte vergütete die Rechnung und leitete sodann ein Prüfverfahren hinsichtlich der Verweildauer und des OPS 8-982.3 ein (Prüfanzeige vom 10.10.2017, Bl. 14 der Gerichtsakte).

Dr. des Medizinisches Dienstes der Krankenversicherung (MDK) gelangte in seiner Stellungnahme vom 27.02.2018 (Bl. 15/20 der Gerichtsakte) dazu, dass die Verweildauer bei ambulanter Diagnostik und Therapie um sieben Tage (vom 16.09.2017 bis 22.09.2017) zu kürzen sei. Der OPS 8-982.3 [Pallativmedizinische Komplexbehandlung: mindestens 21 Behandlungstage] sei wegen unvollständiger Dokumentation nicht zu kodieren. Am 08.03.2018 zeigte die Beklagte einen Erstattungsanspruch in Höhe von 4.394.33 €, den sie am 19.04.2018 (Bl. 13 der Gerichtsakte) mit dem unstreitigen Behandlungsfall der aufrechnete. Die Klägerin korrigierte ihre Rechnung am 16.07.2018 im Hinblick auf einen Tag der Verweildauer (Entlassung bereits am 21.09.2017) und forderte nunmehr nur noch insgesamt 7.815,02 € (Bl. 38/39 der Gerichtsakte), woraufhin die Beklagte noch 3.721,22 € zahlte.

Die Klägerin erhob am 13.08.2018 durch ihre Bevollmächtigten Klage zum Sozialgericht Duisburg. Alle Voraussetzungen des OPS 8-982.3 seien erfüllt. Insbesondere lägen die Protokolle der Teamsitzungen vor, aus denen sich der Zustand der Patientin und die durchgeführten Maßnahmen ergeben würden. Dem MDK habe die gesamte Patientenakte vorgelegen, weshalb es auf etwaige Ausschlussfristen nicht ankomme. Soweit der MDK meine, die erforderliche Therapiezeiten seien nicht erreicht, beruhe dies darauf, dass er die Bereiche Basale Stimulation und Kinästhetik nicht mit einbezogen habe. Es handele sich um Leistungsbereiche der Pallativmedizin, wie auch eine Stellungnahme des Vizepräsidenten Dr. med. der Deutschen Gesellschaft für Pallativmedizin vom 05.03.2018 (Bl. 110 der Gerichtsakte) verdeutliche. Soweit die Beklagte das Vorhandensein eines individuellen Behandlungsplans bestreite, zeuge dies von einem extrem formalistischen Verständnis der entsprechenden Abrechnungsvorgaben. Die Behandlungsplanung ist Gegenstand der gesamten Dokumentation der Pallativbehandlung, wie sie als Anlage K7 vorgelegt worden sei. Gerade bei einer Patientin in diesem Zustand mit dieser Vielzahl an Erkrankungen sei eine Planung der Behandlung praktisch nicht möglich. Auch der MDK habe in seinem Gutachten vom 22.11.2019 den individuellen Behandlungsplan als vorliegend mit Hinweis „keine Beanstandung“ notiert. Ebenfalls enthalte die Anlage 7 eine Teilnehmerliste, weshalb das Argument des Beklagtenvertreters nicht greife, dass die Teilnehmer der Teambesprechungen nicht ersichtlich seien.

Die Klägerin beantragt durch ihre Bevollmächtigten schriftsätzlich,

die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.093,80 € nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 20.04.2018 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie zunächst auf die Stellungnahme des MDK vom 27.02.2018 sowie die im gerichtlichen Verfahren eingeholte Stellungnahme des Dr. vom 22.11.2019 (Bl. 99/105 der Gerichtsakte), der die Verweildauer nunmehr bestätigt. Der OPS 8-982.3 sei weiterhin zu streichen, da es an den erforderlichen sechs Stunden Therapiezeit pro Patient und Woche fehle. Kinästhesie und basale Stimulation wären Bestandsteil des Mindestkriteriums „aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes Pflegepersonal“. Es stelle sich nicht vordergründig eine medizinische, sondern eine rechtliche Fragestellung und zwar diejenige der Auslegung des OPS 8-982. Die basale Stimulation sowie die Kinästhetik seien durch das Pflegepersonal erbracht worden und könnten entsprechend des Wortlautes nicht als Therapiestunden gezählt werden. Überdies fehle es an einem bei Aufnahme erstellten individuellen Behandlungsplan und es sei beispielsweise nicht klar, wer an der Teambesprechung am 07.09.2017 teilgenommen habe.

