Sozialgericht Duisburg, 39. Kammer — S 39 KR 1192/22 KH

Die Beteiligten streiten über die Zahlung von insgesamt sechs Abrechnungen über Untersuchungen, die im Hause der Klägerin bei Versicherten der Beklagten durchgeführt wurden. Streitig ist alleine die mögliche Verjährung der Forderungen der Klägerin.

Die Klägerin ist Trägerin der Kliniken E. Diese Kliniken waren im Jahr 2019 zur ambulanten Behandlung nach § 116b Abs. 2 Sozialgesetzbuch, Fünftes Buch (SGB V) in den Gebieten gynäkologische Tumore, Tumore des lymphatischen und blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung, Kopf- und Halstumore, gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle sowie urologische Tumore und zur entsprechenden Abrechnung berechtigt.

In diesem Rahmen fanden folgende Untersuchungen statt:

1. Sonographie bei der Versicherten I.H. am 23.04.2019

2. Laboruntersuchung, zwei Sonographien und Mammographie bei der Versicherten E.S. am 10.05.2019

3. Sonographie bei der Versicherten G.W. am 08.05.2019

4. Biopsie und Sonographie bei der Versicherten J.T. am 15.05.2019

5. Zwei CTs, Sonographie und Laboruntersuchung bei der Versicherten R.F. am 21.05.2019

6. Sonographie und CT bei der Versicherten J.F. am 13.06.2019

Die Klägerin stellte der Beklagten diese Untersuchungen folgender Maßen in Rechnung:

1. Untersuchung der Versicherten I.H. mit Rechnung vom 26.04.2022 über 33,45 €

2. Untersuchung der Versicherten E.S. mit Rechnung vom 04.05.2022 über 166,49 €

3. Untersuchung der Versicherten G.W. mit Rechnung vom 10.05.2022 über 31,72 €

4. Untersuchung der Versicherten J.T. mit Rechnung vom 18.05.2022 über 123,93 €

5. Untersuchung der Versicherten R.F. mit Rechnung vom 21.02.2022 über 350,27 €

6. Untersuchung der Versicherten J.F. mit Rechnung vom 21.02.2022 über 327,31 €.

Die Beklagte erhob nach Eingang der Rechnungen die Einrede der Verjährung und beglich die Rechnungen nicht.

Daraufhin hat die Klägerin am 07.07.2022 Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, dass eine Verjährung nicht eingetreten sei. Die Forderungen der Klägerin seien erst mit Rechnungsstellung fällig geworden und könnten damit vor Rechnungsstellung auch nicht verjährt sein. Doch auch wenn man von einem Beginn des Verjährungslaufs vor Übermittlungen der Rechnungen ausgehe, sei die vierjährige Verjährungsfrist, die sich aus § 45 Sozialgesetzbuch, Erstes Buch (SGB I) ergebe, noch nicht verstrichen. Die kürzere Verjährungsfrist des § 109 Abs. 5 SGB V sei nicht anwendbar. § 109 Abs. 5 SGB V betreffe nur Ansprüche aus stationärer Behandlung und nicht die streitgegenständlichen Ansprüche aus ambulanten Untersuchungen nach § 116b SGB V. Dies ergebe sich aus der systematischen Stellung des § 109 SGB V im 3. Abschnitts des 4. Kapitels und der Verortung des § 116b SGB V im 4. Abschnitt sowie aus den Gesetzgebungsmaterialien zur Reform des § 109 Abs. 5 SGB V aus welchen hervorgehe, dass damit Abrechnungen aus dem stationären Bereich erfasst werden sollten. Dies sei auch sachgemäß, da die Untersuchungen nach § 116b SGB V anderen Abrechnungsregelungen unterlägen als die Abrechnungen im stationären Bereich. Als Abrechnung nach dem Einheitlichem Bewertungsmaßstab (EMB) seien diese Abrechnungen nicht in die sogenannte Budgetierung einbezogen und unterfielen somit auch nicht dem jahresbezogenen Ausgleich.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

die Beklagte zu verurteilen an die Klägerin 1.033,17 € nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Jahreszinssatz seit dem 01.07.2022 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage anzuweisen.

