Sozialgericht Duisburg, 46. Kammer — S 46 KR 1188/22 KH

Die Beteiligten streiten über die Vergütung ambulanter Krankenhausbehandlungen.

Die Klägerin ist Trägerin der Kliniken E.. Sie war aufgrund des Bescheides der Bezirksregierung Düsseldorf zur ambulanten Behandlung für die Gebiete gynäkologische Tumore, Tumore des lymphatischen, blutbildenden Gewebes und schwere Erkrankungen der Blutbildung, Kopf- und Halstumore, gastrointestinale Tumore und Tumore der Bauchhöhle sowie urologische Tumore berechtigt.

Die Beklagte ist eine gesetzliche Krankenkasse. Bei ihr ist die am 1963 geborene Frau A. R. (Versicherte 1) sowie die am 1981 geborene Frau M.S. (Versicherte 2) versichert.

Die Versicherte 1 befand sich im April 2019 in ambulanter Behandlung nach § 116b Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung bei der Klägerin. Diese stellte der Beklagten am 04.02.2022 Behandlungskosen in Höhe von 295,16 Euro in Rechnung. Die Beklagte wies die Rechnung als verspätet zurück. Im Juni 2019 befand sich die Versicherte 2 in ambulanter Behandlung nach § 116b SGB V bei der Klägerin. Am 16.03.2022 stellte die Klägerin der Beklagten hierfür 44,09 Euro in Rechnung. Die Beklagte wies auch diese Rechnung als verspätet zurück.

Am 07.07.2022 hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, ihr Vergütungsanspruch gegen die Beklagte ergebe sich aus § 116b Abs. 5 S. 2 SGB V in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab. Sie ist der Auffassung, § 109 Abs. 5 SGB V stehe ihrer Vergütungsforderung nicht entgegen. Die Vergütungsansprüche könnten bereits deshalb nicht verjährt sein, da sie nicht im Jahr 2019 fällig wurden. Voraussetzung für die Fälligkeit sei eine den Vorgaben des § 301 Abs. 1 SGB V entsprechende Rechnung. Zudem gelte die Regelung des § 109 Abs. 5 SGB V nur für Ansprüche im Zusammenhang mit der stationären Behandlung, nicht aber für Ansprüche aus ambulanten Behandlungen. Dies ergebe sich aus systematischen Erwägungen sowie der Gesetzgebungsgeschichte.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 339,25 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 17.04.2022 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Sie ist der Auffassung, die Vergütungsansprüche der Klägerin aus den Behandlungen der Versicherten seien nach § 109 Abs. 5 SGB V verjährt. Weder der Wortlaut des § 109 SGB V noch des § 45 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) setze die Fälligkeit einer Forderung voraus.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen.

Die Klage ist zulässig und begründet.

I. Die Klägerin macht ihren Zahlungsanspruch auf Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung zurecht im Wege der echten Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 (Sozialgerichtsgesetz) SGG geltend. Die Klage eines Krankenhauses gegen eine gesetzliche Krankenversicherung auf Erstattung von Krankenhausbehandlungskosten eines Versicherten der Beklagten ist ein sogenannter Beteiligtenstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt, kein Vorverfahren durchzuführen ist und keine Klagefrist zu beachten ist (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 16.12.2008, B 1 KN 3/08 KR R).

Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen Zahlungsanspruch in Höhe der Klageforderung aus § 116b Abs. 5 S. 2 SGB V a.F. in Verbindung mit dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab nach § 87 SGB V (dazu unter 1). Die Ansprüche sind nicht verjährt (dazu unter 2).

1. Die Ansprüche der Klägerin auf Vergütung der Behandlungen der beiden Versicherten in der in Rechnung gestellten Höhe entstanden. Im Einzelnen hat die Klägerin einen Vergütungsanspruch in Höhe von 295,16 Euro aus dem Behandlungsfall der Versicherten 1 sowie einen Vergütungsanspruch in Höhe von 44,09 Euro aus dem Behandlungsfall der Versicherten 2 Dass die Klägerin die abgerechneten Leistungen im Sinne des § 116b Abs. 2 SGB V a.F. erbracht hat, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Trotz der Leistungserbringung im Jahr 2019 kommt hier § 116b Abs. 2 SGB V a.F. als Anspruchsgrundlage zur Anwendung. Nach § 116b Abs. 8 SGB V gelten die bis zum 31.12.2011 erteilten Bestimmungen weiter. Mit dieser Regelung sollen Versorgungslücken vermieden werden und ein Bestandsschutz für Krankenhäuser mit einer Berechtigung der Leistungserbringung nach § 116b SGB V a.F. bis zur Berechtigung zur Teilnahme an der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b SGB V n.F. geschaffen werden.

