Sozialgericht Duisburg, 27. Kammer — S 27 KR 340/22 KH-ER

I.

Im Streit ist die Anordnung der aufschiebenden Wirkung eines Widerspruchs gegen eine Aufschlagszahlung nach § 275c Abs. 3 SGB V.

Die Antragstellerin ist Trägerin eines nach § 108 SGB V zugelassenen Krankenhauses. Dort wurde der bei der Antragsgegnerin gesetzlich krankenversicherte Patient K. (im Folgenden: Patient) in der Zeit vom 13. – 27.04.2021 vollstationär behandelt.

Die Antragstellerin rechnete den Behandlungsfall per Datenträgeraustausch am 29.04.2021 ab und stellte der Antragsgegnerin unter demselben Datum einen Betrag in Höhe von 6.504,21 EUR in Rechnung. Diesen bezahlte die Antragsgegnerin, eine gesetzliche Krankenversicherung, deren Mitglied der Patient im Behandlungszeitpunkt war, am 03.05.2021 zunächst vollständig.

Da sie Zweifel an der Richtigkeit der Rechnung hatte, beauftragte die Antragsgegnerin am 10.05.2021 den Sozialmedizinischen Dienst (SMD) mit der Überprüfung der Abrechnung. Dieser zeigte der Antragstellerin mit Schreiben vom 11.05.2021 (Zugang am 12.05.2021) an, dass er die Kodierung sowie die Verweildauer überprüfen werde. Mit Gutachten vom 10.12.2021 kam der SMD zu dem Ergebnis, dass der OPS 8-550.1 gestrichen sowie die Verweildauer gekürzt werden müsse, so dass ein Betrag in Höhe von 2.157,25 EUR überzahlt sei.

Mit Schreiben vom 19.01.2022 teilte die Antragsgegnerin der Antragstellerin mit, dass sie – gestützt auf das Prüfergebnis des SMD – die Rechnung in Höhe von 2.157,25 EUR für überzahlt halte. Daraufhin korrigierte die Antragstellerin ihre Abrechnung und übermittelte unter dem 16.02.2022 eine neue Rechnung in Höhe von nur noch 4.346,96 EUR, so dass der Behandlungsfall nunmehr unstreitig abgerechnet ist.

Mit Bescheid vom 18.02.2022 setzte die Antragsgegnerin eine Aufschlagzahlung nach § 275c Abs. 1 SGB V in Höhe von 434,70 EUR fest und erklärte eine entsprechende Aufrechnung im Rahmen des Datenaustauschs, die am selben Tag umgesetzt wurde.

Gegen diesen Bescheid legte die Antragstellerin mit Schreiben vom 25.02.2022 (Zugang am 02.03.2022) Widerspruch ein, über den noch nicht entschieden ist.

Am 04.03.2022 hat die Antragstellerin einen Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung des Widerspruchs bei dem Sozialgericht Duisburg gestellt.

Sie ist der Auffassung, dass der Bescheid offensichtlich rechtswidrig ist und ein Aufschlag für den betroffenen Behandlungsfall nicht in Betracht kommt.

Der Bescheid sei bereits formell offensichtlich rechtswidrig, da die erforderliche Anhörung der Antragstellerin nicht stattgefunden habe. Überdies knüpfe der Bescheid an das falsche Datum an. Maßgeblich sei hier nicht das Datum des Zugangs der leistungsrechtlichen Entscheidung, auf das der Bescheid abstellt, sondern das Datum der Krankenhausaufnahme ab dem 01.01.2022 hilfsweise das Datum des Rechnungszugangs ab dem 01.01.2022 und äußerst hilfsweise das Datum der Prüfeinleitung durch den SMD ab dem 01.01.2022.

Das Datum der Krankenhausaufnahme (hier 13.04.2021) sei maßgeblich, da dieses nach ständiger Rechtsprechung der maßgebliche Zeitpunkt hinsichtlich der für den Behandlungsfall geltenden Rechtslage sei. Hauptargument hierfür sei, dass allen Beteiligten bei Behandlungsbeginn klar sein müsse, unter welchem Rechtsregime die Behandlung erfolge. Wenn man dieser Auffassung nicht folge, sei auf das Datum des Rechnungszugangs (hier 29.04.2021) abzustellen. Hier könne man die Regelungen zur Übergangsvereinbarung vom 10.12.2019 zur Prüfverfahrensvereinbarung heranziehen, in der sich die Selbstverwaltungspartner darauf geeinigt hätten, dass die gesetzliche Aufschlagsregelung einen Anreiz für korrekte Abrechnungen schaffen wollte, so dass die Regelung für Abrechnungen gelte, die ab dem 01.01.2020 bei der Krankenkasse eingingen. Dies müsse man aufgrund der pandemiebedingten verspäteten Einführung der Regelung auf das Jahr 2022 übertragen. Als letzte Möglichkeit komme das Datum der Prüfeinleitung durch den SMD (hier 11.05.2021) in Betracht. So habe das Bundessozialgericht (BSG) zu den Aufwandspauschalen nach § 275 Abs. 1c SGB V entschieden, dass das Datum der Prüfeinleitung maßgeblich sei, da bei Beginn der stationären Behandlung gerade noch nicht feststehe, ob die Krankenkasse ein Prüfverfahren durchführen werde, das eine Datenerhebung beim Krankenhaus erfordert. Daher sei erst mit der Prüfanzeige durch den MDK (oder SMD) der Rechtsboden für die Entstehung des Anspruchs auf Zahlung einer Aufwandspauschale gelegt. Diese Überlegung gelte auch für die Fallkonstellation des Aufschlags nach § 275c Abs. 3 SGB V.