Mit Hinweis vom 08.09.2020 hat die Vorsitzende darauf hingewiesen, dass fraglich sein dürfte, ob es sich bei der basalen Stimulation um eine Therapie handele. Jedenfalls wäre sie nach dem Wortlaut des OPS nicht zu berücksichtigen. Sie hat einen Vergleichsvorschlag unterbreitet, bei dem sich die Beklagte zur Zahlung der Kosten der Verweildauer und die Hälfte des Zusatzentgeltes, insgesamt 2.948,50 € verpflichtet bei Kostenquotelung von 2/3 zu Lasten der Beklagten.

Daraufhin haben die Beklagtenvertreter mit Schriftsatz vom 15.01.2021 ein Vergleichsangebot auf der Grundlage des MDK-Gutachtens mit Bestätigung der Verweildauer in Höhe einer Zahlungspflicht von 2.286,60 € einschließlich Zinsen bei entsprechender Kostenquotelung unterbreitet, den der Klägervertreter mit Schriftsatz vom 25.01.2021 ablehnte. Er hat ein von der neunten Kammer eingeholtes Sachverständigengutachten übersandt, das die von der Pflege geleisteten Therapieeinheiten Kinästhetik und basale Stimulation anerkannt habe (Bl. 140/148 der Gerichtsakte).

Die Vorsitzende hat daraufhin mit Verfügung vom 25.01.2021 eine Vergleichsquote von 2/3 zu Gunsten der Klägerin angeregt, was der Beklagtenvertreter mit Schriftsatz vom 27.01.2021 und der Klägervertreter ebenfalls mit Schriftsatz vom 27.01.2021 abgelehnt hat.

Mit Schriftsatz vom 27.01.2021 hat der Klägervertreter und der Beklagtenvertreter mit Schriftsatz vom 03.02.2021 sein Einverständnis mit einer Entscheidung des Rechtsstreites ohne mündliche Verhandlung erklärt.

Weiter hat die Vorsitzende nach Durchsicht der Patientenakte darauf hingewiesen, dass für die Erbringung der Leistung der basalen Stimulation und Kinästhetik das Kürzel „PF“ verwendet wurde, weshalb eine Erbringung der Leistung durch einen Physiotherapeuten oder einen Ergotherapeuten und damit nach dem Wortlaut des OPS eine Berücksichtigung als Therapieeinheit ausscheiden dürfe.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird zur Ergänzung des Sachverhalts auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie die Gerichtsakte des hiesigen Verfahrens Bezug genommen.

Die gemäß §§ 87, 90 ff Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Leistungsklage der Klägerin ist im aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet, im Übrigen unbegründet.

I. Hierüber konnte die Kammer gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Klägervertreter in ihrem Schriftsatz vom 21.01.2021 und der Beklagtenvertreter in seinem Schriftsatz vom 03.02.2021 Einverständnis mit einer Entscheidung des Rechtsstreites ohne mündliche Verhandlung erklärten haben.

II. Die Klage ist zulässig. Die Klägerin hat mit der erhobenen echten Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG die richtige Klageart gewählt. Denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt. Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten (BSG, Urteil vom 13.11.2013, B 3 KR 33/12 R, SozR 4-5562 § 9 Nr. 5).

II. Die Klage ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet und im Übrigen unbegründet. Denn die Klägerin hat lediglich einen Anspruch auf Zahlung der (weiteren) Vergütung in Höhe von 2.286,60 € und die Zahlung von Zinsen in dieser Höhe.

