Sozialgericht Duisburg, 17. Kammer — S 17 KR 3/20

Die Beteiligten streiten über die Höhe der Vergütung einer vollstationären Krankenhausbehandlung.

Die Klägerin betreibt ein gemäß § 108 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zugelassenes, in der Rechtsform einer GmbH praktizierendes Plankrankenhaus.

In der Zeit vom 06.06.2016 bis zum 09.06.2016 wurde der bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Herr K., geboren am 1968 (im Folgenden Versicherter) vollstationär im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der Versicherte wurde unter der Aufnahme-Nr.: 260393 geführt. Die Einweisung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte zwecks Durchführung einer geplanten Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils aufgrund eines Lungenemphysems.

Die Klägerin stellte der Beklagten am 13.06.2016 den stationären Aufenthalt des Versicherten mit einer Gesamtsumme von 5.809,20 EUR in Rechnung. Der Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) 5-339.84 R (Andere Operationen an Lunge und Bronchien: Einlegen von endobronchialen Nitinolspiralen, bronchoskopisch:9 bis 10 Nitinolspiralen) ist an die Beklagte zwar gem. § 301 SGB V übermittelt worden, die Rechnung enthält allerdings einen diesbezüglichen Vergütungsbestandteil nicht. Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag vollständig.

Die Beklagte leitete am 26.06.2016 ein Prüfverfahren bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein ein.

In der Zeit vom 18.07.2016 bis zum 21.07.2016 wurde der Versicherte erneut im Krankenhaus der Klägerin behandelt. Der Versicherte wurde unter der Aufnahme-Nr.: 260544 geführt. Die Einweisung in das Krankenhaus der Klägerin erfolgte wiederum auf Grund einer geplanten Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils.

Die Klägerin stellte der Beklagten zunächst am 22.07.2016 den stationären Aufenthalt des Versicherten mit einem Betrag von 5.809,20 EUR Rechnung. Der OPS 5-339.54 R ist an die Beklagte zwar gem. § 301 SGB V übermittelt worden, die Rechnung enthält allerdings einen diesbezüglichen Vergütungsbestandteil nicht. Die Beklagte zahlte den Rechnungsbetrag vollständig.

Die Beklagte leitete am 18.07.2016 wiederum ein Prüfverfahren bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) Nordrhein ein.

In dem sozialmedizinischen Gutachten vom 11.08.2016 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass in dem Aufenthalt vom 06.06.2016 bis 09.06.2016 die Lungenvolumenreduktion mittels der Implantation von Coils und damit der OPS 5-339.84 R nicht kodiert werden könne, da die im Bericht des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) genannten Studien nur wenige Aussagen zu Nutzen und Schaden im Vergleich zur herkömmlichen Therapie zulassen. Auch habe keine unmittelbar lebensbedrohliche Situation bestanden.

Mit Schreiben vom 18.08.2016 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis des MDK-Gutachtens mit und bat um Übersendung einer Rechnungskorrektur.

In dem sozialmedizinischen Gutachten vom 09.01.2017 kam der MDK zu dem Ergebnis, dass für den stationären Aufenthalt vom 18.07.2016 bis 20.07.2016 eine primäre Fehlbelegung vorliege, da eine ausreichende Evaluation bzgl. der Evidenz und des Schadenspotentials der neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode nicht vorliege.

Mit Schreiben vom 17.01.2017 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis des MDK-Gutachtens mit und bat um Übersendung einer Rechnungskorrektur.

Mit zwei separaten Schreiben vom 24.01.2017 teilte die Beklagte mit, dass der jeweilige Erstattungsanspruch in Höhe von 5.809,20 EUR aus den stationären Aufenthalten des Versicherten vom 06.06.2016 bis 09.06.2016 und vom 17.07.2016 bis 20.07.2016 aufgerechnet werde (Blatt 4 und 29 der beigezogenen Verwaltungsakte). Hinsichtlich der genauen Einzelheiten wird auf das Zahlungsavis (Blatt 52 und 53 der Gerichtsakte) verwiesen.