Keinesfalls komme jedoch das im Bescheid vom 18.02.2022 gewählte Datum des Zugangs der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse am 20.01.2022 als Anknüpfungspunkt in Betracht. Dieser Zeitpunkt folge weder unmittelbar noch durch Auslegung aus dem Gesetz. Sofern die Antragsgegnerin sich diesbezüglich auf eine anderslautende Stellungnahme des Bundesministeriums für Gesundheit vom 13. – 24.11.2021 stütze, sei darauf hinzuweisen, dass diese rechtsunverbindlich und rechtsmethodisch gewonnenen Auslegungsergebnissen unterlegen sei. Die Leistungsentscheidung sei der Antragstellerin auch erst am 20.02.2022 zugegangen.

Die Antragstellerin beantragt (schriftsätzlich),

die aufschiebende Wirkung des Widerspruchs gegen den Bescheid der Antragsgegnerin vom 18.02.2022 (Patient K. – Fall-Nr. 0000322 anzuordnen.

Die Antragsgegnerin beantragt (schriftsätzlich),

den Antrag abzulehnen.

Sie hält dagegen, dass der Wortlaut des § 275c Abs. 3 SGB V gerade einen konkreten Bezug zum zeitlichen Anknüpfungspunkt herstelle, indem er festlege, dass der Aufschlag neben der Rückzahlung der Differenz zu leisten sei. Die Differenz stehe jedoch erst mit der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse fest, da die Krankenkasse auch von der Einschätzung des MD abweichen könne. Auch die Gesetzessystematik bestätige diesen zeitlichen Anknüpfungspunkt, da der Aufschlag parallel zur Prüfquote auf das Anwendungsquartal bezogen sei und zwar auf alle Rechnungen, für die sich aufgrund er in diesem Quartal abgeschlossenen Prüfungen ein Differenzbetrag ergibt.

Mit Fax vom 17.03.2022 hat die Antragsgegnerin die Antragstellerin angehört.

II.

Der Antrag auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung ist nach § 86b Abs. 1 Nr. 2 SGG zulässig und begründet.

Der Antrag ist zulässig nach § 86b Abs. 1 Nr. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG), da der Widerspruch der Antragstellerin vom 25.02.2022 gegen den Bescheid vom 18.02.2022 gemäß § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG iVm § 275c Abs. 5 SGB V keine aufschiebende Wirkung hat.

Gemäß § 86 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 SGG kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen. Gemäß § 86a Abs. 1 Satz 1 SGG haben Widerspruch und Anfechtungsklage grundsätzlich aufschiebende Wirkung. Der Entfall der aufschiebenden Wirkung folgt vorliegend aus § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG i.V.m. § 275c Abs. 5 Satz 1 SGB V. Danach entfällt die aufschiebende Wirkung des fristgerecht eingelegten Widerspruchs der Antragstellerin vom 02.03.2022 gegen den Bescheid vom 18.02.2022 und den damit festgesetzten Aufschlag.

Die Entscheidung, ob die aufschiebende Wirkung durch das Gericht angeordnet wird, erfolgt aufgrund einer umfassenden Abwägung des Aufschubinteresses des Antragstellers einerseits und des öffentlichen Interesses an der Vollziehung des Verwaltungsaktes andererseits. Im Rahmen dieser Interessenabwägung ist in Anlehnung an § 86a Abs. 3 Satz 2 SGG zu berücksichtigen, in welchem Ausmaß Zweifel an der Rechtmäßigkeit des angegriffenen Verwaltungsaktes bestehen oder ob die Vollziehung für den Antragsteller eine unbillige, nicht durch überwiegende öffentliche Interessen gebotene Härte zur Folge hätte. Da die gesetzliche Regelung des § 275c Abs. 5 Satz 1 SGB V das Vollzugsrisiko bei Aufschlägen der vorliegenden Art grundsätzlich auf den Adressaten verlagert, können nur solche Zweifel an der Rechtmäßigkeit des Bescheides ein überwiegendes Aufschubinteresse begründen, die einen Erfolg des Rechtsbehelfs zumindest überwiegend wahrscheinlich erscheinen lassen. Maßgebend ist, ob nach der Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt der Eilentscheidung mehr für als gegen die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides spricht (st. Rspr. des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen, vgl nur Beschlüsse vom 30.08.2018 - L 7 AS 1097/18 B ER und vom 02.03.2017 - L 7 AS 57/17 B ER; Keller in: Meyer-Ladewig, SGG, 13. Aufl., § 86b Rn. 12f ff. mwN).