Die Klägerin hat die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung erfüllt, indem sie die Versicherte H.W. (* 1946) vom 30.08.2017 bis zum 22.09.2017 vollstationär behandelt hat. Nach dem Gutachten des Dr. vom 22.11.2019, der die Verweildauer in vollem Umfang bestätigt, ist die Verweildauer zwischen den Beteiligten nicht mehr streitig und der Klage im Umfang eines Vergütungsanspruchs von 2.286,60 € stattzugeben. Soweit die Beteiligten nur noch um die Kodierbarkeit des OPS 8-982.3 [Pallativmedizinische Komplexbehandung: Mindestens 21 Behandlungstage] streiten, war die Klage im Hinblick auf den weiteren Vergütungsanspruch abzuweisen, da die Anforderungen des streitigen OPS zur Überzeugung der Kammer nicht erfüllt sind. Zwar bemisst sich die Vergütung nach beiden Rechtsauffassungen weiter nach der DRG H61C [Bösartige Neubildung an hepatobiliärem System und Pankreas, ein Belegungstag oder ohne komplexe Diagnose oder ohne äußerst schwere CC, ohne Pfortaderthrombose]. Wegen der fehlenden Kodierbarkeit des genannten OPS ergibt sich indes eine Mindervergütung von 1.807,20 €, auf die die Klägerin zur Überzeugung der Kammer keinen Anspruch hat.

Die Vergütung für Krankenhausbehandlungen von Versicherten bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage. Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich aus § 109 Abs. 4 S. 3 des Fünften Buchs Sozialgesetzbuch (SGB V) i.V.m. § 7 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17 b KHG. Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Fallpauschalenvereinbarungen) konkretisiert. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren nach § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 1 KHEntgG mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft als Vertragsparteien auf Bundesebene mit Wirkung für die Vertragsparteien nach § 11 KHEntgG einen Fallpauschalenkatalog einschließlich der Bewertungsrelationen sowie Regelungen zur Grenzverweildauer und der in Abhängigkeit von diesen zusätzlich zu zahlenden Entgelte oder vorzunehmenden Abschläge. Ferner vereinbaren sie insoweit Abrechnungsbestimmungen in den Fallpauschalenvereinbarungen (FPV) auf der Grundlage des § 9 Abs. 1 S. 1 Nr. 3 KHEntgG.

Die vertraglichen Fallpauschalen ergeben sich daraus, dass die nach den aufgezeigten gesetzlichen Regelungen hierzu berufenen Vertragspartner eine FPV mit einem Fallpauschalen-Katalog als Teil derselben und Allgemeine und Spezielle Kodierrichtlinien für die Verschlüsselung von Krankheiten und Prozeduren (Deutsche Kodierrichtlinien <DKR>) vereinbart haben. DKR und FPV bilden den konkreten vertragsrechtlichen Rahmen, aus dem die für eine Behandlung maßgebliche DRG-Position folgt (BSG, Urteil vom 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr 2). Im vorliegenden Fall sind maßgebend – jeweils normativ wirkend – die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2017 (FPV 2017) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2017 (DKR 2017). Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl. BSG a.a.O.). Die Anwendung der DKR und der FPV einschließlich des ICD-10-GM und des OPS ist nicht automatisiert und unterliegt als Mitsteuerung der prozesshaften Tatbestandsbildung im Zusammenspiel mit den Vorgaben zertifizierter Grouper ihrerseits grundsätzlich den allgemeinen Auslegungsmethoden der Rechtswissenschaft. Die Abrechnungsbestimmungen sind gleichwohl wegen ihrer Funktion im Gefüge der Ermittlung des Vergütungstatbestandes innerhalb eines vorgegebenen Vergütungssystems eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen auszulegen. Eine Vergütungsregelung, die für die routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt. Demgemäß sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht. Da das DRG-basierte Vergütungssystem vom Gesetzgeber als jährlich weiterzuentwickelndes (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) und damit " lernendes " System angelegt ist, sind bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (BSG, Urt. v. 08.11.2011 – B 1 KR 8/11 R –, SozR 4-5560 § 17b Nr. 2 m.w.N.; auch z.B. Urteile vom 21.04.2015 – B 1 KR 9/15 R –, und vom 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R – beide juris m.w.N.). Medizinischen Begriffen kommt dabei der Sinngehalt zu, der ihnen im medizinisch-wissenschaftlichen Sprachgebrauch beigemessen wird (BSG, Beschluss vom 19.07.2012 – B 1 KR 65/11 B –, SozR 4-1500 § 160a Nr. 32, SozR 4-5560 § 17b Nr. 3).