Mit einer korrigierten Rechnung stellte die Klägerin der Beklagten am 20.01.2017 den stationären Aufenthalt des Versicherten für den Zeitraum 06.06.2016 bis 09.06.2016 mit einer Gesamtsumme von 15.469,20 EUR unter Zugrundelegung der Diagnosis Related Groups (DRG) E02B (E02B - Andere OR-Prozeduren an den Atmungsorganen, mit aufwendigem Eingriff oder schwerste CC, Alter > 9 Jahre) in Rechnung. Dabei berücksichtigte die Klägerin auch den OPS 5-339.84 R. Die Beklagte zahlte den Betrag aus der Rechnung nicht.

Mit einer weiteren korrigierten Rechnung vom 20.07.2017 stellte die Klägerin der Beklagten am 20.01.2017 den stationären Aufenthalt des Versicherten für den Zeitraum 18.07.2016 bis 21.07.2016 mit einer Gesamtsumme von 15.469,20 EUR unter Zugrundelegung der DRG E02B in Rechnung. Dabei berücksichtigte die Klägerin auch den OPS 5-339.84 R. Die Beklagte zahlte den Betrag aus der Rechnung nicht.

Die Klägerin hat am 03.01.2020 Klage vor dem Sozialgericht Duisburg erhoben und begehrt die Zahlung in Höhe von 30.938,40 EUR. Zur Begründung der Klageforderung trägt die Klägerin unter Bezugnahme auf eine ärztliche Stellungnahme von Herrn Priv. Dz. Dr. , dem Chefarzt der Pulmologie im Krankenhaus der Klägerin vom 04.07.2019 vor, dass bei dem Versicherten nach eingehender vorheriger Evaluierung bei optimierter konservativer Therapie des Lungenemphysems eine endoskopische Lungenvolumenreduktion mit Coils durchgeführt worden sei. Es seien dabei die Empfehlungen des GB-A vom 20.12.2018 beachtet worden. Das Residualvolumen vor Durchführung der Maßnahme habe bei dem Versicherten 241 Prozent des Sollwertes betragen. Der GB-A habe in dem Beschluss vom 20.12.2018 festgestellt, dass die Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils eine Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung bleibe. Durch diese Formulierung werde deutlich, dass die Methode bereits vorher zu der Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zugehörig war. Es werde auf die Studien RESET, REVOLENS und RENEW verwiesen. Dabei handelte sich um Studien des höchsten Evidenzlevels.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 30.938,40 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 11.02.2017 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen

Zum Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten habe hinsichtlich der Lungenvolumenreduktion mittels Implantation durch Coils kein gesicherter Stand der medizinischen Erkenntnisse vorgelegen. Ausweislich des Abschlussberichtes IQWiG vom 07.02.2017 konnte trotz umfassender Auswertung der bisherigen Studienlage noch kein Nachweis für ein Nutzen der Behandlungsmethode festgestellt werden. Die endoskopische Lungenvolumenreduktion sei daher im Behandlungszeitpunkt noch als neue Methode anzusehen, die dem Qualitätsgebot nicht entsprochen habe. Erst im Dezember 2018 sei der GB-A zu der Einschätzung gekommen, dass die bronchoskopischen Verfahren zur Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils bei schweren Lungenemphysem nach § 137 c SGB V für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sei.

Mit gerichtlicher Verfügung vom 28.10.2020 setzte das Gericht die Beteiligten darüber in Kenntnis, dass das LSG NRW mit Urteil vom 16.06.2020 – L 5 KR 743/18 ohne Einholung eines Sachverständigengutachtens unter Bezugnahme auf die vom MDK dargestellte Studienlage im Jahre 2016 und den Abschlussbericht des IQWiG vom 07.02.2017 entschieden habe, dass eine Lungenvolumenreduktion mittel der Einlage von Coils im Jahre 2016 nicht dem Qualitätsgebot nach § 2 Abs. 1 SGB V entsprochen habe. Auch wies das Gericht die Beteiligten daraufhin, dass sich das LSG NRW der Rechtsprechung des BSG angeschlossen habe, wonach das Einfügen von § 137c Abs. 3 SGB V durch das GKV-Versorgungsstärkegesetz den Vorrang des Qualitätsgebotes nicht beseitig hat.