2. Die Klägerin kann ihre Ansprüche gegenüber der Beklagten durchsetzen. Die geltend gemachten Ansprüche sind zum Zeitpunkt der Klageerhebung nicht verjährt, denn sie unterliegen der vierjährigen Verjährung. In Ermangelung einer ausdrücklichen Regelung hat das Bundessozialgericht den Verjährungsregelungen in den Büchern des Sozialgesetzbuches (§ 45 SGB I, §§ 25, 27 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV), § 113 Zehntes Buch Sozialgesetzbuch (SGB X)) das allgemeine Rechtsprinzip der vierjährigen Verjährung entnommen, das auf die öffentlich-rechtlichen Vergütungsansprüche von Leistungserbringern anzuwenden ist, soweit nichts anderes bestimmt ist (vgl. u.a. BSG v. 21.04.2015 - B 1 KR 11/15 R - juris Rn. 13 ff.).

Entgegen der Auffassung der Beklagten kommt die zweijährige Verjährungsfrist des § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. – wie hier - nicht zur Anwendung. Die zweijährige Verjährung für bestimmte Vergütungsansprüche von Krankenhäusern wurde zum 01.01.2019 durch das Pflegepersonal-Stärkungsgesetz (PpSG) vom 11.12.2018 (BGBl I 2018, 2394) eingeführt. § 109 Abs. 5 S. 1 SGB V bestimmt: „Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen und Ansprüche der Krankenkassen auf Rückzahlung von geleisteten Vergütungen verjähren in zwei Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind“. Zur Überzeugung der Kammer regelt die Vorschrift nicht die Verjährung sämtlicher Ansprüche von Krankenhäusern, sondern lediglich Vergütungsansprüche im Rahmen des Versorgungsvertrages zur Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V (dazu unter a). Die streitgegenständlichen Forderungen nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. sind davon nicht umfasst (dazu unter b).

a. Dass sich die Vorschrift des § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche im Rahmen des Versorgungsvertrages zur Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V beschränkt, lässt sich durch Auslegung ermitteln.

Bereits dem Wortlaut des Satzes 1 „Ansprüche der Krankenhäuser auf Vergütung erbrachter Leistungen“ ist zu entnehmen, dass die Vorschrift nicht sämtliche Ansprüche eines Krankenhauses erfasst. Konkret gilt § 109 Abs. 5 SGB V nur im Rahmen des Versorgungsauftrages (so auch BSG, Urteil vom 09.04.2019 - B 1 KR 5/19 R). Dieser umfasst im Wesentlichen die voll- und teilstationäre sowie stationsäquivalente Krankenhausbehandlungen. Deutlich wird dies im Regelungszusammenhang der Absätze 5 und 4. Absatz 4 bestimmt u.a., dass ein zugelassenes Krankenhaus im Rahmen seines Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung der Versicherten verpflichtet ist. Gemeint ist ausweislich des ausdrücklichen Klammerverweises die Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V. Dass § 109 Abs. 5 SGB V nur im Rahmen des Versorgungsauftrages gilt, hat auch das BSG in seinem Urteil vom 09.04.2019 (B 1 KR 5/19 R) angenommen.