Basierend auf diesen Grundsätzen überwiegt vorliegend das Aussetzungsinteresse der Antragstellerin das Vollzugsinteresse der Antragsgegnerin, da der zugrundeliegende Bescheid nach der im einstweiligen Rechtsschutzverfahren gebotenen summarischen Prüfung offensichtlich rechtswidrig ist.

Zwar ist der Bescheid entgegen der Auffassung der Antragstellerin nicht aus formellen Gründen rechtswidrig, weil es an der nach § 24 SGB X erforderlichen Anhörung fehlte, da diese nach § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB X nachgeholt werden kann und durch das nach Stellung des Eilantrags übersandte Anhörungsschreiben der Antragsgegnerin vom 17.03.2022 auch nachgeholt wurde. Selbst wenn dieses Schreiben nicht ausreichen sollte, wäre eine Nachholung bis zum Abschluss der letzten Tatsacheninstanz möglich (Schütze in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Auflage 2014, § 41 Rn 16).

Der Bescheid ist jedoch nach Auffassung des Gerichts aus materiellen Gründen rechtswidrig, da die Aufschlagsregelung des § 275 Abs. 3 SGB V zeitlich jedenfalls nicht an das von der Antragsgegnerin zugrunde gelegte Datum der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse anknüpft.

Denn aus der Systematik und dem Sinn und Zweck der Vorschrift ergibt sich, dass die beanstandete Schlussrechnung, für die der Aufschlag zu zahlen ist, dem jeweiligen „Anwendungsquartal“ zuzuordnen sein muss, wofür entweder das Datum der Rechnungsstellung oder das Datum der Prüfeinleitung maßgeblich sind. Da diese Daten im vorliegenden Fall beide im Jahr 2021 liegen, kann im Ergebnis offen bleiben, welches der beiden Daten der Anknüpfungspunkt für die Aufschlagszahlung ist. Allerdings spricht nach Auffassung des Gerichts der Wortlaut des § 275c Abs. 2 Satz 3 SGB V, der (in der aktuellen Fassung) für die Zuordnung einer Prüfung zu einem Quartal und zu der maßgeblichen quartalsbezogenen Prüfquote das Datum der Einleitung der Prüfung anordnet, dafür, dass dieser Zeitpunkt auch im Rahmen des § 275c Abs. 3 SGB V maßgeblich ist.

Die Festsetzung des Aufschlags richtet sich nach § 275c Abs. 3 SGB V. Danach haben die Krankenhäuser ab dem Jahr 2022 bei einem Anteil unbeanstandeter Abrechnungen unterhalb von 60 Prozent neben der Rückzahlung der Differenz zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag einen Aufschlag auf diese Differenz an die Krankenkassen zu zahlen. Dieser Aufschlag beträgt

1. 25 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 2,

2. 50 Prozent im Falle des Absatzes 2 Satz 4 Nummer 3 und im Falle des Absatzes 2 Satz 6,

jedoch mindestens 300 Euro und höchstens 10 Prozent des auf Grund der Prüfung durch den Medizinischen Dienst geminderten Abrechnungsbetrages, wobei der Mindestbetrag von 300 Euro nicht unterschritten werden darf. In dem Verfahren zwischen Krankenkassen und Krankenhäusern im Vorfeld einer Beauftragung des Medizinischen Dienstes nach § 17c Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes wird kein Aufschlag erhoben.

Die Regelung selbst bietet – abgesehen von der Formulierung „ab dem Jahr 2022“ keinen Hinweis darauf, welches konkrete Datum maßgeblich sein soll, so dass dies durch Auslegung zu ermitteln ist. Zur Überzeugung des Gerichts bringt die Formulierung jedoch zum Ausdruck, dass die Rechnung dem Prüfregime ab 2022 unterfallen muss.