Mit Schriftsatz vom 16.12.2021 nahm die Prozessbevollmächtigte der Klägerin dahingehend Stellung, dass in den Behandlungszeitpunkten die Voraussetzungen des Qualitätsgebots erfüllt gewesen seien. Das LSG NRW verkenne in der Entscheidung vom 16.06.2020 – L 5 KR 743/18 wesentlich Aspekte, die für eine Behandlungsfall aus Juni 2016 relevant seien. Es sei zwar richtig, dass die RESET-Studie im Jahre 2013 und die Studien REOLVENS und RENEW im Jahre 2016 veröffentlich worden seien. Das LSG NRW sei allerdings auf den genauen Zeitpunkt der im Jahr 2016 veröffentlichten Studien nicht eingegangen. Die im Januar 2016 veröffentlichte REVOLVENS Studie lag in dem Behandlungszeitpunkt des von dem LSG NRW zu entscheidenden Sachverhalts bereits vor. Auch die im Mai 2016 publizierte RENEW Studie sei der Fachöffentlichkeit bereits bekannt gewesen. Zudem sei zu beachten, dass die formelle Veröffentlichung von Ergebnissen einer Studie einem peer-reviewed- journal lediglich ein Meilenstein im wissenschaftlichen Diskurs darstelle. Bei der Behandlung des fortgeschrittenen Lungenemphysems mittels Coils handele es sich um ein Verfahren das ausschließlich von hochspezialisierten Fachärzten angewandt werde; es sei auf diese Gruppe abzustellen, wenn zu beurteilen sei, ob die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute die Behandlungsmethode befürworte und über diese Konsens bestehe. Dieser Gruppe von Ärzten sei die Methode der Lungenvolumenreduktion mittels Coils im Jahre 2016 bereits seit Jahren bekannt gewesen. Soweit sich das LSG NRW zur Anwendung des Qualitätsgebots im Bereich des § 137c Abs. 3 SGB V auf die Entscheidung des BSG vom 09.12.2017- B 1 KR 17/17 R berufe, sei dem entgegenzutreten.

Mit Schriftsätzen vom 16.02.2021 haben die Beteiligten einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung zugestimmt.

Mit gerichtlicher Verfügung vom 18.02.2021 wies das Gericht die Beteiligten darauf hin, dass den Tragenden Gründen zu dem Beschluss des GB-A über eine Änderung der Richtlinie Methoden der Krankenhausbehandlung (KHME-RL) Bronchoskopische Verfahren zur Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils bei schwerem Lungenemphysem (im Folgenden: Tragende Gründe) zu entnehmen sei, dass der GB-A den Bericht des IQWiG zu dem Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem vom 07.02.2017 herangezogen habe und dieser Bericht auf den Studien REVOLVENS (veröffentlicht im Januar 2016), RENEW (veröffentlicht im Mai 2016) und RESET (veröffentlicht im Jahre 2013) beruhe und keine weiteren Studien bis zur Beschlussfassung des GB-A im Dezember 2018 berücksichtigt worden seien. Aufgrund der zum Behandlungszeitpunkt vorliegenden identischen Studienlage im Vergleich zu dem Zeitpunkt der GB-A Beschlussfassung, sei davon auszugehen, dass im vorliegenden Verfahren das Qualitätsgebot erfüllt sei. Soweit das LSG NRW in der Entscheidung vom 16.06.2020 – S 5 KR 743/18 für zwei Behandlungsfälle in April 2016 und Mai bis Juni 2016 wie Folgt ausführt: „ im Behandlungszeitpunkt existierte als evidenz-basierte Studie - die das Meinungsbild der einschlägigen Fachkreise hätte prägen können - allein die Studie RESET“ werden diese Ausführungen aufgrund der bereits zuvor erfolgten Veröffentlichungen nicht geteilt.

In einer weiteren gerichtlichen Verfügung vom 01.04.2021 wies das Gericht die Beteiligten daraufhin, dass ausweislich des Terminberichts vom 25.03.2021 – B 1 KR 25/20 R, das BSG die bisherige Rechtsprechung zum Qualitätsgebot nach § 137c Abs. 3 SGB V ausdrücklich aufgegeben habe und forderte die Beklagte zur Abgabe eines Anerkenntnisses auf.

Die Beklagte teilte mit Schriftsatz vom 14.04.2021 mit, dass ohne Vorlage der Entscheidungsgründe des Urteils des BSG vom 25.03.2021 B 1 KR 25/20 R kein Anerkenntnis abgegeben werde.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, welche Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden sind.

Die Kammer konnte ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt haben, § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die zulässige Klage ist begründet.

Die Klägerin macht den Anspruch auf die Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten gegen die Beklagte zu Recht mit der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhauses (wie die Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 –B 1 KN 3/08 KR R; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05).