Zur Begründung verweist die Beklagte darauf, dass die Forderungen bereits verjährt seien. Maßgeblich sei die zweijährige Verjährungsfrist des § 109 Abs. 5 SGB V. § 109 Abs. 5 SGB V umfasse alle Vergütungsansprüche von Krankenhäusern gegenüber Krankenkassen unabhängig davon, ob die Leistung stationär oder ambulant erbracht wurde. Die systematische Einordnung der Verjährungsregelung im § 109 SGB V stehe dem nicht entgegen, da aufgrund der Qualität der gesetzgeberischen Arbeit im Bereich des SGB V der Systematik keine Bedeutung zugemessen werden könne.

Mit gerichtlichem Schreiben vom 18.09.2023 wurde den Beteiligten mitgeteilt, dass das Gericht ein Urteil ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) für sachgemäß erachte. Mit Schreiben vom 26.09.2023 und 20.11.2023 haben sich die Beteiligten mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen. Der wesentliche Inhalt der vorgenannten Akten ist Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 SGG ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil sich die Beteiligten damit einverstanden erklärt haben.

Die Klage ist zulässig und begründet.

Die Klägerin macht den Anspruch auf Vergütung für die Untersuchungen von insgesamt sechs Versicherten der Beklagten zutreffend mit einer echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG geltend. Die Klage eines Krankenhausträgers (wie der Klägerin) auf Zahlung der Behandlungskosten von Versicherten gegen eine Krankenkasse (wie die Beklagte) ist ein Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. u.a. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 16.12.2008 – B 1 KN 3/08 KR R –; BSG, Urteil vom 28.09.2006 – B 3 KR 23/05 –).

Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Zahlungsanspruch in Höhe der Klageforderung aus § 116b Abs. 5 S. 2 SGB V a.F. in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach § 87 SGB V (dazu unter 1). Die Ansprüche sind nicht verjährt (dazu unter 2).

1. Anspruchsgrundlage für den geltend gemachten Vergütungsanspruch ist § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V i. V. m. § 116b Abs. 5 SGB V a. F. Nach § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V werden die von zugelassenen Krankenhäusern aufgrund von Bestimmungen nach Satz 1 erbrachten Leistungen nach § 116b Absatz 5 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung vergütet. Nach Satz 1 der Norm gelten Bestimmungen, die von einem Land nach § 116b Absatz 2 Satz 1 in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung getroffen wurden, weiter. Nach § 116b Abs. 5 S. 1 bis 3 SGB V a. F. werden die nach Absatz 2 von den Krankenhäusern erbrachten Leistungen unmittelbar von den Krankenkassen vergütet. Die Vergütung hat der Vergütung vergleichbarer vertragsärztlicher Leistungen zu entsprechen. Das Krankenhaus teilt den Krankenkassen die von ihm nach den Absätzen 3 und 4 ambulant erbringbaren Leistungen mit und bezeichnet die hierfür berechenbaren Leistungen auf der Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes (§ 87 SGB V).

Die Klägerin hat sechs Versicherte der Beklagten im Mai und Juni 2019 im Rahmen ihrer Berechtigung nach § 116b Abs. 2 SGB V a. F. ambulant untersucht. Die medizinische Notwendigkeit der Untersuchungen, die Durchführung der Untersuchungen und die Höhe der Abrechnungen ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Da keine Anhaltspunkte vorliegen, die dem Entstehen der Vergütungsansprüche entgegenstehen, bestand kein Anlass für gerichtlichen Ermittlungen (vgl. hierzu u.a. BSG, Urteil vom 17.12.2019 – B 1 KR 19/19 R –, Rn. 9 mit weiteren Nachweisen).

2. Die entstandenen Vergütungsansprüche der Klägerin sind nicht verjährt. Sie sind somit entgegen der Auffassung der Beklagten durchsetzbar.

Für die Abrechnung der Untersuchungen gemäß § 116b SGB V ist eine vierjährige Verjährungsfrist maßgeblich. Diese Verjährungsfrist für öffentlich-rechtlich Vergütungsansprüche von Leistungserbringern im Bereich des SGB V ergibt sich nach der Rechtsprechung des BSG aus dem Rechtsgedanken der Regelungen § 45 SGB I, §§ 25, 27 Sozialgesetzbuch, Viertes Buch (SGB IV) und § 113 Sozialgesetzbuch, Zehntes Buch (SGB X) (vgl. u.a. BSG, Urteil vom 21.04.2015 – B 1 KR 11/15 R – Rn. 13 ff.).