Ausgehend hiervon war die stationäre Krankenhausbehandlung der Versicherten H.W. nach der DRG-Fallpauschale DRG H61C ohne Kodierung des OPS 8-982.3 [Pallativmedizinische Komplexbehandlung: mindestens 21 Behandlungstage] zu vergüten. Nach DKR P001f sind alle signifikanten Prozeduren, die vom Zeitpunkt der Aufnahme bis zum Zeitpunkt der Entlassung vorgenommen wurden und in OPS abbildbar sind, zu kodieren. Dabei ist möglichst die gesamte Prozedur einheitlich mit einem Code zu kodieren (P003p). Der Verweis auf den OPS führt dazu, dass für die Kodierung einer Prozedur die im OPS genannten Voraussetzungen erfüllt sein müssen. Die von der Klägerin abgerechnete Prozedur 8-982.3 erfordert nach der OPS-Version 2017 die Erfüllung folgender Mindestmerkmale:

- Durchführung eines standardisierten palliativmedizinischen Basisassessments (PBA) zu Beginn der Behandlung

- Ganzheitliche Behandlung unter Leitung eines Facharztes mit der Zusatzweiterbildung Palliativmedizin zur Symptomkontrolle und psychosozialen Stabilisierung ohne kurative Intention und im Allgemeinen ohne Beeinflussung der Grunderkrankung von Patienten mit einer progredienten, fortgeschrittenen Erkrankung und begrenzter Lebenserwartung, ggf. unter Einbeziehung ihrer Angehörigen

- Aktivierend- oder begleitend-therapeutische Pflege durch besonders in diesem Bereich geschultes Pflegepersonal

- Erstellung und Dokumentation eines individuellen Behandlungsplans bei Aufnahme

- Wöchentliche multidisziplinäre Teambesprechung mit wochenbezogener Dokumentation bisheriger Behandlungsergebnisse und weiterer Behandlungsziele

- Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Psychologie, Physiotherapie/Ergotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), Entspannungstherapie und Durchführung von Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengesprächen mit insgesamt mindestens 6 Stunden pro Patient und Woche patientenbezogen in unterschiedlichen Kombinationen (Die Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche können von allen Berufsgruppen des Behandlungsteams durchgeführt werden.)

Streitig ist vorliegend das Mindestmerkmal „ Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche: mit insgesamt mindestens 6 Stunden pro Patient und Woche patientenbezogen in unterschiedlichen Kombinationen.) “. Soweit der Beklagtenvertreter in seinem Schriftsatz vom 29.01.2021 auch das Vorliegen eines individuellen Behandlungsplans beanstandet hat, kann sich die Kammer dieser Rechtsauffassung nicht anschließen. Zwar findet sich in der Patientenakte kein Dokument, das formal als individueller Behandlungsplan bezeichnet ist. Dies ist zur Überzeugung der Kammer indes auch nicht erforderlich. Es genügt zur Überzeugung der Kammer, wenn wie vorliegend in dem Teambesprechungsprotokoll vom 30.08.2017 – einen Tag nach Aufnahme der Versicherten – nach Erstellung eines Schmerz- und Beschwerdeassements vom 30.08.2017, eines Screenings zur Befindlichkeit nach dem Hornheider Screening-Instrument, einer ausführlichen Pflegeanamnese einschließlich pflegerischen Basis-Assesment Akutpflege und Sozialanamnese in der ersten Teambesprechung nach Aufnahme – vorliegend am 31.08.2017 – konkrete auf die individuelle Situation der Versicherten bezogene Ziele definiert werden. Vorliegend ist in dem Teambesprechungsprotokoll vom 31.08.2017 neben der Beschwerdeanamnese jeweils eine Spalte angegeben, in der individuelle Ziele definiert werden. So ist etwa bei den von der Versicherten geäußerten Beschwerden in beiden Beinen als Ziel definiert, „TVT ausschließen“. Bei den von ihr geäußerten Beschwerden beim Essen wird als mögliche Maßnahme „Logopädie?“ vorgesehen. Auch der Medizinische Dienst der Krankenkassen hat in dem Gutachten des Dr. vom 22.11.2019 unter Einbeziehung MDK-internen palliativmedizinischen Sachverstandes das Vorliegen eines individuellen Behandlungsplans ausdrücklich nicht beanstandet, weshalb die erstmalige Beanstandung durch den Beklagtenvertreter in seinem Schriftsatz vom 29.01.2021 verwundert. Das gleiche gilt für die erstmalige Beanstandung der Dokumentation der Teilnehmer der Teambesprechungen durch den Beklagtenvertreter in seinem Schriftsatz vom 29.01.2021. Abgesehen davon, dass der MDK auch diese ausdrücklich nicht beanstandet hat, hat der Klägervertreter als Anlage K7 zu seiner Klageschrift die Teilnehmerlisten für jede der Teambesprechungen vorgelegt (Bl. 32/35 der Gerichtsakte), aus denen sich mit handschriftlicher Unterschrift die Teilnehmer der Besprechung sowie der von ihm vertretene Bereich ergibt.