Die Klage ist begründet.

I. Die Klägerin hat zwar gegen die Beklagte keinen Anspruch auf eine Vergütung aus dem Behandlungsfall des Versicherten aus den Rechnungen vom 13.06.2016 und 22.07.2016 in Höhe von jeweils 5.809,20 EUR, da diese Ansprüche durch Zahlungen der Beklagten erfüllt wurde und somit erloschen ist § 362 Abs. 1 Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) i. V. m. § 69 Abs. 1 Satz 2 SGB V. Allerdings hat die Klägerin gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von 11.618,40 EUR nebst Zinsen aus den unstreitigen Behandlungsfällen aus dem Sammelavis (Blatt 52 und 53 der Gerichtsakte). Die Vergütungsansprüche aus den in dem Zahlungsavis übersandten Rechnungsnummern und den diesen zu Grunde liegenden Behandlungsfällen sind zwischen den Beteiligten nicht streitig. Mangels entgegenstehender Anhaltspunkte erübrigt sich eine gerichtliche Prüfung insoweit (zur Zulässigkeit dieses Vorgehens vgl. unter andrem BSG, Urteil vom 19.12.2017 – B 1 KR 18/17 R, Rn. 8).

Es kann im Ergebnis offen bleiben, ob die Aufrechnungen zulässig waren, da die Aufrechnungen bereits deswegen unwirksam sind, weil die Voraussetzung des § 387 BGB nicht vorlagen. Ein geltend gemachter Rückforderungsanspruch bestand nicht, da die Klägerin für die stationären Aufenthalte des Versicherten zu Recht von der Beklagten einen Betrag von jeweils 5.809,20 EUR erhalten hat. Die Klägerin durfte die Behandlungsfälle unter Zugrundelegung des OPS 5-339.84 R abrechnen (dazu unter Punkt III.)

II. Soweit die Klägerin die Zahlung eines Betrages von weiteren 19.320,00EUR begehrt, war die Beklagte nicht berechtigt, den Ausgleich der Rechnungen vom 20.01.2017 zu verweigern. Zur Überzeugung der Kammer steht der Klägerin ein Vergütungsanspruch für die hier durchgeführten stationären Behandlungen des Versicherten in der geltend gemachten Höhe zu (dazu unter Punkt III.).

III. Rechtsgrundlage für die Vergütungsansprüche der Klägerin in Höhe von insgesamt 30.938,40 EUR aus den Behandlungsfällen mit den Nummern 26039344 und 26054478 ist § 109 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit § 7 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 KHEntgG in Verbindung mit § 17b KHG in Verbindung mit dem Krankenhausbehandlungsvertrag nach § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V und dem Fallpauschalen-Katalog der DRG-Version 2016.

Der Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert in aller Regel mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Demgemäß müssen bei einem Versicherten bei der Aufnahme in das Krankenhaus grundsätzlich alle allgemeinen Voraussetzungen für die Inanspruchnahme von Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung sowie speziell von Krankenhausbehandlungen, insbesondere deren Erforderlichkeit vorliegen.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die zur Krankenbehandlung gehörende Krankenhausbehandlung (§ 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 SGB V) wird gemäß § 39 Abs. 1 Satz 1 SGB V vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht. Der Anspruch ist gerichtet auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann, § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V (vgl. BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R).

Dabei richtet sich die Frage, ob einem Versicherten vollstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist nach medizinischen Erfordernissen (BSG, Großer Senat, Beschluss vom 25.09.2007 – GS 1/06; BSG, Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R). Das heißt, die Krankenkasse schuldet eine vollstationäre Krankenhausbehandlung nur, wenn der Gesundheitszustand des Patienten sie aus medizinischen Gründen erfordert. Im vorliegenden Fall besteht zwischen den Beteiligten kein Streit darüber, dass die Durchführung der Lungenvolumenreduktion mittels der Implantation von Coils bei dem Versicherten generell der stationären Krankenhausbehandlung für die beiden gesamten Zeiträume bedurft hat. Auch die konkrete Indikation für die Durchführung der Lungenvolumenreduktion mittels der Implantation von Coils bei dem Versicherten steht zwischen den Beteiligten nicht im Streit. Auch geht die Kammer davon aus, dass der Versicherten entsprechend der Ausführungen des Chefarztes der Pulmologie im Hause der Klägerin vom 04.07.2019 zum Zeitpunkt der jeweiligen Behandlungen über ein Residualvolumen von 241 % des Sollwerts verfügt hat. Vor diesem Hintergrund hatte das erkennende Gericht keine Veranlassung, medizinische Ermittlungen durchzuführen.

