Sozialgericht Duisburg, 50. Kammer — S 50 KR 709/22

Die Beteiligten streiten über die Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 20.03.2021 bis zum 06.06.2021.

Der Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert.

Ab dem 25.01.2021 erkrankte der Kläger fortlaufend arbeitsunfähig. Am 19.03.2021 stellte der den Kläger behandelnde Arzt () eine weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis voraussichtlich zum 12.04.2021 fest und stellte eine entsprechende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Am 12.04.2021 stellte der vorgenannte behandelnde Arzt eine weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis voraussichtlich zum 10.05.2021 fest und stellte eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Am 10.05.2021 stellten die Ärzte des Klinikums eine weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers bis voraussichtlich 07.06.2021 fest und stellten ebenfalls eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aus. Diese Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen gingen bei der Beklagten am 10.06.2021 per Post ein.

Mit Bescheid vom 24.06.2021 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass eine Krankengeldzahlung für den Zeitraum vom 20.03.2021 bis zum 06.06.2021 nicht in Betracht komme, da die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen ab dem 19.03.2021 am 10.06.2021 und damit nicht rechtzeitig, innerhalb einer Woche nach Ausstellung bei der Beklagten eingegangen seien.

Gegen diesen Bescheid legte der Prozessbevollmächtigte des Klägers mit Schreiben vom 02.07.2021 Widerspruch ein, den die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 19.04.2022 zurückwies.

Mit der Klage verfolgt der Kläger sein Begehren auf Zahlung von Krankengeld für den streitigen Zeitraum weiter. Ergänzend trägt er vor, dass er aus gesundheitlichen Gründen nicht in der Lage gewesen sei, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zu einem früheren Zeitpunkt einzureichen. Darüber hinaus sei ihm nicht bekannt gewesen, dass er den Anspruch auf Krankengeld verlieren könnte, wenn er die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen zu einem späteren Zeitpunkt einreicht.

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger unter Abänderung des Bescheides vom 24.06.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2022 Krankengeld auch für die Zeit vom 20.03.2021 bis 06.06.2021 zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung verweist sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid.

Nach einem Hinweis des Gerichts hat die Beklagte die Ruhendstellung des Verfahrens aufgrund des beim Landessozialgericht Chemnitz unter dem Aktenzeichen L 1 KR 40/22 anhängigen Berufungsverfahrens beantragt. Der Kläger hat einer Ruhendstellung nicht zugestimmt.

Nach Anhörung der Beteiligten haben diese mit Schriftsätzen vom 16.08.2022 und 15.09.2022 einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid zugestimmt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt derGerichtsakte sowie den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezuggenommen.

Das Gericht konnte gemäß § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG - ohne mündliche Verhandlung durch Gerichtsbescheid entscheiden, weil die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist und der Sachverhalt geklärt ist. Die Beteiligten sind zuvor angehört worden und haben einer Entscheidung durch Gerichtsbescheid zugestimmt.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Der Kläger ist beschwert im Sinne des § 54 Abs. 2 Satz 1 SGG, da der von der Beklagten erlassene Bescheid vom 24.06.2021 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.04.2022 rechtswidrig ist.

Der Kläger hat einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für die Zeit vom 20.03.2021 bis zum 06.06.2021.

Gemäß § 44 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch - SGB V - haben VersicherteAnspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Der Anspruch auf Krankengeld entsteht gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.

Vorliegend haben die den Kläger behandelnden Ärzte am 19.03.2021, 12.04.2021 und 10.05.2021 eine Arbeitsunfähigkeit des Klägers festgestellt. Das Vorliegen einer Arbeitsunfähigkeit des Klägers für den streitigen Zeitraum sieht das Gericht als unstreitig an, weil die Beklagte diese nicht in Abrede gestellt hat. Medizinische Ermittlungen hierzu waren somit nicht vorzunehmen.

Gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in der ab dem 01.01.2021 und für den streitigen Zeitraum geltenden Fassung (geändert durch das Gesetz für schnellere Termine und bessere Versorgung (Terminservice- und Versorgungsgesetz - TSVG) vom 06.05.2019 (BGBl I 2019 Nr. 18, S. 646)) heißt es wie folgt: „Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 7 (gemeint war Satz 10; lediglich redaktionelles Versehen, s. Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Gesundheit, 14. Ausschuss, BT-Drs. 19/29384, S. 176) erfolgt.“ Gemäß § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V in der ab dem 01.01.2021 geltenden Fassung sind die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen verpflichtet, die von ihnen festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten aufzuzeichnen und zu übermitteln. Ebenfalls ab dem 01.01.2021 und im streitgegenständlichen Zeitpunkt galt der in § 295 Abs. 1 SGB V neu eingefügte Satz 10, wonach die Angaben nach Satz 1 Nummer 1 unter Angabe der Diagnosen sowie unter Nutzung der Telematikinfrastruktur nach § 291a unmittelbar elektronisch an die Krankenkasse zu übermitteln sind; dies gilt nicht für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen, die nicht an die Telematikinfrastruktur angeschlossen sind.

In Anwendung der vorgenannten Regelungen hat der Krankengeldanspruch des Klägers im streitigen Zeitraum nicht gemäß § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V a. F. geruht. Zwar ist die weitere Arbeitsunfähigkeit des Klägers der Beklagten weder innerhalb einer Woche nach deren Beginn gemeldet worden noch ist die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 Satz 10 SGB V a. F. durch die behandelnden Ärzte des Klägers erfolgt. Dies geht jedoch nicht zu Lasten des Klägers. Denn zum einen bestand keine Obliegenheit des Klägers, der Beklagten die weiteren Arbeitsunfähigkeiten zu melden. Sofern die den Kläger behandelnden Ärzte die elektronische Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten versäumt haben sollten oder diese mangels technischer Voraussetzungen nicht möglich gewesen sein sollte, so ist zum anderen dieser Umstand der Risikosphäre der Beklagten zuzurechnen.

Insofern schließt sich das Gericht nach eigener Prüfung den überzeugenden Ausführungen des Sozialgerichts Dresden im Urteil vom 19.01.2022 (S 45 KR 575/21, juris) an. Nach dem Wortlaut des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V und unter Berücksichtigung dessystematischen Zusammenhangs mit § 295 Abs. 1 SGB V traf die Versicherten – und damit auch den Kläger - ab dem 1. Januar 2021 keine Meldeobliegenheit für die Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse mehr. Nach wie vor führt zwar die fehlende Meldung der Arbeitsunfähigkeit gegenüber der Krankenkasse zum Ruhen des Krankengeldanspruchs. Zum Ruhen kommt es nach dem Wortlaut indes nicht, wenn einer der folgenden zwei alternativ geregelten Ausnahmefälle ("dies gilt nicht") vorliegt: die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 SGB V. Die erste Alternative kommt außerhalb des elektronischen Verfahrens zur Anwendung, wenn dessen Anwendungsbereich – etwa außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung oder für Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen (§ 295 Abs. 1 Satz 10 a. E. SGB V) – nicht eröffnet ist. Selbstverständlich steht es den Versicherten auch frei, die Meldung selbst vorzunehmen, um in eigener Verantwortung ein Ruhen des Anspruchs zu verhindern. Die zweite Alternative betrifft die Eröffnung der Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten durch die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen im elektronischen Verfahren nach § 295 Abs. 1 SGB V, die ab dem 1. Januar 2021 gesetzlich zwingend vorgesehen ist. Bei isolierter Betrachtung könnte zwar § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V in der Weise verstanden werden, dass es auf die tatsächlich durchgeführte Meldung im elektronischen Verfahren ankommen könnte ("erfolgt"). Soweit § 295 Abs. 1 SGB V reicht, ergibt sich aber aus der Verweisung in § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V, dass mit Geltung der Pflicht, auch die festgestellten Arbeitsunfähigkeitsdaten zu übermitteln, dieser Ruhenstatbestand nicht mehr eingreifen kann. Diesem Verständnis steht nicht entgegen, dass zum Zeitpunkt der hier zu Grunde liegenden Fortdauer der Krankschreibung die Verweisung auf den konkreten Satz in § 295 Abs. 1 SGB V noch fehlerhaft war, da es sich lediglich um ein Redaktionsversehen bei der "Zählung" der Sätze in diesem Absatz der Regelung handelte (SG Dresden, aaO Rn. Rn. 18; ebenso SG Köln, Urteil vom 08.03.2022 – S 23 KR 1875/21 –, juris Rn. 21 ff: SG Landshut, Urteil vom 09.09.2022 – S 10 KR 391/21 –, juris Rn. 22 ff.).

