Sozialgericht Duisburg, 31. Kammer — S 31 KR 1196/22 KH
Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 37,98 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 1. April 2022 zu zahlen.
Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits.
Die Berufung wird zugelassen.
Der Streitwert wird auf 37,98 Euro festgesetzt.
Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer ambulanten Behandlung im Krankenhaus in Höhe von 37,98 €.
Die Klägerin ist Trägerin der Kliniken E.. Sie war aufgrund Bescheides der Bezirksregierung Düsseldorf zur ambulanten Behandlung für die Gebiete gynäkologische Tumore, Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung, Kopf- und Halstumore, gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle sowie urologische Tumore berechtigt.
Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte im Jahr 1965 geborene M. H. wurde im Juni 2019 im Rahmen der Bestimmung nach § 116b Abs. 2 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (in der Fassung vom 28.05.2008, im Folgenden: a. F.) ambulant behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten hierfür am 25.02.2022 37,98 € in Rechnung. Die Beklagte wies die Rechnung zurück, da der Anspruch auf Vergütung nach § 109 Abs. 5 SGB V verjährt sei.
Am 07.07.2022 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat sie ausgeführt, dass sich der Vergütungsanspruch aus § 116b Abs. 5 S. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung i. V. m. dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) ergebe. Die Behandlung der Versicherten sei in vollem Umfang medizinisch notwendig gewesen. Die Höhe der Vergütung ergebe sich aus den Regelungen des EBM, der nach § 116b Abs. 5 SGB V a. F. anzuwenden sei.
Die Klägerin sei nicht nach § 109 Abs. 5 SGB V mit ihrer Vergütungsforderung ausgeschlossen. Voraussetzung für die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs sei eine den Vorgaben des § 301 Abs. 1 SGB V entsprechende Rechnung. Mangels Rechnung sei der Vergütungsanspruch 2019 schon nicht fällig geworden. Anders als bei stationären Aufenthalten gebe es bei der ambulanten Behandlung keine Aufnahme- oder Entlassungsanzeigen. Die Beklagte wisse daher erst mit der Rechnung, dass eine Behandlung stattgefunden habe. Die Regelung des § 109 Abs. 5 SGB V gelte zudem nur für Ansprüche im Zusammenhang mit einer stationären Behandlung, nicht aber für Ansprüche aus ambulanten Behandlungen. Dies ergebe sich aus der systematischen Stellung im Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels des SGB V, während § 116b SGB V im Vierten Abschnitt stehe, sowie aus der Gesetzgebungsgeschichte.
Die Vergütungsregelungen für den stationären Bereich seien mit den hier anwendbaren Regelungen für die ambulante Behandlung nicht vergleichbar. Anstelle einer Budgetierung gebe es bei den ambulanten Leistungen eine feste Vergütung auf Basis des EBM. Ebenso entfalle ein eventueller jahresbezogener Ausgleich. Es bleibe bei der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I).
Die Klägerin beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an sie 37,98 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 1. April 2022 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Sie ist der Auffassung, dass der Anspruch bereits mit Inanspruchnahme der Leistung am 18.06.2019 entstanden und damit am 31.12.2021 verjährt sei. § 109 Abs. 5 SGB V beziehe sich seinem Wortlaut nach ausdrücklich auf die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für erbrachte Leistungen im Rahmen von Krankenhausbehandlungen im Sinne von § 39 SGB V. Nach § 39 SGB V könnten solche Krankenhausbehandlungen „vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht“ werden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt der Gerichtsakten Bezug genommen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Die Klage ist zulässig und begründet.
Die Klage ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig. Bei einer auf Zahlung der (Rest-)Vergütung wegen der Behandlung eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhauses gegen eine Krankenkasse geht es um einen sogenannten Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (vgl. BSG, Urteil vom 23.07.2002 - B 3 KR 64/01 R). Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung der Vergütung für die erbrachte ambulante Behandlung in Höhe von 37,98 € nebst Zinsen.
Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsanspruch ist § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V i. V. m. § 116b Abs. 5 SGB V a. F. Nach § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V werden die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1 erbrachten Leistungen nach § 116b Absatz 5 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet. Nach Satz 1 der Norm gelten Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden, weiter. Nach § 116b Abs. 5 S. 1 bis 3 SGB V a. F. werden die nach Absatz 2 von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Vergütung hat der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen zu entsprechen. Das Krankenhaus teilt den Krankenkassen die von ihm nach den Absätzen 3 und 4 ambulant erbringbaren Leistungen mit und bezeichnet die hierfür berechenbaren Leistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (§ 87).
Die Klägerin hat die Versicherte im Juni 2019 im Rahmen ihrer Berechtigung nach § 116b Abs. 2 SGB V a. F. ambulant behandelt. Die Höhe der Vergütung ist zwischen den Beteiligten unstreitig.
Der Anspruch ist entgegen der Auffassung der Beklagten durchsetzbar. Der Vergütungsanspruch ist nicht verjährt.
Dabei kann die Frage, ob der Vergütungsanspruch mangels Rechnung im Jahr 2019 schon nicht fällig geworden ist und ob es für den Beginn der Verjährungsfrist auf die Fälligkeit ankommt (bejahend Ricken, NZS 2019, 241, 244 f.; a. A.: Dr. Frank Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, § 109 Abschluss von Versorgungsverträgen mit Krankenhäusern, Rn. 214), offenbleiben, da § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche aus § 116b SGB V keine Anwendung findet und es damit bei der vierjährigen Verjährungsfrist des § 45 SGB I bleibt.