Hingegen teilt die Kammer die Einschätzung des Beklagtenvertreters und des MDK zum Mindestmerkmal bzgl. der Therapieeinheiten. Es fehlt zur Überzeugung der Kammer an einer hinreichenden Dokumentation des Aufwandes von insgesamt sechs Stunden pro Patient und Woche.

Für die Woche von Donnerstag, den 31.08.2017 bis Mittwoch, den 06.09.2017 sind am 04.09.2017 60 Minuten Kunsttherapie und Patientengespräche durch den Arzt im Umfang von insgesamt drei Stunden dokumentiert. Für die Leistung Physiotherapie/Physikalische Therapie am 01.09.2017, 04.09.2017, 05.09.2017 und 06.09.2017 ist lediglich ein Handzeichen, nicht indes eine zeitliche Angabe dokumentiert. Mangels zeitlicher Angabe kann nicht der geforderte Einsatz von mindestens zwei Therapiebereichen im Umfang von mindestens sechs Stunden pro Patient und Woche nachgewiesen werden, da nur insgesamt vier Stunden bzgl. der Patientengespräche und Kunsttherapie dokumentiert sind.

Weder die im Umfang von insgesamt einer Stunde durchgeführte Ernährungsberatung, noch die im Umfang von jeweils 5,5 Stunden durchgeführte basale Stimulation und/oder Kinästhetik stellen zur Überzeugung der Kammer Therapiebereiche im Sinne des oben genannten Mindestmerkmals dar. Vielmehr handele es sich zur Überzeugung der Kammer um Bestandteile der aktivierend- oder begleitend therapeutischen Pflege im Sinne des weiteren Mindestmerkmals.

Zur Überzeugung der Kammer sind Vergütungsregelungen stets eng nach ihrem Wortlaut und allenfalls ergänzend nach ihrem systematischen Zusammenhang auszulegen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (SG Aachen, Urteil vom 07.07.2020 – S 14 KR 560/19 –, Rn. 32, juris mit Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 19 Rn. 17 m.w.N.; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr. 2, Rn. 27; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr. 51 Rn. 13 m.w.N.; BSG SozR 4-5562 § 2 Nr. 1 Rn. 15; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl. BSG SozR 4-1500 § 160a Nr. 32 Rn.12 ff).