Eine Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V ist allerdings grundsätzlich nur dann erforderlich, wenn die Behandlung auch dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot der §§ 2. Abs. 1 S. 3 SGB V, 12 Abs. 1 SGB V entspricht. Es sind nur solche Leistungen erforderlich, die zweckmäßig und wirtschaftlich sind und deren Qualität und Wirksamkeit dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechen (BSGE 117,10).

Nach § 137c Abs. 1 SGB V überprüft der GB-A Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollten, daraufhin ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standards der medizinischen Erkenntnisse erforderlich ist. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der GB-A eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e SGB V.

In § 137c Abs. 3 SGB V wird bestimmt, dass Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der GB-A bisher keine Entscheidung nach § 137c Abs. 1 SGB V getroffen hat, im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden dürfen, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.

Die Regelung des § 137 c Abs. 3 SGB V ist mit Wirkung zum 23.07.2015 durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung – Versorgungsstärkungsgesetz eingefügt worden; die Gesetzesänderung folgte als Reaktion auf die Rechtsprechung des BSG in dem Urteil vom 21.03.2013- B 3 KR 2/12 R und sollte das in der Krankenhausversorgung geltende Prinzip des Erlaubnis mit Verbotsvorbehalt konkreter im Gesetz regeln (BT-Drucks. 18/4095 S. 121). Nach dem Wortlaut von § 137c Abs. 3 SGB V ist Voraussetzung für eine Anwendung der Untersuchungs- oder Behandlungsmethode zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet. Nach dem gesetzgeberischen Willen kann sich das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative daraus ergeben, dass die Methode aufgrund ihres Wirkprinzips und der bisher vorliegenden Erkenntnisse mit der Erwartung verbunden ist, dass andere aufwändigere, für den Patienten invasivere oder bei bestimmten Patienten nicht erfolgreiche Methoden ersetzt werden können oder die Methode in sonstiger Weise eine effektivere Behandlung ermöglichen kann (BT-Drucks. 18/4095 S. 122). Für die Begründung eines Potentials reicht ein abgeschwächtes Potentiallevel (BT-Drucks. 18/5123 S.135)

Das BSG ging bisher allerdings entgegen dem gesetzgeberischen Willen davon aus, dass der Gesetzgeber mit der Regelung des § 137c Abs. 3 S. 1 und S. 2 SGB V nicht die Regelung zum Qualitätsgebot des § 137 c Abs. 1 S. 1 SGB V aufgehoben hat, sondern diese auch im Rahmen des § 137c Abs. 3 SGB V weiter gilt (BSG, Urteil vom 28.05.2019 – B 1 KR 32/18 R Rn. 21, BSG, Urteil vom 08.10.2019 – B 1 KR 2/19 R Rn. 24). Nach den allgemeinen Grundsätzen entspricht eine Behandlung den Qualitätskriterien des § 2 Abs. 1 S. 2 SGB V, wenn eine große Mehrheit der einschlägigen Fachleute die Behandlungsmethode befürwortet und von einzelnen, nicht ins Gewicht fallenden Gegenstimmen abgesehen, über die Zweckmäßigkeit der Therapie Konsens besteht; dies setzt im Regelfall voraus, dass über Qualität und Wirksamkeit der Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden können; als Basis für die Herausbildung eines Konsens können alle international zugänglichen einschlägigen Studien dienen (BSG, Urteil vom 21.03.2013 – B 3 KR 2/12). Dem Terminbericht vom 25.03.2021 -B 1 KR 25/20 R ist zu entnehmen, dass das BSG seine bisherige Rechtsprechung zu § 137c Abs. 3 SGB V ausdrücklich aufgegeben hat (vgl. Terminbericht vom 26.03.2021 – B 1 KR 25/20 R). Die Entscheidungsgründe liegen zum Zeitpunkt der Abfassung des Urteils noch nicht vor. Es kann allerdings im Ergebnis offenbleiben, ob eine neue Untersuchungs- und Behandlungsmethode entsprechend dem Wortlaut von § 137c Abs. 3 SGB V lediglich ein Potential bieten oder ob diese unter Berücksichtigung der nunmehr aufgegeben Rechtsprechung des BSG dem Qualitätsgebot vollständig entsprechen muss. Die im Juni und Juli 2016 bei dem Versicherten durchgeführten Behandlungen entsprachen zur Überzeugung der Kammer im vollen Umfang dem Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 2 SGB V.