Nach § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V verjähren Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind. Bereits aus der Systematik ergibt sich zur Überzeugung der Kammer, dass diese Norm nicht auf Vergütungsansprüche aus § 116b SGB V Anwendung findet. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) leitet sich die Anspruchsgrundlage für Vergütungsansprüche des Krankenhauses gegen die Krankenkasse für stationäre Behandlungen aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V i. V. m. § 7 Abs. 1 S. 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) ab (vgl. etwa BSG, Urteil vom 19. Juni 2018 – B 1 KR 32/17 R, Rn. 10 m. w. N., juris), indem letztlich aus der Verpflichtung der Krankenkasse zur Führung von Pflegesatzverhandlungen ein Anspruch auf Vergütung hergeleitet wird (vgl. Ricken , a. a. O., 244). Der Vergütungsanspruch kann sich dann aber nur auf solche Leistungen beziehen, deren Preise sich nach den für Pflegsatzverhandlungen maßgeblichen Vorschriften des KHG, des KHEntgG und der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ergeben. Die dort genannten Krankenhausleistungen (§ 2 Abs. 1 KHEntgG, § 2 Abs. 1 BPflV) beziehen sich auf vollstationäre, teilstationäre und stationsäquivalente Leistungen. Der Anwendungsbereich der Vergütung nach dem KHEntgG bzw. der BPflV ist nach § 1 Abs.1 KHEntgG für vollstationäre und teilstationäre Leistungen der DRG-Krankenhäuser bzw. nach § 1 S. 1 BPflV für vollstationäre, stationsäquivalente und teilstationäre Leistungen der Krankenhäuser, die nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind, eröffnet. § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V i. V. m. § 116b Abs. 5 SGB V a. F. enthält demgegenüber eine eigenständige Anspruchsgrundlage für den Vergütungsanspruch des Krankenhauses für die ambulante Behandlung im Rahmen der Berechtigung nach § 116b Abs. 2 SGB V a. F., was darauf hinweist, dass der aus § 109 Abs. 4 S. 3 SGB V hergeleitete Vergütungsanspruch auf diese Leistungen nicht anwendbar ist. Gleiches gilt dann aus systematischen Gründen für die Verjährung nach § 109 Abs. 5 SGB V (vgl. Ricken , a. a. O.; Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 109 SGB V (Stand: 06.05.2022), Rn. 145, 214). Auch aus der systematischen Stellung des § 109 SGB V im Dritten Abschnitt des Vierten Kapitels des SGB V und von § 116b SGB V im Vierten Abschnitt des Vierten Kapitels kann geschlossen werden, dass die Vergütungsansprüche aus § 116b SGB V nicht von § 109 Abs. 5 SGB V umfasst werden.
Für Vergütungsansprüche des Krankenhauses für ambulante Leistungen nach § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V i. V. m. § 116b Abs. 5 SGB V a. F. gilt weiterhin die vierjährige Verjährungsfrist aus § 45 SGB I (vgl. zu dessen Anwendbarkeit auf Vergütungsforderungen der Leistungserbringer BSG, Urteil vom 21. April 2015 – B 1 KR 11/15 R, Rn. 13 ff.; Dr. Frank Bockholdt , a. a. O., Rn. 212 m. w. N.). Die Klägerin hat vor Eintritt der Verjährung des Vergütungsanspruchs aus der im Juni 2019 stattgefundenen ambulanten Behandlung im Juli 2022 Klage erhoben und damit den Eintritt der Verjährung gehemmt (§ 45 Abs. 2 SGB I analog i. V. m. § 204 Abs. 1 Nr. 1 Bürgerliches Gesetzbuch [BGB]).
Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i. V. m. §§ 288, 286 BGB. Die Beklagte hat sich spätestens nach 30 Tagen nach Zugang der Rechnung in Verzug befunden, da sie nicht geleistet hat (§ 286 Abs. 3 BGB).
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs. 1 SGG i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Die Berufung wird gemäß § 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen. Der Beschwerdegegenstand unterschreitet 750 €. Die Streitsache hat grundsätzliche Bedeutung, weil sie eine bisher nicht geklärte Rechtsfrage aufwirft, nämlich die, ob § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche aus § 116b SGB V Anwendung findet. Die Klärung liegt auch vor dem Hintergrund der Vielzahl der zu dieser Rechtsfrage anhängigen Verfahren im allgemeinen Interesse und ist über den Einzelfall hinaus von Bedeutung.
Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i. V. m. § 52 Abs. 3 S. 1 Gerichtskostengesetz (GKG). Er ist auf 37,98 € festzusetzen, da die Beteiligten über Kosten für eine stationäre Behandlung in dieser Höhe gestritten haben.
I. Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.
Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.
Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem
Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg
schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.
Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.
Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.
Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.
Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).
II. Gegen die Festsetzung des Streitwertes findet die Beschwerde statt, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 Euro übersteigt (§ 68 Abs. 1 Satz 1 GKG).
Die Beschwerde ist innerhalb einer Frist von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder sich das Verfahren anderweitig erledigt hat (§ 68 Abs. 1 Satz 3 i.V.m. § 63 Abs. 3 Satz 2 GKG), schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle beim
Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg
einzulegen (§ 173 Satz 1 SGG).
Die Beschwerdefrist ist auch gewahrt, wenn die Beschwerde innerhalb der Frist bei dem
Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen,
schriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird (§ 173 Satz 2 SGG). Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden (§ 68 Abs. 1 S. 3 GKG).
Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und
- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder
- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.
Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.
Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zu Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Absatz 4 Nummer 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).