Das vorliegende Mindestmerkmal enthält bereits seinem Wortlaut nach einen Numerus Clausus an Therapiebereichen, in dem es den Einsatz von mindestens zwei der folgenden Therapiebereiche vorschreibt und diese Therapiebereiche sodann abschließend aufzählt. Als Therapiebereiche werden enumeriert: Sozialarbeit/Sozialpädagogik, Psychologie, Physiotherapie/Ergotherapie, künstlerische Therapie (Kunst- und Musiktherapie), Entspannungstherapie und Durchführung von Patienten-, Angehörigen – und/oder Familiengesprächen, wobei nur die Patienten-, Angehörigen- und/oder Familiengespräche von allen Berufsgruppen des Behandlungsteams durchgeführt werden können. Weder die Ernährungsberatung noch die basale Stimulation und Kinästhetik werden als einzusetzender Therapiebereich im Mindestmerkmal genannt. Für die Ernährungsberatung ist eine fehlende Anrechnungsfähigkeit der Therapiezeiten zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Streitig ist zwischen den Beteiligten allein die Einordnung der basalen Stimulation und Kinästhetik.

Abgesehen davon, dass eine Anrechnungsfähigkeit der basalen Stimulation und der Kinästhesie bereits aufgrund der gebotenen strengen Wortlautauslegung des OPS zur Überzeugung der Kammer ausscheidet, konnte sich die Kammer auch nicht davon überzeugen, dass es sich um eine Therapie handelt, die einem der ausdrücklich genannten Therapiebereiche zuzuordnen ist. Bei der basalen Stimulation handelt es sich – worauf bereits auch die frühere Vorsitzende der Kammer Dr. in ihrem Hinweis vom 08.09.2020 hingewiesen hat – ausdrücklich nicht um eine therapeutische Technik, sondern ein pädagogisches Konzept, da in den Bereich der Pflege übertragen wurde und vom Deutschen Berufsverband der Pflegeberufe aufgegriffen wurde. Letztlich geht auch der Klägervertreter in seinem Schriftsatz vom 19.02.2021 von einer Leistungserbringung im pflegerischen Bereich aus.

Selbst wenn man davon ausginge, dass basale Stimulation und Kinästhetik einem im Mindestmerkmal genannten Leistungsbereich etwa der Physiotherapie zuzuordnen sind, lässt sich diese Leistung – worauf bereits die frühere Kammervorsitzende ebenfalls in ihrem Hinweis vom 08.09.2020 hingewiesen hat – nicht im Rahmen des Wortlautes des OPS berücksichtigen. Denn diese Leistung ließe sich dann ausschließlich durch die Berufsgruppe Physiotherapeuten erbringen. Vorliegend wurde ausweislich der Patientenakte basale Stimulation und Kinästhesie – wie das Leistungskürzel „PF“ verdeutlicht – durchgehend und ausschließlich von Pflegekräften erbracht, weshalb eine Berücksichtigung dieser Leistungen als Therapiebereich im Sinne des entsprechenden Mindestmerkmals ausscheidet. Letztlich bestätigt auch das von der 9. Kammer in der Rechtssache S 9 KR 954/18 eingeholte Sachverständigengutachten des Chirurgen Dr. vom 30.10.2020 die Einordnung als aktivierend- oder begleitend therapeutische Pflege. Denn hier werden die basale Stimulation und Kinästhetik erstmals erwähnt und damit dem aktivierend-therapeutischem Pflegespektrum zugeordnet. Zur Begründung der Einordnung der Lagerungstherapie, basalen Stimulation und Kinästhetik als Therapiebereich bezieht sich Dr. Haarmann ausschließlich auf die „Richtigstellung“ durch die Stellungnahme der Gesellschaft für Palliativmedizin, ohne sich indes mit dem Wortlaut des Mindestmerkmals und die ebenda als Numerus clausus aufgeführten Therapiebereiche auseinanderzusetzen. Überdies enthält die auch in dieses Verfahren von dem Klägervertreter eingeführte Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin keine durchschlagende Begründung für die Zuordnung als Therapiebereich. Es wird allein darauf abgestellt, dass der künstlerischen Therapie oder der Entspannungstherapie zuzuordnende Verfahren, die nicht primär einer Berufsgruppe zuzuordnen seien, auch als in diesen Bereichen einzuordnende Verfahren anrechnungsfähig sein müssten. Weshalb die basale Stimulation als die Aktivierung der Wahrnehmungsbereiche und die Anregung primärer Körper- und Bewegungserfahrungen oder die Kinästhesie als Bewegungsempfindung und „Fähigkeit, Bewegungen der Körperteile unbewusst zu kontrollieren und zu steuern“ der künstlerischen Therapie oder Entspannungstherapie zuzuordnen sein soll, erschließt sich der Kammer auch unter Würdigung der Stellungnahme der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin indes nicht. Vielmehr stellen sich diese Verfahren auch unter Würdigung der Ausführungen der Fachgesellschaft als im Bereich der aktivierenden Pflege anzusiedelnde Konzepte dar. So wird etwa auf die Literatur von Herz „Erfahrungsberichte aus der palliativen Pflege oder von Enke „Kinästhetics in Palliativ Care “ verwiesen (Hervorhebungen durch die Verfasserin).