Dieses Prüfregime ist durch § 275c SGB V so ausgestaltet, dass die Krankenkassen nicht alle Krankenhausabrechnungen prüfen dürfen, sondern pro Quartal jeweils nur eine bestimmte Prüfquote. Diese wird vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen für jedes Quartal auf der Grundlage der Prüfergebnisse des vorvergangenen Quartals (betrachtetes Quartal) ermittelt (§ 275c Abs. 2 SGB V). Daraus, dass sich auch die Höhe des Aufschlags nach § 275c Abs. 3 SGB V nach der Prüfquote bemisst, wird deutlich, dass die Rechnung, für die der Aufschlag festgesetzt wird, demselben Anwendungsquartal zuzuordnen sein muss, für das die Prüfquote gilt. Denn ansonsten würde sich unter Umständen die Berechtigung, eine Krankenhausabrechnung zu prüfen aus einer anderen Prüfquote ergeben als der, die für die Festsetzung des Aufschlags herangezogen wird. Dies entspricht erkennbar nicht der sich aus der Verknüpfung der Aufschlagszahlung mit der jeweiligen Prüfquote ergebenden Systematik (ebenso SG Duisburg, Beschluss vom 27.04.2022 – S 46 KR 343/22 KH-ER).

Auch Sinn und Zweck der Aufschlagszahlung sprechen für die hier vertretene Auffassung. Die Vorschrift soll einen Anreiz für eine regelkonforme Rechnungsstellung durch die Krankenhäuser schaffen bzw. die regelwidrige Rechnungsstellung durch negative finanzielle Konsequenzen sanktionieren (vgl. BR-Drs. 359/19, S. 43, S. 69). Würde man entsprechend der Auffassung der Antragsgegnerin den ab 2022 anfallenden Aufschlagsbetrag an die Mitteilung des Prüfergebnisses oder den Zeitpunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung der Krankenkasse knüpfen, hätte es die Krankenkasse oder der MD (im Rahmen der zeitlichen Vorgaben der Prüfverfahrensvereinbarung über die maximal zulässige Dauer des Prüfverfahrens) in der Hand, ob und ggf. in welcher Höhe es zur Festsetzung eines Aufschlags kommt. Dies widerspricht dem gesetzgeberischen Zweck, ein Verhalten des Krankenhauses zu belohnen bzw. zu sanktionieren (SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022, S 76 KR 112/22 ER KH).

Angesichts dessen können auch die weiteren Argumente der Antragsgegnerin nicht überzeugen. Soweit diese daraus, dass die Aufschlagszahlung neben dem Differenzbetrag zwischen dem ursprünglichen und dem geminderten Abrechnungsbetrag zu zahlen sei, ableitet, dass die leistungsrechtliche Entscheidung der Krankenkasse maßgeblich sein soll, weil ohne diese der Differenzbetrag nicht errechnet werden könne, hält das Gericht diesen Schluss nicht für zwingend. Vielmehr sieht das Gericht in der Formulierung lediglich die Klarstellung, dass beide Zahlungen nebeneinander zu leisten sind.

Auch kann die Tatsache, dass die Regelung der Aufschlagszahlungen ursprünglich seit 2019 geplant war und ihr Inkrafttreten durch den Gesetzgeber aufgrund der Corona-Pandemie auf das Jahr 2022 verschoben wurde, nicht dazu führen, dass system- und zweckwidrig ein zeitlicher Anknüpfungspunkt für die Aufschlagszahlungen gewählt wird, mit dem die zeitnächste Festsetzung von Aufschlägen für Rechnungen aus dem Jahr 2021 möglich ist. Es ist der Einführung einer Neuregelung immanent, dass diese nicht unmittelbar, sondern mit einer gewissen Übergangsphase Wirkungen zeigt (ebenso SG Hannover, Beschluss vom 18.03.2022 – S 76 KR 112/22 ER KH).

Zwar weist die Antragsgegnerin zutreffend darauf hin, dass § 275c Abs. 3 Satz 1 SGB V eine Aufschlagszahlung nur für beanstandete Rechnungen anordnet. Daraus lässt sich zur Überzeugung des Gerichts jedoch nichts hinsichtlich der Frage ableiten, für welche Rechnungen diese Regelung maßgeblich sein soll, d.h. welche Rechnungen der Regelung tatbestandlich unterfallen.

Der von der Antragsgegnerin gewählte zeitliche Anknüpfungspunkt der leistungsrechtlichen Entscheidung, der als einziges in Frage kommendes Datum im Jahr 2022 liegt, ist aus den genannten Gründen nicht maßgeblich, so dass der streitgegenständliche Bescheid offensichtlich rechtswidrig ist und daher das Aussetzungsinteresse der Antragstellerin das Vollzugsinteresse der Antragsgegnerin überwiegt.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Rechtsstreits Rechnung.

Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG in Verbindung mit § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

Gegen diesen Beschluss kann binnen eines Monats nach Bekanntgabe Beschwerde bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt werden. Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).