Zudem verweist § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V für die Regelung der Vergütung auf das Krankenhausfinanzierungsrecht, indem er die Krankenkassen verpflichtet, mit dem Krankenhausträger Pflegesatzverhandlungen nach Maßgabe von KHG, KHEntgG und BPflV zu führen.

b. Die streitgegenständlichen Vergütungsansprüche nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. fallen nicht in diesen Katalog. § 39 SGB V trifft Regelungen über Voraussetzungen und Inhalt des Anspruchs auf Krankenhausbehandlung als spezielle Form der Krankenbehandlung (vgl. § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V). In § 39 Abs. 1 S. 1 1. Hs. SGB V heißt es: „Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht“ . Der Wortlaut „ambulant“ ist nicht so zu verstehen, dass jede Form der ambulanten Behandlung eine Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V darstellt. Diese Auslegung widerspräche bereits dem Sinn und Zweck der Vorschrift, der darin liegt, zwischen der Krankenhausbehandlung und anderen Formen der Krankenbehandlung, insbesondere der ambulanten Behandlung abzugrenzen (Wahl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 4. Aufl., § 39 SGB V (Stand: 02.03.2021), Rn. 28). Nicht jede Form der ambulanten Behandlung, die im Krankenhaus stattfindet, ist der Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 SGB V zuzuordnen. Im Wesentlichen erfasst § 39 SGB V das ambulante Operieren im Sinne vom § 115b SGB V. Dies war in der vor dem 01.01.2017 geltenden Fassung des § 39 SGB V ausdrücklich durch einen entsprechenden Klammerverweis auf § 115b SGB V geregelt ( „Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, teilstationär, vor- und nachstationär (§ 115a) sowie ambulant (§ 115b) erbracht.“ ). Dieser Regelungsumfang hat sich auch nicht durch die Streichung der beiden Klammerverweise durch Art. 5 des Gesetzes zur Weiterentwicklung der Versorgung und der Vergütung für psychiatrische und psychosomatische Leistungen (PsychVVG) vom 19.12.2016 geändert (so auch Prof. Dr. Wolfgang Noftz in: Hauck/Noftz SGB V, 7. Ergänzungslieferung 2023, § 39 SGB 5, Rn. 55). Die Änderung des Satzes 1 diente der Einführung einer stationsäquivalenten psychiatrischen Behandlung im häuslichen Umfeld als neue Form der Krankenhausbehandlung (BT-Drs. 429/16, S. 42). Es ist nicht ersichtlich, dass der Gesetzgeber beabsichtigte, darüber hinaus auch sämtliche Formen ambulanter Behandlung der Krankenhausbehandlung im Sinne der Vorschrift zuzuordnen.

Neben der ambulanten Krankenhausbehandlung im Sinne von § 39 Abs. 1 S. 1 SGB V findet im Krankenhaus auch ambulante Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung statt, etwa durch Krankenhausärzte (§ 116 SGB V) oder durch ärztlich geleitete Einrichtungen (§§ 116a, 117, 118 Abs. 1, 119 SGB V). § 116b SGB V stellt eine eigene Form der ambulanten Versorgung dar, die weder der vertragsärztlichen Versorgung noch der Krankenhausbehandlung im Sinne des § 39 SGB V zuzuordnen ist. Dies wird unter anderem auch an den einschlägigen Vergütungsregelungen deutlich. Die Tätigkeit auf Grund von weitergeltenden Bestimmungen nach § 116b Abs. 2 SGB V a.F. wird nach § 116b Abs. 5 SGB V a.F. vergütet, so § 116b Abs. 8 S. 3 SGB V. Danach erfolgt die Vergütung unmittelbar durch die Krankenkassen und gerade nicht auf Grundlage des Krankenhausfinanzierungsrechts oder der vertragsärztlichen Gesamtvergütung (Ausführlich zu der systematischen Stellung des § 116b SGB V: Schroeder: Die ambulante Behandlung im Krankenhaus gem. § 116b Abs. 2 SGB V an der Schnittstelle zwischen den Versorgungssektoren, in: NZS 2011, 47.).

3. Die von den Beteiligten ebenfalls aufgeworfene Rechtsfrage, ob für den Verjährungsbeginn nach § 109 Abs. 5 SGB V der Zeitpunkt der Anspruchsentstehung oder der Fälligkeit maßgeblich ist, musste die Kammer nicht entscheiden, da die Vorschrift – wie oben gezeigt – hier nicht zur Anwendung kommt.

II. Der Zinsanspruch folgt aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. §§ 288, 286 BGB. Die Beklagte befand sich wegen Nichtleistung spätestens 30 Tage nach Zugang der Rechnung in Verzug (§ 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 286 Abs. 3 BGB).

III. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i. V.m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und trägt dem Ausgang des Verfahrens Rechnung.

IV. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 52 Abs. 1 und 3 Gerichtskostengesetz (GKG).

V. Die Kammer lässt die Berufung wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zu (§ 144 Abs. 2 Nr. 1 SGG). Das Verfahren wirft die ungeklärte Rechtsfrage auf, ob die Vorschrift des § 109 Abs. 5 SGB V auf Vergütungsansprüche aus § 116b SGB V Anwendung findet. Die Klärung dieser Frage ist vor dem Hintergrund der Vielzahl der zu dieser Rechtsfrage anhängigen Verfahren über den Einzelfall hinaus von allgemeinem Interesse.

Dieses Urteil kann mit der Berufung angefochten werden.

Die Berufung ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils beim

Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen, Zweigertstraße 54, 45130 Essen

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem

Sozialgericht Duisburg, Mülheimer Straße 54, 47057 Duisburg

schriftlich oder mündlich zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird.

Die Berufungsschrift muss bis zum Ablauf der Frist bei einem der vorgenannten Gerichte eingegangen sein. Sie soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Die elektronische Form wird durch Übermittlung eines elektronischen Dokuments gewahrt, das für die Bearbeitung durch das Gericht geeignet ist und

- von der verantwortenden Person qualifiziert elektronisch signiert ist und über das Elektronische Gerichts- und Verwaltungspostfach (EGVP) eingereicht wird oder

- von der verantwortenden Person signiert und auf einem sicheren Übermittlungsweg gem. § 65a Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) eingereicht wird.

Weitere Voraussetzungen, insbesondere zu den zugelassenen Dateiformaten und zur qualifizierten elektronischen Signatur, ergeben sich aus der Verordnung über die technischen Rahmenbedingungen des elektronischen Rechtsverkehrs und über das besondere elektronische Behördenpostfach (Elektronischer-Rechtsverkehr-Verordnung - ERVV) in der jeweils gültigen Fassung. Über das Justizportal des Bundes und der Länder (www.justiz.de) können nähere Informationen abgerufen werden.

Zusätzlich wird darauf hingewiesen, dass einem Beteiligten auf seinen Antrag für das Verfahren vor dem Landessozialgericht unter bestimmten Voraussetzungen Prozesskostenhilfe bewilligt werden kann.

Gegen das Urteil steht den Beteiligten die Revision zum Bundessozialgericht unter Übergehung der Berufungsinstanz zu, wenn der Gegner schriftlich zustimmt und wenn sie von dem Sozialgericht auf Antrag durch Beschluss zugelassen wird. Der Antrag auf Zulassung der Revision ist innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils bei dem Sozialgericht Duisburg schriftlich zu stellen. Die Zustimmung des Gegners ist dem Antrag beizufügen.

Lehnt das Sozialgericht den Antrag auf Zulassung der Revision durch Beschluss ab, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Berufungsfrist von neuem, sofern der Antrag auf Zulassung der Revision in der gesetzlichen Form und Frist gestellt und die Zustimmungserklärung des Gegners beigefügt war.

Die Einlegung der Revision und die Zustimmung des Gegners gelten als Verzicht auf die Berufung, wenn das Sozialgericht die Revision zugelassen hat.

Schriftlich einzureichende Anträge und Erklärungen, die durch einen Rechtsanwalt, durch eine Behörde oder durch eine juristische Person des öffentlichen Rechts einschließlich der von ihr zur Erfüllung ihrer öffentlichen Aufgaben gebildeten Zusammenschlüsse eingereicht werden, sind als elektronisches Dokument zu übermitteln. Ist dies aus technischen Gründen vorübergehend nicht möglich, bleibt die Übermittlung nach den allgemeinen Vorschriften zulässig. Die vorübergehende Unmöglichkeit ist bei der Ersatzeinreichung oder unverzüglich danach glaubhaft zu machen; auf Anforderung ist ein elektronisches _ Dokument nachzureichen. Gleiches gilt für die nach dem Sozialgerichtsgesetz vertretungsberechtigten Personen, für die ein sicherer Übermittlungsweg nach § 65a Abs. 4 Nr. 2 SGG zur Verfügung steht (§ 65d SGG).