Soweit der Klägervertreter unter Bezugnahme auf die Stellungnahme des Dr. med. der Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin vom 05.03.2018 ausführt, dass beide Verfahren durchaus im pflegerischen Bereich stattfinden würden, jedoch eigenständige Leistungen darstellten, handelt es sich um eine Bewertung und eine Bewertungsrelation, die aufgrund der gebotenen strengen Wortlautauslegung der Vergütungsregelungen außer Betracht bleiben müssen.

Für die Woche vom 07.09.2017 bis 13.09.2017 sind lediglich 2 Stunden und 45 Minuten für tägliche Patientengespräche durch den Arzt, eine Sozialberatung im Umfang von 30 Minuten am 11.09.2017 und ein Angehörigengespräch im Umfang von 15 Minuten am 07.09.2017 und damit 3 Stunden und 30 Minuten dokumentiert. Die Leistungen der Physiotherapie am 07.09., 08.09., 11.09., 12.09. und 13.09.2017 sind lediglich durch Handzeichen ohne zeitliche Angabe dokumentiert, weshalb diese nicht berücksichtigt werden können und es auch für die zweite Woche an der Erfüllung des Mindestmerkmals bzgl. der Therapiebereiche von mindestens sechs Stunden pro Woche fehlt. Wie bereits ausgeführt, sind die Leistungen der basalen Stimulation und der Kinästhetik nicht anrechnungsfähig.

In der Woche vom 14.09.2017 bis 20.09.2017 wurden täglich Arztgespräche, insgesamt im Umfang von einer Stunde und 45 Minuten, 45 Minuten Sozialberatung am 14.09.2017 sowie am 18.09., 19.09. und 20.09.2017 jeweils eine halbe Stunde, insgesamt anderthalb Stunden Physiotherapie durchgeführt, was einer Therapiezeit von vier Stunden entspricht. Für die Physiotherapie am 14.09. und 15.09.2017 fehlt es wiederum an einer zeitlichen Angabe, ebenso wie basale Stimulation und Kinästhesie keinem Therapiebereich, sondern der aktivierend-therapeutischen Pflege zuzuordnen sind, weshalb auch in der dritten Woche das o. g. Mindestmerkmal nicht erfüllt ist. Für den 21. und 22.09.2017 sind nur Ernährungsberatung und basale Stimulation und Kinästhetik dokumentiert.

3 . Der Zinsanspruch ergibt sich für den Betrag von 2.286,60 € ab dem 20.04.2018 aus § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 15 Abs. 1 des Landesvertrages für das Land Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit §§ 284, 283 BGB.

4 . Nach allem war der Klage im Hinblick auf die ursprünglich beanstandete Verweildauer in aus dem Tenor ersichtlichen Umfang stattzugeben und der darüber hinausgehende klageweise geltend gemachte weitergehende Vergütungsanspruch in Höhe von 1.807,20 € abzuweisen.

IV. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Sozialgerichtsgesetz (SGG) in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung. Der Streitwert war nach der mit der Klage geltend gemachten Klageforderung festzusetzen, denn gemäß § 197a SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 3 Gerichtskostengesetz (GKG) ist bei einer Klage auf eine bezifferte Geldleistung deren Höhe maßgebend. Die geltend gemachten Zinsen waren gemäß § 43 Abs. 1 GKG nicht zu berücksichtigen.

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.