Der GB-A hat am 20.12.2018 beschlossen, dass die bronchoskopische Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils bei einem schweren Lungenemphysem in die Anlage 1 der Richtlinie Methode der Krankenhausbehandlung aufgenommen wird. Zu diesem Zeitpunkt war das Qualitätsgebot des § 2 Abs. 1 S. 2 SGB V unproblematisch erfüllt und eine ausreichende Studienlage vorhanden, da ausweislich des Wortlauts von § 137c Abs. 1 SGB V Voraussetzung für eine Beschlussfassung des GB-A eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemeinen Standards der medizinischen Erkenntnisse ist.

Von der Kammer war daher nur zu entscheiden, ob den behandelnden Ärzten im Krankenhaus der Klägerin in den streitigen Behandlungszeitpunkten eine äquivalente Informationslage zur Verfügung stand, wie dem GB-A zum Zeitpunkt seiner Beschlussfassung.

Zur Überzeugung der Kammer lag bereits bei den im Zeitraum vom 06.06.2016 bis 09.06.2016 und 18.07.2016 bis 21.07.2016 durchgeführten endoskopische Lungenvolumenreduktion mittels der Implantation von Coils eine hinreichende Studienlage vor, aus denen über Qualität und Wirksamkeit der Methode zuverlässige, wissenschaftlich nachprüfbare Aussagen gemacht werden konnten und aufgrund derer eine Mehrheit der einschlägigen Fachleute die Methode bei einem schweren Lungenemphysem befürwortet hat.

Den Tragenden Gründen zu dem Beschluss des GB-A über eine Änderung der Richtlinie Methoden der Krankenhausbehandlung (KHME-RL) Bronchoskopische Verfahren zur Lungenvolumenreduktion mittels Einlage von Coils bei schwerem Lungenemphysem ist zu entnehmen, dass der GB-A bei der Beschlussfassung im Dezember 2018 den Abschlussbericht N 14-04 des IQWiG zu dem Verfahren zur Lungenvolumenreduktion beim schweren Lungenemphysem vom 07.02.2017 herangezogen hat (Tragende Gründe, S. 5). Den Tragenden Gründen ist zu entnehmen, dass das IQWIG in dem aufgrund der drei publizierten Studien REVOLVENS, RENEW und RESET beruhenden Abschlussbericht zu der Einschätzung gelangt ist, dass es einen Hinweis auf ein Nutzen bei einer Lungenvolumenreduktion mittels Coils bei der Symptomatik der Atemnot ergab und diesem Nutzen ein Anhaltspunkt für Schaden hinsichtlich der Exazerbationen sowie ein Beleg für Schaden im Hinblick auf vermehrte weitere unterwünschte Ereignisse gegenübersteht (Tragende Gründe, S. 5). Hinsichtlich des Auftretens von (schwerwiegenden) Lungenentzündungen und des Auftretens einer Hämoptyse bestand ein Hinweis auf einen Effekt zu Gunsten der Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils im Vergleich zu der Kontrollgruppe (Tragende Gründe, S. 5). Ebenfalls wird in den Tragenden Gründen aufgeführt, dass bei der Patientengruppe mit einem pulmonalen Restvolumen von mindestens 225 Prozent vom Soll ein Beleg für ein Nutzen im Hinblick auf die körperliche Belastbarkeit und ein Hinweis auf ein Nutzen für die gesundheitsbezogene Lebensqualität gegeben ist (Tragenden Gründe S. 7). Im Ergebnis kommt der GB-A einzig nach der Auswertung der drei Studien zu dem Ergebnis, dass die Datenlage für eine Lungenvolumenreduktion mittels Implantation von Coils bei einem schweren Lungenemphysem für die Teilpopulation von Patienten und Patientinnen mit einem pulmonalen Residualvolumen mit mindestens 225 Prozent vom Soll eine Bewertung des Nutzens der Methode auf einem ausreichend sicheren Erkenntnisniveau erlaubt (Tragenden Gründe S. 27). Alle drei maßgeblichen Studien auf den der GB-A Beschluss und auch der Bericht des IQWIG beruhen, waren zum Zeitpunkt der vollstationären Behandlungen des Versicherten publiziert. Die REVOLVENS Studie ist im Januar 2016 (vgl. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26757466/ ; abgerufen am 10.06.2021), die RESET-Studie im May 2013 (vgl. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24429129/ ; abgerufen am 11.06.2021) und die RENEW Studie im Mai 2016 (vgl. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27179849/ ; abgerufen am 10.06.2021) publiziert worden. Den Tragenden Gründen ist auch zu entnehmen, dass dem GB-A bei der Beschlussfassung im Dezember 2018 neben den maßgeblichen Studien REVOLVENS, RESET und RENEW keine weitergehenden aktuelleren Studien zu Grunde lagen.