Gestützt wird diese Auslegung insbesondere durch die Motive des Gesetzgebers. Insofern soll die Regelung in § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 SGB V klarstellen, dass ab dem 1. Januar 2021 die Pflicht zur Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten unter Angabe der Diagnosen den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen obliegt. Verbunden mit der Einführung eines einheitlichen und verbindlichen elektronischen Verfahrens zur Übermittlung der bisher mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen in Papierform an die Krankenkassen gemeldeten Arbeitsunfähigkeitsdaten, stellt die Regelung klar, dass die Pflicht zur Übermittlung dieser Daten an die Krankenkassen den Ärzten und Einrichtungen obliegt. Dies schließt zum Beispiel auch die an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden Ärzte mit ein, wenn eine Arbeitsunfähigkeit attestiert wird (BT-Drs. 19/6337, S. 146). Zudem heißt es in der Gesetzesbegründung zur Ergänzung des § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V (BT-Drs. 19/6337, S. 145) ausdrücklich wie folgt: „Mit der Änderung wird klargestellt, dass eine etwaige Verspätung bei der ab dem 1. Januar 2021 von den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen an die Krankenkassen zu übermittelnden Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 nicht zu Rechtsfolgen zu Lasten der Versicherten führt. Mit der Einführung eines einheitlichen und verbindlichen elektronischen Verfahrens zur Übermittlung der bisher mittels Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen in Papierform an die Krankenkassen gemeldeten Arbeitsunfähigkeitsdaten wird die Obliegenheit zur Meldung der (fortbestehenden) Arbeitsunfähigkeit auf die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Einrichtungen übertragen. Soweit sich bei der elektronischen Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten Verzögerungen ergeben, liegen sie insoweit nicht mehr im Einflussbereich der Versicherten, so dass sie keine sich aus der verspäteten Übermittlung ergebenden Rechtsfolgen zu tragen haben.“ (vgl. SG Dresden aaO; SG Köln aaO; SG Landshut aaO).

Diese Gesetzeslage besitzt zwingenden Charakter und kann nicht durch Vereinbarungen auf Ebene der Verbände abweichend geregelt werden (vgl. Vereinbarungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und des GKV-Spitzenverbands: § 4 Ziff. 4.1 der Vordruck-Vereinbarung digitale Vordrucke vom 1. Juli 2020 und Art. 1 Satz 1 der Übergangsvereinbarung zur Übermittlung von elektronischen Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen vom 23. August 2021). Der Gesetzgeber ging davon aus, dass es sich beim Inkrafttreten der Regelungen zur Datenübermittlung am 1. Januar 2021 um einen "Stichtag" handelte (BT-Drs. 19/6337, S. 147, zweiter Absatz). § 295 Abs. 3 Satz 1 SGB V enthält hierfür keine Grundlage. Der Wortlaut von § 295 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 SGB V betrifft "das Nähere" über "die Erfüllung der Pflichten der Vertragsärzte nach Absatz 1". Die gesetzliche Öffnungsklausel für Vereinbarungen betrifft nähere Einzelheiten der Verpflichtungen zum Datenaustausch, aber nicht die Verpflichtung zur Übermittlung der Daten und deren Beginn selbst. Eine solche "Abdingbarkeit" von Pflichten wäre den Regelungen des SGB V auch fremd. Überdies würden solche Vereinbarungen zum Wiederaufleben der Meldeobliegenheit und damit zu Rechtsnachteilen der Versicherten führen, die im Rahmen der Verhandlungen und des Abschlusses dieser Ausgestaltungsvereinbarungen nicht repräsentiert sind (vgl. SG Dresden, aaO Rn. 25; ebenso SG Köln aaO Rn. 24 und SG Landshut, aaO Rn. 23).

Aufgrund dessen ist es mithin unschädlich und geht nicht zu Lasten des Klägers, dass ggfs. die Möglichkeit der elektronischen Übermittlung zwischen Vertragsärzten und Krankenkassen im streitgegenständlichen Zeitraum tatsächlich noch nicht zur Verfügung stand. Dieser Umstand ist vielmehr dem Verantwortungsbereich der Beklagten zuzurechnen (vgl. SG Dresden, aaO Rn. 26; SG Köln, aaO Rn. 25; SG Landshut, aaO Rn. 23).

Vorliegend ist schließlich weder von der Beklagten vorgetragen worden noch ersichtlich, dass die die streitigen Arbeitsunfähigkeiten feststellenden Ärzte nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen oder dass es sich um eine Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung handelt.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Dieser Gerichtsbescheid kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Gerichtsbescheides beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll den angefochtenen Gerichtsbescheid bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).