Die zum Jahr 2019 neu eingeführte kürzere Verjährungsfrist des § 109 Abs. 5 SGB V erfasst nach Überzeugung der Kammer nicht die Abrechnung von Leistungen nach § 116b SGB V (so u.a. auch Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., Stand: 13.07.2023, § 109 SGB V Rn. 214; Ricken , NZS 2019, 241 (244); 31. Kammer des Sozialgerichts (SG) Duisburg, Urteil vom 16.06.2023 – S 31 KR 1196/22 KH –; 46. Kammer des SG Duisburg, Urteil vom 14.08.2023 – S 46 KR 1188/22 KH –; andere Ansicht: 9. Kammer des SG Duisburg, Urteil vom 25.10.2023 – S 9 KR 1185/22 KH).

Nach dem Wortlaut des § 109 Abs. 5 SGB V bezieht sich die Regelung auf Ansprüche der Krankenhäuser auf erbrachte Leistungen. Dieser Wortlaut lässt einen Einbezug erbrachter ambulanter Leistungen nach § 116b SGB V zu. Die eingeschränkte Auslegung des § 109 Abs. 5 SGB V, wonach Leistungen nach § 116b SGB V nicht erfasst sind, ergibt sich nach der Überzeugung der Kammer aus der Systematik des § 109 Abs. 5 SGB V als auch des § 116b SGB V.

§ 109 Abs. 1 bis Abs. 3 SGB V regelt den Abschluss von Versorgungsverträgen zwischen den Krankenkassen-Verbänden und den Krankenhausträgern. § 109 Abs. 4 SGB V regelt als Rechtsfolge des Abschlusses eines Versorgungsvertrages die Berechtigung und Verpflichtung des Krankenhauses zur Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V. Im nachfolgenden Absatz 5 ist die Verjährung geregelt. Aus dem Ort dieser Regelung ergibt sich, dass mit der Formulierung „erbrachte Leistungen“ , die Leistungen gemeint sind, die im Rahmen des Versorgungsvertrags erbracht werden – und somit Leistungen nach § 39 SGB V (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 09.04.2019 – B 1 KR 5/19 R –, Rn 38; Bockholdt in: Hauck/Noftz SGB V, 12. Ergänzungslieferung 2023, § 109 SGB V, Rn. 212d; Ricken , NZS 2019, 241 (244); 31. Kammer des SG Duisburg, Urteil vom 16.06.2023 – S 31 KR 1196/22 KH –; 46. Kammer des SG Duisburg, Urteil vom 14.08.2023 – S 46 KR 1188/22 KH –).

Die streitgegenständlichen Leistungen der Klägerin waren keine Leistungen im Sinne des § 39 SGB V, sondern die davon gesondert geregelten ambulanten Leistungen nach § 116b SGB V. Eine differenzierte Betrachtung dieser Leistungen bezüglich der Abrechnung- und Verjährungsregelungen ist auch sachgemäß, da die Leistungen nach § 116b SGB V im Unterscheid zu den Leistungen der Krankenhäuser im Rahmen des Versorgungsvertrages nach § 109 SGB V wie bei niedergelassenen Ärzten nach dem EBM berechnet werden. Es sind somit Leistungen, die zwar im Krankenhaus stattfinden, jedoch den Regelungen für Leistungen die niedergelassenen Ärzte abgerechnet werden. Auch dies spricht dagegen, dass es sich hierbei um Krankenhausleistungen im Sinne des § 109 Abs. 5 SGB V handelt.

Die Forderungen der Klägerin aus den Untersuchungen im Jahr 2019 waren somit bei Klageerhebung im Jahr 2022 noch nicht verjährt.

Daher kann dahinstehen, ob es für den Beginn der Verjährungsfrist auf das Jahr der Untersuchungen ankommt oder für den Verjährungsbeginn die Übersendung der Rechnungen maßgeblich ist.

3. Zinsen

4. Kosten

5. Streitwert Rechtsmittelbelehrung:

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).