Es kann im Ergebnis offenbleiben, ob bei einer Prüfung der Studienlage darauf abzustellen ist, zu welchem Zeitpunkt die Mehrheit der einschlägigen Fachleute auf dem Bereich der Lungenvolumenreduktion beispielsweise durch Fachvorträge bereits vor der offiziellen Veröffentlichung Kenntnis über die Studienlage hatten, da die drei Studien RESET, REVOLVENS und RENEW in den streitgegenständlichen Behandlungszeitträumen bereits veröffentlicht waren.

Soweit sich die Beklagte auf die Entscheidung des LSG NRW vom 16.06.2020 – L 5 KR 743/18 beruft und darauf, dass das LSG NRW bei einer dort zugrunde liegenden Lungenvolumenreduktion mittels der Einlage von Coils für die Behandlungszeiträume April 2016 und 30.05.2016 bis 04.06.2016 wie Folgt ausgeführt hat: „ im Behandlungszeitpunkt existierte als evidenz-basierte Studie – die das Meinungsbild der einschlägigen Fachkreise hätte prägen können – alleine die Studie RESET “ und ausführt, dass „ jedenfalls die erst im Jahre 2016 veröffentlichen Studien REVOLVENS und RENEW sowie der erwähnte Abschlussbericht des IQWIG vom 07.02.2017 nicht bewirkt haben, dass bereits im Zeitpunkt der Behandlung des Versicherten die große Mehrheit der einschlägigen Fachleute (Ärzte, Wissenschaftler) die Behandlungsmethode der Coil-Implantation befürwortet… ) (vgl. LSG NRW, Urteil vom 16.06.2020 – L 5 KR 743/18 Rn. 30) werden die Ausführungen des LSG NRW von der erkennenden Kammer nicht geteilt. Das LSG NRW berücksichtigt in diesen Ausführungen nicht, die Veröffentlichung der RENEW Studie im Mai 2016 und die Veröffentlichung der REVOLVENS Studie im Januar 2016 sowie deren Ergebnisse, die gemeinsam mit den Ergebnissen der RESET Studie maßgeblich für die Beschlussfassung des GB-A am 20.12.2018 waren. Zwar sind die Studien REVOLVENS und RENEW erst im Jahre 2016 publiziert worden; die Veröffentlichungen lagen allerdings zeitlich vor den in der Entscheidung des LSG NRW streitigen Behandlungszeiträumen. Zum Zeitpunkt des dortigen Behandlungszeitraums 30.05.2016 bis 04.06.2016 waren beide Studien veröffentlicht und in dem dortigen Behandlungszeitraum im April 2016 zumindest die REVOLENS Studie.

Einer vertieften Auseinandersetzung mit der Studienlage vor dem Jahre 2013 und nach der Beschlussfassung des GB-A am 20.12.2018 bedurfte es im vorliegenden Verfahren nicht. Es war seitens der Kammer nur zu prüfen, ob zwischen den jeweiligen Behandlungszeitpunkten im Juni und Juli 2016 und der Beschlussfassung des GB-A im Dezember 2018 eine äquivalente Studienlage vorlag.

IV. Der Zinsanspruch ergibt sich sowohl in seiner Höhe als auch dem Zeitpunkt aus § 112 Abs. 2 Nr. 1 SGB V in Verbindung mit § 15 Abs. 1 des Landesvertrages für das Land Nordrhein-Westfalen in Verbindung mit § 288 BGB

V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit. § 154 Abs. 1 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

VI. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 in Verbindung mit §§ 63, 52 Abs. 1,3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.